Politique Qualité et Sécurité des Soins

Politique Qualité et Sécurité des Soins
« Efficacité et Performance »
2015-2019
Page : 1/63
Référence :
QUAL 001 POL/4
Version :4
Date d'application :03/02/15
DESTINATAIRES:
Fonctions : Tous les professionnels de l'Etablissement
Services : Tous les services
Nom Fonction Date Visa
Rédigé par -Mme HERRERA -Coordonnateur de la
gestion des risques
associée aux soins et
Responsable du
management de la qualité
de la prise en charge
médicamenteuse
Vérifié par Le Directoire :
-M. SERVAIS
-M. GANS
-Mme BERTHET
-Dr MATAS
-Dr BADET
-Dr KILEDJIAN
-Dr MAATOUGUI
Représentant
signataire du
Directoire :
-M. SERVAIS
-Mme. BERTRAND
-Directeur général
-Directeur des Ressources
Humaines
-Coordonnatrice Générale
des Soins
-Président de la CME
-Vice-présidente de la
CME
-Responsable du pôle
Gérontologie clinique
-Responsable du pôle
Chirurgie
-Directeur général
-Ingénieur Qualité
Approuvé par -M. SERVAIS Directeur
Président de la CME-Dr MATAS
Centre Hospitalier Lucien Hussel– 38000174 Edité le 15/01/15

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« Efficacité et Performance »
2015-2019
Page : 2/63
Référence :
QUAL 001 POL/4
Version :4
Date d'application :03/02/15
MOTS CLES :
RISQUES – MEDICAMENTS – EOH
OBJET :
La politique passe par la définition du mode de gouvernance, de la coordination et des fonctions
opérationnelles, vise à assurer la gestion des risques et la qualité de la prise en charge.
DOMAINE D'APPLICATION:
Tous les services.
DOCUMENTS DE REFERENCE :
• Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’Hôpital et relative aux patients, à la santé
et aux territoires
• Article L1413-14, modifié par l'ordonnance n°2010-177 du 23/02/2010 – art. 7 relatif à la
déclaration obligatoire de tout événement indésirable grave lié à des soins au directeur de l'agence
régionale de santé
• Décret n°2010-439 du 30/04/2010 et n°2010-1325 du 05/11/2010 relatifs aux nouvelles
responsabilites des CME des établissements de santé publics et privés
• Décret n°2010-1408 du 12/11/2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés
aux soins dans les établissements de santé et sa circulaire d'application (circulaire du 18/11/2011)
• Arrêté du 06/04/2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et
aux médicaments dans les établissements de santé (circulaire du 14/02/2012)
• Obligations relatives à la certification des établissements de santé
DOCUMENTS ASSOCIES:
•Programme qualité sécurité des soins
•Processus qualité sécurité des soins
RESPONSABILITES :
Le Directeur, après concertation avec le Président de la CME, arrête l'organisation de la lutte contre
les événements indésirables associés aux soins et la qualité de la prise en charge.
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« Efficacité et Performance »
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QUAL 001 POL/4
Version :4
Date d'application :03/02/15
DEFINITION :
La gestion des risques a pour but d'assurer la sécurité des patients et en particulier de diminuer le
risque de survenue d'événements indésirables associés aux soins.
Evénément indésirable associé aux soins (EIG) : tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé
survenu lors de la réalisation d'un acte de prévention, d'une investigation ou d'un traitement (décret
n°2010-1408)
Sécurité du patient : absence pour un patient, d'atteinte inutile ou potentielle associée aux soins de
santé (OMS, CISP 2009)
Atteinte associée aux soins de santé : atteinte découlant de ou associée à des projets formulés ou à
des mesures prises pendant que les soins ont été dispensés et qui ne résulte pas d'un traumatisme ou
d'une maladie sous-jacent(e) (CISP)
Evénement évitable : jugment de valeur accepté par la collectivité compte tenu des pratiques et
savoirs médicaux recommandés dans des circonstances données et à un moment donné par la
communauté scientifique (CISP)
Cause immédiate : cause objective la plus immédiatement liée à la survenue de l'événement
indésirable, par exemple blessure per opératoire ou chute du patient (CSIP)
Facteur favorisant ou cause profonde:circonstance, acte ou élément susceptible d'avoir participé à la
naissance ou à la survenue d'un incident ou d'avoir accru le risque d'EIG. Les facteurs favorisant
peuvent être externes (l'établissement n'en a pas la maîtrise) liés à l'organisation (absence de
protocoles acceptés), liés au personnel (problème comportemental d'une personne, absence
d'encadrement, manque de collaboration ou communication insuffisante) ou liés au patient (facteur
problématique) (CISP)
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Version :4
Date d'application :03/02/15
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Version :4
Date d'application :03/02/15
SOMMAIRE
I - Gouvernance....................................................................................................................................................................................................................14
A) Le Directoire...............................................................................................................................................................................................................14
B) La répartition de la gouvernance pour les autres instances : les instances à portée générale et les structures spécialisées.......................................16
II - La Coordination..............................................................................................................................................................................................................39
A) Le Coordonnateur de la gestion des risques associée aux soins.................................................................................................................................39
B) Le responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse................................................................................................45
C) .Ingénieur qualité/gestionnaire de risques...................................................................................................................................................................48
D) Organigramme de coordination des risques................................................................................................................................................................51
III – La fonction opérationnelle............................................................................................................................................................................................52
III-1 La gestion des risques..............................................................................................................................................................................................52
III-2 Les axes de la politique qualité et sécurité des soins...............................................................................................................................................56
III-3 Les mesures de soutien............................................................................................................................................................................................59
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