ECLAIRAGES MALADIE 145
Encadré 1
Allemagne -Présentation détaillée du mode de rémunération des médecins généralistes
Les revenus conventionnés
Le « Praxisbudget »57 (budget fondé sur la pratique médicale) est un système de « points flottants »
encadré par des enveloppes variables d’une région à l’autre avec un paiement à l’acte soumis à un
plafonnement individuel de l’activité. Ce système permet une régulation du nombre d’actes pris en
charge par un mécanisme de droits de tirage. Les caisses d’assurance maladie versent aux unions
régionales de médecins des enveloppes d’honoraires déterminées par capitation (le montant dépend du
nombre de patients traités par les médecins de la région). Chaque médecin reçoit un « droit de tirage »
exprimé en points de nomenclature, pour tout patient vu au moins une fois dans le trimestre. Cela
revient à établir un quota d’actes moyen par patient. Le droit de tirage correspond au coût moyen
(régional) de traitement d’un patient sur une période de 3 mois, modulé suivant l’âge des patients. Une
modulation du nombre de points par cas est prévu suivant la taille du cabinet (incitation à pratiquer en
groupe) et le niveau d’activité du médecin. La valeur du point est déterminée en fin de trimestre en
rapportant le montant de l’enveloppe au nombre total de points facturé au cours du trimestre. Le prix
des actes n’est connu par les médecins qu’a posteriori. La variation de prix s’applique à l’ensemble des
professionnels. L’union régionale des médecins (qui gère l’enveloppe d’honoraires déléguée par
l’assurance maladie au niveau régional) rembourse trimestriellement le médecin en points de
nomenclature jusqu’à ce que le total des droits de tirage correspondant à la clientèle du médecin soit
atteint. Le médecin n’est pas rémunéré pour les actes réalisés au-delà de ses droits de tirage.
Inversement si le plafond n’est pas atteint, le médecin n’est rémunéré qu’à hauteur du volume d’activité
effectif. L’application d’un prix défini en fin de période est facilitée par le système de tiers payant en
vigueur en Allemagne. Les patients versent seulement une franchise de 10 € par trimestre lors de la
première consultation chez un généraliste (depuis le 1er janvier 2004).
Les revenus privés
A ces revenus conventionnés s’ajoutent des revenus privés58, à savoir les honoraires perçus de la part
des assurés privés (10% de la population allemande est couverte par une assurance privée) et les
actes non inscrits à la nomenclature (actes appelés « IGeL » (Individueller Gesundheitleistungen) ou
actes individuels de santé) tels que les thérapies ou les massages. L’activité privée représente en
moyenne 15% des revenus des médecins, cette proportion pouvant varier de 5% dans les régions
rurales à 30% dans certaines grandes villes. Le secteur « IGeL » est en pleine expansion.
Encadré 2
Angleterre – Eléments sur le mode de rémunération des médecins généralistes
La nouvelle convention médicale dite « General Medical Services Contract » de 2004 a introduit
un raffinement de la méthode de calcul de la rémunération à la capitation perçue par chaque cabinet de
médecine générale (CMG) pour la rémunération de son personnel et de ses missions de médecine
générale. La détermination de la dotation globale calculée trimestriellement et versée mensuellement
sur la base du nombre de patients listés dans le cabinet prend en compte un plus grand nombre de
paramètres de l’activité du CMG pour rendre son montant mieux adapté aux besoins des patients59 :
nombre plus élevé de tranches d’âge des patients, indicateurs de santé locaux (morbidité, mortalité),
indicateur d’activité en zone sous-dense…
Le système de la rémunération à la performance dit « Quality and Outcome Framework (QOF) »,
mis en place conjointement dans le cadre de cette convention, est un système par points composé
d’indicateurs qui fixent des cibles de réalisation d’objectifs dans 4 domaines : qualité des soins (suivi
des malades chroniques…), organisation du cabinet, attention accordée au patient, services
additionnels (dépistage cancer col utérus, surveillance santé des enfants, contraception…). Le QOF est
optionnel mais pratiquement tous les CMG y ont adhéré (98%60). Ce système lors de sa première
année d’entrée en vigueur en 2005/2006 a coûté 1,3 Md€, soit 200 M€ de plus qu’estimé61. Les seuils
de réalisation de certains indicateurs ont été relevés pour éviter des rémunérations trop élevées. Malgré
cela, les praticiens anglais ont obtenu en moyenne 95,5% du maximum des points en 2006/2007.
57 Source : Présentation établie à partir du rapport HCAAM (2004), « Les modes de rémunération en
médecine de ville, expériences françaises et étrangères », Annexe 41, p. 187-194.
58 Source : U. Descamps (2007), « Honoraires des médecins libéraux en Allemagne », Cnamts, août.
59 Source : CNAMTS (2008), op. cit.
60 Source : Conseiller social à Londres, op. cit..
61 Source : NAO (2008), NHS Pay Modernisation : New Contracts for General Practice Services, fév.