3/12/2015 de 8h à 9h DOUSSY Clémentine L3 Appareil
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APPAREIL LOCOMOTEUR - Arthrites : classifications, exemples 3/12/2015 de 8h à 9h DOUSSY Clémentine L3 Appareil Locomoteur Pr Thao Pham CR : NIARE Sanaba 12 pages Arthrites : classifications, exemples Plan : A. Inflammation I. Définition II. Réaction inflammatoire III. Maladie inflammatoire en rhumatologie B. Arthrite I. Signes cliniques II. Signes biologiques C. La goutte I. Définition II. Crise de goutte III. Goutte chronique D. La polyarthrite rhumatoïde I. Pathogénie II. Signes cliniques III. Signes biologiques IV. Signes radiologiques V. Traitements Rappel: Une articulation comporte deux os face à face, chaque os est protégé par du cartilage, avec autour une membrane synoviale collée à la capsule. Pour l’arthrite on va surtout s’intéresser à la membrane synoviale. Parmi les cellules présentes on compte des synoviocytes, les cellules endothéliales, les mastocytes, etc. CR : Le cartilage présente deux propriétés : – il n'est pas innervé => on peut appuyer dessus sans que ça fasse mal – il n'est pas vascularisé : les chondrocytes sont les seules cellules. La seule source de nutrition pour le cartilage est le liquide synovial et celui ci ne suffit pas à renouveler le cartilage. Une fois perdu, le capital cartilagineux ne se récupère pas. Le tissu synovial présente toutes les cellules produisant les protéines proinflammatoires ou les métalloprotéases pouvant détruire le cartilage. L'os contient entre autres les ostéoblastes, ostéoclastes et les cellules hématopoïétiques. A. Inflammation I. Définition La réaction inflammatoire est un processus systématique non spécifique de défense de l'organisme contre une agression tissulaire, exogène ou endogène. Le but est de revenir à l'homéostasie pour se défendre contre les éléments étrangers ou les attaques internes de notre organisme. CR : L'objectif est la récupération de l'homéostasie et la réparation. La limite est que le cartilage ne se régénère pas. 1/12 APPAREIL LOCOMOTEUR - Arthrites : classifications, exemples Cette inflammation permet en premier lieu l'élimination des corps étrangers (germes +++), la prévention de la dissémination des germes et la réparation des éventuelles atteintes cellulaires causées par un traumatisme ou par la réaction de l’hôte lui-même. CR : Une réaction inflammatoire anormale entraîne des maladies auto-inflammatoires. II. La réaction inflammatoire Il y a deux grands types d'agressions : – exogènes : infectieuse (bactéries, virus, parasites, champignons), chimique ou physique (traumatique,thermique, microcristaux) – ou endogène : immunologique dans les maladies autoimmunes avec la présence d'auto-anticorps, allergie par hypersensibilité, tumorale, secondaire à une nécrose, microcristalline comme la goutte (CR : production de cristaux par le corps). La réaction inflammatoire fait intervenir différentes cellules et facteurs chimiques. Suite à une agression par des microcristaux ou une agression exogène, l'immunité innée se met en jeu, (inflammasome, IL-1). Dans une réaction auto immune, auto-inflammatoire, c'est l'immunité acquise qui est également mise en jeu avec d'autres voies inflammatoires. Il y a 4 étapes classiques dans l'inflammation : Phase d'initiation Phase d'amplification Phase de stabilisation Phase de résolution (inconstante : inflammation chronique) Un déficit de la dernière phase fait entrer l'inflammation dans la chronicité. III. Maladies inflammatoires en rhumatologie 2/12 APPAREIL LOCOMOTEUR - Arthrites : classifications, exemples En rhumatologie, on distingue deux grandes pathologies : Inflammatoires : dans lesquelles on sépare les pathologies auto-immunes/autoinflammatoires telles que la polyarthrite rhumatoïde (fréquent ++, pathologie rhumatismale touchant 0,3% de la population française), ou le lupus (rare, touche moins de 0,1% de la population) et les pathologies microcristallines telles que la goutte ou la chondrocalcinose. Infectieuses : arthrites septiques. CR : il y a un microbe dans l'articulation. On fait la distinction même si bien évidemment une infection entraîne une inflammation... Les signes cardinaux de l’inflammation articulaires sont : – Chaleur – Rougeur – Gonflement, qui est dû soit à une hypersécrétion synoviale, soit à un épaississement de la membrane synoviale en cas d’inflammation chronique – Douleur Ces signes conduisent finalement à une perte de fonction et sont à rechercher systématiquement, par comparaison des deux articulations de manière symétrique. On distingue arthrites et arthralgies inflammatoires par la présence de gonflement dans l’arthrite. B. Arthrites I. Signes cliniques Douleurs de rythme inflammatoire: nocturnes (en particulier en deuxième moitié de la nuit), et matinales avec un dérouillage matinal, l’articulation est raide au réveil durant au moins 30 minutes, la douleur réveille durant la nuit et se calme à l'effort à l'opposé des douleurs mécaniques. Gonflement : épanchement ou synovite. Chaleur Rougeur Signes généraux : fièvre, tachycardie, asthénie, anémie en chronique, etc. Ces signes ne sont pas spécifiques. D'un point de vue biologique dans la ponction de liquide articulaire : augmentation de VS, CRP, fibrinogène. Le gonflement articulaire associé à tous ces signes est caractéristique d'arthrite et de synovite. L'arthrite est un gonflement articulaire. Si l'articulation fait mal, est inflammatoire mais sans gonflement c’est une arthralgie de rythme inflammatoire. Du moment que l'on parle d'arthrite ou de synovite, on sous entend le gonflement clinique. CR : Le gonflement ne se limite pas qu'à l'articulation malade et peut aller vers les structures adjacentes. 3/12 APPAREIL LOCOMOTEUR - Arthrites : classifications, exemples II. Signes biologiques Il faut ponctionner le liquide articulaire. Ceci apporte un soulagement momentané de l'inflammation et de la douleur, ainsi que des informations sur la cause lors de l'analyse. – Au moins 1500 GB/mm3 . Si beaucoup de PnN → inflammation, si les PnN sont altérés → c'est une infection : arthrite septique (+ de 10 000 GB/mm3). CR : dans les douleurs mécaniques on a 200 GB/mm3. – Anatomopathologie : recherche de cristaux d'acide urique pour la goutte et de phosphate de calcium pour la chondrocalcinose. – Bactériologie : recherche directe (peu sensible et diagnostic rarement fait sur cette recherche directe), mais on se base surtout sur les cultures, plus sensibles. – La biochimie est inutile. L’élément qui aide à poser le diagnostic d'arthrite septique est la présence de PNN altérés. En effet leur altération est la conséquence d'une rencontre avec un microbe, ainsi l'arthrite septique est avérée jusqu'à preuve du contraire. Dans l'arthrite inflammatoire bien qu'il y ait un fort taux de PNN, il ne sont pas altérés ! Ronéo de l'an dernier : Le liquide inflammatoire est généralement citrin et peut devenir purulent, plus de 1500 éléments et de 50 a 75% de PNN. Le liquide hémorragique est rouge, sanglant. On peut distinguer le macroscopiquement si le sang provient d'une erreur de manipulation par maladresse (filet de sang au milieu de liquide clair) ou si c'est une vraie hémarthrose (par pathologie ligamentaire ou inflammatoire, hémophilie ou traitement par anticoagulants), mais les analyses seront faussées si c’est une erreur de manipulation Le liquide mécanique est jaune transparent, les cellules sont peu abondantes. On va maintenant présenter 2 exemples d'arthrites, la goutte (déclenchée par un agent physique) et la polyarthrite rhumatoïde (maladie auto-immune). C. La goutte I. Définition C'est un ensemble de manifestations secondaires à l'accumulation d'acide urique dans l'organisme. La crise de goutte n'est pas systématique lors d’une hyperuricémie (seuls 10-15% des hyperuricémiques vont déclencher des crises de goutte). La goutte a un tropisme particulier pour l'articulation de la première interphalangienne proximale des orteils. En effet les cristaux d'acide urique précipitent préférentiellement dans cette articulation, sans raison connue (problèmes de pH ou de température suspectés...). La crise de goutte est typiquement humaine. En effet, tout les mammifères possèdent de l'uricase qui détruit l'acide urique. L’être humain en avait, mais lorsqu'il s’est mis à marcher, il a dû augmenter sa tension artérielle, et l'acide urique permet une augmentation de cette TA. D'où la perte de l'uricase lors de l'évolution. 4/12 APPAREIL LOCOMOTEUR - Arthrites : classifications, exemples La goutte touche 0,5 à 1% de la population. C'est une affection très fréquente, principalement masculine, débutant entre 30 et 60 ans. Mais le ratio homme/femme se rapproche de plus en plus de 50/50, avec un rajeunissement de la maladie. Uricémie normale (à connaître): Hommes: 149-416 µmol/L Femmes: 89-360 µmol/L L'hyperuricémie est un facteur de risque de la goutte (5% de la population générale). Sa valeur plasmatique élevée augmente l’incidence de la goutte. Mais elle n’est pas la cause en soi de l’apparition d’une crise de goutte. (nécessite un facteur déclenchant surajouté, seuls 10% des hyperuricémiques font une crise de goutte). Au pH physiologique, l’acide urique est présent sous sa forme ionisée, le monurate de sodium (MSU), dans les liquides biologiques. Il se cristallise dans les tissus selon certaines conditions : – – – – Concentration d’acide urique élevée Hydratation des tissus (survenue nocturne) Température + faible (membres inférieurs) pH acide Il y a différentes causes à l'hyperuricémie (classées de la plus fréquente à la moins fréquente). CR : Le taux d'acide urique est équilibré entre ce que l'on excrète et les apports donc une maladie entraînant un défaut d'élimination ou un excès d'apport entraînera des crises plus fréquentes. Iatrogénie : diurétiques +++ : lorsque l’on traite un hypertendu pour la goutte, il faut penser à lui changer son traitement anti-HTA s’il est traité par diurétique, sinon le traitement de la goutte est inutile ; composés salicylés (= aspirine) à faible dose ; ciclosporine A. Cause idiopathique : sujets pléthoriques et suralimentés, touche en général 10% des hommes, et rare chez les femmes (augmenté par la consommation de sodas sucrés et donc de fructose, qui joue un rôle important dans le métabolisme purique, par la consommation d'alcools forts, ou de bière (ainsi que la bière sans alcool), et par la consommation de crustacés). CR : La goutte est dite maladie des rois et reine des maladies. La consommation d'abats augmente l'uricémie. Causes secondaires : insuffisance rénale chronique, hémopathies telles que le psoriasis étendu ui n'existe plus car la prise en charge du purpura est précoce, chimiothérapies. Anomalies enzymatiques (rares, élimination ou fabrication inconstante d'acide urique). 5/12 APPAREIL LOCOMOTEUR - Arthrites : classifications, exemples La goutte se présente sous deux formes cliniques totalement différentes: la crise de goutte (fréquente), et la goutte chronique (= maladie goutteuse, peu fréquente). II. La crise de goutte (ou accès aigu goutteux) Par stimulation de l'inflammasome : l'immunité innée est activée par les cristaux d'urate de sodium, avec un grand rôle de l'IL-1 qui va déclencher la cascade inflammatoire. C'est une monoarthrite aiguë (1 articulation qui gonfle), avec un début nocturne, explosif. Il y a un épanchement articulaire, une tuméfaction et œdème débordant de l'articulation. Il y a une localisation fonctionnelle (1ère articulation métatarso-phalangienne), et une douleur très intense, au simple contact d’un vêtement. Les facteurs déclenchants peuvent être un apport d'alcool important, ou bien un jeûne. En somme ce qui peut déclencher une variation importante du taux plasmatique d'acide urique. • Signes généraux : AEG, fièvre rarement très importante (38-38,5 °C). Le gonflement peut prendre la totalité du pied. CR : Il y a perte du dessin des tendons extenseurs. • Signes biologiques : on a un syndrome inflammatoire classique (VS, CRP augmentées ; la CRP étant IL6 dépendante elle augmente plus vite que la VS) avec une hyperuricémie (>420 µmol/L homme et >360 µmol/L femme) qui est inconstante durant la crise. Il faut faire un dosage à distance de la crise ! La normalité du taux durant la crise n'élimine pas le diagnostic de goutte. • Le liquide synovial (ponction difficile +++, on essaie donc de poser le diagnostic de manière indirecte sans ponction) est riche en PNN non altérés (plus de 2000 GB/mm3) aseptique. Les cristaux sont nombreux mais non systématiques, dépendant notamment du transport, de l’attente avant l'analyse et de la qualité du prélèvement. Ces cristaux sont intra et extra cellulaires, fins et effilés, pointus, réfringents en lumière polarisée (pour les distinguer des cristaux du calcium), dissous par l'uricase (enzyme mammifère absente chez l'Homme). Exemple de cristal intracellulaire Profil de l'inflammation: l’amplification est brutale, puis il y a auto-limitation → dure environ une semaine. Normalement on récupère totalement. S'il n'y a pas de résorption ça se chronicise. Les crises à répétition abîment l'articulation, qui entraînent une dégradation définitive. L’accès aigu dure de 4 à 10 jours, avec des accès nocturnes douloureux puis il y résolution ad integrum. 6/12 APPAREIL LOCOMOTEUR - Arthrites : classifications, exemples Le premier traitement est un traitement non médicamenteux : glacer l'articulation. Sinon on traite par anti-inflammatoires, notamment grâce à la colchicine (inhibiteur des fuseaux mitotiques), qui a pour effet de réduire la durée de crise à moins de 48 heures. Mais il est contre indiqué en cas d'insuffisance rénale alors que celle-ci est pourvoyeuse d'hyperuricémie. III. La goutte chronique C'est une forme de plus en plus rare que l'on retrouve dans certaines formes génétiques (surtout chez les originaires du Sud-pacifique : Tahiti +++), dans les pathologies chroniques (IR, greffés,..) et chez des patients qui n’observent pas les recommandations et le traitement d’une crise de goutte. Les tophus sont des dépôts sous cutanés apparaissant sous forme de points blancs sur la photo. Cette pathologie associe la présence de cristaux d'acides uriques en intra et péri-articulaire, sous la peau (tophus), et sous forme de lithiases rénales. On observe des tophus notamment dans la goutte tophacée avec arthropathie destructrice, qui correspondent à des dépôts de cristaux en sous cutané. Les tophus sont une réserve d'acide urique. En passant en dessous de 360 µmol/L l'organisme va puiser dans ces réserves => cible du traitement. Dans certaines régions du monde, dans le Sud du Pacifique notamment, les déficits enzymatiques entraînent des formes très impressionnantes de goutte. Certains alcools sont plus « producteurs » d'acide urique : surtout la bière (avec ou sans alcool) et les alcools forts, moins le vin. Les autres sources alimentaires sont notamment les sodas sucrés, viande rouge, et les fruits de mer. Le lait, les cerises et la vit C auraient des propriétés hypo-uricémiantes à grande dose. La goutte chronique est une forme clinique actuellement rare, il existe des traitements efficaces, et elle est observée chez les patients : – non observants ou non diagnostiqués. Pour permettre une bonne observance du traitement, il faut informer le patient que tant qu'il n'est pas en deçà de 360 µmol/L il a encore un risque de faire des crises de goutte, une rechute ne signe pas une inefficacité du traitement, au contraire la diminution de l’uricémie favorise les rechutes tant que l'on est au dessus de ce seuil. 7/12 APPAREIL LOCOMOTEUR - Arthrites : classifications, exemples – Dans des situations particulières, comme les insuffisants rénaux, les greffés rénaux (la ciclosporine augmente l'acide urique) où on ne peut pas prescrire de médicaments qui sont contre indiqués. D. La polyarthrite rhumatoïde Il s'agit d'un rhumatisme inflammatoire chronique. C'est une maladie autoimmune, systémique se manifestant principalement par une maladie de la synoviale, avec une présence d’autoanticorps. Elle touche 0,3% de la population générale, avec une prédominance féminine. Elle commence autour de la quarantaine, avec une morbi-mortalité importante du fait de l'inflammation chronique (surtout maladies cardiovasculaires, l’inflammation chronique ayant un rôle dans l’athérosclérose). CR : Cette MAI peut toucher d'autres organes et donner par exemple des vascularites. Les maladies cardio-vasculaires provoquées par l'inflammation chronique mettent les patients sur le même terrain que les athéromateux et on a ainsi un raccourcissement de l'espérance de vie (-10 ans). I. Pathogénie Les facteurs favorisants/déclencheurs sont principalement extérieurs : les bactéries (de parodontopathie notamment Porphyromonas Gingivalis), le tabac ++, peut-être les virus... Ces facteurs déclenchent la citrullination (= changement d'un acide aminé en un autre dans le poumon) de façon anormale qui cause une synthèse anormale d'Ac anti-protéines citrullinées (protéines anormales dont un acide aminé a été modifié). Il y a des terrains à risque : sexe féminin, hormones (après accouchement), typage HLA (HLADR4 et DR1 particulièrement 401 et 404). Les anticorps ont un tropisme pour la membrane synoviale, et il y a donc inflammation puis destruction de la membrane, du cartilage ainsi que de l'os. On peut chiffrer ceci à l'aide des scores de Sharp, pour déterminer le nombre d'articulations avec des pincements articulaires. CR : La membrane synoviale grignote les ligaments au dessus ou en dessous de l'articulation => formes bizarres de la main en col de cygne, bouttonière, pouce en Z... Il s'agit en fait d'une polysynovite qui entraîne d'abord un épaississement de la synoviale et un infiltrat de cellules inflammatoires qui vont grignoter les structures adjacentes. 8/12 APPAREIL LOCOMOTEUR - Arthrites : classifications, exemples II. Signes cliniques La PR commence principalement par une oligoarthrite puis on passe à une polyarthrite (>4 articulations touchées), avec un gonflement (spécifique de l'arthrite, pas présent chez l'arthralgique). L'atteinte est bilatérale et symétrique, fixe et l'évolution additive et pas migratoire, elle touche principalement les petites articulations des mains et des pieds (poignets, IPP interphalangienne proximale, respecte les IPD interphalangiennes distales parce qu'il n'y a pas ou presque pas de synoviale, et ne touche pas non plus le rachis sauf en C1-C2 et au niveau des apophyses articulaires postérieures). On note également des signes généraux, avec une AEG, et des fébricules. Il y a également des signes extra-articulaires. III. Signes radiologiques En radio, on observe une érosion de l'os, avec un pincement articulaire par diminution de l'épaisseur du cartilage articulaire (plus grave car irréversible, le cartilage ne se reforme pas, visible à la radio par une réduction de l‘espace interosseux, correspondant au cartilage radio-transparent), une possible déminéralisation en bande. Les premiers signes d'appel radiologiques de la PR sont sur les mains et la tête du 5e métatarsien. Donc quand un/une patient se plaint de douleur, on fait une radio des mains et des pieds même si la plainte est localisée aux mains. 9/12 APPAREIL LOCOMOTEUR - Arthrites : classifications, exemples La synoviale peut aussi grignoter sur les fléchisseurs et extenseurs des doigts. A force on a une luxation latérale des doigts (« coup de vent latéral » par usure du cartilage articulaire et tension permanente). IV. Signes biologiques On a un syndrome inflammatoire biologique (VS et CRP) ainsi que des signes immunologiques : Ac anti protéines citrullinées (ACPA), facteur rhumatoïde (Ac anti-IgG, bien moins spécifique), ces marqueurs peuvent être négatifs au début de l’affection. Il n'existe pas d'examen biologique spécifique à 100%, le diagnostic est surtout clinique, par association des différents critères. V. Traitements Il y a une diminution de l'espérance de vie estimée à 10 ans de perte. Les traitements actuels permettent de diminuer la surmortalité (notamment par le traitement au méthotrexate à petite dose qui est un immunosuppresseur). La fenêtre d'opportunité correspond à une période particulière de l’inflammation, si on bloque la maladie au départ on bloque définitivement la maladie donc on peut augmenter la qualité de vie des patients. Si on attend la destruction des articulations avant de bloquer la PR, on ne pourra pas subvenir au handicap causé par cette destruction irréversible, on ne pourra qu’empêcher que d'autres dégâts soient occasionnés. CR : Il faut donc traiter vite et tôt (quelques mois) après le début de la maladie. Dans ce cas on peut aller jusque la rémission voire la rémission dans traitement. Les traitements de la PR sont séparés en différentes catégories : – Traitements symptomatiques (anti-inflammatoires : corticoïdes ; infiltrations ; antalgiques) – Traitements de fond : prévention des poussées, et prévention des poussées et des destructions (plus récents), dans lequel le méthotrexate (faible dose ++) est le traitement d'ancrage à attaquer dès le diagnostic. On utilise aussi des biomédicaments (anti-TNF, anti-IL1, etc) pour bloquer la cascade inflammatoire à différents niveaux. CR : Les biomédicaments sont fabriqués par le vivant. Ils visent une voie d'inflammation de façon particulière. Un LB malade va stimuler un LT lui-même activé par les cellules présentatrices de l'Ag. On peut bloquer l'IL1, IL17, IL6, IL12/23, le CD20, ou encore la communication entre le LB et le LT. Ce sont des médicaments très intéressants mais leur coût est important. 10/12 APPAREIL LOCOMOTEUR - Arthrites : classifications, exemples Conclusion Les arthrites sont causées par des stimuli aussi bien endogènes qu'exogènes. L'objectif du traitement est principalement d'éviter la destruction articulaire. Elles concentrent de nombreux acteurs cellulaires et médiateurs. C'est un mécanisme complexe. Garder en tête que le plus grave est l'arthrite septique, donc c'est un diagnostic à éliminer en premier lieu, c'est celle qui a le pronostic articulaire le plus mauvais. Dans un délai de 48h pour une inflammation articulaire subite il faut penser à un arthrite septique. Mais on peut avoir d'autres germes comme celui de la Tuberculose qui vont donner des arthrites septiques plus longues dans le temps. Il y a développement de nouveaux traitements plus ciblés en fonction de la physiopathologie. 11/12 APPAREIL LOCOMOTEUR - Arthrites : classifications, exemples Simple dédicace aux yeux bridés de la profs, dont les origines ont fait rire mon cher colloque Thomas, qui s'entête à croire que je suis chinoise... Et du coup dédicace à ce même colloc, qui, je cite, s'est senti « violé par un rhinocéros » pendant les 2 longues heures de tissu sanguin et ses 150 diapos qui ont suivies. J'ai beaucoup riZ à mon tour :) 12/12
