Traitement de l`hyperthyroïdie du sujet âgé par l`iode 131. A propos

C. Dejax et al.
Traitement de l’hyperthyroïdie du sujet âgé par l’iode 131.
A propos de 180 patients.
Problèmes de radioprotection et de gestion des déchets
liés au traitement par l’iode 131.
C. Dejax*, J.Cl.Vennat **,
D. De Freitas*, F. Kwiatkowski***,
M.A. Leroux*, B. Aubert*
* Médecine Nucléaire
** Radiopharmacie
*** Biostatistiques
Centre Jean Perrin - Clermont-Ferrand -
Résumé
Nous avons réalisé une étude rétrospective sur les patients atteints d’hyperthyroïdie traités par l'iode 131 entre avril 1999 et février 2004. Sur 270 personnes, 180 étaient âgées de plus de
65 ans. Après 65 ans, l’hyperthyroïdie est le plus souvent la conséquence d’un adénome toxique
ou d’un goitre multinodulaire toxique alors que la maladie de Basedow prédomine chez le sujet
jeune. On remarque que le traitement par l'iode 131 est plus souvent proposé en première intention chez le sujet âgé à l’inverse de ce qui est pratiqué chez le patient plus jeune. Avec un suivi
moyen de 12 mois on observe un retour à l’euthyroïdie chez 56,5% de nos patients âgés alors que
la population plus jeune est en hypothyroïdie dans 73,6% des cas. Nous expliquons ce résultat
par une moindre incidence de la maladie de Basedow chez le sujet âgé.
La législation oblige le médecin nucléaire à informer le patient de manière exhaustive en
matière de radioprotection. Les consignes ne devraient cependant pas susciter une inquiétude
excessive et illégitime. Cela suppose que l’ information au patient soit non seulement donnée de
façon écrite et standardisée mais aussi par voie orale et adaptée au mode de vie de chacun. L’incontinence urinaire n’est pas spécifique du sujet âgé, mais elle est beaucoup plus fréquente après
65 ans. La collecte et le stockage des déchets contaminés pose des problèmes d’intendance parfois
difficiles à résoudre et devant, là aussi, faire souvent l’objet de solutions au cas par cas.
Hyperthyroïdie / Iode 131 / Sujet âgé / Radioprotection / Déchets contaminés
Correspondance : Catherine DEJAX
Médecine Nucléaire - Centre Jean Perrin - B.P. 392 - 63011 Clermont-Ferrand
Tél.: 04-73-27-81-63 ou 04-73-27-83-82 - Fax : 04-73-27-80-78 - E-mail : [email protected]
Médecine Nucléaire -
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9
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Traitement de l'hyperthyroïdie du sujet âgé par l'iode 131
INTRODUCTION
! L’hyperthyroïdie
est
une
endocrinopathie très fréquente qui
s’observe à tous les âges. Le traitement de l’hyperthyroïdie par l’iode
131 est l’une des applications thérapeutiques les plus anciennes en médecine nucléaire. Rappelons que la
maladie de Basedow a été traitée par
l'iode 131 pour la première fois en
1942. Ce traitement d’une grande simplicité paraît particulièrement bien
adapté chez le sujet âgé. Nous avons
revu les dossiers de 270 patients. A
partir de cette population, nous avons
essayé de dégager les spécificités de
l’IRAthérapie du sujet âgé hyperthyroïdien.
MÉTHODOLOGIE
!Une étude rétrospective a été réalisée sur 270 patients de tous âges traités par l'iode 131 pour hyperthyroïdie au Centre Jean Perrin entre avril
1999 et février 2004. Au sein de cette
population nous avons essayé de dégager les caractéristiques épidémiologiques et cliniques des patients de
plus de 65 ans, soit 180 malades et
nous avons analysé les résultats obtenus chez ces mêmes patients par
l’IRAthérapie.
Modalités du traitement
par l'iode 131
Diagnostic de l’hyperthyroïdie et
indications du traitement.
Le diagnostic d’hyperthyroïdie a le
plus souvent été posé ou suspecté
par le médecin généraliste ou endocrinologue. Dans un premier temps,
la majorité des malades nous a été
adressée pour confirmation du diagnostic d’hyperthyroïdie et surtout
pour diagnostic étiologique par la
réalisation d’une scintigraphie et
d’une échographie thyroïdiennes.
L’indication du traitement de l’hyperthyroïdie par l'iode 131 a été posée
dans un délai très variable après le
610
diagnostic de la maladie selon la pathologie. Dans un grand nombre de
cas, il n’a été proposé qu’en deuxième voire troisième intention, l’option d’un traitement médical par les
antithyroïdiens de synthèse ou d’un
traitement chirurgical partiel, ayant
d’abord été retenue. L’IRAthérapie a
été proposée au patient par le médecin nucléaire, l’endocrinologue ou
plus rarement par le médecin généraliste. Parfois, cette décision été prise
de façon conjointe par plusieurs praticiens après examen du dossier et
avec l’accord du patient.
Déroulement du traitement par
l'iode 131
Les doses thérapeutiques d’iode 131
ont toujours été délivrées dans les
mêmes conditions.
Le traitement par les antithyroïdiens
de synthèse (ATS) a été interrompu
si le patient en recevait, de façon à ne
traiter que des sujets présentant une
TSH basse. Nous avons demandé à
nos patients d’interrompre les ATS
8 jours avant le traitement par l'iode
131 s’ils présentaient une maladie de
Basedow, 21 jours en cas d’hyperthyroïdie nodulaire (adénome toxique
ou goitre multinodulaire toxique).
Le bilan thyroïdien hormonal comprenant des dosages de TSH, T3 et T4
libres a été contrôlé dans la semaine
précédant le traitement par l'iode 131.
La scintigraphie thyroïdienne a généralement été contrôlée sauf si elle
avait été faite très peu de temps avant
le traitement par l'iode 131. Elle a été
réalisée 30 minutes après injection de
74 à 111 MBq (2 à 3 mCi) de
pertechnétate immédiatement avant
l’administration d’une activité test
d’iode 131 pour calcul des taux de
fixation à 1 heure et 24 heures. S’il
s’agissait d’une hyperthyroïdie par
adénome toxique et si le patient avait
reçu des ATS la scintigraphie a toujours été refaite pour vérifier qu’il
persistait une extinction du parenchyme thyroïdien non nodulaire.
L’activité d’iode 131 administrée a été
déterminée de façon semi-empirique
en tenant compte des paramètres suivants :
· la pathologie à traiter ; l’activité captée par la thyroïde devait être d’environ :
Médecine Nucléaire -
. 296 à 370 MBq (8 à 10 mCi) pour
une maladie de Basedow,
. 555 à 740 MBq (15 à 20 mCi) pour
un adénome toxique ou un goitre
multinodulaire toxique,
· le taux de fixation de l’iode 131 à
24 heures.
Cette activité calculée était modulée
en fonction :
· de l’intensité clinique et biologique
de l’hyperthyroïdie au moment du
traitement,
· du volume de la glande thyroïde
estimé par la palpation et l’échographie,
· du souhait d’obtenir une euthyroïdie ou une hypothyroïdie lorsque
cet objectif thérapeutique avait été
exprimé par le médecin nous ayant
adressé le patient.
Ce traitement a été délivré sous la
forme d’une gélule ou capsule prise
par voie orale :
· en ambulatoire si l’activité délivrée
était inférieure à 740 MBq (20 mCi),
· lors d’une hospitalisation en chambre protégée si l’activité était supérieure à 740 MBq (20 mCi).
Les patients ont reçu sous forme
écrite et orale des consignes sommaires de radioprotection. A la suite de
ce traitement, la surveillance des patients a été confiée aux soins de leurs
médecins habituels endocrinologues
ou généralistes.
Suivi des patients
et recueil des données
!Dans la mesure où nous ne suivons
pas à long terme les patients ayant été
traités par l'iode 131 pour hyperthyroïdie, nous avons du nous informer
auprès de leurs médecins. Nous
avons envoyé à nos correspondants
un questionnaire reproduit en annexe 1
1. 363 questionnaires ont été
envoyés concernant les 270 patients
de l’étude : 37% des malades étaient
suivis par leur médecin de famille,
29% étaient exclusivement pris en
charge par un endocrinologue et 34%
bénéficiaient d’un suivi conjoint par
leurs médecins généraliste et spécialiste.
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9
C. Dejax et al.
Méthodologie statistique
!L’analyse statistique, hormis le calcul des paramètres descriptifs (dénombrements, paramètres de répartition…), a consisté principalement en
la recherche de lien entre deux facteurs (Chi², test t, ANOVA, test U de
Mann et Whitney, test H de KruskalWallis) selon que les paramètres
étaient quantitatifs ou qualitatifs, que
les distributions étaient gaussiennes
ou non et les variances étaient similaires ou non. Les études multivariées
(recherchant par exemple les facteurs
influençant le retour à l’euthyroïdie
après traitement) ont été réalisées à
l’aide de régressions logistiques. Le
seuil de significativité standard (p ≤
0.05) a été utilisé. La comparaison des
données de survie avec la population
générale a été faite sur la base des
données de l’INSEE (espérance de
population françaises, année 1989),
après appariement sur l’âge et le sexe.
Enfin, sur le plan informatique, c’est
le logiciel SEM qui a servi pour les
différents calculs statistiques [1].
ANALYSE DES DONNÉES
Données obtenues d’après les
réponses aux questionnaires
!Sur 363 questionnaires envoyés, 255
formulaires remplis nous sont revenus, soit un taux global de réponse
de 70%. Pour certains patients, deux
questionnaires avaient été adressés
(l’un au généraliste, l’autre au spécialiste) et après recoupement, les réponses obtenues concernaient 155 malades sur 270, soit 57% des patients inclus dans cette étude rétrospective.
Nous avons vérifié que le groupe de
patients pour lesquels nous n’avions
pas obtenu de réponse était tout à fait
superposable à la population pour
laquelle nous avions reçu une réponse, en particulier sur les paramètre tels que l’âge moyen, le sex ratio,
la répartition des pathologies.
Données provenant des dossiers
du service
Caractéristiques de la population
Les 270 sujets de cette étude comprenaient 209 femmes (77%) et 61
hommes (23 %). Le sex ratio était de
1 homme pour 3,4 femmes toutes les
étiologies d’hyperthyroïdie étant confondues. La durée moyenne de suivi
était de 12 mois. L’âge moyen de la
population traitée était de 66 ans, la
classe des 70-80 ans étant la plus représentée
Si l’on isolait de ce groupe de 270
patients "tout venant" les sujets âgés
de 65 ans et plus, on retrouvait un
très large sous-groupe de 180 malades dont l’âge moyen était alors de
76 ans. Le sex ratio restait identique à
celui du groupe initial.
On peut déjà noter que le traitement
de l’hyperthyroïdie par l'iode 131 a
été réservé de préférence au sujet âgé.
Sur une population tout venant de 270
sujets hyperthyroïdiens traités par
l'iode 131 deux tiers étaient par définition des sujets âgés.
Pendant la période de suivi aucun
décès lié à la pathologie thyroïdienne
n’a été constaté. Sur l’ensemble de
notre population, le taux de décès
était de 3,8 % correspondant au pourcentage attendu de décès pour une
population de même sexe et de même
âge.
Patholog
ies tr
aitées
athologies
traitées
Si l’on recherche l’étiologie la plus
fréquente de l’hyperthyroïdie en
fonction du sexe on retrouve une
prédominance d’adénomes toxiques
chez l’homme alors que chez la
femme les hyperthyroïdies diffuses
et nodulaires ont une prévalence
identique.
Dans notre population de 270 patients
les différentes pathologies se répartissaient de la façon suivante :
· 37% d’adénomes toxiques (AT),
· 13% de goitres multinodulaires toxiques (GMNT),
· 7% d’adénomes pré-toxiques (ApT),
· 31% de maladies de Basedow ( B),
· 12% de goitres nodulaires basedowifiés ( GNB),
Si l’on distingue les pathologies se-
Médecine Nucléaire -
lon l’âge des patients, on voit que la
maladie de Basedow est la pathologie que nous avons le plus souvent
traitée chez les sujets de moins de
65 ans, alors qu’elle devient rare après
65 ans où les hyperthyroïdies nodulaires prédominent nettement. On
retrouve alors chez les patients de
Figure 1
plus de 65 ans (Figure
1) :
· 47,5% d’adénomes toxiques,
· 17,5% de GMNT,
· 18% d’adénomes pré toxiques,
· 11,3% de maladies de Basedow,
· 16% de goitres nodulaires basedowifié.
Place du traitement par
l'iode 131 par rapport
aux autres thérapeutiques
En ffonction
onction de la patholog
ie
pathologie
75% des patients présentant une hyperthyroïdie nodulaire (AT, ApT,
GMNT) ont été traités par l'iode 131
lors de la première poussée d’hyperthyroïdie. En revanche, seul un patient
sur cinq atteint d’une maladie de
basedow a bénéficié de ce traitement
Figure 2
en première intention (Figure
2).
En ffonction
onction de l’âg
l’âgee
Dans la mesure où la maladie de
Basedow est beaucoup plus fréquente chez le sujet jeune, il découle
des constatations précédentes que ce
sont les personnes de plus de 65 ans
qui se voient proposer une
IRAthérapie en première intention.
Dans notre population de plus de 65
ans, l’iode 131 était le premier traitement de l’hyperthyroïdie chez 71,4%
du groupe alors qu’il n’était proposé
en première intention que chez 31%
Fides patients de moins de 65 ans (Figure 3
3).
Cependant cette différence dans les
indications du traitement par l'iode
131 n’est vraisemblablement pas liée
uniquement à une prévalence moindre de la maladie de Basedow chez
le sujet âgé. Nous gardons probablement en Europe, contrairement aux
U.S.A une réticence en ce qui concerne l’administration d’iode 131
dans le traitement de l’hyperthyroïdie.
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9
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Traitement de l'hyperthyroïdie du sujet âgé par l'iode 131
Figure 1 - Répartition des étiologies des hyperthyroïdies traitées par l'iode 131 en fonction de l’âge.
Distribution of etiologies in 131-iodine treatment in relation with patients age.
Figure 2 - Traitement par l'iode 131 en première intention en fonction de la pathologie.
First line treatment by 131-iodine in function of the disease
Figure 3 - Place du traitement par l'iode 131 en fonction de l’âge / Treatment by 131-iodine in function of patients age.
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Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9
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Taux de ffixation
ixation de l’iode 131 et
activités administrées
Le taux moyen de fixation de l’iode
131 à 24 heures était de 67%, toutes
pathologies confondues. Dans la maladie de Basedow, ce taux était plus
élevé de l’ordre de 78%. Il existe une
différence significative (p < 0,001)
avec les pathologies nodulaires où le
taux de fixation moyen était de 61 %
à 24 heures.
Les résultats de la radiothérapie métabolique diffèrent selon l’âge du patient au moment du traitement. On
observe un passage en hypothyroïdie
chez 73,6% des patients de moins de
65 ans, contre 37,4% chez les patients
de plus de 65 ans. Chez le malade
hyperthyroïdien traité par l'iode 131
âgé de plus de 65 ans, c’est le retour
à l’euthyroïdie qui prédomine dans
Figure 4
56,5% des cas (Figure
4).
L’activité moyenne délivrée était de
555 ± 173 MBq (15 ± 5 mCi) d’iode
131 toutes étiologies confondues.
Dans la maladie de Basedow et les
goitres basedowifiés l’activité administrée était de l’ordre de 444 MBq
(12 mCi). Dans les adénomes toxiques
et les goitres nodulaires toxiques,
l’activité était en moyenne de
685 MBq (18,5 mCi).
RÉSULTATS DU TRAITEMENT
PAR L'IODE 131
Résultats à court terme
!La tolérance de ce traitement a été
excellente. Sur les 270 patients traités, nous avons retrouvé 6 cas de réactions inflammatoires cervicales après
IRAthérapie pour maladie de
Basedow.
Les patients présentant une hyperthyroïdie nodulaire n’ont jamais présenté de rebond précoce de l’hyperthyroïdie ni de thyroïdite aiguë.
Résultats à moyen
et long terme
!Ces résultats ont été appréciés en
termes de survenue d’une hypothyroïdie, d’un retour à l’euthyroïdie, et
de récidive ou de persistance de
l’hyperthyroïdie. Le délai de survenue
de ce nouveau statut thyroïdien après
traitement par l'iode 131 était en
moyenne de 4 mois (de 1 mois à 22
mois) quelle que soit l’étiologie initiale de l’hyperthyroïdie.
Médecine Nucléaire -
Figure 4 Résultats du traitement de l’hyperthyroïdie par iode 131 en fonction de l’âge.
Results of the treatment by 131-iodine in function of patients age.
Seuls 5% des 270 patients de la population de départ ont présenté une
persistance ou une récidive de l’hyperthyroïdie.
Si l’on considère qu’un traitement par
l'iode 131 est efficace non seulement
lorsqu’il permet un retour à
l’euthyroïdie, mais aussi lorsqu’il induit une hypothyroïdie (beaucoup
plus facile à traiter qu’une hyperthyroïdie récidivante) notre taux
de "réussite" était de l’ordre de 95%,
en accord avec les données de la littérature [2-5].
Facteurs influençant la survenue d’une hypothyroïdie
!Nous avons sélectionné différents
paramètres qui pouvaient favoriser la
survenue d’une hypothyroïdie afin de
voir si l’un ou plusieurs d’entre eux
se dégageaient d’un point de vue statistique. Ont été pris en compte :
· la pathologie traitée et nous avons
séparé les hyperthyroïdies diffuses
des hyperthyroïdies nodulaires,
· un pré-traitement par les ATS avant
le traitement par l'iode 131 ; si les ATS
avaient été prescrits : leur délai d’arrêt avant l ‘administration de l’iode
131 en prenant un seuil de 21 jours,
· le bilan hormonal au moment du
traitement,
· le taux de fixation de l’iode 131 à la
24ème heure,
· l’activité en iode 131 administrée.
Après calcul statistique, il apparaît
que la pathologie traitée était le seul
facteur déterminant dans la survenue
d’une hypothyroïdie après traitement
par l'iode 131 (p< 0.001). En effet, les
patients atteints d’une maladie de
Basedow étaient presque six fois plus
souvent en hypothyroïdie après traitement par l'iode 131 que les autres
patients. Rappelons que la maladie de
Basedow est une pathologie auto-immune qui peut connaître une évolution spontanée vers l’hypothyroïdie,
en l’absence de tout traitement radical [6]. Dans la mesure où la maladie
de Basedow est rare après 65 ans, cela
explique le taux plus faible de l’hypothyroïdie définitive lorsque l’on
traite par l'iode 131 des patients âgés.
Il semble aussi que l’activité en iode
131 administrée joue un rôle dans la
survenue de l’hypothyroïdie. Plus l’activité en iode 131 augmente, plus la
probabilité de survenue d’une hypothyroïdie augmente ( p < 0,05 ).
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9
613
Traitement de l'hyperthyroïdie du sujet âgé par l'iode 131
Facteurs influençant le retour
à l’euthyroïdie
!Les mêmes paramètres que ceux cités au paragraphe précédents ont été
étudiés pour voir si l’un ou plusieurs
d’entre eux permettaient de prévoir
le retour à l’euthyroïdie. Comme
pour la survenue d’une hypothyroïdie la pathologie traitée restait le facteur prépondérant. Les patients ayant
été traités pour une maladie de
Basedow avaient 9 fois moins de
chance de retrouver une euthyroïdie
après traitement par l'iode 131 que
les patients traités pour AT ou GMNT.
Facteurs favorisant la persistance
ou la récidive de l’hyperthyroïdie
!Le faible nombre de patients ne permettait pas une analyse statistique.
Néanmoins on remarque qu’il s’agissait de patients présentant une maladie de Basedow et qui ont reçu des
activités en iode 131 relativement faibles variant de 296 à 444 MBq (8 à 12
mCi).
DISCUSSION
Efficacité et innocuité de ce
traitement
!L’efficacité du traitement de l’hyperthyroïdie par l'iode 131 n’est plus à
démontrer. Ce traitement est facilement réalisable et très peu onéreux.
Ses effets secondaires se résument à :
· une réaction inflammatoire cervicale rarement observée, et uniquement dans les hyperthyroïdies diffuses. Elle peut d’ailleurs être facilement
traitée ou prévenue par les anti-inflammatoires,
· une hypothyroïdie qui nécessite un
traitement hormonal substitutif à vie,
que l’on souhaiterait pouvoir éviter,
mais qui bien souvent est le prix à
payer pour un traitement particulièrement efficace.
Ces inconvénients peuvent paraître
mineurs si on les compare aux contraintes et aux effets secondaires po-
614
tentiels d’un traitement d’un à deux
ans par les ATS, traitement qui peut
d’ailleurs être renouvelé en cas de
récidive. Le traitement par les ATS
n’est d’ailleurs un traitement de fond
que dans la maladie de Basedow. En
revanche la chirurgie peut être proposée en traitement radical de l’hyperthyroïdie dans la maladie de
Basedow comme dans l’hyperthyroïdie nodulaire. Le traitement chirurgical s’il réalise une thyroïdectomie
totale assortie bien entendu d’un examen anatomopathologique de la
pièce opératoire peut, seul, affirmer
sans équivoque la bénignité des lésions. Cependant, même entre des
mains expérimentées la chirurgie
n’est jamais totalement dénuée de
risque.
En revanche l’iode 131 a des effets
secondaires très limités à condition
de respecter ses contre-indications.
Rappelons les contre-indications absolues que sont la grossesse et l’allaitement, même si elles n’entrent pas
dans le cadre de cet exposé.
L’orbitopathie Basedowienne sévère
qui rend très circonspect dans l’indication de l’IRAthérapie s’observe très
rarement chez le sujet âgé. L’augmentation brutale de volume d’un goitre
peut entraîner une compression. Dans
ce cas l’IRAthérapie doit, si possible,
être précédée et suivie d’une corticothérapie.
Le patient hyperthyroïdien de plus de
65 ans est le plus souvent porteur
d’un AT ou d’un GMNT. Dans ce dernier cas, on craint toujours de laisser
évoluer à coté d’un nodule
hyperfonctionnel, un nodule néoplasique. Chaque fois que cela est possible les nodules non fonctionnels
présentant au sein d’un GMNT des
critères échographiques évocateurs
de malignité, devraient faire l’objet
d’une cytoponction. En cas de doute
le traitement radical sera alors chirurgical.
Soulignons qu’un patient porteur
d’un GMNT et ayant été traité par
l'iode 131 peut bénéficier d’une surveillance ultérieure des nodules non
fonctionnels par échographie et
cytoponction.
Médecine Nucléaire -
En ce qui concerne les effets cancérigènes, il n’a jamais été démontré
une augmentation du risque de leucémie ou de cancer extra thyroïdien
après traitement de l’hyperthyroïdie
par l'iode 131 [6].
Faut-il calculer l’activité thérapeutique ? Quelle méthode de
calcul adopter ?
!D’une façon générale le traitement
d’une hyperthyroïdie essaie d’obtenir un état d’euthyroïdie par réduction du tissu thyroïdien fonctionnel.
Pour obtenir un effet thérapeutique
optimal, l’activité à administrer est
déterminée de façon différente selon les équipes. Les méthodes de calcul proposées sont applicables au traitement de l’hyperthyroïdie diffuse,
l’activité à administrer dans l’hyperthyroïdie nodulaire est extrapolée à
partir de ces formules.
For
mule de Mar
inelli, simplif
icaorm
Marinelli,
simplifications et variantes
La formule de Marinelli est l’équation
de base avec :
23,4 x D x M
A = ___________
F0 x Teff
avec:
A : activité administrée en MBq.
D : dose absorbée par la thyroïde en
Gray.
M : masse de la thyroïde en grammes.
F0 : fixation thyroïdienne de l’iode
extrapolée à t = 0.
Teff : période effective en jours.
23,4 : constante reflétant :
· l’énergie du rayonnement β,
· le fait que l’irradiation γ = 10% de
l’irradiation β,
· les conversions d’unités.
Dans cette formule la détermination
de la période effective nécessite des
mesures de fixation multiples dans
le temps. Le calcul de la masse est la
source d’erreurs importantes. En pratique cette formule difficile d’application n’est pas utilisée.
Des simplifications ou des variantes
de la formule de Marinelli ont été
proposées permettant de ne tenir
compte que d’une seule mesure de
fixation de l’iode 131 faite à 24h.
L’activité à administrer est alors calculée à partir de la masse de la glande
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9
C. Dejax et al.
et de la fixation de l’iode 131 à la 24ème
heure en prédéterminant :
· soit l’activité par gramme de tissu
thyroïdien supposée efficace,
· soit la dose absorbée par la glande
supposée efficace.
Dans tous les cas de figure l’extrapolation de la période effective à partir
d’un taux de fixation de l’iode mesuré à 24 heures et surtout l’estimation de la masse de la glande sont à
l’origine d’erreurs importantes.
En conséquence, on peut proposer l’utilisation d’une dosimétrie simplifiée ou l’administration d’une activité standard fixée empiriquement.
Dosimétrie simplifiée
La dosimétrie simplifiée permet de
délivrer une activité déterminée
d’après une mesure unique de fixation. Selon les habitudes des équipes,
d’autres facteurs peuvent être pris en
compte tels la masse de la glande
estimée de façon simple ou la pathologie traitée. Conformément à ce qui
a été dit précédemment nous avons
procédé de cette façon.
Cette activité "calculée" peut être
diminuée ou augmentée en fonction
de divers paramètres : intensité clinique et biologique de l’hyperthyroïdie au moment du traitement ; volume
de la glande ; souhait d’obtenir une
hypothyroïdie chez un patient en
hyperthyroïdie récidivante…
On le voit, il s’agit d’une méthode
semi-empirique qui s’éloigne beaucoup de la dosimétrie.
Administration d’une activité
standard fixée empiriquement
Certains auteurs proposent l’administration d’activités allant de 75 à 555
MBq (2 à 15 mCi) en préférant donner les faibles activités dans la maladie Basedow et des activités plus
importantes dans les adénomes toxiques. Ces doses pourraient être données en une seule fois ou de façon
fractionnée [7].
En conclusion
Il paraît très difficile d’établir une
corrélation entre un taux de réussite
du traitement par l'iode 131 et une
Médecine Nucléaire -
méthode de calcul de l’activité. Il n’y
a pas réellement de consensus à propos de la meilleure manière de calculer la dose [8-10]. Quoiqu’il en soit,
les méthodes semi-empiriques sont
les plus utilisées et semblent donner
de bons résultats [11].
Radioprotection
!La législation concernant la radioprotection est de plus en plus volumineuse et contraignante. Elle est cependant variable d’un pays à son proche voisin. Ainsi en France l’hospitalisation en chambre protégée n’est
obligatoire qu’au delà d’une activité
d’iode 131 de 740 MBq. En Allemagne le patient ayant reçu 95 MBq
d’iode 131 devra être hospitalisé, alors
qu’un malade traité pour hyperthyroïdie au Royaume-Uni ne sera hospitalisé que s’il a reçu une activité supérieure 800 MBq. Ce patient traité aux
Etats-Unis ne sera hospitalisé qu’après
avoir reçu 1100 MBq d’iode 131.
La législation actuelle
Il n’est pas possible de présenter de
manière exhaustive dans le cadre de
cet exposé toute la législation relative à l’utilisation des rayonnements
ionisants en médecine nucléaire.
Soulignons l’importance du décret
n° 2003-270 du 24 mars 2003 paru au
J.O du 26 mars 2003 relatif à la justification et à l’optimisation des expositions aux radiations ionisantes.
Il est précisé que toute exposition
d’une personne à des rayonnements
ionisants dans un but diagnostique
mais aussi thérapeutique doit faire
l’objet d’une analyse préalable permettant de s’assurer que cette exposition présente un avantage médical
direct suffisant au regard du risque
qu’elle peut présenter et qu’aucune
autre technique d’efficacité comparable comportant de moindres risques
ou dépourvue d’un tel risque n’est
disponible.
Rappelons que les décrets, arrêtés,
circulaires parus au J.O du 6 février
2004 font obligation au médecin nucléaire de fournir au patient les informations utiles pour limiter l’exposition des personnes qui seront en
contact avec lui ainsi que les informations sur les risques liés aux rayonnements ionisants.
Le médecin nucléaire doit donc justifier le traitement par l'iode 131 de
l’hyperthyroïdie au cours d’une discussion bénéfices - risques dont
nous avons vu plus haut les éléments.
L’optimisation du traitement va probablement nous amener à prescrire
des activités en iode 131 plus faibles
quitte à compléter ce premier traitement quelques mois plus tard s’il n’a
pas suffit à juguler l’hyperthyroïdie.
Nous verrons ainsi diminuer l’incidence de l’hypothyroïdie postIRAthérapie et nous pourrons avoir
plus souvent la satisfaction légitime
de ne pas avoir guéri une pathologie
en la remplaçant par une autre.
Enfin les consignes de radioprotection doivent s’adresser non seulement au patient mais aussi à son entourage pris dans son sens le plus
large incluant l’environnement.
La radioprotection du patient
Elle passe par l’administration d’une
activité en iode 131 optimisée permettant si possible un retour à
l’euthyroïdie tout en limitant l’irradiation des organes sains. Dans certaines hyperthyroïdies d’origine autoimmune l’hypothyroïdie sera difficilement évitable mais elle pourra être
retardée.
N’oublions pas non plus que l’hypothyroïdie peut être souhaitée en particulier lorsqu’il s’agit de traiter par
l'iode 131 une hyperthyroïdie
récidivante.
Le patient devra recevoir des consignes destinées à limiter l’auto-contamination. Ces consignes se résument
souvent à des règles d’hygiène élémentaires qui participent également
à la réduction de l’exposition de l’encf
tourage et de l’environnement (cf
annexe 2 qui reproduit les consignes
de radioprotection données au Centre Jean Perrin).
La radioprotection de l’entourage
L’entourage du patient comprend
deux catégories de personnes.
La famille et les proches "qui, en connaissance de cause et de leur plein
gré participent au soutien et au récon-
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9
615
Traitement de l'hyperthyroïdie du sujet âgé par l'iode 131
fort du patient" et chez lesquels on
peut admettre un léger excès d’irradiation à titre exceptionnel. Ceci ne
concerne en aucun cas les enfants de
moins de 10 ans et les femmes enceintes.
Au delà du cercle des proches se
trouve le public qui ne doit pas être
soumis à une exposition supérieure
à 1mSv par an. La valeur seuil actuelle
de 740 MBq d’iode 131 qui impose
l’hospitalisation du patient, correspond à l’activité résiduelle contenue
dans le patient en deçà de laquelle,
celui-ci peut regagner son domicile.
Cette valeur est issue d’une ancienne
nomenclature des actes médicaux.
Les dernières recommandations européennes préconisent plutôt 400 MBq
comme limite à ne pas dépasser.
Cette limite est issue d’un calcul, qui
tenant compte des consignes de vie
fournies (distance moyenne particulièrement), pose par hypothèse que
les proches ne seront pas soumis à
une exposition supérieure à 1 mSv,
qui est actuellement en France la limite annuelle à ne pas dépasser dans
le cas de l’exposition du public, en
valeur ajoutée au rayonnement naturel.
La radioprotection de l’environnement
Elle nous amène à aborder le problème de la prise en charge des déchets souillés par des sécrétions corporelles contaminées par de l’iode
131. Il s’agit principalement des protections jetables utilisées par les patients présentant une incontinence
urinaire.
Ce problème n’est pas l’apanage du
sujet âgé, mais elle est beaucoup plus
fréquente après 65 ans. La collecte et
la conservation jusqu’à un niveau de
décroissance acceptable par les
déchéteries des protections contaminées sont parfois si difficiles à gérer
que ce problème peut amener le médecin nucléaire à refuser un traitement par l'iode 131. Pourtant, c’est
chez le patient incontinent, d’un
grand âge, hyperthyroïdien et souffrant presque toujours de pathologies
616
associées que le traitement par l'iode
131 est particulièrement indiqué. Plusieurs solutions sont envisageables :
· hospitaliser le patient le temps de
la décroissance des déchets, soit pendant une période de 3 à 4 semaines
voire plus. Il n’y a à cela aucune justification médicale. Cette attitude est
difficilement concevable tant sur un
plan humain que financier,
· demander au patient de stocker ses
déchets contaminés dans une cave
pendant 3 à 4 semaines et lui conseiller de ne les jeter à la poubelle
qu’au bout de ce laps de temps,
- demander au patient ne disposant
pas d’une cave ou d’un garage de ramener régulièrement ses déchets au
service de médecine nucléaire qui se
charge alors de les stocker jusqu’à
décroissance sur un site approprié.
Cette solution qui peut paraître la plus
logique est souvent très difficile à
mettre en œuvre lorsque le service
de médecine nucléaire draine une
région étendue. Cette solution peut
aussi être coûteuse pour le service
de médecine nucléaire qui bien souvent devra s’équiper d’enceintes réfrigérées.
CONCLUSION
!Nous avons vu que dans l’arsenal
thérapeutique mis à la disposition du
clinicien pour traiter l’hyperthyroïdie,
l’iode 131 vient souvent à la dernière
place après plusieurs années de traitement par les antithyroïdiens de synthèse et de nombreuses récidives.
Cela est particulièrement vrai dans la
maladie de Basedow, mais s’observe
aussi chez les patients porteurs d’un
adénome toxique ou d’un goitre
multinodulaire toxique où les
antithyroïdiens de synthèse ne sont
pourtant pas indiqués en traitement
de fond. Dans ce type d’hyperthyroïdie nodulaire, le traitement par l'iode
131 pourrait être proposé en première
Médecine Nucléaire -
intention, en particulier chez le sujet
âgé. Bien entendu, en accord avec le
principe de justification, il faudra
auparavant avoir éliminé autant que
possible le risque d’un nodule néoplasique associé. Dans la même optique, le patient devra recevoir l’information la plus complète possible au
cours d’une discussion bénéfices-risques.
Nous pensons que la méthode de
calcul de l’activité d’iode 131 donnée
en traitement doit être la plus simple
possible, les méthodes "semi-empiriques" obtenant un consensus parmi
les médecins nucléaires.
Cette activité sera optimisée et devra
tendre vers l’activité minimale efficace. De cette façon nous pourrons :
· limiter le nombre de patients qui
devront être hospitalisés en chambre
protégée,
· induire moins souvent une hypothyroïdie, ou retarder sa survenue ; en
conséquence nous aurons probablement plus de patients qui devront être
traités plusieurs fois,
· réduire le temps de stockage des
déchets contaminés.
Tout ceci suppose que les médecins
nucléaires fassent un effort d’information non seulement vis à vis de leurs
patients mais aussi de leurs médecins
correspondants, généralistes et endocrinologues. Cette information devra
porter obligatoirement sur la radioprotection mais aussi sur les indications du traitement de l’hyperthyroïdie par l'iode 131, encore insuffisamment connues.
Enfin, l’explication et la mise en
œuvre des mesures de radioprotection vont demander de plus en plus
de temps. En conséquence, le traitement par l'iode 131 de l’hyperthyroïdie du sujet âgé va devenir (s’il ne
l’est déjà) un travail d’équipe qui ne
se limitera pas à la délivrance d’une
gélule d’iode 131.
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9
C. Dejax et al.
ANNEXE 1
NOM :
Date du traitement par iode 131 :
Destinataire :
DDN :
1 - Votre patient a-t-il présenté une réaction inflammatoire cervicale dans les 15 jours qui ont suivi le traitement
par iode 131 ?
oui
!
non
!
2 - Pensez vous que le traitement par iode 131 a été mal toléré ?
oui
!
non
!
3 - Si oui, pour quelles raisons :______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4 - Après le traitement par iode 131, y a t’il eu :
• retour à l’euthyroidie
• passage en hypothyroïdie définitive
• persistance de l’hyperthyroïdie
• récidive de l’hyperthyroïdie
!
!
!
!
5 - Pouvez vous préciser dans quel délai :__________________
6 - Quel était le taux de TSH de votre patient :
• 3 mois après le traitement par iode radioactif
• 6 mois après
• 12 mois après
• actuellement
:___________µU/ml
:___________µU/ml
:___________µU/ml
:___________µU/ml
7 - En cas de rechute de l’hyperthyroidie, quel en a été le traitement ?
• traitement médicamenteux par ATS
!
• ou traitement chirurgical
!
• ou second traitement par iode 131
!
8 - Votre patient prend-il actuellement un traitement
• par hormones thyroïdiennes
oui
• par antithyroidiens de synthèse
oui
!
!
non
non
!
!
9 - Si votre patiente était en période d’activité génitale, a-t-elle eu ultérieurement une grossesse ?
oui
!
non
!
• Dans quel délai la grossesse a-t-elle débuté après ce traitement par I131 :______________
• Cette grossesse s’est elle déroulée normalement :
oui
!
non
!
Merci de nous retourner ce questionnaire par courrier ou par FAX
Médecine Nucléaire -
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9
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Traitement de l'hyperthyroïdie du sujet âgé par l'iode 131
ANNEXE 2
Madame, Monsieur,
Vous allez recevoir un traitement de votre hyperthyroïdie par iode radioactif. Le traitement vous sera donné dans notre service, en une seule fois. Il
s’agira simplement d’avaler une gélule contenant une faible dose d’iode radioactif puis vous pourrez repartir chez vous.
Le traitement par iode n’est pas douloureux. Il n’y aura pas d’effet secondaire ni d’allergie.
Le risque le plus fréquent est la survenue à long terme d’une hypothyroïdie.
Pour surveiller l’efficacité de ce traitement il faudra faire régulièrement des prises de sang et nous vous conseillons de revoir votre médecin 3 semaines
à 1 mois après le traitement par iode.
Par la suite votre bilan thyroïdien hormonal devra être contrôlé régulièrement : vous devrez faire des prises de sang 3 mois, 6 mois et un an après le
traitement, puis une fois par an par la suite.
La majeure partie de l’iode va être éliminée de votre organisme par les urines, mais aussi par les selles, la salive et la sueur. Cette élimination est lente.
Avant d’être éliminée une partie de l’iode restera fixée dans votre organisme. En conséquence vous pouvez irradier faiblement votre entourage. Les
lignes qui suivent vous donnent des instructions qui vous permettront de limiter cette irradiation.
PENDANT LES DIX JOURS SUIVANT LA PRISE DE LA GELULE, nous vous conseillons afin de favoriser l’élimination de l’iode radioactif :
De boire abondamment : un litre et demi de boisson par jour (eau, thé, café, tisanes, jus de fruit etc…).
De prendre au minimum une douche par jour.
De changer tous les jours vos sous-vêtements : slips ; soutien-gorges…ceci pour éviter de vous contaminer avec des sécrétions corporelles
contenant de l’iode radioactif : sueur etc…
Pour limiter l’irradiation de votre entourage et de l’environnement nous vous demandons PENDANT LES DIX JOURS QUI SUIVENT LA PRISE DE
LA GELULE :
De ne pas rester à proximité d’une personne, en famille ou au travail surtout pendant une période prolongée. Essayez de garder une distance
d’au moins un mètre.
De ne pas prêter vos couverts, votre vaisselle, vos draps ou vos serviettes NON LAVES à qui que ce soit. Une fois lavés ces objets ne présentent
aucun danger.
D’éviter les situations où vous pourriez rester en contact étroit et pendant une période prolongée avec d’autres personnes : cinéma, théâtre,
transports en commun de plus d’une heure, voyages de groupe…
De tirer la chasse d’eau deux fois après votre passage aux toilettes et pour les hommes d’uriner en position assise.
De réduire au minimum le contact avec les femmes enceintes. Essayez de garder une distance de deux mètres au moins avec une femme
enceinte.
Vis à vis des enfants : si vous avez des enfants de moins de deux ans faites vous aider pour les garder ou si possible confiez les pour une semaine
à votre famille.
. Pour les enfants de deux à dix ans :
. Evitez de les garder serrés contre vous ;
. Evitez tout contact physique susceptible d’entraîner un transfert de salive ou de sueur ;
. Ne dormez pas dans la même chambre qu’eux ; ne prenez pas un bain ou une douche en même temps qu’eux ;
. Si vous travaillez en contact étroit avec de jeunes enfants nous vous demandons de nous le signaler afin que nous puissions établir un arrêt
de travail.
Si vous présentez une incontinence urinaire, vous utilisez des protections jetables. Après avoir pris votre traitement par iode radioactif vous ne pourrez
pas jeter ces protections souillées à la poubelle. En effet vous devez savoir que toutes les déchetteries sont équipées d’un portique de détection de la
radioactivité. Le seuil de radioactivité admis par les déchetteries n’est que légèrement supérieur à la radioactivité naturelle ambiante (radioactivité
provenant du sol, des étoiles…). Si un déchet même légèrement radioactif parvient à une déchetterie cela peut déclencher une alarme et entraîner
l’intervention des sapeurs-pompiers et parfois une enquête de police : au total, des frais importants et inutiles pour la commune où vous habitez et
quelques ennuis superflus.
Dans votre intérêt nous vous demandons dès votre retour chez vous :
1. De mettre dans un (ou plusieurs sacs poubelles) tout déchet qui aurait pu recueillir des sécrétions corporelles : essentiellement protections jetables
souillées par de l’urine pour les personnes incontinentes.
2. De garder ce ou ces sacs poubelles dans un endroit situé à l’écart des pièces d’habitation de votre maison ou de votre appartement : cave par
exemple, ou à défaut un garage ou un grenier…
3. De ne jeter ces sacs aux ordures ménagères qu’au terme de 3 semaines après la date où vous aurez reçu le traitement par iode radioactif.
4. Au bout de 3 semaines vous pourrez de nouveau jeter vos déchets directement à la poubelle comme d’habitude.
Vous devez bien comprendre que ces déchets ne sont que très légèrement radioactifs et ne sont pas susceptibles d’affecter votre santé ni celle de
votre entourage. Nous vous demandons de prendre ces précautions afin d’être en conformité avec la loi.
Si vous ne disposez pas d’une cave ou d’un garage où vous pourrez facilement garder ces déchets pendant trois semaines, nous vous demandons de bien
vouloir nous les ramener une fois par semaine pendant les 3 semaines suivant le traitement.
Si vous êtes une femme et si vous n’êtes pas encore ménopausée :
Nous ne pouvons pas administrer ce type de traitement pendant une grossesse.
Vous devez savoir que nous ne pourrons vous donner un traitement par iode radioactif qu’à la condition que vous bénéficiez d’un
moyen de contraception efficace : pilule, stérilet, implant.
Si vous n’avez pas de moyen de contraception nous ferons un test de grossesses avant toute administration d’iode radioactif.
Si vous allaitez, l’allaitement devra être complètement arrêté.
Après traitement de votre hyperthyroïdie par iode radioactif vous ne devrez pas débuter une grossesse avant 6 mois. Au terme de ces
6 mois pour pourrez envisager une grossesse sans la moindre inquiétude.
Nous sommes à votre entière disposition pour tout renseignement complémentaire.
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Médecine Nucléaire -
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9
C. Dejax et al.
Iodine-131 treatment of hyperthyroidism in the elderly. Results in 180 patients.
Radioprotection and waste management in 131-iodine therapy
A retrospective study has been performed in patients treated by iodine-131 for
hyperthyroidism between April 1999 and February 2004. Among the 270 patients, 180 were more
than 65 years old. After 65 years, hyperthyroidism is most often the consequence of a toxic adenoma
or multinodular goiter while Graves’ disease is most frequent in young patients. Iodine-131 is
usually proposed as first line treatment in the elderly, at the opposite of young patients. With a
mean follow-up of 12 months, return to euthyroidism is observed in 56.5% of the older patients
and in 73.6% of the young patients. We explain this results by the lower incidence of Graves’
disease in the elderly.
Nuclear medicine physicians are legally obliged to provide patients with a proper information about radioprotection. Recommandations should nevertheless not induce overdue nor
illegitimate fear. They should not only be written and standardized, but also given orally and
adaptated to each patient. Urinary incontinence is not specific to the old patients, but it is more
frequent after 65. Collection and storage of contaminated waste is sometimes difficult and has
often to be solved on a case by case basis.
Hyperthyroism / Iodine-131 / Old patient / Radioprotection / Waste management.
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Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9
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