Troubles des interactions precoces
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Dr Stéphanie LECLERCQ ISCO. Pédopsychiatrie CH la Chartreuse. Maternité du CHU Troubles des interactions précoces « Un bébé seul n’existe pas » Winicott A. Le Concept Interaction mère-bébé: « Processus par lequel la mère entre en communication avec son enfant et réciproquement » Outils verbaux et non verbaux Temporalité très réduite Sa bonne mise en œuvre conditionne les relations interpersonnelles futures spirale transactionnelle Ex: l’allaitement Mère détendue, confortablement installée, au calme, téléphone éteint Bébé lové dans ses bras Mère souriante qui regarde son bébé Le bébé la regarde La mère se sent gratifiée, valorisée Elle continue à fixer son bébé ce qui augmente la tendance de ce dernier à la fixer Le nrs est a ce moment là une personne déjà bien individualisée Il s’endort repu et la mère se sent une bonne mère, comparable à toutes les mères de sa famille B. Interactions précoces: 1.interactions foeto-maternelles Capacités et apprentissages sensoriels et cognitifs: Développement des structures Somesthésiques Chimio sensorielles orales et nasales Suivies des structures vestibulaires et auditives Et enfin le système visuel Interactions foeto-maternelles A la naissance: Le bébé tourne la tête /yeux dans la direction d’un son Préférence pour la voix maternelle Reconnaît l’odeur du sein de sa mère Capable de discriminer 4 saveurs Préférence pour les visages humains → Arguments en faveur de l’existence de traces mnésiques intra utérines Interactions foeto-maternelles: impact des émotions maternelles Sensibilité et réactivité démontrées aux états affectifs de la mère: « Interactions biologiques » Modifications motrices et CV Impact sur le fonctionnement de l’axe corticotrope du bébé Interactions foeto-maternelles: impact des émotions maternelles Importance de l’équilibre psychoaffectif de la mère sur le bon déroulement de la grossesse et le comportement ultérieur de l’enfant Donc lien entre vie fantasmatique et imaginaire de la mère et la relation ultérieure avec l’enfant F° de sa vie affective, des relations avec son conjoint et de sa propre histoire familiale Impact des échographies, amniocentèse… Au moment de l’accouchement Vécu de l’accouchement: Modification de l’image du corps chez la mère Travail de deuil et de séparation: rôle du PPB Passage de l’enfant imaginaire à l’enfant réel Phase d’attachement réciproque, « bonding », peau à peau « Préoccupation maternelle primaire » 2. Interactions parents-nrs Dès la 1ère rencontre: découverte du corps, regard mutuel… Caractère cyclique de l’interaction: moments où mère et bébé sont ensemble et moments où l’interaction est suspendue Mère tend à s’adapter au rythme de son bb Augmentation de la disponibilité du bébé aux interactions au cours du 1er semestre Compétences du nourrisson Compétences sensorielles Compétences motrices: grasping, réflexe de succion → support aux parents pour se forger leur représentation de l’enfant Compétences sociales: dès la 12ème heure, le bébé bouge selon des rythmes précis, coordonnés par la voix humaine réagit aux stimuli extérieurs Capable d’imiter autrui à qqs heures de vie → Facilitent la mise en place des interactions et de l’attachement précoce 3. Particularité de l’interaction père-bébé Le père intervient de 2 manières: directe / indirecte Réciprocité de l’interaction mais: Caractère + physique → distinction de ses parents Bcp + stimulant avec leur garçon → rôle dans la différenciation psychosexuelle Influence sur la capacité du nrs à entrer en relation avec le monde extérieur 4. Frs de risque & de vulnérabilité Maladie ou handicap maternel Maladie psy maternelle++ Déni de grossesse Mère adolescente Isolement social, contexte d’immigration, conditions socioéconomiques défavorables PMA Gémellité Prématurité, hospitalisation du bébé Malformation, handicap, maladie somatique du bébé, décès A frs de risque équivalent, développement différent des enfants ! 5. Interactions précoces: intérêt ? Dépister les troubles interactifs de façon précoce permet de: Prévenir les troubles du développement de l’enfant Prévenir l’apparition de troubles psychopathologiques chez le bébé Prévenir la survenue de troubles somatiques Ex. de troubles somatiques Troubles du sommeil Asthme, rhino, bronchites Eczéma, urticaire… Dystonie, dyspraxie, syncopes, hyper/parasomnies, convulsions Anorexie, potomanie Vomissements, coliques, mérycisme Énurésie, encoprésie Colères, pleurs Absence d’objet transitionnel Evaluation des interactions précoces: Se fait de façon simultanée dans x domaines Croissance staturo-pondérale Progrès moteurs et perceptifs Développement des fonctions cognitives Développement du langage et de la communication Développement de la vie affective Troubles des interactions précoces: facteurs de risque de l’enfant 18 La prématurité Blessure narcissique parentale Réactivité particulière des bébés prématurés: Bébés hyperréactifs Bébés apathiques Capacités d’interaction et de régulation diminuées globalement en cas de prématurité Simple fr de risque… Tenir compte des répercussions familiales 19 Troubles somatiques Maladie physique ou anomalie congénitale Affection engendrant une douleur physique Infection ORL Troubles nutritionnels 20 Troubles psychopathologiques : dépression du bébé Atonie thymique Inertie motrice Pauvreté interactive et repli: Fixité du regard sans clignement de paupières Lenteur gestuelle et corporelle Détournement fugitif à l’approche des bras Expression glaciale étrange et inquiétante 21 Troubles autistiques précoces: recherche de signes annonciateurs Attitude de sagesse dès la 1ère année Absence de pleurs à la séparation Absence de babillages Troubles toniques posturaux Absence d’attitude anticipatrice à l’approche de la mère Défaut d’ajustement postural Hypotonie Visuel Absence de poursuite oculaire Évitement du regard 22 Troubles autistiques précoces: recherche de signes annonciateurs Non apparition des organisateurs de Spitz Troubles oroalimentaires: défaut de succion Trouble des engagements interactifs Caractère incompréhensible des émotions Evitement insistant de l’interaction → interactions paradoxales 23 Troubles des interactions précoces: frs de risque maternels 24 Généralités La période périnatale est une période à haut risque de troubles psychiques chez la mère: 2 fois plus de risque d’être hospitalisée en milieu psychiatrique dans les 2 ans qui suivent la naissance ! Risque de troubles psychiques dont 80% dans le post partum !!! • Oui mais… • Pic de prévalence à J10 pour la PP • Pic de prévalence à 6 semaines pour la DPN… chez le nouveau père également ! Pb du repérage Environnement socio-démographique > 4 000 naissances environ pour la population dijonnaise Psychoses puerpérales → 2/1000 naissances (statistiques nationales) Troubles dépressifs périnataux → 13% des femmes (statistiques internationales) Troubles de personnalité maternels à risque de décompensation en période périnatale → 5% (statistiques internationales) Soit potentiellement : 8 épisodes de PP par an > 500 DPN > 80 situations a risque: décompensation d’un trouble de personnalité maternel: Borderline ou antisociaux Etats limites … Un enjeu de santé publique → accompagner la mise en place du lien mère-bébé → prévenir l’apparition de trouble chez l’enfant l'altération de la santé mentale des femmes à cette période de la vie met en cause le pronostic développemental de l'enfant ! Naissance de.... la psychiatrie périnatale HIPPOCRATE: « folie des parturientes » MARCE, 1858: « traité de la folie des femmes enceintes, des nouvelles accouchées et des nourrices » -> naissance de la psychiatrie périobstétricale Histoire de … la psychiatrie périnatale PITT, 1968: « dépression postnatale atypique » YALOM, 1970: « postpartum blues » RACAMIER, 1969: hospitalisation conjointe mère-bb à visée expérimentale concept de « maternalité » a. Troubles psychiatriques de la grossesse Pathologies psychiatriques survenant au cours de la grossesse mère (ou parents) confrontée à →1. l’ANGOISSE !!! Ce qui ne signifie pas l’anxiété Situations à risque Tout cas de grossesse pathologique: suspicion de malformation fœtale amniocentèse décès néonatal MAP Tout cas d’interruption de grossesse (IVG, FC, IMG) Manifestations de l’angoisse Les + fréquentes Irritabilité, troubles du sommeil grignotage, boulimie et prise de poids+++ Manifestations psychosomatiques: vomissements, douleurs invalidantes, consommation excessive d’antalgiques, vertiges de cause inexpliquée Phobies, TOC… Pathologies psychiatriques survenant au cours de la grossesse mère (ou parents) confrontée à → 2. la dépression !!! Dépression de la grossesse Jusqu’à 15% des grossesses +++ App° au cours du 1er trimestre qqs semaines précédant l’accouchement Dépression de la grossesse Tableau clinique atypique Dysphorie Asthénie majeure Plaintes somatiques multiples +++ Inquiétudes disproportionnées quant au devenir de l’enfant Aggravation vespérale de l’angoisse Dépression Co morbidités à type de Consommation de tabac +++ Consommation d’alcool Psychiatrie périnatale: les indications Y penser aussi devant: Suivi aléatoire de grossesse Des consultations multiples et non justifiées Une consommation excessive d’antalgiques Une prise de poids excessivement faible Problèmes… Effet de la dépression sur le développement fœtal? Effet de l ’anxiété: augmentation du taux de cortisol fœtal mais Effet des toxiques: alcool (SAF), tabac Lien dépression anténatale et postnatale 3.Cas particulier du déni de grossesse Notion récente (1970) Symptôme assez fréquent > chez des femmes qui ne présentent aucun trouble psychiatrique +++ Tous les milieux sociaux, toutes les tranches d’âge… Cas particulier du déni de grossesse Il s’agit d’un mécanisme de défense contre l’angoisse= TROUBLE GRAVE DE LA REPRESENTATION Ce n’est pas de la dissimulation !!! Cas particulier du déni de grossesse Distinguer déni partiel et déni total C’est une complication de la grossesse qui peut avoir des incidences sur la naissance la santé du bébé la capacité d’adaptation de la mère à la présence du bébé Cas particulier du déni de grossesse Absence de prise de conscience des manifestations du corps se transformant: absence de ressenti éprouvable et formulables Réversible à l’annonce du diagnostic Absence de représentation de l’enfant: prive l’enfant de sa réalité Le déni est contagieux Cas particulier du déni de grossesse Dans la grande majorité des cas: Naissance sans problème Poids de naissance dans la moyenne Répercussion sur le lien mère-bébé ? Quelques très rares cas d’infanticides en cas de déni massif b. Troubles psychiatriques du post-partum Psychiatrie périnatale: les indications … En postnatal, mère (ou parents) confrontée à : Un accouchement traumatique Une dépression post natale Une psychose puerpérale 1.Accouchement traumatique ? Du point de vue du soignant → complications obstétricales → risque vital pour la mère ou l’enfant Du point de vue de la patiente → douleur → urgence →Sentiment plus ou moins fondé d’avoir failli mourir ou de ne plus avoir existé Cas particulier des accouchements traumatiques → Etat de stress aigu: immédiat Sidération psychique Anxiété Difficultés d’endormissement Plaintes somatiques « disproportionnées » Cas particulier des accouchements traumatiques → Syndrome de stress post traumatique Tableau clinique marqué par • • • • Cauchemars Reviviscence perpétuel du traumatisme Réaction de sursaut Répercussions possibles sur le lien mère-bb A distance de l’accouchement mais persistant PEC psy: AD + Thérapie Cas particulier des accouchements traumatiques → Névrose traumatique post obstétricale Reviviscence des éléments traumatiques à l’occasion d’une grossesse ultérieure 2.Présentation clinique Melle M, 29 ans, vivant maritalement, ayant accouché il y’a 3 jours d’une petite fille de 3200g, bien portante, après une 1ère grossesse désirée, menée à terme et sans particularité. Melle M n’a pas souhaité allaiter. Celle-ci a des crises de larme sans raison apparente, se montre irritable et anxieuse. Elle se plaint d’insomnie, vous confie « sa crainte de ne pas être à la hauteur » Melle M n’a aucun ATCD psychiatrique personnel ou familial Quel est votre Dg ? Post partum blues (syndrome du 3ème jour) 50% des accouchements 72h après l’accouchement Post partum blues Clinique: Thymie dépressive, troubles du sommeil, larmes et irritabilité, pendant qqs jours, Anxiété, pessimisme quant à ses capacités à être mère Plaintes hypochondriaques Origine ? Biologique : modifications hormonales Psychologique: stress, adaptation, privation de sommeil Guedeney et al, 1989 « On peut imaginer qu'il existe un dispositif biologique, dont la mise en oeuvre dans le postpartum immédiat viserait à favoriser l'échange affectif précoce entre la mère et l'enfant» Prise en charge ? Trouble banal sans aucune gravité Épisode transitoire de 1 à qqs jours, spontanément résolutif Réassurance, soutien de l’entourage familial Présentation clinique Vous revoyez Melle M. 10 jours plus tard, amenée aux urgences par son concubin. Ce dernier est très inquiet car elle néglige son bébé et tient des propos incohérents. Melle M. apparaît hagarde, désorientée. Les moments d’abattement alternent avec des périodes d’excitation euphorique. Elle se sent « bizarre, transformée » et accuse sa belle famille d’avoir dérobé son enfant et de lui avoir remis « un débile mental malformé juste bon à jeter à la poubelle ». Elle aurait à 2 reprises « vu des malfrats se cacher dans sa propre salle de bain » et les entend dans l’appartement surtout la nuit. Quel est votre Dg ? Psychose puerpérale: rale Début entre J5 et J30 1 à 2/1000 Phase prodromique similaire au postpartum blues (cauchemars, agitation, ruminations) Psychose puerpérale État confuso délirant aigu avec délire riche: hallucinations, à thème de persécution, de négation ou de substitution de l’enfant risque d’infanticide Fluctuation thymique: risque suicidaire Quels facteurs de risque ? ATCD fam de troubles psychotiques ATCD pers de BDA Primipare, âgée de >30 ans Situation socioéconomique précaire Complications obstétricales Absence de préparation à la naissance Impact sur les interactions Extrême difficulté pour ces mères de voir l’enfant réel → objet narcissique Réactivation des angoisses Bébé perçu tantôt comme réparateur ou persécuteur Risque de négligence, maternage incohérent Mvts violents et imprévisibles de captation et de rejet PEC ? Hospitalisation en urgence, sous contrainte dans un service de psychiatrie fermé Unité mère-enfant si possible… Chimiothérapie / ECT Psychothérapie de soutien centrée sur la relation mère-enfant Évolution ? Guérison possible Évolution vers un trouble psychiatrique chronique: trouble bipolaire (80%) Schizophrénie Récidive isolée lors d’une prochaine grossesse 3. Dépression du post-partum 1 femme sur 10 +++ dans les 4 à 6 semaines Jusqu’à 9 mois se différencie du baby blues par son intensité et sa durée Y penser devant une mère qui consulte en pédiatrie pour toutes sortes de motifs Dépression du post-partum Humeur triste, asthénie et ralentissement Phobies d’impulsion Attitude d’évitement Évolution traînante ATCD de dépression personnel ou fam Dépression maternelle mère déprimée = bébé déprimé ? FAUX !!! Retentissement au niveau des interactions, de la communication et de la régulation émotionnelle Impact du tempérament du bébé: irritabilité, pbs de contrôle moteur, difficultés à s’engager dans la relation → favoriserait la survenue d’une DPN Dépression maternelle Interactions moins fréquentes moins de mutualité et de réciprocité Moins d’interactions affectives Microruptures → interactions pauvres et dysharmoniques Dépression maternelle Mère: Évitement du regard Rapprochement corporel / distance Tolérance / activité motrice diminuée Interactions vocales diminuées Ludisme absent Nrs: Hypovigilance visuelle Hypotonie Activités motrices diminuées Absence de vocalisation Baisse du ludisme Dépression maternelle Impact sur le développement psychomoteur: À 18 mois, hyperinvestissement de la fonction motrice // langage (Mazet) Impact sur le développement cognitif: Qualité des interactions à 2 mois serait corrélée au niveau intellectuel à 5 ans (Murray): Jeu moins créatif Moins engagé dans les relations avec les enseignants… Impact sur le développement affectif Attachement insécurisant +++ Dépression maternelle Lien démontré avec la survenue chez l’enfant et l’adolescent de: Troubles de l’humeur (fréquence ?) Troubles anxieux et phobiques Hyperactivité, instabilité Troubles des apprentissages Conduites addictives Personnalité pathologique La périnatalité à Dijon le réseau Périnat les maternités publiques et privées CHU de Dijon, Clinique sainte marthe Hôpital de Beaune, Le foyer maternel de la croix rouge PMI, services Petite Enfance Départementaux, lieux d'accueil municipaux La périnatalité à Dijon réseau de psychologues des maternités L’amarine: lieu d’écoute et de réassurance Le centre d’action médico social précoce Consultation de psychiatrie périnatale au sein de la maternité du CHU Intérêt de la psychoprophylaxie Importance de la préparation à l’acc. Réseau de surveillance clinique (sagefemme, généraliste, gynéco, PMI…) Intérêt de la consultation du 4ème mois de grossesse+++ Merci de votre attention
