24>26 novembre 2016 LILLE GRAND PALAIS CARDIOLOGIE PROGRAMME GÉNÉRAL Thérapeutique cardiaque : bilans et synthèse des dernières études cliniques Le chien asymptomatique F. SERRES DV 197 bis avenue Charles de Gaulle - 59510 HEM La prise en charge du chien cardiopathe a évolué au cours de la courte histoire de la cardiologie vétérinaire, en suivant notamment l’évolution de la population canine. Ainsi au départ, l’unique objectif du traitement était la disparition des symptômes cliniques observés par le propriétaire, et reposait de ce fait essentiellement sur l’emploi des diurétiques. Mais le vieillissement de la population canine, la progression d’une médecine basée sur des preuves, ainsi que l’apparition de traitements dédiés au marché qu’est devenu la cardiologie vétérinaire ont modifié la prise en charge de la maladie. La maladie valvulaire mitrale canine (MVM) et la cardiomyopathie dilatée sont les principales affections acquises chez le chien. Il s’agit également dans les deux cas d’affections « chroniques » avec une évolution progressive, avec une période asymptomatique longue (de plusieurs années) à l’issue de laquelle des « accidents » seront observés, pouvant correspondre à l’apparition d’une fatigabilité à l’effort, d’épisodes congestifs, de mort subite. Cette évolution symptomatique de la maladie n’est pas systématique (1), et le clinicien doit donc apprendre à « reconnaître » les patients présentant un risque de développer une maladie symptomatique et de proposer le traitement le plus adaptée pour prolonger cette phase asymptomatique ou la durée de vie globale du patient. L’échographie reste pour cela un des outils les plus pertinents, mais d’autres biomarqueurs (notamment le NT-proBNP) peuvent être envisagé pour détecter les patients « à surveiller ». Le traitement n’est pas nécessaire pour tout les patients mais la réalisation d’examen de suivi doit être proposée à tout les patients. Pour l’aider dans le choix thérapeutique, le praticien dispose aujourd’hui de nouvelles classifications et schémas thérapeutiques, validés par des études de plus en plus importantes et/ou par des comités d’experts internationaux. Cette médecine de “population” nécessite une « stratification » en catégorie de patients, reposant non plus seulement sur la classification clinique, mais sur la réalisation d’examens complémentaires de plus en plus complexes (radiographie, échocardiographie, et peut être bientôt dosages hormonaux). On dispose désormais de recommandations précises, notamment pour la MVM, avec des recommandations proposées par l’American College of Veterinary Internal Medicine (2), suivant le stade clinique des patients, en prenant en compte la présence ou non de remodelage cardiaque. Ces recommandations s’appuient sur les résultats d’études publiées, en appliquant le principe de la médecine basée sur des preuves, la qualité des études (étude prospective ou rétrospective, monocentrique ou multicentrique, avec ou sans mise en place d’un aveugle) déterminant la force des recommandations émises. Cardiomyopathie dilatée : des données fiables L’intérêt d’un traitement de pimobendane afin de prolonger la phase asymptomatique lors de CMD décompensée a été démontré par deux études prospectives avec randomisation et administration en aveugle. Ces études ont été réalisées chez deux races différentes (Doberman et irish Wolfhound) (3,4). Le niveau de preuve scientifique en faveur de cette thérapie préventive peut donc sembler acceptable pour parler d’un relatif consensus sur ce sujet au moins pour les deux races citées. L’intérêt de ce traitement n’est que fortement supposée pour les autres races, et n’a pas encore été confirmée par des études de qualité. Une étude a montré un effet bénéfique d’un IECA (le benazepril) chez le doberman en phase occulte de CMD mais il s’agit d’une étude rétrospective (5). L’intérêt de l’administration concomitante des deux molécules n’a pas encore fait l’objet d’étude publiée. 1 Maladie valvulaire mitrale : de la controverse au consensus Selon les recommandations de l’ACVIM, un patient en stade ACVIM B2 (stade ISACHC 1b) peut recevoir un traitement « préventif » à base d’IECA, ce traitement étant le plus souvent très bien toléré à tout les stades de la maladie (6-8). L’emploi des IECA pour prévenir la progression de la MVM asymptomatique a fait l’objet de plusieurs études prospectives (6,7) et retrospectives (8) dont les résultats ne sont pas unanimes. Un effet significatif et net sur la survie n’a été retrouvé que dans une étude retrospective (8). Une étude de grande échelle (multicentrique avec randomisation et double aveugle) a été entreprise depuis 2010 pour mettre en évidence l’intérêt chez des patients atteints de MVM au stade ACVIM B2 (stade ISACHC 1b) d’un traitement de pimobendane par rapport à un traitement de placébo pour retarder la survenue d’une décompensation ou d’une mortalité cardiaque (9). Elle démontre une capacité de ce traitement à retarder la survenue des complications e la maladie. Bibliographie 1. Borgarelli M, Savarino P, Crosara S, Santilli A, Chiavegato D, Poggi M, Bellino C, La Rosa G, Zanatta R, Haggstrom J, Tarducci A. Survival characteristics and prognostic variables of dogs with mitral regurgitation attributable to myxomatous valve disease. J Vet Intern Med 2008;22:120-8. 2. Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, et col. Guidelines for the diagnosis and treatment of canine chronic valvular heart disease. J Vet Intern Med 2009;23:114250. 3. Vollmar AC, Fox PR. Long-term Outcome of Irish Wolfhound Dogs with Preclinical Cardiomyopathy, Atrial Fibrillation, or Both Treated with Pimobendan, Benazepril Hydrochloride, or Methyldigoxin Monotherapy. J Vet Intern Med. 2016;30:553-9. 24>26 novembre 2016 LILLE GRAND PALAIS 4. Summerfield NJ, Boswood A, O’Grady MR, Gordon SG, Dukes-McEwan J, Oyama MA, Smith S, Patteson M, French AT, Culshaw GJ, Braz-Ruivo L, Estrada A, O’Sullivan ML, Loureiro J, Willis R, Watson P. Efficacy of pimobendan in the prevention of congestive heart failure or sudden death in Doberman Pinschers with preclinical dilated cardiomyopathy (the PROTECT Study). J Vet Intern Med. 2012 ;26:1337-49. 5. O’Grady MR, O’Sullivan ML, Minors SL, Horne R. Efficacy of benazepril hydrochloride to delay the progression of occult dilated cardiomyopathy in Doberman Pinschers. J Vet Intern Med. 2009;23:977-83. 6. Kvart C, Häggström J, Pedersen HD, et al. Efficacy of enalapril for prevention of congestive heart failure in dogs with myxomatous valve disease and asymptomatic mitral regurgitation. J Vet Intern Med 2002;16:80-8. 7. Atkins CE, Keene BW, Brown WA, et al. Results of the veterinary enalapril trial to prove reduction in onset of heart failure in dogs chronically treated with enalapril alone for compensated, naturally occurring mitral valve insufficiency. J Am Vet Med Assoc 2007;231:1061-9. 8. Pouchelon JL, Jamet N, Gouni V, et al. Effect of benazepril on survival and cardiac events in dogs with asymptomatic mitral valve disease: a retrospective study of 141 cases. J Vet Intern Med 2008;22:905-14. 9. Boswood A, Smith S, Patteson M. Evaluation of pimobendan in dogs with cardiomegaly caused by preclinical mitral valve disease. Vet Rec. 2011 26;16:222. Déclaration publique d’intérêts sous la responsabilité du ou des auteurs : • Aucun conflit d'intérêt 2 24>26 novembre 2016 LILLE GRAND PALAIS CARDIOLOGIE PROGRAMME GÉNÉRAL Thérapeutique cardiaque : bilans et synthèse des dernières études cliniques Le chien symptomatique Isabelle TESTAULT DV, CEAV de médecine interne CHV Atlantia NANTES L’insuffisance cardiaque congestive a fait l’objet de nombreuses publications. Par le biais de la maladie valvulaire mitrale, cardiopathie acquise la plus souvent rencontrée, elle constitue un motif de consultation très fréquent dans notre pratique quotidienne. Mais l’insuffisance cardiaque congestive est également la conséquence d’autres types de cardiopathies : les cardiomyopathies, les cardiopathies acquises (sténoses, PCA…). Traitement de l’insuffisance cardiaque secondaire a une MVD mitrale décompensée Depuis 2009 et la publication d’un guide des bonne pratiques thérapeutiques sur des chiens atteints de MVD (atkins JVIM2009), le traitement de l’insuffisance cardiaque est un devenu plus consensuel (C. Atkins, J. Bonagura, S. Ettinger, P. Fox, S. Gordon, J.Haggstrom, R. Hamlin, B. Keene (Chair), V. Luis-Fuentes,and R. Stepien. ACV IM Consensus Statement. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Canine Chronic Valvular Heart Disease. J Vet Intern Med 2009 ; 23 : 1142-1150). Pour rappel, les chiens présentant un souffle apexien gauche systolique sont classés en trois stades : - le stade B asymptomatique appelé également stade précoce : ce stade se décompose en deux sous parties : les chiens en stade B1 (asymptomatique, sans remaniement cardiaque associé) et les chiens en stade B2 (asymptomatiques, avec remaniement cardiaque associé). - le stade C symptomatique : ce stade est une succession de phases congestives et asymptomatiques. A partir du moment ou le chien a présenté un épisode congestif il est entré en stade C. ce stade dure en moyenne une dizaine de mois. - le stade D : il s’agit d’un stade terminal d’insuffisance cardiaque ou les épisodes conges- tifs sont généralement réfractaires au traitement instauré. Pour chaque stade, des recommandations diagnostiques et thérapeutiques sont données. Les recommandations thérapeutiques sont qualifiées de consensuelles (tous les membres du panel sont d’accord, des publications venant étayer la légitimité de leur prescription) ou non (tous les membres du panel n’ont pas les mêmes prescriptions). Pour cette conférence ce sont les recommandations des chiens en stade C et D qui nous intéressent. Pour les chiens à MVD en stade C : un consensus se dégage pour une trithérapie de base : utilisation concomitante d’IECA, de pimobendan et de diurétiques (furosemide) à doses variables pour contrôler les phénomènes congestifs ; certains panelistes rajoutent les spironolactones, des digitaliques, des bétabloquants ou des inhibiteurs calciques. Concernant l’alimentation, l’objectif est de contrôler l’amaigrissement du chien associé à l’insuffisance cardiaque. Pour les chiens en stade D : les doses de diurétiques sont augmentées tant que la fonction rénale est conservée. La dose journalière peut être divisée en trois plutôt qu’en deux. Il est possible pour la plupart des panelistes de substituer la voie orale par la voie injectable (injections sous cutanées de doses de furosémide variable selon les cas). De manière consensuelle, il n’est pas recommandé de débuter un traitement aux bétabloquants à ce stade. Quand une hypertension artérielle pulmonaire est présente elle est prise en charge spécifiquement surtout si le chien présente une insuffisance cardia que congestive globale (oedeme plus ascite) : utilisation du sildenafil Depuis la publication du guide de bonnes pratiques en 2009, sont apparues de nouvelles AMM pour le stade symptomatique : le torasémide vient renforcer l’arsenal thérapeutique en pouvant se substituer au furosémide (peddle j. vet cardiol 2012). Attention toute- 3 fois a bien surveiller la fonction rénale (notion de syndrome cardio renal) (Hori JAVMA 2007). Le pimobendan injectable renforce positivement la prise en charge du chien présentant un oedeme aigu du poumon. Traitement de l’insuffisance cardiaque secondaire a une cardiomyopathie dilatée Le traitement de base de l’insuffisance cradiaque congestive est le même : pimobendan, IECA, diurétiques (furosemide ou torasemide), spironolactones… En raison de la prévalence des troubles du rythme accompagnant cette affection cardiaque chez le chien les anti arythmiques sont très souvent utilisés : betabloquants, inhibiteurs calciques, digitaliques, amiodarone. Ainsi l’utilisation des anti arythmiques chez les dobermans atteints de tachycardie ventriculaire allonge de manière significative l’espérance de vie et diminue le risque de mort subite (calvert JAAHA 2004). Il semble même que l’utilisation de deux anti arythmiques (digitaliques et inhibiteurs calciques) chez le chien soit plus efficace pour lutter contre les troubles de l’excitabilité supraventriculaire de type Fibrillation atriale qu’une monothérapie (gelzer jvim 2009). Considération de plus en plus importante du syndrome cardiorénal Définition Le syndrome cardio rénal a été défini pour la première fois en 2004 par the national Heart, Lung and Blood Institute comme un état pour lequel la thérapeutique utilisée pour lutter contre l’insuffisance cardiaque était limitée par une aggravation de la fonction rénale. Plus tard la définition du syndrome cardio rénal s’est étendue : Il est défini comme des 24>26 novembre 2016 LILLE GRAND PALAIS interactions physiopathologiques complexes et bidirectionnelles entre le coeur insuffisant et les reins. Chaque dysfonctionnement d’organe a la faculté d’induire et perpétuer une altération de l’autre organe. Pathogénie : (figure 1). De nombreux mécanismes peuvent contribuer à la baisse de la fonction rénale (flèches bleues) : baisse de la pression de filtration glomérulaire, baisse de la pression artérielle systémique, baisse sélective de la pression dans l’artère rénale, vasoconstriction sélective et augmentation de la pression veineuse. Le rein développe en réponse des mécanismes venant compliquer et aggraver l’insuffisance cardiaque (flèches rouges). S’installe alors un véritable cercle vicieux ° Etat des lieux en médecine humaine le syndrome cardio rénal est particulièrement étudié tant il est maintenant prouvé que les deux entités (cœur et rein) doivent être prises en compte. Voici le témoignage en 2009 d’un cardiologue (Dr DJ van Veldhuisen (Thorax center, Groningen, Pays-Bas) interwievé lors du congres « heart failure 2009 » de la société européenne de cardiologie : « Il y a 15 ans, personne ne prêtait attention à l’insuffisance rénale chez le cardiaque, y compris les néphrologues. Notre premier travail, à partir d’une base de données de 2000 patients a montré une corrélation très forte entre la mortalité et le débit de filtration glomérulaire. » Dans cette étude rétrospective Figure 1 4 (Hillege et al. Circulation 2000) menée chez des insuffisants cardiaques à un stade avancé, la mortalité à 3 ans des patients avec un taux de filtration glomérulaire (TFG) < 44 mL/mn était deux fois plus importante que celle des sujets avec un TFG > 76 mL/mn (65 % versus 30 %). Depuis ce travail, beaucoup d’autres études (EVEREST, OPTIME HF, CHARM…) ont montré que l’atteinte rénale, même modérée, majore la mortalité et constitue la principale cause de réhospitalisation » L’insuffisance rénale compromet donc sérieusement le pronostic de l’insuffisant cardiaque. ° Etat des lieux en médecine vétérinaire les publications sur le sujet ne sont pas nombreuses. Voici les publications marquantes : 24>26 novembre 2016 LILLE GRAND PALAIS - Nicolle et al (JVIM 2007) démontrent une corrélation entre l’insuffisance cardiaque liée à une MVD et l’insuffisance rénale : l’azotémie et l’altération de la fonction rénale (diminution du débit de filtration glomérulaire) augmentent avec la sévérité de l’insuffisance cardiaque. - Chetboul et al (JVIM 2012) montrent que l’index de résistivité des artères interlobaires rénales augmente avec la sévérité de l’insuffisance cardiaque et avec l’azotémie. Il semblerait donc qu’à l’instar de la médecine humaine le syndrome cardio rénal existe bel et bien. Mais quelles sont ses implications sur le pronostic du chien Insuffisant cardiaque ? Quelles sont ses implications sur le traitement ? ° Recommandations pour le suivi rénal du chien insuffisant cardiaque ? Le consensus du diagnostic et du traitement de l’insuffisance mitrale publiée par Atkins et al dans le JVIM 2009 incite à explorer la fonction rénale dès les stades précoces (stade B2 selon la classification ACVIM) par mesure de l’azotémie. En revanche le rythme de suivi de la fonction rénale n’est pas mentionné. Par ailleurs, aucune recommandation thérapeutique n’est donnée en cas d’insuffisance rénale aussi bien dans les stades précoces que dans les stades d’insuffisance cardiaque plus sévère. Les ajustements des traitements de l’insuffisance cardiaque n’est donc pas basé sur de l’Evidence Base Medecine mais au cas par cas en fonction de l’expérience des cliniciens et des caractéristiques pharmacologiques des drogues utilisées. - Utiliser des doses de furosémide ou de torasemide minimales efficaces par suivi clinique, radiographique (recherche oedème persistant…) - Attention à l’utilisation des digitaliques a l’index thérapeutique faible éliminés à 90 % par le rein. Diminuer les doses lors d’IR présente. Attention à l’utilisation des spironolactones lors d’hyperazotémie… Quelques recommandations « logiques » - comme le préconise le consensus du JVIM connaître les valeurs d’urée et de créatinine en stade précoce afin de suivre l’évolution en fonction du temps et de l’aggravation de la cardiopathie. - Mesurer régulièrement la Pression Artérielle (PA) systémique : La PA diminue avec l’augmentation de la sévérité de l’insuffisance cardiaque (dysfonction systolique) (Petit et al. Vet journal 2013) ; la baisse de la PA favorise l’apparition d’une hyperazotémie. L’utilisation d’inotropes positifs (pimobendan) permet d’améliorer le débit rénal. 5 Déclaration publique d’intérêts sous la responsabilité du ou des auteurs : • Refuse de déclarer d'éventuels conflits d'intérêt 24>26 novembre 2016 LILLE GRAND PALAIS CARDIOLOGIE PROGRAMME GÉNÉRAL Thérapeutique cardiaque : bilans et synthèse des dernières études cliniques Thérapeutique chez le Chat Charlotte MISBACH DV, PhD, Dip. DESV de médecine interne-cardiologie 20 rue milton - 75009 PARIS Les myocardiopathies (MC) primitives félines incluent un ensemble d’affections du muscle cardiaque ayant pour conséquences une dysfonction myocardique diastolique comme dans la MC hypertrophique (MCH) et restrictive, ou systolique comme dans la forme dilatée (MCD). Quelle que soit le type de dysfonction, les MC peuvent évoluer vers l’insuffisance cardiaque (IC) et l’apparition de symptômes en relation avec une IC congestive (ICC), une IC de bas débit ou certaines complications comme la thrombo-embolie aortique (TEA). Cette conférence à pour but de dresser le bilan des études cliniques concernant la thérapeutique des principales MC félines et de la TEA. Au stade asymptomatique, seule la MCH a fait l’objet d’études cliniques évaluant les effets à court et moyen termes des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) et des ß-bloquants (aténolol).1-5 Les résultats, bien que controversés, décrivent une amélioration de la relaxation et de l’hypertrophie du myocarde ainsi qu’une diminution de l’obstruction dynamique dans la chambre de chasse du ventricule gauche lors de MCH obstructive. Récemment, les effets de l’aténolol sur le suivi à long terme de chats atteints de MCH ont été évalués, sans identifier de bénéfice sur la survie.4 En outre, la spironolactone et l’ivabradine ont fait l’objet d’études5-7 mais leur intérêt clinique dans le traitement de la MCH asymptomatique reste à démontrer. Le bilan des travaux réalisés ces dernières années n’a donc pas permis de définir un consensus pour le traitement des MC félines asymptomatiques. Il semble malgré tout rationnel d’initier un traitement médical chez un chat atteint de MC occulte évoluée, en utilisant des molécules améliorant la fonction myocardique, limitant le risque de TEA et prévenant l’activation des systèmes neurohormonaux responsables de l’ICC, même si cette activation reste non démontrée à ce jour dans l’espèce féline. Lorsque la MC évolue, l’apparition de symptômes est le plus souvent liée à la présence d’une ICC se manifestant principalement par une dyspnée secondaire à un œdème pulmonaire ou un épanchement pleural. Classiquement, le traitement de l’ICC repose sur l’administration orale ou parentérale de furosémide, à laquelle s’ajoute des IECA, dont la bonne tolérance à long terme a été démontrée dans l’espèce féline.8 Les IECA entraînent une vasodilatation, une diurèse et une natriurèse, améliorant les signes cliniques des chats atteints de MCH au stade de l’ICC.1 Leurs effets incluraient également une amélioration de la fonction diastolique et une diminution de l’hypertrophie myocardique évaluées en échocardiographie.2,9 Par ailleurs, une seule étude a évalué l’effet d’un inhibiteur des canaux calciques (diltiazem) chez le chat atteint de MCH au stade de l’ICC.10 Les résultats ont montré une amélioration clinique, radiographique et échocardiographique intéressante chez les chats traités au diltiazem par rapport à ceux recevant du propranolol ou du vérapamil. En revanche, aucun bénéfice des IECA ou du diltiazem sur la survie n’a été démontré à ce jour. Récemment, l’intérêt du pimobendane, en complément du traitement classique de l’ICC, a été évalué dans plusieurs études rétrospectives incluant des chats atteints de cardiopathies avec ou sans dysfonction systolique.11-14 Les résultats ont montré que cette molécule aurait un bénéfice sur la survie des chats atteints de MCD et MCH.12,14 Ce bénéfice est à nuancer pour les formes obstructives de MCH en raison d’effets secondaires observés dans une étude (hypotension systémique grave nécessitant l’interruption du traitement).11 Enfin, la TEA, complication grave de MC évoluée, a fait récemment l’objet d’une étude incluant 75 chats ayant survécu à un premier épisode thrombo-embolique.15 De manière intéressante, les résultats ont démontré la supériorité du clopidogrel par rapport à l’aspirine pour prévenir une récidive. En revanche, l’intérêt de prescrire un anti-coagulant pour prévenir un premier épisode de TEA chez un chat atteint de MC reste inconnu, de même que le type de protocole anti-coagulant utilisé lors de TEA aiguë. 6 En conclusion, lorsque la mise en place d’un traitement est décidée chez un chat atteint de MC, son objectif principal doit être d’assurer une qualité de vie optimale à l’animal et à son propriétaire, tout en minimisant les effets secondaires des molécules utilisées. Lors de MC occulte évoluée, l’instauration d’un traitement médical (principalement les IECA et l’aténolol) peut être indiquée bien que son réel bénéfice demeure inconnu à ce jour. Au stade de l’ICC, une thérapeutique classique incluant l’association furosémide/IECA est conseillée, à laquelle peut s’ajouter le pimobendane lors d’ICC réfractaire. L’utilisation du pimobendane semble à éviter dans les formes obstructives de MCH. Enfin, après un épisode de TEA, la mise en place de clopidogrel est justifiée pour prévenir une récidive. Des études prospectives randomisées sont nécessaires afin d’améliorer les connaissances sur la thérapeutique des MC primitives félines. Bibliographie 1. Amberger CN et coll. Effects of benazepril in the treatment of feline hypertrophic cardiomyopathy. Results of a prospective, open-label, multicenter trial. J. Vet. Cardiol. 1999;1:19-26. 2. MacDonald KA et coll. The effect of ramipril on left ventricular mass, myocardial fibrosis, diastolic function, and plasma neurohormones in maine coon cats with familial hypertrophic cardiomyopathy without heart failure. J. Vet. Intern. Med. 2006;20:1093-1105. 3. Taillefer M, Di Fruscia R. Benazepril and subclinical feline hypertrophic cardiomyopathy: a prospective, blinded, controlled study. Can. Vet. J. 2006;47:437445. 4. Schober KE et coll. Effect of treatment with atenolol on 5-year survival in cats with preclinical (asymptomatic) hypertrophic cardiomyopathy. J. Vet. Cardiol. 2013;15:93-104. 24>26 novembre 2016 LILLE GRAND PALAIS 5. MacDonald KA et coll. Effect of spironolactone on diastolic function and left ventricular mass in maine coon cats with familial hypertrophic cardiomyopathy. J. Vet. Intern. Med. 2008;22:335-341. 10. Bright JM, et coll. Evaluation of the calcium channel-blocking agents diltiazem and verapamil for treatment of feline hypertrophic cardiomyopathy. J. Vet. Intern. Med. 1991;5:272-282. 6. Riesen SC et coll. Effects of ivabradine on heart rate and left ventricular function in healthy cats and cats with hypertrophic cardiomyopathy. Am. J. Vet. Res. 2012;73:202-212. 11. Gordon SG et coll. Effect of oral administration of pimobendan in cats with heart failure. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2012;241:89-94. 7. Blass KA et coll. Acute effects of ivabradine on dynamic obstruction of the left ventricular outflow tract in cats with preclinical hypertrophic cardiomyopathy. J. Vet. Intern. Med. 2014;28:838-846. 8. Thoulon F et coll. Long-term tolerance of imidapril in the cat. J. Vet. Cardiol. 2003;5:29-34. 9. Rush JE et coll. The use of enalapril in the treatment of feline hypertrophic cardiomyopathy. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1998;34:38-41. 15. Hogan DF, et coll. Secondary prevention of cardiogenic arterial thromboembolism in the cat: The double-blind, randomized, positive-controlled feline arterial thromboembolism; clopidogrel vs. aspirin trial (FAT CAT). J. Vet. Cardiol. 2015;17:306-317. 12. Hambrook LE, Bennett PF. Effect of pimobendan on the clinical outcome and survival of cats with non-taurine responsive dilated cardiomyopathy. J. Feline. Med. Surg. 2012;14:233-239. 13. Macgregor JM et coll. Use of pimobendan in 170 cats (2006-2010). J. Vet. Cardiol. 2011;13:251-260. 14. Reina-Doreste Y et coll. Case-control study of the effects of pimobendan on survival time in cats with hypertrophic cardiomyopathy and congestive heart failure. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2014;245:534-539. 7 Déclaration publique d’intérêts sous la responsabilité du ou des auteurs : • Aucun conflit d'intérêt