Politique Qualité et Sécurité des Soins
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Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 1/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 DESTINATAIRES: Fonctions : Tous les professionnels de l'Etablissement Services : Tous les services Nom Rédigé par -Mme HERRERA Fonction Date Visa -Coordonnateur de la gestion des risques associée aux soins et Responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse Vérifié par Le Directoire : -M. SERVAIS -M. GANS -Directeur général -Directeur des Ressources Humaines -Mme BERTHET -Coordonnatrice Générale des Soins -Dr MATAS -Président de la CME -Dr BADET -Vice-présidente de la CME -Dr KILEDJIAN -Responsable du pôle Gérontologie clinique -Dr MAATOUGUI -Responsable du pôle Chirurgie Représentant signataire du Directoire : -M. SERVAIS -Directeur général -Mme. BERTRAND -Ingénieur Qualité Approuvé par -M. SERVAIS -Dr MATAS Directeur Président de la CME Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 2/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 MOTS CLES : RISQUES – MEDICAMENTS – EOH OBJET : La politique passe par la définition du mode de gouvernance, de la coordination et des fonctions opérationnelles, vise à assurer la gestion des risques et la qualité de la prise en charge. DOMAINE D'APPLICATION: Tous les services. DOCUMENTS DE REFERENCE : • Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’Hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires • Article L1413-14, modifié par l'ordonnance n°2010-177 du 23/02/2010 – art. 7 relatif à la déclaration obligatoire de tout événement indésirable grave lié à des soins au directeur de l'agence régionale de santé • Décret n°2010-439 du 30/04/2010 et n°2010-1325 du 05/11/2010 relatifs aux nouvelles responsabilites des CME des établissements de santé publics et privés • Décret n°2010-1408 du 12/11/2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé et sa circulaire d'application (circulaire du 18/11/2011) • Arrêté du 06/04/2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé (circulaire du 14/02/2012) • Obligations relatives à la certification des établissements de santé DOCUMENTS ASSOCIES: • Programme qualité sécurité des soins • Processus qualité sécurité des soins RESPONSABILITES: Le Directeur, après concertation avec le Président de la CME, arrête l'organisation de la lutte contre les événements indésirables associés aux soins et la qualité de la prise en charge. Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 3/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 DEFINITION : La gestion des risques a pour but d'assurer la sécurité des patients et en particulier de diminuer le risque de survenue d'événements indésirables associés aux soins. Evénément indésirable associé aux soins (EIG) : tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d'un acte de prévention, d'une investigation ou d'un traitement (décret n°2010-1408) Sécurité du patient : absence pour un patient, d'atteinte inutile ou potentielle associée aux soins de santé (OMS, CISP 2009) Atteinte associée aux soins de santé : atteinte découlant de ou associée à des projets formulés ou à des mesures prises pendant que les soins ont été dispensés et qui ne résulte pas d'un traumatisme ou d'une maladie sous-jacent(e) (CISP) Evénement évitable : jugment de valeur accepté par la collectivité compte tenu des pratiques et savoirs médicaux recommandés dans des circonstances données et à un moment donné par la communauté scientifique (CISP) Cause immédiate : cause objective la plus immédiatement liée à la survenue de l'événement indésirable, par exemple blessure per opératoire ou chute du patient (CSIP) Facteur favorisant ou cause profonde:circonstance, acte ou élément susceptible d'avoir participé à la naissance ou à la survenue d'un incident ou d'avoir accru le risque d'EIG. Les facteurs favorisant peuvent être externes (l'établissement n'en a pas la maîtrise) liés à l'organisation (absence de protocoles acceptés), liés au personnel (problème comportemental d'une personne, absence d'encadrement, manque de collaboration ou communication insuffisante) ou liés au patient (facteur problématique) (CISP) Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Page : 4/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 5/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 SOMMAIRE I - Gouvernance....................................................................................................................................................................................................................14 A) Le Directoire...............................................................................................................................................................................................................14 B) La répartition de la gouvernance pour les autres instances : les instances à portée générale et les structures spécialisées.......................................16 II - La Coordination..............................................................................................................................................................................................................39 A) Le Coordonnateur de la gestion des risques associée aux soins.................................................................................................................................39 B) Le responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse................................................................................................45 C) .Ingénieur qualité/gestionnaire de risques...................................................................................................................................................................48 D) Organigramme de coordination des risques................................................................................................................................................................51 III – La fonction opérationnelle............................................................................................................................................................................................52 III-1 La gestion des risques..............................................................................................................................................................................................52 III-2 Les axes de la politique qualité et sécurité des soins...............................................................................................................................................56 III-3 Les mesures de soutien............................................................................................................................................................................................59 Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 6/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Une démarche de gestion des risques a pour but d'assurer la sécurité des patients, et en particulier de diminuer le risque de survenue d'événements indésirables associés aux soins ; Cette démarche est guidée au moyen d'une politique institutionnelle et d'un programme d'actions évolutif établi selon les risques spécifiques et les priorités retenues. Etablie conjointement par le directeur et le président de la CME, après concertation avec le Directoire et avec la CME, elle est soumise aux instances. La CME avec la contribution de ses sous commissions spécialisées contribue à son élaboration. La politique est soumise annuellement à l’avis du conseil de surveillance. La CSIRMT et le CTE sont consultés. Ce document concrétise les engagements du CH Lucien Hussel de Vienne et les moyens mis en œuvre pour satisfaire ces engagements. Elle précise la fonction gouvernance, la fonction coopération et la fonction opérationnelle. Cette politique est régulièrement actualisée (à réexaminer au minimum tous les cinq ans) et diffusée au sein de l’établissement. La maîtrise du risque associé aux soins relève d'une démarche globale, collective, organisée et suivie. Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 7/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Cette vision managériale implique une coordination favorisant la coopération constante et le partage d'informations essentielles avec les gestionnaires des différents domaines de risques, la commission médicale d'établissement (CME), les directions des ressources humaines, les services techniques, achats et logistique, etc. Figure 1. Approche schématique des grandes catégories de risques en établissement de santé Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 8/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 La politique qualité et sécurité des soins s'appuie sur la charte des valeurs managériales votée lors du Directoire du 02/04/14: CHARTE DES VALEURS MANAGERIALES DU CH L. HUSSEL (VIENNE) Le Centre Hospitalier L. Hussel, par son positionnement d’Etablissement de proximité et son offre de soins sur 4 piliers (médecine – chirurgie – obstétrique, soins de suite et de réadaptation, personnes âgées et psychiatrie) et par l’ensemble des projets retenus dans le projet médical, le projet de soins, le projet social, a pour objectifs de mieux répondre aux enjeux de santé publique et de satisfaire à ses missions de service public. Ainsi, tous les projets présentés auront pour ambition : De répondre aux besoins de la population en termes d’offres de soins ; De prendre en considération l’organisation et la bonne qualité de la permanence des soins ; De proposer une prise en charge fluide, sécurisée et de qualité ; De garantir à tous les habitants du bassin viennois un accès aux soins (et ainsi d’éviter l’exclusion sociale) ; De prendre en charge dans les situations qui l’imposent, des personnes hospitalisées sans leurs consentement ; De développer ses activités de prévention. Les valeurs managériales dessinent la dimension humaine du fonctionnement. Par la clarté, l’équité et la constance, elles permettent de créer les conditions favorables à la motivation et générer ainsi l’efficience. Elles permettent de penser les normes sociales internes, de poser les règles organisationnelles, fonctionnelles, relationnelles, de poser les outils et Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 9/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 d’établir la confiance. Elles donnent du sens au travail. On touche là aux aspirations des personnels comme la reconnaissance et la bientraitance, aux manières d’agir et aux comportements individuels et collectifs, la responsabilisation et la délégation, les objectifs et les résultats, l’évaluation, la confiance et l’autonomie… La qualité et la gestion des risques prend toute son importance et se situe au cœur du management. Elle vise la participation de tous les acteurs de l’Etablissement (avec les représentants des usagers) à l’amélioration des processus, de la prise en charge des patients, de la culture sécurité des soins. L’engagement de la Direction est fondamental dans le plus grand respect du fonctionnement institutionnel. Les valeurs managériales décrites ci-dessous s’articulent donc autour des thématiques qualités gestion des risques, l’efficience et définissent les règles du bien travaillé ensemble : 1. Respect et valorisation du fonctionnement institutionnel : Un meilleur affichage et une meilleure communication sur le fonctionnement institutionnel permet une meilleure connaissance et un meilleur positionnement des acteurs de l’établissement. C’est également la garantie d’un dialogue social. 2. Responsabilisation et valorisation du travail de chacun : Le respect de l’autre et la confiance sont des facteurs de réussite. Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 10/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Une organisation basée sur la participation la plus large possible des professionnels (structures spécialisées sur la qualité, groupes de travail, mise en place d’une GPMC groupes de travail budgétaire, ….) Les objectifs de chaque individu clairement définis dans le dispositif organisationnel et une évaluation objectivée sur la base des résultats permettent une meilleure adhésion aux enjeux. Une gestion des ressources humaines via une politique de développement des compétences, les formations individuelles et collectives, la gestion des carrières, des trajectoires et des parcours professionnels, permettent de renforcer le service rendu au patient. 3. La qualité de vie au travail : Dans toute sa dimension socio-économique, la qualité de vie au travail favorise la bonne prise en charge des patients par l’étude de l’absentéisme et la prise en compte des risques psychosociaux, visant ainsi à développer la cohésion et la solidarité. Les thématiques environnementales font parties intégrantes de la qualité de vie au travail. 4. La qualité et la gestion des risques : La qualité et les risques s’installent dans la réalité quotidienne des équipes. Le programme qualité et sécurité des soins devient le socle des valeurs portées par l’Etablissement. Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 11/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Ce programme résulte du travail en équipe. Un travail d’équipe efficace est une barrière de sécurité contre les évènements indésirables, un facteur de qualité de la prise en charge. Le travail en équipe a également un impact sur la santé et le bien être au travail. 5. L’efficience : Le Centre Hospitalier de Vienne recherche un équilibre budgétaire permettant de financer ses projets. Pour cela, il utilise tous les moyens pour atteindre l’efficience dans tous les domaines (budgétaire, organisation des activités de soins …) Une culture et un objectif commun basés sur les valeurs managériales permettent l’articulation des expertises pour atteindre la coopération. L'efficacité de la politique qualité et sécurité des soins repose sur 3 grandes fonctions étroitement liées entre elles : I. La fonction de gouvernance (ou de pilotage) II. La fonction de Coordination III. La fonction opérationnelle Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 12/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Une démarche institutionnelle pour améliorer la sécurité des soins Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 13/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 I - Gouvernance Le Directeur décide conjointement avec le président de la CME, de la politique qualité et sécurité des soins après concertation du Directoire. A) Le Directoire Le Directoire a un rôle de pilotage et de priorisation des projets en vue de l'affectation des moyens humains : donner de la cohérence et de la lisibilité. Pour cela, l'ordre du jour du Directoire est structuré en thématiques de gouvernance. Sur chaque thématique le pilote (de processus ou de projet) rend compte des projets prioritaires, avancement des plans d’actions des difficultés, des évaluations, des résultats. Découpage des ordres du jour du Directoire en 10 points : 1. Management stratégique, gouvernance 2. Prise en charge et parcours patient Par pôle : -Médecine -Chirurgie -Gériatrie -Mère-enfant -Psychiatrie -Urgences –Cardio Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 14/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 -Médicotechnique Transversaux Par exemple : Projets prioritaires du projet médical gestion des lits/ bon usage des antibiotiques Par exemple axe prioritaire du projet de soins : l’accueil 3. Management de la qualité et des risques Par exemple axe prioritaire du projet de soins : l’analyse de la pratique professionnelle Par exemple : circuit du médicament 4. Gestion des ressources humaines Par exemple : le recrutement médical, la GPMC, le DPC Plan d’amélioration des conditions de travail 5. Gestion des ressources financières -Admissions Par exemple chantier FIDES 6. Gestion du système d’information 7. Processus logistiques 8. Droits des patients Par exemple axe prioritaire du projet de soins :la bientraitance Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 15/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 9. Sécurité de l’environnement –Infrastructures et équipements développement durable 10. Communication Il s'agit d'un ordre du jour « type » reprenant l'ensemble des éléments à traiter. Préalablement à chaque Directoire, la cellule qualité, propose que soient identifiés au sein de l'ordre du jour « type » les sujets à aborder. La DSEC joue un rôle méthodologique pour la fixation des ordres du jour, effet miroir de l'organisation de l’Établissement par rapport aux exigences de la certification. Le Directoire a nécessairement la tâche d'évaluer le système de management dont l'objet sera d'identifier les opportunités d'évolution. Les décisions prises par le Directoire sont consignées dans le PV. B) La répartition de la gouvernance pour les autres instances : les instances à portée générale et les structures spécialisées 1. Les instances à portée générale Les instances à portée générale sont identifiées. Le Conseil de Surveillance Le Directoire La Commission Médicale d'Établissement (CME) Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 16/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Le Comité Technique d'Établissement (CTE) Le Comité d'Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail (CHSCT) La Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques La Commission des Relations avec les Usagers et la Qualité de la Prise En Charge (CRUQPEC) Le Conseil de Surveillance (CS) : Il est composé de membres représentants des collectivités territoriales, représentants des usagers et personnalités qualifiées, des représentants du personnel, le Directeur de l'ARS ou son représentant, le Président de la CME, le représentant du Comité Éthique, le Directeur de la Caisse d'Assurance Maladie de l'Isère, le représentant des familles des personnes accueillies en EHPAD. Il est présidé par le Maire de la Ville de Vienne. Le CS donne son avis sur la politique d'amélioration continue de la qualité de la sécurité des soins et de la gestion des risques ainsi que les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers (pour mémoire, le CS délibère notamment sur le projet d’Établissement, le compte financier et l'affectation des résultats, le rapport annuel d'activité..., donne son avis sur le règlement intérieur, acquisitions, aliénations, échanges d'immeubles, …) La Commission Médicale d’Établissement (CME) : Art. R 6144-2 : La commission médicale d'établissement contribue à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, notamment en ce qui concerne : « 1° La gestion globale et coordonnée des risques visant à lutter contre les infections associées aux soins et à prévenir et traiter l'iatrogénie et les autres événements indésirables liés aux activités de l'établissement ; « 2° Les dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire ; « 3° La politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles ; Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 17/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 « 4° La prise en charge de la douleur ; « 5° Le plan de développement professionnel continu pour le personnel médical, maïeutique, odontologique et pharmaceutique. « Art.R. 6144-2-1.-La commission médicale d'établissement contribue à l'élaboration de projets relatifs aux conditions d'accueil et de prise en charge des usagers, notamment : « 1° La réflexion sur l'éthique liée à l'accueil et à la prise en charge médicale ; « 2° L'évaluation de la prise en charge des patients, et en particulier des urgences et des admissions non programmées ; « 3° L'évaluation de la mise en œuvre de la politique de soins palliatifs ; « 4° Le fonctionnement de la permanence des soins, le cas échéant par secteur d'activité ; « 5° L'organisation des parcours de soins. « Art.R. 6144-2-2.-La commission médicale d'établissement : « 1° Propose au directeur le programme d'actions mentionné à l'article L. 6144-1. Ce programme prend en compte le bilan des améliorations mises en œuvre à la suite de l'analyse des événements indésirables, notamment ceux mentionnés à l'article L. 6111-2. Article L6144-1 « La commission médicale d'établissement contribue à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ; elle propose au directeur un programme d'actions assorti d'indicateurs de suivi. Ce programme prend en compte les informations contenues dans le rapport annuel de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge. » Article L6111-2 « Les établissements de santé élaborent et mettent en œuvre une politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et une gestion des risques visant à prévenir et traiter les évènements indésirables indésirables liés à leurs activités. Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 18/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Dans ce cadre, ils organisent la lutte contre les évènements indésirables, les infections associées aux soins et l'iatrogénie, définissent une politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles et mettent en place un système permettant d'assurer la qualité de la stérilisation des dispositifs médicaux. » Il comprend les actions nécessaires pour répondre aux recommandations du rapport de certification et mettre en œuvre les objectifs et les engagements fixés dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens de l'établissement en matière de sécurité des soins et d'amélioration continue de la qualité. Ce programme est assorti d'indicateurs de suivi. « La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques contribuent à l'élaboration de ce programme d'actions. « 2° Elabore un rapport annuel présentant notamment l'évolution des indicateurs de suivi. « Le directeur tient le programme d'actions et le rapport annuel à la disposition du directeur général de l'agence régionale de santé. » Article R.6111-2 « Le représentant légal de l'établissement de santé, après concertation avec le président de la commission médicale d'établissement arrête l'organisation de la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins. Cette organisation vise : « 1° A mettre en œuvre des actions de formation des personnel et des actions de communication en direction des personnels et des usagers permettant de développer la culture de sécurité dans l'établissement ; « 2° A disposer d'une expertise relative à la méthodologie de gestion des risques associés aux soins, en particulier l'analyse des évènements indésirables ; « 3° A permettre à la commission médicale d'établissement de disposer des éléments nécessaires pour proposer le programme d'actions mentionné aux Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 19/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 articles L. 6144-1 et L. 6161-2, assorti d'indicateurs de suivi, en vue de lutter contre les évènements indésirables associés aux soins ; « 4° A permettre à la commission médicale d'établissement de disposer des éléments nécessaires à l'élaboration d'un bilan annuel des actions mises en œuvre ; « 5° A assurer la cohérence de l'action des personnels qui participent à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins. » Article R6111-3 « Le réprésentant légal de l'établissement de santé arrête, après proposition du président de la commission médicale d'établissement, les mesures à mettre en œuvre dans le cadre du programme d'actions mentionné aux articles L.6144-1 et L.6161-2. » La CME donne un avis (vote) sur la politique d'amélioration continue qualité et sécurité des soins. L’ingénieur qualité / gestionnaire de risque et le Directeur des services économiques et de la certification-Coordonateur de la gestion des risques associés aux soins- Responsable qualité de la prise en charge médicamenteuse participent à la CME. Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 20/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Le Comité Technique d’Établissement (CTE) : C’est une instance de représentation des personnels présidée par le Directeur. Il est obligatoirement consulté sur les décisions ayant des implications sur la gestion de l'établissement (organisation, budget, politique du personnel…). Le CTE est consulté pour avis sur la démarche qualité de l’Établissement. Le Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail (CHSCT) : Il s'intéresse aux conditions de travail du personnel dans une double optique d'hygiène et de sécurité en relation étroite avec le service de santé au travail de l'établissement. Le CHSCT est directement impacté par la thématique de la qualité de vie au travail. CHSCT et le document unique des risques professionnels L’identification des risques professionnels est assurée par l’équipe du service de santé au travail à partir des consultations systématiques et des visites réalisées sur le terrain. Cette évaluation est retranscrite au travers de : - l’étude régulière (visites) de l’activité des postes de travail - rapport annuel - bilan trimestriel des Accidents du Travail présenté au CHS-CT - participation à l’élaboration du document unique et au programme de prévention des risques professionnels. Le document unique est actualisé par le médecin du travail et le gestionnaire des risques tous les ans par secteur ou risque prioritaire. Il est accessible à tous en version informatique. Au regard du document unique est établi un tableau récapitulatif des risques prépondérants comportant des actions prioritaires. Son suivi est à la charge du CHSCT. L'actualisation annuelle du document unique et du tableau des risques prépondérants intégre :Présentation des événements indésirables liés au risque professionnel en CHSCT, le bilan social, le rapport de la médecine du travail, le rapport sur les accidents du travail. Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 21/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 La Commission des Soins Infirmiers de Rééducation et Médico-Techniques (CSIRMT) : Elle est composée de représentants élus des différentes catégories de personnels qui participent à la mise en œuvre des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques et est présidée par le Coordonnateur Général des Soins. « La CSIRMT prévue par l'article L. 6156-9 du code de la santé publique est consultée pour avis sur : « 1° Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques élaboré par le coordonnateur général des soins ; « 2° L'organisation générale des soins informiers, de rééducation et médico-techniques ainsi que l'accompagnement des malades ; « 3° La politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques liés aux soins ; « 4° Les conditions générales d'accueil et de prise en charge des usagers ; « 5° La recherche et l'innovation dans le domaine des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques La Commission des Relations avec les Usagers et la Qualité de la Prise En Charge (CRUQPEC) : La commission veille au respect des droits des usagers et facilite leurs démarches. La commission examine les plaintes et réclamations qui ne présentent pas le caractère d'un recours gracieux ou juridictionnel et veille à ce que toute personne soit informée sur les voies de recours et de conciliation dont elle dispose. La commission contribue par ses avis et propositions à l'amélioration de la politique d'accueil et de prise en charge des personnes malades et de leurs proches. La CRUQPEC est informée de la démarche qualité de l'Etablissement. 2. Les structures spécialisées Les structures spécialisées sont identifiées. Ce sont les structures du CH Lucien Hussel de Vienne qui contribuent à la mise en œuvre de la politique qualité et sécurité des soins: Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 22/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Le comité de pilotage certification Le comité de pilotage évaluation EHPAD Le comité de gestion prévisionnelle des risques (CGPR) Le comité d'analyse des risques Le COmité des VIgilances Réglementaires : COVIR La Cellule Identito-Vigilance :CIV Comité de pilotage prise en charge médicamenteuse : COPIL PECM Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles :COMEDIMS Comité de pilotage développement durable : COPIL DD Evaluation des pratiques professionnelles- formation médicale continue- développement professionnel continu : EPP-FMC-DPC Conseil de bloc Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales :CLIN Comité de Lutte contre la Douleur :CLUD Comité éthique Le comité de Sécurité Transfusionnel et d'Hémovigilance Comité de liaison en alimentation et nutrition : CLAN Commission des antibiotiques Commission des admissions non programmées et gestion des lits : CAPN Commission des déchets Commission des dispositifs médicaux Un planning de réunion annuel est élaboré (Cf. document associé). Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 23/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Toute direction fonctionnelle formule son propre tableau de bord de structures spécialisées et le communique au Directoire. Le comité de pilotage certification : Composition : • Le Directeur général • Le Président de la CME • Le Vice Président de la CME • Le Directeur des services économiques et de la certification-Coordonateur de la gestion des risques associés aux soins- Responsable qualité de la prise en charge médicamenteuse. • Le Directeur des ressources humaines • Le Directeur DSIO • Le Directeur des services financiers • Le Coordonnateur général des soins • Les Cadres supérieurs de santé • Le Praticien Equipe Mobile Douleur Soins Palliatifs • Le Chef de service psychiatrie secteur 15 • L'Ingénieur qualité/gestionnaire des risques Son rôle est d'élaborer et d’évaluer la politique qualité et le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Et de revoir la politique qualité et sécurité des soins au vu des résultats obtenus et du rapport de la CRU. (Évaluation satisfaction des usagers) Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 24/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Ces missions concernant la démarche de certification sont : • Le compte qualité • Coordonner et valider la démarche d’auto évaluation • Sensibiliser les professionnels et faciliter leur participation à la démarche • Etre Garant de la méthodologie employée (participation des représentants des usagers, prestataires, représentativité) • S'assurer de la mise en œuvre des plans d'actions • Valider le programme d'évaluations Le comité de pilotage évaluation EHPAD : Evaluation interne, plan d'actions, évaluation externe EHPAD Le comité de gestion prévisionnelle des risques (CGPR) : Une sous commission de la CME Président : Président de la CME Coordonnateur des risques associés aux soins : Mme la Directrice des Services Economiques et de la Certification et représentant de la Direction au CGPR Rapporteur : L'ingénieur qualité, Gestionnaire de risques Composition : • Le Président de la CME • Le Directeur général • Le Médecin hémo vigilant - Représentant CIV Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Page : 25/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 L'Ingénieur charge de la sécurité-prévention Le Médecin hygiéniste Le Directeur chargé des Services Economiques et de la Certification Le Coordonnateur des soins Le Cadre Supérieur de Santé – Pôles Chirurgie et Médico-Technique Le médecin Pharmaco vigilant Le Représentant du CHSCT L'Ingénieur qualité Le Cadre de Santé Sage femme – Maternité Secteur Hospitalisations Le Directeur chargé des Affaires Techniques Le Cadre de Santé des Consultations Spécialisées Le Cadre de Santé de Radiologie / Personne compétente en Radioprotection Le Cadre de Santé du Laboratoire Le Médecin du travail L'Ingénieur biomédical/Matério vigilant Le Représentant des usagers La Technicienne de laboratoire Le Cadre de Santé de Stérilisation L'IDE du Service Santé au travail Le Directeur des Services de l'Information et de l'Organisation Le Pharmacien Référent Erreurs médicamenteuses Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 26/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Missions : -Elaboration de Politique de prévention des risques liés aux activités hospitalières -Contribution au Programme qualité et sécurité des soins: définition et évaluation avec la contribution des autres sous commissions spécialisées de la CME -Bilan des signalements d’événements indésirables -Coordination de la cartographie des risques à priori -Suivi des plans d’actions prioritaires (issus de la cartographie et des fiches de signalements) Fréquence : 3 par an dont une exclusivement dédiée au bilan d’activités des vigilances et risques spécifiques Le rapporteur présente le bilan d’activité à la CME et à la CRUQPEC. Le comité d'analyse des risques : CAR C'est une émanation du CGPR. Objectifs : Améliorer la réponse aux fiches de signalement, le retour d'information et développer l'analyse des causes Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 27/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Composition : -Le Représentant des vigilances et du corps médical -Le Représentant Direction des soins -Le Représentant de la Direction -Le Responsable sécurité -Le Représentant de la pharmacie -Le Gestionnaire de risques -Le Président de la CME -Le Directeur Général Missions : -Revue des fiches de signalement criticité importante > ou= 12 ou événements indésirables graves décès inattendu, perte d’une fonction, hospitalisation en réanimation, ré intervention non programmée, erreur patient, erreur côté, mise en jeu pronostic vital immédiat ou événements porteurs de risques (gravité potentielle) -Analyse fiche et sa réponse : relance responsable, action institutionnelle -Synthèse de l’analyse menée par plusieurs professionnels -Suivi du plan d’actions prioritaires (Tableau de bord du comité d’analyse des risques) -Retour information sur les actions menées -Revue et analyse des plaintes et réclamations anonymisés sous l’aspect de l’analyse des causes et prévention sur avis de la CRUQPEC : -Problèmes relationnels, facturation, dépassement honoraires revus en CAR sur recommandation de la CRUQPEC -Les contestations de diagnostic sont proposées à revue de dossier en staff ou RMM dans le service concerné sur recommandation de la CRUQPEC - EIG et EPR revus en CAR sur proposition CRUQPEC (cf. Définition au dessus) Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 28/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 -Contentieux :Présentation bilan annuel anonymisé en CAR Fréquence Réunion tous les mois Le COmité des VIgilances Réglementaires : COVIR Une Coordination des Vigilances Réglementaires (COVIR) a été créée début 2004, au sein du Centre Hospitalier de Vienne, à l'initiative des vigilants, regroupant dans un premier temps l'Hémovigilance, la Pharmacovigilance, la Matériovigilance, l'Infectiovigilance puis la Réactovigilance, la Biovigilance . La création du COVIR résulte du besoin exprimé par les vigilants de travailler ensemble et de celui des soignants de simplifier les outils de signalement des incidents, liés aux vigilances, qui constitue une obligation pour tous les professionnels de santé. Cette coordination a intégré et s'est impliquée le comité de gestion prévisionnelle des risques. La fiche de signalement unique mise en place depuis début 2004 rappelle les missions réglementaires des différentes vigilances pré-citées. Missions : 1- Assurer une coordination des différentes structures des vigilances réglementaires déjà opérationnelles dans l'établissement (Hémovigilance, Pharmacovigilance, Matériovigilance, Infectiovigilance, Réactovigilance,Biovigilance). 2- Faciliter la connaissance et l'implication de l'ensemble des professions de santé dans le système de surveillance et de signalement des évènements indésirables liés aux produits de santé et aux infections nosocomiales (former et sensibiliser de façon commune). 3- Harmoniser la procédure de signalement des évènements ou incidents (fiche unique). 4- Développer une politique de retour d'information sur les incidents ou évènements signalés. 5- Créer un réseau d'expertise : impulser des stratégies d'amélioration, analyser les incidents ou évènements, prévoir les crises ultérieures. Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 29/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 6- Prévoir une organisation réactive fondée sur une dynamique d'amélioration continue de la qualité, susceptible le moment venu de fédérer l'ensemble des structures de prévention au sein de l'établissement. Organisation : La liste des membres du COVIR est actuellement : • Le Médecin, correspondant d’Hémovigilance, correspondant de biovigilance • Le Pharmacien, correspondant de Pharmacovigilance • L'ingénieur Biomédical, correspondant de Matériovigilance • Le praticien en Hygiène hospitalière, correspondant d’Infectiovigilance) • Le Biologiste, correspondant de Réactovigilance • Un représentant de la CME parmi les médecins • Un représentant de la Direction • Un représentant des cadres de santé • Un représentant de la CSSI parmi le corps des IDE Le comité a élu, parmi ses membres, un président et un vice-président. Un règlement intérieur a été rédigé et celui-ci a été présenté en CME et a été signé par le Président du COVIR et le Directeur de l'établissement. La Cellule Identito-Vigilance :CIV Définit les objectifs et formalise les modalités pour une identification fiable du patient tout au long de sa prise en charge. Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 30/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Comité de pilotage prise en charge médicamenteuse : COPIL PECM A pour mission de proposer une politique cohérente dans le domaine de la qualité et de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse et de coordonner les actions dans ce domaine. Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles :COMEDIMS La COMEDIMS participe à la définition de la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles et est partie prenante dans la mise en place du contrat du Bon Usage du Médicament. La COMEDIMS assure le suivi de l’aspect scientifique de la prise en charge médicamenteuse. Le COPIL circuit du médicament prend en charge les problématiques organisationnelles. Comité de pilotage développement durable : COPIL DD Afin de structurer l’engagement du CH de vienne dans une démarche de développement durable, de l’afficher et de la concrétiser, une commission ad hoc regroupant la DSEC, les Services Techniques, la DSSI et la DRH a été créée. Le COPIL Développement Durable appréhende les dimensions : environnemental (ex. : qualité de l'eau, l'air) économique (ex. : achats éco-responsables) L'aspect social-sociétal (ex. qualité de vie au travail) relève de la DRH. Evaluation des pratiques professionnelles- formation médicale continue- développement professionnel continu : EPP-FMC-DPC Cette sous- commission de la CME élabore de la Politique d’ Évaluation des pratiques professionnelles- formation médicale continue- développement professionnel continu. C’est un lieu d’échange sur l’amélioration et l’évaluation des pratiques professionnelles. La sous-commission EPP : Présidence :le Directeur des Ressources Humaines et le médecin référent EPP Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 31/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Composition actuelle : Président de CME Médecins-Pharmaciens Représentant CISRMT Direction des soins Direction générale, Direction des Services Economiques et de la Certification, Direction des Ressources Humaines Ingénieur qualité Adjoint des cadres chargé des Affaires médicales Missions : Elaboration de la Politique d’évaluation des pratiques professionnelles Validation des programmes EPP internes Lieu d’échange sur l’amélioration et l’évaluation des pratiques Recommandations en terme de formation Coordination programme/ projets médicaux Information, sensibilisation et promotion Cf. Politique d’évaluation des pratiques professionnelles Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 32/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Conseil de bloc : Le conseil de bloc a pour rôle d'élaborer les règles de fonctionnement du bloc opératoire, de vérifier leur application. Le conseil de bloc est habilité à faire des propositions d'amélioration pour la gestion du bloc. Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales :CLIN C'est une sous commission de la CME chargée de coordonner des actions de surveillance, formation, recommandation et évaluation afin de limiter la survenue d'infections associées aux soins. Le CLIN, en collaboration avec la commission des anti-infectieux (cf INFO_ANTIBIO), doit également promouvoir le bon usage des antibiotiques. L'EOH : Ressources humaines en équivalent temps plein (ETP) : praticien en hygiène hospitalière cadre supérieur de santé IDE en hygiène hospitalière secrétaire médicale 1,2 ETP 1 ETP 2 ETP 1 ETP Modalités de travail entre l’EOH et le coordonnateur de la Gestion Des Risques Associés aux Soins Le président de la CME et le directeur ont désigné la DSEC comme coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins avec en partenariat Madame la coordonnatrice générale des soins et Monsieur le Président de la CME. Madame la coordonnatrice générale des soins est désignée pour assurer directement des missions liées à la politique de lutte contre les infections Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 33/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 nosocomiales. I - A ce titre, Madame la coordonatrice générale des soins (ou le Cadre Supérieur de Santé en cas d’empêchement) : • • • • • Participe à l’élaboration et au suivi de la politique et plans d’actions concernant la lutte contre les infections nosocomiales Est membre du comité de lutte contre les infections nosocomiales En sa qualité de supérieur hiérarchique du personnel paramédical de l’EOH, organise des réunions régulières avec l’EOH concernant le domaine concerné en fonction des nécessités liées au bon fonctionnement des services de soins et à la sécurité de la prise en charge des patients pris en charge par l’EOH (PV systématique avec feuille d’émargement) Madame la coordonnatrice générale des soins est destinataire du rapport annuel d’activité de l’EOH Coordonne les relations entre l’EOH et la direction des services techniques II- Madame le médecin chargée de la lutte contre les infections nosocomiales Le praticien hospitalier chargé de la lutte contre les infections nosocomiales gère techniquement l’équipe opérationnelle d’hygiène. Celle-ci est experte dans la gestion du risque infectieux concernant les patients, les professionnels et toute personne fréquentant l'Établissement. En lien avec le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, dont la délégation a été donnée à Mme la coordonnatrice générale des soins, elle assiste la commission médicale dans la lutte des infections nosocomiales. Le PH EOH est l’interlocuteur privilégié des services de soins pour le recueil, l’investigation, l’analyse approfondie et la centralisation des évènements infectieux. Le PH en hygiène intègre le système d’analyse des EI liés au risque infectieux dans le dispositif commun d’analyse des évènements indésirables Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 34/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 associés aux soins. OBJECTIF GENERAL DE L’EQUIPE OPERATIONNELLE D’HYGIENE L’équipe opérationnelle d’hygiène (EOH) inscrit son action dans la démarche globale d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins de l'Établissement et notamment dans le cadre du programme d’actions. MISSIONS -impulser et coordonner la gestion à priori du risque infectieux nosocomial dans ses différentes dimensions (environnement, acte de soin, état de santé du patient) ; -impulser et coordonner la gestion a postériori du risque infectieux nosocomial par le signalement, l’investigation et les interventions lors d’infections, les surveillances épidémiologiques, le suivi d’indicateurs, etc.) ; -promouvoir la formation et l’information sur le risque infectieux nosocomial, pour les professionnels, les patients et les usagers ; Dans le respect des dispositions de l’article L.1110-4 du CSP, le praticien en hygiène hospitalière a accès à l’ensemble des données nécessaires à l’exercice de ses missions (issues du système d’information, des plaintes et réclamations, des signalements et des déclarations réalisées dans le cadre des systèmes de vigilance, des résultats d’audits et d’inspections, des indicateurs, etc.) . ACTIVITES -élaborer la politique et la définition du programme d’action de prévention des infections nosocomiales à partir des données des surveillances, des signalements des infections nosocomiales, de leur analyse, et de l’évaluation des pratiques professionnelles concernant les infections nosocomiales, des résultats des indicateurs ; -veiller à la mise en oeuvre du programme d’actions de lutte contre les infections nosocomiales et à son évaluation ; -veiller à la réalisation des plans de formation ; -gérer les alertes et le signalement des infections nosocomiales ; Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 35/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 -élaborer, diffuser, mettre en place les protocoles en collaboration avec les services cliniques et médico-techniques, en matière de prévention des infections nosocomiales ; -organiser l’évaluation des pratiques professionnelles dans ce domaine (programme d’audits, visites de risques, etc.) ; -contribuer à l’organisation et au développement du recueil des données internes en lien avec la prévention des infections nosocomiales ; -participer aux actions de maîtrise de l’acquisition de résistances aux anti-infectieux des microorganismes et en limiter leur diffusion, en collaboration avec les différents experts dans le domaine (référent anti-infectieux, pharmacien, laboratoire de biologie, etc.) ; -est chargée de la surveillance épidémiologique des infections nosocomiales par le biais des enquêtes de prévalence ou d’incidence ; -apporter son expertise sur les projets d’aménagement de locaux et d’acquisition d’équipements dans le cas ou ces projets peuvent avoir des conséquences sur le risque infectieux ; -la surveillance microbiologique de l’eau, de l’air et des surfaces dans les secteurs liés à l’environnement maîtrisé ou encadrés règlementairement. Modalités mises en place en collaboration avec les services techniques ; III- Monsieur le Président de la CME s’assure particulièrement du bon déroulement global de la politique de lutte contre les infections nosocomiales, de la sensibilisation des médecins aux bonnes pratiques. Les problématiques liées à la lutte contre les infections nosocomiales sont régulièrement mises à l’ordre du jour de la commission médicale d'Établissement. L'EOH assiste la CME dans la proposition des actions de lutte contre les infections nosocomiales et dans l'élaboration des indicateurs de suivi de la mise en œuvre des ces mesures. Indicateurs de suivi L'EOH assure la production et la communication autour des indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales (ICALIN2, ICSHA2, ICALISO, ICATB, SARM, ICA-BMR) qui sont le reflet de l'implication des établissements de santé dans la politique de prévention des infections associées aux soins. Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 36/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Comité de Lutte contre la Douleur :CLUD Assure une politique d’amélioration de la prise en charge de la douleur, intégrée dans les programmes d’assurance qualité. L’objectif est de susciter et d’animer une véritable culture de lutte contre la douleur. Comité éthique : Il existe un groupe de réflexion éthique qui se réunit depuis 2007. Pilotage: 2 médecins et 2 cadres de santé Sont invités les professionnels médicaux et para médicaux intéressés. Fonctionnement : -Etude de cas en groupe de réflexion éthique : demande aux participants de soumettre des sujets. -Organisation annuelle d’une conférence thématique faite à l’extérieur où tout le personnel hospitalier est convié. Ex: en pédiatrie : indication des examens.RMM. Abordé lors des réunions institutionnelles (CBUM, COMEDIMS, réunions de cadres, CSIRMT). Un rapport d’activité est disponible. La mission principale du comité éthique est de promouvoir la dimension éthique dans la prise en charge des patients. Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 37/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Le comité de Sécurité Transfusionnel et d'Hémovigilance Il assure les conditions de sécurité et de gestion individuelles et collectives optimales des ressources transfusionnelles. Comité de liaison en alimentation et nutrition : CLAN Le CLAN, en lien avec la CME, est une structure consultative participant par ses avis ou propositions à une triple mission : • Mission de conseil : pour l'amélioration de la prise en charge nutritionnelle des malades et de l'amélioration de l'ensemble de la prestation alimentation-nutrition. • Mission d'impulsion : impulse des actions adaptées à l’Établissement destinées à résoudre des problèmes concernant l'alimentation ou la nutrition. • Mission de formation des personnels impliqués Commission des antibiotiques Cette commission pluri-disciplinaire a pour objectif de promouvoir le bon usage des antibiotiques. Commission des admissions non programmées et gestion des lits : CAPN Doit permettre de dégager des solutions consensuelles garantissant la fluidité de la prise en charge en aval au sein de l’établissement accueillant les urgences : • Améliorer la qualité et la sécurité des prises en charge. • Améliorer les conditions de travail des personnels médicaux et para-médicaux. • Améliorer la performance médico-économique. Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 38/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Commission des déchets Appréhende la gestion et l'élimination des déchets. Commission des dispositifs médicaux Appréhende la pertinence des achats des dispositifs médicaux. II - La Coordination A) Le Coordonnateur de la gestion des risques associée aux soins Le Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins propose au directeur et au président de la CME le dispositif de coordination dont l'objectif est d’assurer la cohérence et la coordination des actions menées. La sous commission de la CME chargée de la gestion des risques intègre la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé. Madame la Directrice des Services Économiques et de la Certification est désignée Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins avec en partenariat Madame la coordonnatrice générale des soins et Monsieur le Président de la commission médicale d'Établissement. Le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins est positionné de manière à ce que ses interfaces avec Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 39/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 l’encadrement, les experts cités ci-après et l’ensemble des professionnels de santé soient optimisées. I – LE PILOTAGE OPERATIONNEL : Le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins est désigné par le chef d'établissement et le président de la CME afin de veiller à ce que les missions mentionnées au 1° au 5° de l'art. R6111-2 puissent être remplies. Le coordonnateur s’appuie, pour la mise en oeuvre du programme d’actions comme pour ses autres missions, sur l’ensemble des professionnels de l'Établissement. Il est le garant de l'organisation de la cohérence des actions conduites en vue d’assurer la qualité et la sécurité des soins. La coopération des experts ou personnes ressources lui est particulièrement nécessaire : - Personnes en charge des vigilances destinées à garantir la sécurité sanitaire ; - Responsables du management de la qualité et de la sécurité des soins (prise en charge médicamenteuse, stérilisation) ; - Équipe opérationnelle d’hygiène ; - Service de santé au travail pour la prévention des risques professionnels et personne compétente en radio-protection (R.4456-1 du code du travail) - Professionnels impliqués dans la gestion des autres risques associés ou non aux soins, dont ceux des domaines biomédical, technique, environnemental, logistique et administratif ; - Médecins accrédités ou engagés dans la procédure d’accréditation des médecins des spécialités à risques prévue à l’article L. 4135-1 du code de la santé publique ; - Professionnels chargés de la qualité ; - Professionnels chargés de la gestion des plaintes et des réclamations ; - Médecin responsable du département d’information médicale (DIM), etc. La coordination entre la DSEC, le président de la CME et la DSSI est organisée conformément au schéma de coordination et de suivi des travaux des pilotes de processus Parcours patient V4. Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Page : 40/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Schéma de coordination et de suivi des travaux des pilotes de processus Parcours patient V4 Directoire CME COPIL Coordination Réunions DSEC- CGS DSSI – Pdt de la CME Revue des processus Contenu de la prise en charge Réunions DSEC - DSSI mensuelles Cadre supérieur du pôle – Chef de pôle ou chef de service concerné Pilotes de processus Parcours patient Ingénieur qualité Pour la méthodologie Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 41/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Les modalités de travail entre le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins et ces différents professionnels sont formalisées (Cf. organigramme et procédure pour la politique de lutte contre les infections nosocomiales). Le coordonnateur peut faire appel, selon des modalités définies dans l'Établissement, à des structures reconnues pour leur expertise en matière de qualité et de sécurité des soins, que celles-ci soient internes à l'Établissement de santé ou externes (CCLIN/ARLIN, OMEDIT, CRPV, autres structures d’appui). Les patients sont impliqués dans la dynamique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, notamment au travers de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) et, pour les Établissements publics, au travers de leur participation au conseil de surveillance, lequel donne un avis sur la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et de la gestion des risques associés aux soins. L’outil dédié : le programme d’actions pour la qualité et la sécurité des soins Le programme d’actions est élaboré par la commission médicale d'Établissement en lien direct avec le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, chargé d’assurer sa mise en oeuvre. Les experts susnommés des différents domaines de risques associés aux soins assistent le coordonnateur dans cette mission. Les actions inscrites au programme sont assorties d’indicateurs de suivi. La commission médicale d'Établissement propose ce programme au représentant légal de l'Établissement. La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT) apportent leur contribution à l’élaboration du programme d’actions. Enfin, sans préjudice de ses propres attributions, le comité d’hygiène, de la sécurité et des conditions de travail (CHSCT) reçoit pour information le programme d’actions. La contractualisation Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 42/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 La contractualisation externe (contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens) et interne (contrats de pôle, autres) est un des moyens privilégiés pour fixer des objectifs et évaluer leur mise en place ; des indicateurs nationaux, dont ceux intégrés à la certification des Établissements, régionaux et définis par l'Établissement permettent la mesure des évolutions. La communication La communication contribue à construire une culture de la qualité et de la sécurité des soins partagée par tous dans l'Établissement, professionnels comme usagers. Pour cela, les actions de communication doivent notamment : - Informer sur l’organisation adoptée par l'Établissement, sur le rôle des différents acteurs et sur l’enjeu des interfaces dans la prise en charge du patient, notamment en direction des professionnels nouvellement recrutés ou changeant d’affectation ; - Assurer la diffusion du programme d’actions, mettre en évidence la dimension collective des améliorations à réaliser et des résultats obtenus. Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 43/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 II – LES MISSIONS SPECIFIQUES DU COORDONNATEUR DE LA GESTION DES RISQUES ASSOCIES AUX SOINS L’objectif général de la fonction du coordonnateur est de veiller à la mise en oeuvre du programme d’actions défini par l'Établissement, et de contribuer au déploiement et au renforcement d’une culture de sécurité. Missions - Apporter un appui stratégique au président de la commission médicale d'Établissement et la commission médicale d'Établissement, au représentant légal de l'Établissement de santé, en matière d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ; - Apporter conseil et expertise méthodologique à la commission médicale d'Établissement pour l’élaboration du programme d’actions ; - Contribuer à la lisibilité de ce programme d’actions par les professionnels de l'Établissement et les autorités, favoriser son appropriation par les acteurs directs ; - Assurer l'organisation de la cohérence des actions engagées par les différents professionnels impliqués dans la gestion des risques associés aux soins, que ceux-ci soient directement liés aux patients ou liés à la vie hospitalière (vigilances, hygiène, risques directement associés à la pratique de soins, risques professionnels, risques environnementaux, risques techniques, risques liés aux travaux, ou autres risques ayant un impact pour la sécurité du patient) ; - Assurer une cohérence de la démarche de gestion des risques associés aux soins avec les différents projets de l'Établissement dans les domaines de la qualité, de l’évaluation des pratiques, du développement professionnel continu, de la certification d'Établissement, de l’accréditation d’activités ou encore notamment de l’accréditation des médecins des spécialités à risques - S’assurer de l’effectivité, dans l'Établissement, des dispositifs de vigilance et de signalement. Dans le respect des dispositions de l’article L1110-4 du CSP, le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins a accès à l’ensemble des données nécessaires à l’exercice de ses missions (issues du système d’information, des plaintes et réclamations, des signalements internes et externes, des déclarations réalisées dans le cadre des systèmes de vigilance, des revues de morbi-mortalité, des retours d’expérience, des résultats d’audits et Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 44/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 d’inspections, des déclarations porteurs de risque enregistrées par les praticiens en démarche d’accréditation, avec l’accord de ces derniers,etc.). Activités - Contribuer par son expertise méthodologique à la définition des orientations stratégiques de l'Établissement en matière de qualité et de sécurité des soins et à l’élaboration du programme d’actions pour la qualité et la sécurité des soins ; - Identifier et veiller à la diffusion de l’expertise méthodologique relative à la prévention, l’identification, l’analyse, la récupération et la réduction des évènements indésirables associés aux soins ; - Participer à l’identification des risques à priori en collaboration avec les différents experts pour la définition du programme d’actions et de ses indicateurs de suivi ; - Contribuer à l’organisation et au développement du recueil de données internes en lien avec la sécurité des soins ; - Veiller à l’analyse des évènements indésirables en relation avec celle des plaintes et des réclamations, avec les pôles et les secteurs d’activité ; - Veiller à la mise en oeuvre du programme d’actions en collaboration avec les différents experts et personnes ressources (EOH, vigilants, responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, personnes compétentes en radiophysique médicale et en radioprotection, …) et les chefs de projet identifiés dans le programme ; - Coordonner une veille scientifique et règlementaire. La quotité de temps consacrée à l’exercice des missions et activités de coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins et de responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse correspond à 0,5 ETP. B) Le responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse Arrêté du 6 avril 2011 Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 45/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Article. 5 • S’assure que le système de management de la qualité est défini, mis en oeuvre et évalué • Rend compte à la direction et à la CME du fonctionnement du système de management de la qualité • Propose à la Direction et à la CME les améliorations du système du management de la qualité qu’il estime nécessaire • Le responsable du SMQPECM, lorsqu’il n’est pas le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins (mentionné à l’art. R6111-4 du Code de la Santé Publique) a l’autorité nécessaire pour l’exercice de ses missions. Au CH L. Hussel, la Directrice adjointe chargée des Services Economiques et de la Certification cumule ses missions ; l’autorité est donc cumulée Article 6 : la direction veille à ce qu'un système documentaire relatif à l'assurance qualité de la prise en charge médicamenteuse soit établi. Celui-ci contient les documents suivants : 1) La manuel qualité, comprenant : - La politique de la qualité - Les exigences spécifiées à satisfaire - Les objectifs de la qualité - Une description des processus et de leurs interactions 2) Des procédures et des modes opératoires et notamment : - L’étude des risques encourus par les patients lors de la PECM - Cette étude doit prendre les dispositions prises pour réduire les évènements jugés évitables. Une attention particulière est portée notamment sur : - Les médicaments à risque et les patients à risque - Les traitements personnels des patients Les transferts du patient au sein de l’Etablissement ou dans un autre Etablissement Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 46/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 - Les risques liés à l’utilisation d’une démarche informatisée pour une ou plusieurs étapes du processus de PECM - S’assurer de l’identité du patient tout au long de la PECM, notamment avant l’administration de médicaments - S’assurer que la prescription est conforme aux données de référence et qu’elle permet de garantir la continuité et la qualité de la PECM de l’admission jusqu’à la sortie du patient - Garantir que le médicament à administrer, la dose à administrer, la forme pharmaceutique à administrer, la voie d’administration, le schéma posologique, la préparation et le suivi thérapeutique sont conformes à ceux de la prescription médicale - S’assurer de la qualité de l’approvisionnement, de la délivrance, du rapprochement entre le bon de réception et le bon de demande des médicaments dans les unité de soins ainsi que les conditions de stockage des médicaments dans les pharmacies à usage intérieur est dans les unités de soins - S’assurer dans la mesure du possible que le patient est bien informé sur son traitement sauf urgence ou impossibilité - Assurer les différentes étapes de la PECM - Formalisation de l’organisation adoptée pour traiter les déclarations internes en vue d’améliorer la qualité et la sécurité de la PECM Ce système documentaire doit être intégré au système documentaire institutionnel. 1)Tous les enregistrements nécessaires et notamment, la déclaration interne des évènements indésirables des erreurs médicamenteuses ou des dysfonctionnements liés à la PECM en vue de leur analyse et de la détermination des actions d’amélioration 2)L’étude des risques Le manuel qualité du CH de Vienne définit les sous-processus et le rôle des pilotes de processus : • organisation • prescription • gestion de la pharmacie • gestion des dotations dans les services • préparation administration et surveillance Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 47/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 C) .Ingénieur qualité/gestionnaire de risques Définition du poste : Développer et coordonner la mise en œuvre de la politique qualité et gestion des risques de l’établissement en participant à sa conception Missions / activités principales : Coordonner le développement d’une culture qualité et sécurité au sein de l’établissement hospitalier : ◦ Actions de Sensibilisation et Information des professionnels ◦ Actions de Formation Coordonner et évaluer le programme Qualité-sécurité des soins Participer à l’élaboration de la politique Qualité-sécurité des soins Définition et mise en œuvre du système d’information et de la communication Qualité/Gestion des risques Gestion des plans d’actions Qualité et gestion des risques Animation du COPIL certification, du Comité de gestion prévisionnelle des risques, du Comité d’analyse des risques Organiser et accompagner les équipes projets dans leur réflexion et leurs actions de développement de la qualité Assurer ou piloter une veille normative et réglementaire sur les champs relatifs à la qualité et la gestion des risques Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 48/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Aider les pôles à formaliser et mettre en application leurs objectifs et indicateurs qualité et sécurité des soins, documents qualité (protocoles, procédures et processus) o Déclinaison des objectifs de la politique qualité Coordonner et accompagner des projets d’évaluations et des audits qualité internes. Accompagnement des projets EPP - Mise à jour du tableau de bord HAS EPP - Aide méthodologique des chefs de projets EPP - Alimentation du compte qualité Temps estimé : 1/2 journée par semaine Qualité : Mettre en place et piloter les démarches de certification et d’évaluation (HAS, ANESM) Organiser la gestion des documents d’assurance qualité Organiser et coordonner les groupes de travail qualité Organiser la mesure de la satisfaction des usagers en relation avec la CRUQ Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 49/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Gestion des risques : Temps estimé : 1 ,5 journée par semaine Coordonner l’évaluation des risques de l’établissement o Collecte et analyse des événements indésirables o Identification des risques à priori (cartographie) Assurer la coordination avec les vigilances sanitaires Accompagner l’élaboration et l’actualisation des procédures de gestion de crise Etude des causes des plaintes et des réclamations en coordination avec la CRUQPEC Coordination du bilan des contrôles sécuritaires (fiches synthèse de sécurité) Aide méthodologique à l’évaluation des risques professionnels (document unique) Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 50/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 D) Organigramme de coordination des risques Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 51/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 III – La fonction opérationnelle III-1 La gestion des risques Les impacts recherchés par la politique qualité gestion des risques du CH L. Hussel : ➢ Un management de la qualité et des risques installé dans la réalité quotidienne des équipes de soins. Il doit donner du sens en terme de qualité de la prise en charges des personnes soignées et qualité des conditions d'exercice. ➢ Une démarche qualité véritablement continue grace à la définition de priorités correspondant aux vrais enjeux de l'Etablissement – les actions et les résultats seront retracés dans le compte qualité de l'Etablissement, « pierre angulaire » du processus de certification. Il existe 5 étapes opérationnelles de gestion des risques qu'elle soit de nature préventive ou corrective. Etape 1 Etape 2 Sélectionner la situation à Analyser la situation risques et organiser la identifier les risques démarche Etape 3 Etape 4 et Evaluer et hierarchiser les Traiter les risques risques Etape 5 Suivre les risques pérenniser les résultats L'identification du besoin d'une telle démarche relève de circonstances diverses : Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 et Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 52/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 ➔ Survenue d'événements indésirables impliquant une réaction : ◦ événements graves (EIG) ou d'événements de gravité intermédiaire (EPR), ◦ série d'événements de moindre gravité annonciateurs possibles d'un événement plus grave (encore appelés événements précurseurs), ◦ événements déclencheurs d'analyse ou « trigger tools » (issus de la revue périodique et rapide de dossiers médicaux). ➔ Identification de situations à risques (enquêtes, visites périodiques, plaintes, etc...) ➔ Démarche d'évaluation interne (visite de risque, audits, enquêtes, etc...) ➔ Démarche d'évaluation externe : ◦ visite de risque dans le cadre du renouvellement d'un contrat d'assurance, ◦ procédure de certification, ◦ inspection (organismes agréés pour les contrôles, tutelles) ◦ restructuration d'une activité existante ou mise en œuvre d'une activité nouvelle (montée en charge rapide d'une activité interventionnelle ambulatoire, etc...) ◦ évolutions diverses (réglementation, recommandations nationales ou internationales, etc...) Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 53/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Le cadre général de conduite d'une démarche d'analyse et de réduction des risques Quoi Étapes de la démar che et tâches associées Ét a p e s 1 Sélectionner la situation à risque et organiser la démarche 1. Selectionner le processus (a) en démarche préventive, sur la base du proga m m e de gestion des risques (b) en démarche corrective en réaction à un EIG Critères de sélection (a) en démarche préventive : dangerosité, évitabilité, coûts, exigences réglementaires (b) en démarche corrective : gravité, évitabilité, fréquence, évènements « sentinelles » 2. Organiser la démarche (former si besoin) Fiche projet (plan type) 3. Choisir l'animateur du groupe de travail Compétences sur le sujet traité et en animation 4. Conduire la réunion d'ouverture Actualisation éventuelle de la fiche projet Ét a p e s 2 Analyser la situation et identifier les risques Avec quoi Méthodes et outils Cas d'une démarche corrective 1. Collecter les données relatives à l'EI retenu Interviews (voire investigations complémentaires) 2. Analyser les données collectées, rechercher les causes favorisantes, immédiates et profondes Méthodes ALARM (en 1re intention) ou CREX Arbre des causes (en 2e intention) 3. Analyser les modalités de la récupération Qui, Quand, Comment Cas d'une démarche préventive Ét a p e s 3 Évaluer et hiérarchiser les risques Ét a p e s 4 Traiter les risques Ét a p e s 5 Suivre les r i s q u e s et pérenniser les résultats 1. Décrire la réalité de l'activité Description du processus + étude de terrain 2. Identifier les défaillances potentielles, leurs conséquences et leurs causes Analyse du processus et de ses points critique (en 1re intention), AMDE=Analyse des modes de défaillance (en 2e intention) 3. Identifier les barrières de sécurité présentes, efficaces ou défaillantes et celles manquantes Référentiels (réglementation, recommandations, normes), Avis des experts (au niveau local ou régional) 4. Dans les 2 cas : valider l'analyse Compte-rendu de réunion 1. Préciser les objectifs et les priorités Compte-rendu de réunion 2. Rechercher les solutions possibles relatives aux segments priorisés Remue-méninges (organisation et pratiques de sécurité à renforcer ou à mettre en oeuvre) 3. Comparer les solutions possibles, choisir Analyse de type « effort/bénéfice 4. Concevoir le plan d'action en réduction de risques. Préciser les modalités de suivi Plan d'action (barrières de sécurité et bonnes pratiques) Modalités de suivi (indicateur, audit, etc.) 5. Valider le plan d'action Compte-rendu de réunion 1. Écrire le processus nouveau Logigramme ou tableau (quoi, qui, avec quoi) 2. Positionner et caractériser les barrières de sécurité 3. Préciser et planifier les actions d'accompagnement Diagramme de Gantt 4. Valider la démarche Compte-rendu de réunion 5. Mettre en oeuvre les actions d'accompagnement avant et/ou pendant l'implantation du processus nouveau Actions d'information, de formation, voire de supervision initiale renforcée 6 . Mettre en place le pr ocessus nouveau et les indicateurs. Tester les documents Procédure, modes opératoires, chemin clinique et/ou check-list(s) 1. Mesurer et analyser les résultats Audit interne et/ou indicateur 2. Ajuster la démarche si besoin 3. Valider solutions et documents Procédures de validation interne et de diffusion des documents 4 &5 . Diffuser les documents validés et assurer la pérennité de l'action Formation et intégration des nouveaux entrants. Suivis divers 6. Clore le dossier, procéder au retour d'expérience Fiche REX et ses mots clés . Archivage en base de données 7. Communiquer sur les résultats Actions de communication internes, voire externes Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 54/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 CONCLUSION : Schéma managérial qualité sécurité des soins et gestion des risques – Certification V4 Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 55/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 III-2 Les axes de la politique qualité et sécurité des soins L’engagement du CH Lucien Hussel de vienne sont déclinés dans le programme qualité et sécurité des soins 2015-2019 dont les priorités sont : Axe I . Améliorer la qualité des soins et promouvoir un engagement pérenne dans l’évaluation des pratiques professionnelles Les impacts recherchés par la certification V2014 : -installer le management de la qualité et des risques dans la réalité quotidienne des équipes de soins -que la démarche qualité soit véritablement continue grâce à la définition de priorités correspondant aux vrais enjeux de l'Etablissement. Les actions et les résultats seront retracés dans le compte qualité de l'Etablissement. Des évaluations intégrées aux secteurs et aux activités quotidiennes permettant la mise en œuvre d’amélioration concrètes et « visibles » utilisant les outils de la V2014 notamment (audit de processus et patient traceur). Pour cela un accompagnement méthodologique et une aide à la formalisation des pratiques et à leur évaluation est nécessaire. Les pilotes de processus suivent une formation adaptée à leurs missions. La démarche doit se décliner dans tous les secteurs particulièrement grâce à l'informatisation des plans d'actions. Les priorités de la certification V2014 sont à minima les 15 thématiques obligatoires du compte qualité : – management de la qualité et des risques – qualité de vie au travail – gestion du risque infectieux Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 – – – – – – – – – – – – Page : 56/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 droits des patients parcours du patient prise en charge de la douleur prise en charge et droits des patients en fin de vie gestion du dossier patient identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge management de la prise en charge médicamenteuse du patient prise en charge des urgences et des soins non programmées management de la prise en charge du patient au bloc opératoire management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risques fonctions logistiques au domicile du patient gestions du système d'information Les thématiques supplémentaires sont potentiellement à travailler : – management stratégique, gouvernance – biologie médicale – imagerie – dons d'organes et de tissus à visée thérapeutique – gestion des ressources humaines – gestion des ressources financières – fonctions logistiques Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 57/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Axe II. Garantir la sécurité des soins et de l’environnement et développer la gestion des risques Seront particulièrement à traiter les risques liés à l’identification du patient, le risque infectieux, la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse, la mise en conformité aux recommandations des organismes de contrôles. Les démarches d’identification des risques principaux sur les différentes thématiques obligatoires sont déterminantes pour définir le profil de risque de l'Etablissement. L’objectif général étant de développer la culture sécurité de tous les professionnels. Axe III . Promouvoir la connaissance et le respect des droits des patients En association avec la CRUQPEC, il s’agit de promouvoir le respect des droits d’information du patient et de consentement éclairé, le respect de la confidentialité, de la dignité des patients et des libertés individuelles. Ces démarches exigeantes impliquent des modifications des habitudes de travail et une sensibilisation forte des professionnels notamment sur la traçabilité de l’information et du consentement. Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 58/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 III-3 Les mesures de soutien 1. La formation Un plan de formation accompagne ainsi sur toute la durée du programme qualité et sécurité des soins : la mobilisation des professionnels et la dynamique de changement. Chaque année après avis du Comité de gestion prévisionnelle des risques, de la sous-commission EPP-FMC et du COPIL les axes du plan de formation sont revus et proposés à la commission de formation pour validation. 2. La communication La communication institutionnelle utilise différents moyens selon le public destinataire. Elle permet de relayer les informations, les objectifs, les évaluations et les résultats de la politique qualité et sécurité des soins. 19 supports de communication ont été recensés dans l'Etablissement. 1. Les instances générales 2. Le journal de la qualité 3. Le journal de l'Etablissement "l'Echospitalier" 4. Les réunions avec l'encadrement 5. Les réunions de communication par les cadres de proximité dans les services 6. Les réunions de pôles ou de services 7. Les démarches de communication médicale 8. Le règlement intérieur 9. Affichages 10. Le site internet de l'Hôpital Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Page : 59/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 Le blog Les mailings et courriers personnalisés T:/Commun Système d'information qualité (YES) Informations jointes à la fiche de paie Entretiens avec les Directions fonctionnelles Entretiens individuels aves les pilotes de processus Les formations La communication externe Un bilan annuel de la communication sera joint au bilan annuel qualité-sécurité des soins. Le système d’information qualité et gestion des risques repose notamment sur une gestion documentaire informatisée, le signalement des événements indésirables informatisé et le déploiement de la gestion informatisée des plans d’actions. 3. Volet qualité et sécurité des soins des contrats de pôle : Le déploiement de la démarche qualité au sein des pôles est assuré par un volet qualité des contrats de pôle. Ce volet négocié avec les responsables du pôle fixe les objectifs et indicateurs annuels qualité et sécurité des soins ainsi que les objectifs en matière d’évaluation des pratiques professionnelles. 4. Les référents qualité Ces professionnels désignés au sein de chaque service ont un rôle de relais au sein du service pour les démarches qualité et sécurité des soins. C’est pourquoi un programme de formation pluriannuel est engagé afin de leur permettre d’assurer leur mission de « personne ressource » Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 60/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 5. La gestion documentaire Le système de gestion documentaire doit garantir le bon document au bon endroit pour les professionnels. Les documents qualité permettent la diffusion des bonnes pratiques opposables dans l’établissement. Il convient d’évaluer ce système afin de garantir sa maîtrise et de former régulièrement les professionnels et notamment les nouveaux arrivants. 6. Le système de signalement des événements indésirables En place depuis 2004, il permet l’identification des risques à posteriori et alimentent les travaux du Comité de gestion prévisionnelle des risques et du Comité d’analyse des risques. Il permet l’implication directe des professionnels. 7. Le système d'information a permis : – la mise en œuvre de la prise de connaissance des documents par chaque agent, – d'augmenter le taux et le délai de réponse aux signalements, – la diffusion et la gestion des plans d'actions améliorant ainsi l'appropriation par les professionnels des problématiques de la qualité et gestion des risques. 8. Les CREX Afin de développer la culture sécurité des soins dans les services et de réaliser l’analyse des événements indésirables critiques le CH de Vienne s’engage dans une organisation de type CREX sur demande de l’ARS. Cet engagement prend effet à compter de la date de formation des professionnels « ressources » de l’établissement à partir de 2014. Après réception des analyses des événements indésirables, le comité d’analyse des risques transmet au CREX les événements pour choix des actions correctives, mise en oeuvre et suivi de ces actions. Le retour d’expérience est une démarche organisée et systématique de recueil et d’exploitation des signaux que donne un système. Il consiste à apprendre de ce qui Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 61/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 se passe et de ce qui s’est passé (performances, erreurs évitées, incidents et accidents) pour mieux maîtriser l’avenir. Comité de retour d’expérience (CREX) _Le CREX est une instance de décision et de pilotage _ Objectif : Il s’agit d’une démarche collective où la recherche de l’ensemble des causes, à partir d’une analyse systémique des événements recensés, le choix des actions correctives et la mise en oeuvre de ces actions sont réalisés. Une implication forte de l’ensemble des acteurs est nécessaire. 9. La cartographie des risques Débutée en 2008, cet outil d’identification des risques à priori permet de définir des priorités d’actions par une approche systémique des risques. Depuis 2012, et particulièrement depuis 2014, elle s’appuie sur une démarche de description des processus. Les démarches d'identification des risques principaux sur les différentes thématiques obligatoires sont déterminantes pour définir le profil de risque du CH de Vienne et renseigner le compte qualité. Des mises à jour régulières sont effectuées par secteurs prioritaires et donnent lieu à plans d’actions 10. L’Evaluation des Pratiques Professionnelles « Nous avons tendance à améliorer ce que nous évaluons » L’EPP est un vecteur opérationnel de développement des démarches qualité et sécurité de soins au sein des secteurs d’activité. Les objectifs en matière d’EPP seront définis dans le cadre des contrats de pôle pour chaque secteur. L’appropriation progressive des indicateurs qualité et sécurité des soins IPAQSS par les secteurs permet une mesure objective du niveau de qualité atteint et l’exploitation des résultats alimentent la définition d’objectifs qualité et sécurité des soins par pôle. Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 62/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 La stratégie et les objectifs en matière d’évaluation des pratiques professionnelles font l’objet d’une politique élaborée par la sous commission EPP FMC et validée par la CME. En cohérence avec l’axe de la politique EPP, le développement de l'évaluation des parcours patients (chemin clinique patient traceur) est un objectif prioritaire. En parallèle au développement de projets d’EPP dans les pôles, l’identification et le suivi d’indicateurs de pratique clinique est encouragée 11. Les indicateurs qualité et sécurité des soins La mesure annuelle des indicateurs qualité et sécurité des soins IPAQSS par les secteurs permet déjà une revue annuelle des objectifs des pôles et une approche plus pérenne des démarches qualité. Ils permettent une meilleure réactivité de l’établissement sur les thématiques prioritaires. 12. L’évaluation de la satisfaction des usagers et des correspondants extérieurs La politique d’évaluation de la satisfaction des usagers est définie en accord avec la CRUQPEC. Les axes d'amélioration proposés dans le rapport annuel de la CRUQPEC sont prioritaires afin d’évaluer l’impact de cette politique auprès des usagers et des correspondants extérieurs. 13. Evaluation externe de la qualité La certification, au-delà d’une obligation est une opportunité d’évaluation de la démarche de l’établissement permettant d’identifier des axes d’amélioration. Pour le secteur sanitaire, l’établissement prépare le suivi de sa certification HAS v 2014 pour juin 2017 et l'alimentation du compte qualité en juin 2016. La mesure annuelle des indicateurs qualité et sécurité des soins IPAQSS par les secteurs permet déjà une revue annuelle des objectifs des pôles et une approche plus Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15 Politique Qualité et Sécurité des Soins « Efficacité et Performance » 2015-2019 Page : 63/63 Référence : QUAL 001 POL/4 Version :4 Date d'application :03/02/15 pérenne des démarches qualité. Concernant l’EHPAD, la démarche d’évaluation externe d'octobre 2014 a permis de dégager les axes d'amélioration. Les objectifs qualité définis dans le cadre de la convention tripartite sont suivis. Le laboratoire a obtenu quant à lui l’accréditation ISO 15189. Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15
