Traitement de l`hyperthyroïdie du sujet âgé par l`iode 131. A propos

C. Dejax et al.
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 609
Correspondance : Catherine DEJAX
Médecine Nucléaire - Centre Jean Perrin - B.P. 392 - 63011 Clermont-Ferrand
Tél.: [phone] ou 04-73-27-83-82 - Fax : [phone] - E-mail : [email protected]
Traitement de l’hyperthyroïdie du sujet âgé par l’iode 131.
A propos de 180 patients.
Problèmes de radioprotection et de gestion des déchets
liés au traitement par l’iode 131.
C. Dejax*, J.Cl.Vennat **,
D. De Freitas*, F. Kwiatkowski***,
M.A. Leroux*, B. Aubert*
* Médecine Nucléaire
** Radiopharmacie
*** Biostatistiques
Centre Jean Perrin - Clermont-Ferrand -
Résumé
Nous avons réalisé une étude rétrospective sur les patients atteints d’hyperthyroïdie trai-
tés par l'iode 131 entre avril 1999 et février 2004. Sur 270 personnes, 180 étaient âgées de plus de
65 ans. Après 65 ans, l’hyperthyroïdie est le plus souvent la conséquence d’un adénome toxique
ou d’un goitre multinodulaire toxique alors que la maladie de Basedow prédomine chez le sujet
jeune. On remarque que le traitement par l'iode 131 est plus souvent proposé en première inten-
tion chez le sujet âgé à l’inverse de ce qui est pratiqué chez le patient plus jeune. Avec un suivi
moyen de 12 mois on observe un retour à l’euthyroïdie chez 56,5% de nos patients âgés alors que
la population plus jeune est en hypothyroïdie dans 73,6% des cas. Nous expliquons ce résultat
par une moindre incidence de la maladie de Basedow chez le sujet âgé.
La législation oblige le médecin nucléaire à informer le patient de manière exhaustive en
matière de radioprotection. Les consignes ne devraient cependant pas susciter une inquiétude
excessive et illégitime. Cela suppose que l’ information au patient soit non seulement donnée de
façon écrite et standardisée mais aussi par voie orale et adaptée au mode de vie de chacun. L’in-
continence urinaire n’est pas spécifique du sujet âgé, mais elle est beaucoup plus fréquente après
65 ans. La collecte et le stockage des déchets contaminés pose des problèmes d’intendance parfois
difficiles à résoudre et devant, là aussi, faire souvent l’objet de solutions au cas par cas.
Hyperthyroïdie / Iode 131 / Sujet âgé / Radioprotection / Déchets contaminés

Traitement de l'hyperthyroïdie du sujet âgé par l'iode 131
610 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9
INTRODUCTION
!L’hyperthyroïdie est une
endocrinopathie très fréquente qui
s’observe à tous les âges. Le traite-
ment de l’hyperthyroïdie par l’iode
131 est l’une des applications théra-
peutiques les plus anciennes en mé-
decine nucléaire. Rappelons que la
maladie de Basedow a été traitée par
l'iode 131 pour la première fois en
1942. Ce traitement d’une grande sim-
plicité paraît particulièrement bien
adapté chez le sujet âgé. Nous avons
revu les dossiers de 270 patients. A
partir de cette population, nous avons
essayé de dégager les spécificités de
l’IRAthérapie du sujet âgé hyperthy-
roïdien.
MÉTHODOLOGIE
!Une étude rétrospective a été réali-
sée sur 270 patients de tous âges trai-
tés par l'iode 131 pour hyperthyroï-
die au Centre Jean Perrin entre avril
1999 et février 2004. Au sein de cette
population nous avons essayé de dé-
gager les caractéristiques épidémio-
logiques et cliniques des patients de
plus de 65 ans, soit 180 malades et
nous avons analysé les résultats ob-
tenus chez ces mêmes patients par
l’IRAthérapie.
Modalités du traitement
par l'iode 131
Diagnostic de l’hyperthyroïdie etDiagnostic de l’hyperthyroïdie et
Diagnostic de l’hyperthyroïdie etDiagnostic de l’hyperthyroïdie et
Diagnostic de l’hyperthyroïdie et
indications du traitement.indications du traitement.
indications du traitement.indications du traitement.
indications du traitement.
Le diagnostic d’hyperthyroïdie a le
plus souvent été posé ou suspecté
par le médecin généraliste ou endo-
crinologue. Dans un premier temps,
la majorité des malades nous a été
adressée pour confirmation du dia-
gnostic d’hyperthyroïdie et surtout
pour diagnostic étiologique par la
réalisation d’une scintigraphie et
d’une échographie thyroïdiennes.
L’indication du traitement de l’hyper-
thyroïdie par l'iode 131 a été posée
dans un délai très variable après le
diagnostic de la maladie selon la pa-
thologie. Dans un grand nombre de
cas, il n’a été proposé qu’en deu-
xième voire troisième intention, l’op-
tion d’un traitement médical par les
antithyroïdiens de synthèse ou d’un
traitement chirurgical partiel, ayant
d’abord été retenue. L’IRAthérapie a
été proposée au patient par le méde-
cin nucléaire, l’endocrinologue ou
plus rarement par le médecin géné-
raliste. Parfois, cette décision été prise
de façon conjointe par plusieurs pra-
ticiens après examen du dossier et
avec l’accord du patient.
Déroulement du traitement parDéroulement du traitement par
Déroulement du traitement parDéroulement du traitement par
Déroulement du traitement par
l'iode 131l'iode 131
l'iode 131l'iode 131
l'iode 131
Les doses thérapeutiques d’iode 131
ont toujours été délivrées dans les
mêmes conditions.
Le traitement par les antithyroïdiens
de synthèse (ATS) a été interrompu
si le patient en recevait, de façon à ne
traiter que des sujets présentant une
TSH basse. Nous avons demandé à
nos patients d’interrompre les ATS
8 jours avant le traitement par l'iode
131 s’ils présentaient une maladie de
Basedow, 21 jours en cas d’hyperthy-
roïdie nodulaire (adénome toxique
ou goitre multinodulaire toxique).
Le bilan thyroïdien hormonal com-
prenant des dosages de TSH, T3 et T4
libres a été contrôlé dans la semaine
précédant le traitement par l'iode 131.
La scintigraphie thyroïdienne a géné-
ralement été contrôlée sauf si elle
avait été faite très peu de temps avant
le traitement par l'iode 131. Elle a été
réalisée 30 minutes après injection de
74 à 111 MBq (2 à 3 mCi) de
pertechnétate immédiatement avant
l’administration d’une activité test
d’iode 131 pour calcul des taux de
fixation à 1 heure et 24 heures. S’il
s’agissait d’une hyperthyroïdie par
adénome toxique et si le patient avait
reçu des ATS la scintigraphie a tou-
jours été refaite pour vérifier qu’il
persistait une extinction du paren-
chyme thyroïdien non nodulaire.
L’activité d’iode 131 administrée a été
déterminée de façon semi-empirique
en tenant compte des paramètres sui-
vants :
· la pathologie à traiter ; l’activité cap-
tée par la thyroïde devait être d’envi-
ron :
. 296 à 370 MBq (8 à 10 mCi) pour
une maladie de Basedow,
. 555 à 740 MBq (15 à 20 mCi) pour
un adénome toxique ou un goitre
multinodulaire toxique,
· le taux de fixation de l’iode 131 à
24 heures.
Cette activité calculée était modulée
en fonction :
· de l’intensité clinique et biologique
de l’hyperthyroïdie au moment du
traitement,
· du volume de la glande thyroïde
estimé par la palpation et l’échogra-
phie,
· du souhait d’obtenir une euthy-
roïdie ou une hypothyroïdie lorsque
cet objectif thérapeutique avait été
exprimé par le médecin nous ayant
adressé le patient.
Ce traitement a été délivré sous la
forme d’une gélule ou capsule prise
par voie orale :
· en ambulatoire si l’activité délivrée
était inférieure à 740 MBq (20 mCi),
· lors d’une hospitalisation en cham-
bre protégée si l’activité était supé-
rieure à 740 MBq (20 mCi).
Les patients ont reçu sous forme
écrite et orale des consignes sommai-
res de radioprotection. A la suite de
ce traitement, la surveillance des pa-
tients a été confiée aux soins de leurs
médecins habituels endocrinologues
ou généralistes.
Suivi des patients
et recueil des données
!Dans la mesure où nous ne suivons
pas à long terme les patients ayant été
traités par l'iode 131 pour hyperthy-
roïdie, nous avons du nous informer
auprès de leurs médecins. Nous
avons envoyé à nos correspondants
un questionnaire reproduit en an-an-
an-an-
an-
nexe 1nexe 1
nexe 1nexe 1
nexe 1. 363 questionnaires ont été
envoyés concernant les 270 patients
de l’étude : 37% des malades étaient
suivis par leur médecin de famille,
29% étaient exclusivement pris en
charge par un endocrinologue et 34%
bénéficiaient d’un suivi conjoint par
leurs médecins généraliste et spécia-
liste.

C. Dejax et al.
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 611
Méthodologie statistique
!L’analyse statistique, hormis le cal-
cul des paramètres descriptifs (dé-
nombrements, paramètres de réparti-
tion…), a consisté principalement en
la recherche de lien entre deux fac-
teurs (Chi², test t, ANOVA, test U de
Mann et Whitney, test H de Kruskal-
Wallis) selon que les paramètres
étaient quantitatifs ou qualitatifs, que
les distributions étaient gaussiennes
ou non et les variances étaient simi-
laires ou non. Les études multivariées
(recherchant par exemple les facteurs
influençant le retour à l’euthyroïdie
après traitement) ont été réalisées à
l’aide de régressions logistiques. Le
seuil de significativité standard (p ≤
0.05) a été utilisé. La comparaison des
données de survie avec la population
générale a été faite sur la base des
données de l’INSEE (espérance de
population françaises, année 1989),
après appariement sur l’âge et le sexe.
Enfin, sur le plan informatique, c’est
le logiciel SEM qui a servi pour les
différents calculs statistiques [1].
ANALYSE DES DONNÉES
Données obtenues d’après les
réponses aux questionnaires
!Sur 363 questionnaires envoyés, 255
formulaires remplis nous sont reve-
nus, soit un taux global de réponse
de 70%. Pour certains patients, deux
questionnaires avaient été adressés
(l’un au généraliste, l’autre au spécia-
liste) et après recoupement, les répon-
ses obtenues concernaient 155 mala-
des sur 270, soit 57% des patients in-
clus dans cette étude rétrospective.
Nous avons vérifié que le groupe de
patients pour lesquels nous n’avions
pas obtenu de réponse était tout à fait
superposable à la population pour
laquelle nous avions reçu une ré-
ponse, en particulier sur les paramè-
tre tels que l’âge moyen, le sex ratio,
la répartition des pathologies.
Données provenant des dossiers
du service
Caractéristiques de la populationCaractéristiques de la population
Caractéristiques de la populationCaractéristiques de la population
Caractéristiques de la population
Les 270 sujets de cette étude com-
prenaient 209 femmes (77%) et 61
hommes (23 %). Le sex ratio était de
1 homme pour 3,4 femmes toutes les
étiologies d’hyperthyroïdie étant con-
fondues. La durée moyenne de suivi
était de 12 mois. L’âge moyen de la
population traitée était de 66 ans, la
classe des 70-80 ans étant la plus re-
présentée
Si l’on isolait de ce groupe de 270
patients "tout venant" les sujets âgés
de 65 ans et plus, on retrouvait un
très large sous-groupe de 180 mala-
des dont l’âge moyen était alors de
76 ans. Le sex ratio restait identique à
celui du groupe initial.
On peut déjà noter que le traitement
de l’hyperthyroïdie par l'iode 131 a
été réservé de préférence au sujet âgé.
Sur une population tout venant de 270
sujets hyperthyroïdiens traités par
l'iode 131 deux tiers étaient par défi-
nition des sujets âgés.
Pendant la période de suivi aucun
décès lié à la pathologie thyroïdienne
n’a été constaté. Sur l’ensemble de
notre population, le taux de décès
était de 3,8 % correspondant au pour-
centage attendu de décès pour une
population de même sexe et de même
âge.
PP
PP
Pathologatholog
athologatholog
athologies tries tr
ies tries tr
ies traitéesaitées
aitéesaitées
aitées
Si l’on recherche l’étiologie la plus
fréquente de l’hyperthyroïdie en
fonction du sexe on retrouve une
prédominance d’adénomes toxiques
chez l’homme alors que chez la
femme les hyperthyroïdies diffuses
et nodulaires ont une prévalence
identique.
Dans notre population de 270 patients
les différentes pathologies se répar-
tissaient de la façon suivante :
· 37% d’adénomes toxiques (AT),
· 13% de goitres multinodulaires toxi-
ques (GMNT),
· 7% d’adénomes pré-toxiques (ApT),
· 31% de maladies de Basedow ( B),
· 12% de goitres nodulaires basedo-
wifiés ( GNB),
Si l’on distingue les pathologies se-
lon l’âge des patients, on voit que la
maladie de Basedow est la patholo-
gie que nous avons le plus souvent
traitée chez les sujets de moins de
65 ans, alors qu’elle devient rare après
65 ans où les hyperthyroïdies nodu-
laires prédominent nettement. On
retrouve alors chez les patients de
plus de 65 ans (Figure 1Figure 1
Figure 1Figure 1
Figure 1) :
· 47,5% d’adénomes toxiques,
· 17,5% de GMNT,
· 18% d’adénomes pré toxiques,
· 11,3% de maladies de Basedow,
· 16% de goitres nodulaires basedo-
wifié.
Place du traitement par
l'iode 131 par rapport
aux autres thérapeutiques
En fEn f
En fEn f
En fonction de la pathologonction de la patholog
onction de la pathologonction de la patholog
onction de la pathologieie
ieie
ie
75% des patients présentant une hy-
perthyroïdie nodulaire (AT, ApT,
GMNT) ont été traités par l'iode 131
lors de la première poussée d’hyper-
thyroïdie. En revanche, seul un patient
sur cinq atteint d’une maladie de
basedow a bénéficié de ce traitement
en première intention (Figure 2Figure 2
Figure 2Figure 2
Figure 2).
En fEn f
En fEn f
En fonction de l’âgonction de l’âg
onction de l’âgonction de l’âg
onction de l’âgee
ee
e
Dans la mesure où la maladie de
Basedow est beaucoup plus fré-
quente chez le sujet jeune, il découle
des constatations précédentes que ce
sont les personnes de plus de 65 ans
qui se voient proposer une
IRAthérapie en première intention.
Dans notre population de plus de 65
ans, l’iode 131 était le premier traite-
ment de l’hyperthyroïdie chez 71,4%
du groupe alors qu’il n’était proposé
en première intention que chez 31%
des patients de moins de 65 ans (Fi-Fi-
Fi-Fi-
Fi-
gure 3gure 3
gure 3gure 3
gure 3).
Cependant cette différence dans les
indications du traitement par l'iode
131 n’est vraisemblablement pas liée
uniquement à une prévalence moin-
dre de la maladie de Basedow chez
le sujet âgé. Nous gardons probable-
ment en Europe, contrairement aux
U.S.A une réticence en ce qui con-
cerne l’administration d’iode 131
dans le traitement de l’hyperthyroï-
die.

Traitement de l'hyperthyroïdie du sujet âgé par l'iode 131
612 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9
Figure 1 - Répartition des étiologies des hyperthyroïdies traitées par l'iode 131 en fonction de l’âge.
Distribution of etiologies in 131-iodine treatment in relation with patients age.
Figure 3 - Place du traitement par l'iode 131 en fonction de l’âge / Treatment by 131-iodine in function of patients age.
Figure 2 - Traitement par l'iode 131 en première intention en fonction de la pathologie.
First line treatment by 131-iodine in function of the disease

C. Dejax et al.
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 613
TT
TT
Taux de faux de f
aux de faux de f
aux de fixation de l’iode 131 etixation de l’iode 131 et
ixation de l’iode 131 etixation de l’iode 131 et
ixation de l’iode 131 et
activités administréesactivités administrées
activités administréesactivités administrées
activités administrées
Le taux moyen de fixation de l’iode
131 à 24 heures était de 67%, toutes
pathologies confondues. Dans la ma-
ladie de Basedow, ce taux était plus
élevé de l’ordre de 78%. Il existe une
différence significative (p < 0,001)
avec les pathologies nodulaires où le
taux de fixation moyen était de 61 %
à 24 heures.
L’activité moyenne délivrée était de
555 ± 173 MBq (15 ± 5 mCi) d’iode
131 toutes étiologies confondues.
Dans la maladie de Basedow et les
goitres basedowifiés l’activité admi-
nistrée était de l’ordre de 444 MBq
(12 mCi). Dans les adénomes toxiques
et les goitres nodulaires toxiques,
l’activité était en moyenne de
685 MBq (18,5 mCi).
RÉSULTATS DU TRAITEMENT
PAR L'IODE 131
Résultats à court terme
!La tolérance de ce traitement a été
excellente. Sur les 270 patients trai-
tés, nous avons retrouvé 6 cas de réac-
tions inflammatoires cervicales après
IRAthérapie pour maladie de
Basedow.
Les patients présentant une hyperthy-
roïdie nodulaire n’ont jamais pré-
senté de rebond précoce de l’hyper-
thyroïdie ni de thyroïdite aiguë.
Résultats à moyen
et long terme
!Ces résultats ont été appréciés en
termes de survenue d’une hypothy-
roïdie, d’un retour à l’euthyroïdie, et
de récidive ou de persistance de
l’hyperthyroïdie. Le délai de survenue
de ce nouveau statut thyroïdien après
traitement par l'iode 131 était en
moyenne de 4 mois (de 1 mois à 22
mois) quelle que soit l’étiologie ini-
tiale de l’hyperthyroïdie.
Les résultats de la radiothérapie mé-
tabolique diffèrent selon l’âge du pa-
tient au moment du traitement. On
observe un passage en hypothyroïdie
chez 73,6% des patients de moins de
65 ans, contre 37,4% chez les patients
de plus de 65 ans. Chez le malade
hyperthyroïdien traité par l'iode 131
âgé de plus de 65 ans, c’est le retour
à l’euthyroïdie qui prédomine dans
56,5% des cas (Figure 4Figure 4
Figure 4Figure 4
Figure 4).
Figure 4 -
Résultats du traitement de l’hyperthyroïdie par iode 131 en fonction de l’âge.
Results of the treatment by 131-iodine in function of patients age.
Seuls 5% des 270 patients de la popu-
lation de départ ont présenté une
persistance ou une récidive de l’hy-
perthyroïdie.
Si l’on considère qu’un traitement par
l'iode 131 est efficace non seulement
lorsqu’il permet un retour à
l’euthyroïdie, mais aussi lorsqu’il in-
duit une hypothyroïdie (beaucoup
plus facile à traiter qu’une hyperthy-
roïdie récidivante) notre taux
de "réussite" était de l’ordre de 95%,
en accord avec les données de la lit-
térature [2-5].
Facteurs influençant la surve-
nue d’une hypothyroïdie
!Nous avons sélectionné différents
paramètres qui pouvaient favoriser la
survenue d’une hypothyroïdie afin de
voir si l’un ou plusieurs d’entre eux
se dégageaient d’un point de vue sta-
tistique. Ont été pris en compte :
· la pathologie traitée et nous avons
séparé les hyperthyroïdies diffuses
des hyperthyroïdies nodulaires,
· un pré-traitement par les ATS avant
le traitement par l'iode 131 ; si les ATS
avaient été prescrits : leur délai d’ar-
rêt avant l ‘administration de l’iode
131 en prenant un seuil de 21 jours,
· le bilan hormonal au moment du
traitement,
· le taux de fixation de l’iode 131 à la
24ème heure,
· l’activité en iode 131 administrée.
Après calcul statistique, il apparaît
que la pathologie traitée était le seul
facteur déterminant dans la survenue
d’une hypothyroïdie après traitement
par l'iode 131 (p< 0.001). En effet, les
patients atteints d’une maladie de
Basedow étaient presque six fois plus
souvent en hypothyroïdie après trai-
tement par l'iode 131 que les autres
patients. Rappelons que la maladie de
Basedow est une pathologie auto-im-
mune qui peut connaître une évolu-
tion spontanée vers l’hypothyroïdie,
en l’absence de tout traitement radi-
cal [6]. Dans la mesure où la maladie
de Basedow est rare après 65 ans, cela
explique le taux plus faible de l’hy-
pothyroïdie définitive lorsque l’on
traite par l'iode 131 des patients âgés.
Il semble aussi que l’activité en iode
131 administrée joue un rôle dans la
survenue de l’hypothyroïdie. Plus l’ac-
tivité en iode 131 augmente, plus la
probabilité de survenue d’une hypo-
thyroïdie augmente ( p < 0,05 ).