Annonce de la malformation grave. Comment la recherche s`intègre

L’impact de l'annonce d’une
anomalie fœtale à la femme
enceinte
- Etude d’Ethique Clinique G. Dabouis (Pr. Médecine), G. Durand (MCF Philosophie)
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COORDINATEURS
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Dr Norbert WINER , gynécologue-obstréticien, CEC du CHU de Nantes
Dr Monique YVINEC, médecin échographiste
Pr Gérard DABOUIS, PE-Université de Nantes, CEC du CHU de
Nantes
Denis BERTHIAU, MCU droit, université Paris Descartes UMR 8137,
CEC du CHU de Nantes
Dr Aurélie LEPEINTRE, médecin algologue, CEC du CHU de Nantes
Guillaume DURAND, philosophe, MCU - université de Nantes, CEC du
CHU de Nantes
Dr Anne PAUMIER, gynécologue-obstréticien, Polyclinique de
l’Atlantique
Dr Martine WETZEL, médecin échographiste, Centre échographique de
l’ile Gloriette
Dabouis, Durand, 17/01/2014
JUSTIFICATION DE L’ETUDE
→ Contexte social, éthique et juridique : un changement progressif de
paradigme :
-- 60 dernières années : d’un modèle paternaliste à un modèle
autonomiste (serment Hippocrate 1996, loi 4 mars 2002, etc.)
-- Absence de consensus sur les valeurs, pluralisme
→ Progrès scientifique et technique exponentiel ces 20 dernières années
concernant le DPN modifie considérablement nos capacités (diagnostic,
pronostic) et par csq le vécu de la grossesse & la relation du soignant à la
femme enceinte.
→ Loi du 4 juillet 2001 IVG/IMG : l’interprétation laissée ouverte de ce
qui constitue véritablement « une affection d’une particulière gravité »
pose de nombreux problèmes éthiques
→ Les conséquences de l’ «arrêt perruche » (2001) sur la prise en charge
médicale de la femme enceinte = peur de l’erreur, recherche du risque 0,
etc.
Dabouis, Durand, 17/01/2014
HYPOTHESES DE TRAVAIL
L'annonce de la maladie fœtale (forme de l'annonce,
informations données, relations soignant/patiente,
etc.) conditionne la prise de décision d’interrompre
ou de poursuivre la grossesse
 La certitude / l’incertitude médicale en termes de
pronostic et d’accès possible à l’IMG conditionne la
présentation de l’anomalie fœtale et la prise de
décision
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Dabouis, Durand, 17/01/2014
OBJECTIFS
Étudier l'impact de l'annonce sur la femme, le couple et les
soignants :
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Analyser la relation entre l'annonce/le processus de décision/difficultés et
conflits
Identifier les difficultés de la femme /couple et des professionnels de santé
dans ce contexte
Identifier les différents problèmes éthiques rencontrés par le médecin
échographiste, par le centre de diagnostic anténatal et par la femme/couple
Fournir des informations susceptibles de clarifier/harmoniser/améliorer la
prise en charge de la femme enceinte/couple dans le contexte de l’annonce.
Principe de non jugement
METHODOLOGIE
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Inclusion: 3 groupes de patients (objectif 60) sur 2 ans :
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Entretiens semi-directifs avec binôme CEC (soignant-non soignant)
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Gp. 1 : Certitude du pronostic et accessibilité à l'IMG (T21)
Gp. 2 : Incertitude quant au pronostic ms accessibilité à l'IMG (ex: malformation du corps
calleux…)
Gp. 3 : Certitude quant au pronostic et accessibilité variable à l'IMG (ex: doigts ou membres
manquants…) Accessibilité dans la pensée parentale/Envisagée ±difficilement dans la
pensée médicale.
Femme/couple (soit, entre cs d’annonce et prise de décision finale, soit, après la décision)
Médecins : médecin échographiste, médecin indiqué par la femme/le couple , médecin
référent du CPDPN
Analyse
Analyse pluridisciplinaire qualitative des entretiens :
 Analyse de la communication soignant/soigné (forme, contenu, etc.)
 Analyse éthique de l'annonce et de son impact, en particulier à l'aide des principes de
Beauchamp et Childress (voir diapo suivante)
 Etude Comparative des 3 groupes. Ex. : l’étude de Moutard and al., 2004 montre que dans
G2 les médecins recommandent le + souvent une décision d’IMG. Et ds G3 ? ds G1 ?
Cette étude (6 centres île de France, 7 médecins) n’intègre ni les patients, ni les nonsoignants).
Respect de la confidentialité des différents acteurs
METHODOLOGIE
Les principes éthiques de Beauchamp et Childress
Principe d’autonomie :
-- Quelles informations sont données à la femme/couple avant l’examen
échographique : motif de l’examen, recherche d’anomalies,
conséquences, etc. ?
-- Informations concernant le résultat de l’examen :
- L'annonce de l'anomalie a-t-elle respecté l'autonomie de la
femme/couple ?
- A-t-elle favorisé l'autonomie dans la prise de décision (informations
complètes, neutres et objectives) ?
- Doit-on respecter le refus d’informations ?
- Qui est responsable de l’annonce du pronostic ? Qui évoque la
possibilité d’IMG ? Quand ? Comment ?
METHODOLOGIE
Les principes éthiques de Beauchamp et Childress
Principe de bienfaisance :
-- Doit-on toujours respecter l’autonomie de la patiente (ex. C1 : l’annonce
de la T21 se fait à la demande de la patiente au téléphone par la gynéco)
?
-- Doit-on tout dire au patient (sans être malfaisant), retenir certaines
informations, temporiser l’annonce, etc. ?
-- L’annonce se fait-elle à la fin de l’examen, en temps réel, en un second
temps, ds la salle d’examen, avec la présence du partenaire, etc. ?
-- Quelles csq/patiente ?
-- Le silence de l’écho. est-il « bienfaisant » (Moutard and al., 2004) ?
METHODOLOGIE
Les principes éthiques de Beauchamp et Childress
Principe de non-malfaisance (causer un dommage injustifié) :
La forme de l'annonce a-t-elle été malfaisante pour la femme/le couple ?
ex. C1 :
→ impact négatif du « silence » du médecin lors de l’écho ;
→ annonce orale/compte-rendu écrit délivré à la patiente
Principe de justice :
-- la forme de l'annonce est-elle juste à l'égard de la femme/du couple ? A
l'égard du fœtus ? (Pour une T21 par ex., jusqu’où aller dans
l’information sur les csq de la maladie ?)
-- Qui est le patient pour les soignants ? La femme et/ou le fœtus ? Cela
modifie-t-il les modalités de l'annonce
Restitution aux participants
Accessibilité des résultats anonymisés pour les participants
Retour aux acteurs de santé /communication orale
Publication scientifique
Dabouis, Durand, 17/01/2014
Etapes principales du questionnaire de la
femme enceinte/couple
1) Circonstances et moments de l’annonce
2) Ressenti /annonce
3) Informations sur la maladie et le pronostic
4) Informations sur la prise en charge possible
5) Prise de décision (arguments médicaux,
éthiques)
Dabouis, Durand, 17/01/2014
Procédure d'inclusion
CPDPN
Médecin référent
- Information sur le protocole
et recueil du consentement
CEC
Couple
médecins
soignants
Dabouis, Durand, 17/01/2014
Références principales
[1] Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES), L’échographie obstétricale au
cours de la grossesse en l’absence de facteur de risque, Rapport Service des Recommandations et
Références professionnelles. 1998.
[2] Y. Alembik, B. Dott, M.P. Roth, C. Stoll, Prevalence of neural tube defects in northeastern France,
1979–1992. Impact of prenatal diagnosis, Ann. Genet 38 (1995) 49–53.
[3]Arrêt Perruche, textes de lois: Cassation Assemblée plénière, 17 novembre 2000 (Bull civ, n°9),
rapporteur P.
[4] F.A. Chervenak, L.B. Mc Cullough, Ethical dimensions of ultrasound screening for fetal anomalies,
Ann.N. Y. Acad. Sci. 18 (1998) 185–190.
[5] Code de Santé Publique. Available from www.legifrance.org.
[6] J.J. Detraux, F.R. Gillot-de-Vries, S. Vanden Eynde, A. Courtois, A. Desmet, Psychological impact of
the announcement of a fetal abnormality on pregnant woman and on professionals, Ann. N. Y.
Acad. Sci. 13
[7] P. Maroteaux, Réflexions sur les problèmes éthiques du diagnostic prénatal, Arch. Fr. Pediatr 41
(1984) 445–448.
[8] M.L. Moutard, Diagnostic prénatal des anomalies cérébrales: le doute peut-il être partagé?
Neurologies 4 (2001) 363–365.
(9) M.L. Moutard and al., Prenatal diagnosis of cerebral malformation with an uncertain prognosis: a
study concerning couple’s information and consequences on pregnancy. Ann Genet. 2004 JanMar;47(1):41-51.
Merci de votre attention
Consultation d’ Éthique Clinique du CHU
Consultation d’ Éthique Clinique – Pôle Hospitalier
Mutualiste Jules Verne
[email protected]
06 83 20 23 51
[email protected]
06 71 11 72 73
Dr N. Winer , Dr M. Yvinec, Dr M. Wetzel, Dr A. Paumier, Pr. G. Dabouis, D
Berthiau (juriste), G. Durand (Philosophe), Dr A. Lepeintre.
Dabouis, Durand, 17/01/2014