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PROGRAMME GÉNÉRAL CARDIOLOGIE
nécessite une « stratification » en catégorie de
patients, reposant non plus seulement sur la
classification clinique, mais sur la réalisation
d’examens complémentaires de plus en plus
complexes (radiographie, échocardiographie,
et peut être bientôt dosages hormonaux).
On dispose désormais de recommandations
précises, notamment pour la MVM, avec des
recommandations proposées par l’American
College of Veterinary Internal Medicine (2),
suivant le stade clinique des patients, en pre-
nant en compte la présence ou non de remo-
delage cardiaque. Ces recommandations s’ap-
puient sur les résultats d’études publiées, en
appliquant le principe de la médecine basée
sur des preuves, la qualité des études (étude
prospective ou rétrospective, monocentrique
ou multicentrique, avec ou sans mise en place
d’un aveugle) déterminant la force des recom-
mandations émises.
Cardiomyopathie dilatée :
des données fiables
L’intérêt d’un traitement de pimobendane afin
de prolonger la phase asymptomatique lors de
CMD décompensée a été démontré par deux
études prospectives avec randomisation et
administration en aveugle. Ces études ont été
réalisées chez deux races différentes (Dober-
man et irish Wolfhound) (3,4). Le niveau de
preuve scientifique en faveur de cette théra-
pie préventive peut donc sembler acceptable
pour parler d’un relatif consensus sur ce sujet
au moins pour les deux races citées. L’intérêt
de ce traitement n’est que fortement suppo-
sée pour les autres races, et n’a pas encore
été confirmée par des études de qualité. Une
étude a montré un effet bénéfique d’un IECA
(le benazepril) chez le doberman en phase
occulte de CMD mais il s’agit d’une étude
rétrospective (5). L’intérêt de l’administration
concomitante des deux molécules n’a pas en-
core fait l’objet d’étude publiée.
La prise en charge du chien cardiopathe a
évolué au cours de la courte histoire de la car-
diologie vétérinaire, en suivant notamment
l’évolution de la population canine. Ainsi au
départ, l’unique objectif du traitement était la
disparition des symptômes cliniques obser-
vés par le propriétaire, et reposait de ce fait
essentiellement sur l’emploi des diurétiques.
Mais le vieillissement de la population canine,
la progression d’une médecine basée sur des
preuves, ainsi que l’apparition de traitements
dédiés au marché qu’est devenu la cardiolo-
gie vétérinaire ont modifié la prise en charge
de la maladie. La maladie valvulaire mitrale
canine (MVM) et la cardiomyopathie dilatée
sont les principales affections acquises chez
le chien. Il s’agit également dans les deux cas
d’affections « chroniques » avec une évolution
progressive, avec une période asymptoma-
tique longue (de plusieurs années) à l’issue
de laquelle des « accidents » seront observés,
pouvant correspondre à l’apparition d’une
fatigabilité à l’effort, d’épisodes congestifs, de
mort subite. Cette évolution symptomatique
de la maladie n’est pas systématique (1), et
le clinicien doit donc apprendre à « recon-
naître » les patients présentant un risque de
développer une maladie symptomatique et de
proposer le traitement le plus adaptée pour
prolonger cette phase asymptomatique ou la
durée de vie globale du patient. L’échographie
reste pour cela un des outils les plus perti-
nents, mais d’autres biomarqueurs (notam-
ment le NT-proBNP) peuvent être envisagé
pour détecter les patients « à surveiller ». Le
traitement n’est pas nécessaire pour tout les
patients mais la réalisation d’examen de suivi
doit être proposée à tout les patients.
Pour l’aider dans le choix thérapeutique, le
praticien dispose aujourd’hui de nouvelles
classifications et schémas thérapeutiques,
validés par des études de plus en plus impor-
tantes et/ou par des comités d’experts inter-
nationaux. Cette médecine de “population”
Maladie valvulaire mitrale :
de la controverse au consensus
Selon les recommandations de l’ACVIM, un
patient en stade ACVIM B2 (stade ISACHC
1b) peut recevoir un traitement « préventif »
à base d’IECA, ce traitement étant le plus sou-
vent très bien toléré à tout les stades de la ma-
ladie (6-8). L’emploi des IECA pour prévenir
la progression de la MVM asymptomatique
a fait l’objet de plusieurs études prospectives
(6,7) et retrospectives (8) dont les résultats
ne sont pas unanimes. Un effet significatif et
net sur la survie n’a été retrouvé que dans une
étude retrospective (8). Une étude de grande
échelle (multicentrique avec randomisation et
double aveugle) a été entreprise depuis 2010
pour mettre en évidence l’intérêt chez des
patients atteints de MVM au stade ACVIM B2
(stade ISACHC 1b) d’un traitement de pimo-
bendane par rapport à un traitement de pla-
cébo pour retarder la survenue d’une décom-
pensation ou d’une mortalité cardiaque (9).
Elle démontre une capacité de ce traitement
à retarder la survenue des complications e la
maladie.
Bibliographie
1. Borgarelli M, Savarino P, Crosara S, Santilli A, Chia-
vegato D, Poggi M, Bellino C, La Rosa G, Zanatta R,
Haggstrom J, Tarducci A. Survival characteristics and
prognostic variables of dogs with mitral regurgitation
attributable to myxomatous valve disease. J Vet Intern
Med 2008;22:120-8.
2. Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, et col. Guidelines
for the diagnosis and treatment of canine chronic val-
vular heart disease. J Vet Intern Med 2009;23:1142-
50.
3. Vollmar AC, Fox PR. Long-term Outcome of Irish
Wolfhound Dogs with Preclinical Cardiomyopathy,
Atrial Fibrillation, or Both Treated with Pimobendan,
Benazepril Hydrochloride, or Methyldigoxin Monothe-
rapy. J Vet Intern Med. 2016;30:553-9.
Thérapeutique cardiaque :
bilans et synthèse des dernières études cliniques
Le chien asymptomatique
F. SERRES
DV
197 bis avenue Charles de Gaulle - 59510 HEM

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4. Summerfield NJ, Boswood A, O’Grady MR, Gordon
SG, Dukes-McEwan J, Oyama MA, Smith S, Patteson
M, French AT, Culshaw GJ, Braz-Ruivo L, Estrada A,
O’Sullivan ML, Loureiro J, Willis R, Watson P. Efficacy
of pimobendan in the prevention of congestive heart
failure or sudden death in Doberman Pinschers with
preclinical dilated cardiomyopathy (the PROTECT
Study). J Vet Intern Med. 2012 ;26:1337-49.
5. O’Grady MR, O’Sullivan ML, Minors SL, Horne R.
Efficacy of benazepril hydrochloride to delay the pro-
gression of occult dilated cardiomyopathy in Dober-
man Pinschers. J Vet Intern Med. 2009;23:977-83.
6. Kvart C, Häggström J, Pedersen HD, et al. Effi-
cacy of enalapril for prevention of congestive heart
failure in dogs with myxomatous valve disease and
asymptomatic mitral regurgitation. J Vet Intern Med
2002;16:80-8.
7. Atkins CE, Keene BW, Brown WA, et al. Results
of the veterinary enalapril trial to prove reduction in
onset of heart failure in dogs chronically treated with
enalapril alone for compensated, naturally occur-
ring mitral valve insufficiency. J Am Vet Med Assoc
2007;231:1061-9.
8. Pouchelon JL, Jamet N, Gouni V, et al. Effect of
benazepril on survival and cardiac events in dogs with
asymptomatic mitral valve disease: a retrospective
study of 141 cases. J Vet Intern Med 2008;22:905-14.
9. Boswood A, Smith S, Patteson M. Evaluation of pi-
mobendan in dogs with cardiomegaly caused by pre-
clinical mitral valve disease. Vet Rec. 2011 26;16:222.
Déclaration publique d’intérêts sous la
responsabilité du ou des auteurs :
•Aucun conflit d'intérêt

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tifs sont généralement réfractaires au traite-
ment instauré.
Pour chaque stade, des recommandations
diagnostiques et thérapeutiques sont don-
nées. Les recommandations thérapeutiques
sont qualifiées de consensuelles (tous les
membres du panel sont d’accord, des publica-
tions venant étayer la légitimité de leur pres-
cription) ou non (tous les membres du panel
n’ont pas les mêmes prescriptions). Pour cette
conférence ce sont les recommandations des
chiens en stade C et D qui nous intéressent.
Pour les chiens à MVD en stade C : un consen-
sus se dégage pour une trithérapie de base :
utilisation concomitante d’IECA, de pimoben-
dan et de diurétiques (furosemide) à doses
variables pour contrôler les phénomènes
congestifs ; certains panelistes rajoutent
les spironolactones, des digitaliques, des
bétabloquants ou des inhibiteurs calciques.
Concernant l’alimentation, l’objectif est de
contrôler l’amaigrissement du chien associé à
l’insuffisance cardiaque.
Pour les chiens en stade D : les doses de diu-
rétiques sont augmentées tant que la fonction
rénale est conservée. La dose journalière peut
être divisée en trois plutôt qu’en deux. Il est
possible pour la plupart des panelistes de
substituer la voie orale par la voie injectable
(injections sous cutanées de doses de furo-
sémide variable selon les cas). De manière
consensuelle, il n’est pas recommandé de
débuter un traitement aux bétabloquants à ce
stade.
Quand une hypertension artérielle pulmo-
naire est présente elle est prise en charge spé-
cifiquement surtout si le chien présente une
insuffisance cardia que congestive globale
(oedeme plus ascite) : utilisation du sildenafil
Depuis la publication du guide de bonnes
pratiques en 2009, sont apparues de nou-
velles AMM pour le stade symptomatique : le
torasémide vient renforcer l’arsenal thérapeu-
tique en pouvant se substituer au furosémide
(peddle j. vet cardiol 2012). Attention toute-
L’insuffisance cardiaque congestive a fait
l’objet de nombreuses publications. Par le
biais de la maladie valvulaire mitrale, cardio-
pathie acquise la plus souvent rencontrée,
elle constitue un motif de consultation très
fréquent dans notre pratique quotidienne.
Mais l’insuffisance cardiaque congestive est
également la conséquence d’autres types de
cardiopathies: les cardiomyopathies, les car-
diopathies acquises (sténoses, PCA…).
Traitement de l’insuffisance
cardiaque secondaire a une MVD
mitrale décompensée
Depuis 2009 et la publication d’un guide des
bonne pratiques thérapeutiques sur des chiens
atteints de MVD (atkins JVIM2009), le trai-
tement de l’insuffisance cardiaque est un de-
venu plus consensuel (C. Atkins, J. Bonagura,
S. Ettinger, P. Fox, S. Gordon, J.Haggstrom, R.
Hamlin, B. Keene (Chair), V. Luis-Fuentes,and
R. Stepien. ACV IM Consensus Statement.
Guidelines for the Diagnosis and Treatment of
Canine Chronic Valvular Heart Disease. J Vet
Intern Med 2009 ; 23 : 1142-1150).
Pour rappel, les chiens présentant un souffle
apexien gauche systolique sont classés en
trois stades :
- le stade B asymptomatique appelé égale-
ment stade précoce : ce stade se décompose
en deux sous parties : les chiens en stade
B1 (asymptomatique, sans remaniement
cardiaque associé) et les chiens en stade
B2 (asymptomatiques, avec remaniement
cardiaque associé).
- le stade C symptomatique : ce stade est une
succession de phases congestives et asymp-
tomatiques. A partir du moment ou le chien
a présenté un épisode congestif il est entré
en stade C. ce stade dure en moyenne une
dizaine de mois.
- le stade D : il s’agit d’un stade terminal d’in-
suffisance cardiaque ou les épisodes conges-
fois a bien surveiller la fonction rénale (notion
de syndrome cardio renal) (Hori JAVMA
2007). Le pimobendan injectable renforce
positivement la prise en charge du chien pré-
sentant un oedeme aigu du poumon.
Traitement de l’insuffisance
cardiaque secondaire a une
cardiomyopathie dilatée
Le traitement de base de l’insuffisance cra-
diaque congestive est le même : pimobendan,
IECA, diurétiques (furosemide ou torase-
mide), spironolactones…
En raison de la prévalence des troubles du
rythme accompagnant cette affection car-
diaque chez le chien les anti arythmiques sont
très souvent utilisés : betabloquants, inhi-
biteurs calciques, digitaliques, amiodarone.
Ainsi l’utilisation des anti arythmiques chez
les dobermans atteints de tachycardie ventri-
culaire allonge de manière significative l’espé-
rance de vie et diminue le risque de mort su-
bite (calvert JAAHA 2004). Il semble même
que l’utilisation de deux anti arythmiques
(digitaliques et inhibiteurs calciques) chez le
chien soit plus efficace pour lutter contre les
troubles de l’excitabilité supraventriculaire de
type Fibrillation atriale qu’une monothérapie
(gelzer jvim 2009).
Considération de plus en plus
importante du syndrome cardio-
rénal
Définition
Le syndrome cardio rénal a été défini pour la
première fois en 2004 par the national Heart,
Lung and Blood Institute comme un état pour
lequel la thérapeutique utilisée pour lutter
contre l’insuffisance cardiaque était limitée
par une aggravation de la fonction rénale.
Plus tard la définition du syndrome cardio
rénal s’est étendue : Il est défini comme des
Thérapeutique cardiaque :
bilans et synthèse des dernières études cliniques
Le chien symptomatique
Isabelle TESTAULT
DV, CEAV de médecine interne
CHV Atlantia NANTES

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LILLE GRAND PALAIS
interactions physiopathologiques complexes
et bidirectionnelles entre le coeur insuffisant
et les reins. Chaque dysfonctionnement d’or-
gane a la faculté d’induire et perpétuer une
altération de l’autre organe.
Pathogénie : (figure 1). De nombreux méca-
nismes peuvent contribuer à la baisse de la
fonction rénale (flèches bleues) : baisse de
la pression de filtration glomérulaire, baisse
de la pression artérielle systémique, baisse
sélective de la pression dans l’artère rénale,
vasoconstriction sélective et augmentation
de la pression veineuse. Le rein développe en
réponse des mécanismes venant compliquer
et aggraver l’insuffisance cardiaque (flèches
rouges). S’installe alors un véritable cercle
vicieux
° Etat des lieux en médecine humaine le syn-
drome cardio rénal est particulièrement étu-
dié tant il est maintenant prouvé que les deux
entités (cœur et rein) doivent être prises en
compte.
Voici le témoignage en 2009 d’un cardiologue
(Dr DJ van Veldhuisen (Thorax center, Gro-
ningen, Pays-Bas) interwievé lors du congres
« heart failure 2009 » de la société euro-
péenne de cardiologie :
« Il y a 15 ans, personne ne prêtait attention
à l’insuffisance rénale chez le cardiaque, y
compris les néphrologues. Notre premier tra-
vail, à partir d’une base de données de 2000
patients a montré une corrélation très forte
entre la mortalité et le débit de filtration glo-
mérulaire. » Dans cette étude rétrospective
(Hillege et al. Circulation 2000) menée chez
des insuffisants cardiaques à un stade avancé,
la mortalité à 3 ans des patients avec un taux
de filtration glomérulaire (TFG) < 44 mL/mn
était deux fois plus importante que celle des
sujets avec un TFG > 76 mL/mn (65 % versus
30 %).
Depuis ce travail, beaucoup d’autres études
(EVEREST, OPTIME HF, CHARM…) ont mon-
tré que l’atteinte rénale, même modérée,
majore la mortalité et constitue la principale
cause de réhospitalisation »
L’insuffisance rénale compromet donc sérieu-
sement le pronostic de l’insuffisant cardiaque.
° Etat des lieux en médecine vétérinaire les
publications sur le sujet ne sont pas nom-
breuses. Voici les publications marquantes :
Figure 1

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LILLE GRAND PALAIS
- Nicolle et al (JVIM 2007) démontrent une
corrélation entre l’insuffisance cardiaque liée
à une MVD et l’insuffisance rénale : l’azoté-
mie et l’altération de la fonction rénale (dimi-
nution du débit de filtration glomérulaire)
augmentent avec la sévérité de l’insuffisance
cardiaque.
- Chetboul et al (JVIM 2012) montrent que
l’index de résistivité des artères interlobaires
rénales augmente avec la sévérité de l’insuffi-
sance cardiaque et avec l’azotémie.
Il semblerait donc qu’à l’instar de la médecine
humaine le syndrome cardio rénal existe bel
et bien. Mais quelles sont ses implications sur
le pronostic du chien Insuffisant cardiaque ?
Quelles sont ses implications sur le traite-
ment?
° Recommandations pour le suivi rénal du
chien insuffisant cardiaque ?
Le consensus du diagnostic et du traitement
de l’insuffisance mitrale publiée par Atkins et
al dans le JVIM 2009 incite à explorer la fonc-
tion rénale dès les stades précoces (stade B2
selon la classification ACVIM) par mesure de
l’azotémie. En revanche le rythme de suivi de
la fonction rénale n’est pas mentionné. Par ail-
leurs, aucune recommandation thérapeutique
n’est donnée en cas d’insuffisance rénale aus-
si bien dans les stades précoces que dans les
stades d’insuffisance cardiaque plus sévère.
Les ajustements des traitements de l’insuffi-
sance cardiaque n’est donc pas basé sur de
l’Evidence Base Medecine mais au cas par
cas en fonction de l’expérience des cliniciens
et des caractéristiques pharmacologiques des
drogues utilisées.
Quelques recommandations « logiques »
- comme le préconise le consensus du JVIM
connaître les valeurs d’urée et de créatinine
en stade précoce afin de suivre l’évolution en
fonction du temps et de l’aggravation de la
cardiopathie.
- Mesurer régulièrement la Pression Artérielle
(PA) systémique : La PA diminue avec l’aug-
mentation de la sévérité de l’insuffisance car-
diaque (dysfonction systolique) (Petit et al.
Vet journal 2013) ; la baisse de la PA favorise
l’apparition d’une hyperazotémie. L’utilisation
d’inotropes positifs (pimobendan) permet
d’améliorer le débit rénal.
- Utiliser des doses de furosémide ou de tora-
semide minimales efficaces par suivi clinique,
radiographique (recherche oedème persis-
tant…)
- Attention à l’utilisation des digitaliques a l’in-
dex thérapeutique faible éliminés à 90 % par
le rein. Diminuer les doses lors d’IR présente.
Attention à l’utilisation des spironolactones
lors d’hyperazotémie…
Déclaration publique d’intérêts sous la
responsabilité du ou des auteurs :
•Refuse de déclarer d'éventuels conflits
d'intérêt