Le traitement de la crise aiguë

Le traitement de la crise aiguë de goutte
La goutte est l'arthropathie microcristalline
la plus fréquente. Sa prévalence est d'au moins 1' % dans les pays occidentaux, avec une forte
prédominance masculine (ratio allant de 7/1 à 9/1). Elle survient au cours de l'hyperuricémie prolongée, le
risque de crise augmentant avec l'importance et la durée de celle-ci. La crise est due à la précipitation ou
à la rupture de microcristaux d'urate de sodium dans une articulation, à l'origine d'une inflammation aiguë.
Dans la grande majorité des cas, la crise aiguë survient de façon brutale, en quelques heures, la nuit,
chez un homme d'une quarantaine d'années. La douleur, atroce, insomniante, siège classiquement à
l'articulation métatarsophalangienne du gros orteil, mais peut aussi intéresser une autre jointure (tarse,
cheville, genou, doigt, etc.). Elle s'accompagne de signes inflammatoires locaux majeurs (peau chaude,
luisante, rouge pivoine, tuméfaction, oedème), et souvent d'une fièvre. La guérison survient spontanément
en quelques jours après plusieurs attaques nocturnes.
Le diagnostic est habituellement facile...
Dans sa forme typique, l'aspect clinique suggère facilement le diagnostic. Linterrogatoire permet
d'identifier des facteurs déclenchants (tableau I).
Les facteurs déclenchants de la crise de goutte
Absorption importante d'alcool
Chirurgie
Maladie infectieuse
Traumatisme physique ou psychique
Ingestion excessive de purines
Exercice physique
Perte de poids rapide, jeûne
Certains médicaments
En cas de doute,
le diagnostic peut être confirmé par la ponction articulaire, quand celle-ci est possible, suivie de l'analyse
du liquide synovial. Celui-ci est inflammatoire, stérile, ce qui élimine une arthrite septique, et contient des
cristaux intraleucocytaires d'urate de sodium.
La radiographie est normale. L’ uricémie est également très souvent normale au cours de la crise.
Le principal diagnostic différentiel
qui est à écarter rapidement est une arthrite septique, mais d'autres affections peuvent simuler une goutte
(tableau II). Enfin, l'efficacité de la colchicine constitue un test diagnostique... mais pas toujours
La crise n'est pas la première
Plus de 60 % des patients présentent un nouvel épisode au cours de l'année suivant une première crise
de goutte.
Après dix ans d'évolution, la forme chronique s'installe. Il s'agit d'une arthropathie pseudoarthrosique qui a
un aspect radiologique assez caractéristique. A ce stade, il existe souvent des tophi d'aspect blanc ou
chamois, nacré, typiques de la goutte. Ces concrétions uratiques se développent dans les tissus et les
cartilages en un temps variable en fonction de la durée et de la sévérité de l'hyperuricémie. Les tophi
siègent préférentiellement au coude, au pavillon de l'oreille, aux pieds et aux mains.
Il existe d'autres manifestations de l'hyperuricémie
La précipitation de cristaux d'urate de sodium peut également être à l'origine d'une lithiase rénale ou, à
long terme, provoquer une néphropathie interstitielle et une insuffisance rénale.
La crise survient chez une femme
La grande majorité des crises de goutte de la femme apparait après la ménopause. Les symptômes
initiaux sont alors volontiers moins bruyants. La présentation peut notamment se résumer à l'existence de
tophi sur une arthrose digitale. Il existe souvent une hypertension artérielle associée, une insuffisance
rénale, une prise de diurétiques.
La goutte est due à un déficit enzymatique
Si la plupart des gouttes sont idiopathiques, la cause de l'hyperuricémie peut, très rarement, être d'origine
enzymatique. Dans ce cas, l'âge de survenue est volontiers plus précoce et il peut exister des signes
associés.
La goutte est secondaire
Une néphropathie, une hémopathie peuvent provoquer la goutte. Lhyperuricémie est également
particulièrement fréquente chez les transplantés recevant de la ciclosporine.
La crise est cliniquement atypique
Il arrive que la crise intéresse plusieurs articulations, prenant l'aspect d'une polyarthrite aiguë. Elle peut
aussi être excessivement intense ou, au contraire, atténuée. Elle peut être ab- ou extra-articulaire,
intéressant alors les bourses séreuses, les tendons et leurs gaines.
Le test diagnostique par la colchicine est, dans ces cas, particulièrement utile.
Le traitement symptomatique doit être entrepris rapidement
Une fois le diagnostic établi, le traitement doit être institué précocement et maintenu jusqu'à résolution
complète des symptômes.
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Les médicaments de la crise de goutte
- La colchicine
Dérivée de la racine de colchique, la colchicine est un des plus anciens traitements de la goutte. Son effet
anti-inflammatoire est rapide, entraînant un soulagement des symptômes, et l'effet de la colchicine est
spécifique : inhibition de la production par les polynucléaires neutrophiles des médiateurs pro-inflammatoires ; suppression de la migration, du chimiotactisme, de l'adhésion et des propriétés de phagocytose
des polynucléaires neutrophiles. Ses contre-indications sont rares : insuffisance rénale grave ou
insuffisance hépatique sévère.
Son principal inconvénient pouvant motiver l'interruption du traitement est rare (< 2 %) : la survenue de
troubles gastro-intestinaux transitoires (diarrhée, nausées, vomissements, douleurs abdominales). Cela
peut être évité par l'emploi de Colchimax®, association de colchicine et d'un antidiarrhéique (poudre
d'opium et de tiémonium), si le sujet ne présente pas de contre-indications à ces deux composants
(glaucome par fermeture de l'angle, troubles urétro-prostatiques).
La posologie recommandée pour Colchicine Opocalcium 1 mg et Colchimax est parfaitement
codifiée
• 1° jour : 1 comprimé matin, midi et soir ;
• 2ème et 3 ème jours : 1 comprimé matin et soir ;
• 4 ème jour et jours suivants : 1 comprimé le soir.
- Les autres options thérapeutiques envisageables
• les AINS (sauf l'aspirine), d'efficacité rapide à forte dose, mais susceptibles d'entraîner des effets
secondaires ;
• les injections intra-articulaires de corticoïdes ;
• les corticoïdes par voie systémique associés à la colchicine à faible dose sont aussi parfois préconisés.
Les autres mesures à ne pas oublier
Des conseils diététiques doivent être donnés au patient : hydratation abondante, alcalinisée, et éviction de
l'alcool. Le repos et la décharge articulaire ainsi que l'application locale de glace peuvent être utiles. Il ne
faut pas modifier le traitement de fond si celui-ci est déjà institué et, d'une façon générale, ne pas tenter
de modifier l'uricémie à ce stade.
Le diagnostic différentiel de la crise de goutte (forme monoarticulaire)
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Chondrocalcinose articulaire Rhumatisme à hydroxyapatite Arthrose
Traumatisme
Arthrite séronégative (psoriasis, syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter) Arthrite septique
Atteinte locale (érysipèle, hypodermite, bursite, etc.)