chapitre i : examen psychiatrique

Notions de psychiatrie Par Dr Tshimbila
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Deuxième Partie
PSYCHIATRIE
CHAPITRE I : EXAMEN PSYCHIATRIQUE
I.1 GENERALITES
La psychiatrie est une discipline médicale consacrée à l’étude et au traitement des
maladies mentales.
Il est nécessaire d’insister sur une particularité de la sémiologie et de la méthode
clinique en psychiatrie. On a pensé en effet que l’observation psychiatrique ne peut être ni
purement objectif (description des comportements) ni purement subjectif (analyse
introspective par le sujet des ses expériences intimes), mais que l’essentiel de la connaissance
clinique des méthodes mentaux est constitué par la rencontre du médecin et du malade.
L’examen clinique psychiatrique constitue le plus singulier des colloques singuliers
car il est fondé sur une pénétration intersubjective de l’esprit de l’observateur qui cherche à
comprendre et de l’esprit du patient qui s’abandonne ou se refuse au contact avec autrui. Dans
ce sens on a mis au premier plan de la clinique psychiatrique les intuitions, le contact et les
échanges affectifs constitutifs de cette rencontre. Rien de plus néfaste à cet égard que le terme
d’interrogatoire très souvent employé. Le psychiatre n’est ni un policier (pour interroger) ni
un journaliste (pour interviewer) encore moins un concierge avec qui causer.
Au contraire, le psychiatre doit se mettre en relation affective et réfléchie avec le
malade. Il doit choisir le niveau le plus favorable à la communication et à la compréhension, il
faut tout simplement la sympathie qui est une relation affective différente de la neutralité
bienveillante. Tout examen psychiatrique doit être non seulement une stratégie diagnostique
mais aussi une rencontre déjà psychothérapeutique, aussi une pénétration, c'est-à-dire une
analyse structurale qui donne un sens global au trouble vécu par le malade et apparaît comme
méthode d’approche et d’observation. Cette méthode plus synthétique et compréhensive de
connaître le malade est précieuse, elle n’exclut pas mais complète heureusement la rigueur de
la sémiologie classique.
I.2. EXAMEN SOMATIQUE.
L’examen clinique somatique soigneux de divers appareils et diverses fonctions est
absolument indispensable à l’investigation sémiologique psychiatriques quel que soit l’aspect
clinique de la maladie mentale (psychoses et névroses).
L’appareil respiratoire sera systématiquement soumis à des examens cliniques,
instrumentaux, biologiques, radiologiques afin de s’assure s’il n’existe pas une affection
pleuro-pulmonaire.
L’appareil cardiovasculaire fera l’objet des examens cliniques et paracliniques
indispensables (ECG, échographie,…)
L’appareil digestif et spécialement les fonctions hépato - biliaires sont d’un intérêt
considérable dans les états confusionnels et dans les états d’asthénie, de mélancolie au cours
des évolutions schizophréniques.
L’appareil urinaire et spécialement les fonctions urée sécrétoires d’épuration rénale
doivent faire l’objet des préoccupations constantes.
L’appareil gynécologique est aussi un temps important de l’exploration somatique
d’une femme qui présente des troubles mentaux avec association des troubles pelviens ou
génitaux.

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I.3. EXAMEN NEUROLOGIQUE (cfr volumeI)
Il constitue une dimension importante de la clinique psychiatrique en tant
qu’investigation en vue d’un diagnostic positif de maladie mentale à étiopathogénie cérébrale,
et non pas seulement en tant que diagnostic différentiel, pensant que, puisqu’il s’agit d’une
affection mentale elle n’a rien à voir avec la pathologie cérébrale. Il faut pratiquer un examen
neurologique méthodique comportant l’exploration de diverses fonctions sensorielles et
sensori-motrices de diverses paires crâniennes, équilibre et la marche, du tonus statiques et
cinétique, de la motilité, des réflexes et des divers modes de la sensibilité. On accordera un
intérêt particulier aux troubles moteurs et psychomoteurs de type pyramidal et
extrapyramidal, à l’étude approfondie des fonctions du langage, des gnosies et des praxies.
Des examens spécialisés neuro – oto - ophtlmogiques (FO), champ visuel, épreuves
labyrinthiques,…) qui doivent souvent compléter l’investigation neuro - oculaire et celui des
fonctions vestibulo - cochléaires sont d’une grande importance pratique.
Le but de cet examen systématique des fonctions nerveuses est évidemment de mettre
en évidence les processus cérébral qui peut être plus au moins directement en en rapports avec
la maladie mentale que présente le patient.
I.4. L’EXAMEN PSYCHIATRIQUE.
L’examen clinique en psychiatrie vise à l’établissement d’un diagnostic par
l’annotation des signes précis et par le bilan complet de symptômes rapportés à l’ensemble de
la situation du sujet.
Cependant, il diffère des autres examens cliniques par deux points qui constituent une
originalité fondamentale :
- L’élaboration d’un diagnostic n’est pas séparable de la prise de contact
thérapeutique. On peut dire que diagnostic, pronostic et engagement de la
thérapeutique sont pris dans un même mouvement,
- Corrélativement, l’examen psychiatrique impose l’interférence des attitudes
objectives et subjectives dans la conduite du médecin. cet examen ne peut pas
être limité à l’interrogatoire et à l’observation d’un malade en situation d’objet.
Il est une rencontre utilisant la relation médecin -malade dont on parle de
manière systématique et élaborée.
I.5. OBSERVATION CLINIQUE
Il s’agit d’un document à établir et doit comporter :
- Des renseignements obtenus auprès des tiers(famille, employeur, service
social) et qui doit retracer la biographie détaillée du malade, ses antécédents
pathologiques héréditaires et personnels, l’évolution circonstanciée de la
maladie mentale.
- Après un premier inventaire complet de la sémiologie du malade, on doit tenir
à jour la description des modifications et l’évolution du tableau clinique dans
leurs ordres chronologiques. D’après les observations des médecins, de leurs
collaborateurs et infirmiers.
- Les résultats psychométriques que le clinicien a demandés pour élargir le
champ de son regard.
- Une feuille de traitement où doivent être consignés tous les actes
thérapeutiques.

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CHAPITRE II : LES CRISES DE MANIE
La manie est définie comme un état de surexcitation des fonctions psychique
caractérisée par l’exaltation de l’humeur et un déchaînement des pulsions instinctivo
affectives.
Il s’agit d’une dépense excessive et désordonnée de l’énergie dans les domaines
psychique, psychomoteur et neurovégétatif.
II.1. ACCES DE MANIE
A. Circonstances d’apparition.
L’accès de manie est rencontré chez une personne dont les antécédents familiaux sont
marqués par des manifestations semblables. L’âge d’apparition est compris entre 20 et 50 ans.
Il s’agit d’un patient ayant présenté de telles manifestations antérieurement.
B. Formes étiologiques
Bien que l’accès de manies est une psychose endogène (appartenant à l’entité clinique
dénommée « maniaco-dépressive », il peut exister des facteurs étiologiques.
1. Accès maniaque sénile et présénile : troubles de la nutrition cellulaire, auto-
intoxications.
2. Accès manique toxique : alcool, cocaïne, haschich, cortisone, amphétamines,
antidépresseurs.
3. Accès manique post-traumatique.
4. Etats maniques dans les syndromes endocriniens : ménopause, puberté, puérperalité,
hyperthyroïdie,
C. Modes de début.
On peut observer des modes de début différents.
1. Le tableau est marquée par :
Soit une expression dépressive :
- Asthénie
- Fatigabilité
- Tristesse
- Manque de goût au travail
- Céphalées
- Insomnies
Soit une exaltation émotionnelle pendant quelques heures ou jours.
2. Parfois, l’accès est précédé, chez un cas connu, par un comportement ou des idées
insolites.
3. Dans d’autres cas, le début peut être brutal
Le malade exprime un sentiment d’euphorie, de bien-être de facilité. L’intéressé a beaucoup
des projets, un programme d’activités chargées, il est irascible et emploi des mots grossiers
(chose inhabituelle dans sa vie). Il témoigne d’une activité sexuelle excessive. Il sent le besoin
irrésistible de bouger et d’activité sexuelle excessive. Il a de l’insomnie. Ses propos sont
abondants et rapides est présente.

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D. Période d’état
1. Présentation
Sa tenue est débraillée et extravagante. Il parle sans arrêt, chante, crie et vocifère. Il est
agité mais reste jovial et même moqueur.
2. Excitation psychique et fuite d’idées
Il y a une accélération de pensées et d’idées appelée tachypsychie. En voici quelques
caractéristiques :
- L’accélération des représentations mentales (mot, image, idée souvenir) aussitôt
évoquées disparaissent du champ de la conscience et sont remplacés par d’autres.
- L’association des idées est superficielle.
- L’impuissance de l’attention : distraction, incapacité d’effectuer un choix, attention
spontanée éparpillée.
- Imagination exaltée.
- Les perceptions peuvent être désintégrées
- L’orientation : le malade se soucie peu des coordonnées temporo - spatiales.
Le langage est un flux continuel de mots de propos mal enchaînés et rapides.
La fuite des idées est le symptôme principal de cette excitation psychique.
3. l’exaltation de l’humeur.
L’expansivité et l’hyperthymie caractérisent l’état affectif du patient. L’euphorie et
l’optimisme caractérisent le tableau. Sa tonalité affective est instable, passant de la joie aux
larmes et des lamentations à la colère. L’excitation érotique reste vive.
4. l’excitation psychomotrice.
Il y a une activité désordonnée des maniaques. Il ressentent un besoin impérieux de
bouger, d’activité : aller, venir, applaudir, chanter, crier. Toutes ces activités ne sont pas
adaptées.
5. Syndrome somatique.
L’état général est perturbé : amaigrissement, troubles de sommeil, faim et soif, parfois
une hyperthermie associée.
Biologie
Le taux de cholestérol est augmenté.
E. Evolution
Un accès varie de quelques jours à quelques semaines. Il guérit habituellement mais récidive
fréquemment.
F. Traitement
Les neuroleptiques sont efficaces :
- Haldol : débuter avec 2 à 3 mgr (20 à 30 gouttes pour atteindre 10 à 15mgr /
jour (50 à 80 gouttes )
- Largactil : 150 à 200 mgr/ jour
- Nozinan : 25 à 150 mgr le soir
2. Traitement étiologique
Il faut traiter la cause si le syndrome maniaque est symptomatique des causes décrites
ci-dessus.

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CHAPITRE III : ETATS DEPRESSIFS ET CRISES DE MELANCOLIE
III.1. ETAT DEPRESSIF
Cet état est caractérisé par :
1. L’humeur triste
Il y a un affaiblissement de l’humeur (thymie) qui devine triste.
2. L’inhibition
Il y a ralentissement et parfois freinage des processus psychique de l’idéation,
réduisant le champ d’action de la conscience et les intérêts. Ie patient se replie sur lui-même.
Il repousse les relations avec les autres, avec son environnement. Il éprouve une fatigue
psychique, une lassitude morale, des difficultés à réfléchir, penser .Une fatigue physique,
associé à un ralentissement de l’activité motrice, s’installe.
3. La douleur morale
Elle s’exprime par une autodépréciation s’acheminant vers l’autoaccusation,
l’autopunition, un sentiment de culpabilité. Cette symptomatologie est secondaire de la
dépression.
Les états dépressifs affectent des formes nombreuses. La crise de mélancolie réalise le tableau
le plus typique de la dépression
III.2. LES CRISES DE MELANCOLIE
La crise de mélancolie s’oppose à la manie. Elle constitue un état de dépression
intense, vécu avec un sentiment de douleur moral et caractérisé par le ralentissement et
l’inhibition des fonctions psychiques et psychomotrices.
A. ETUDE CLINIQUE
Modèle : manie franche aiguë
I. Circonstances d’apparition.
L’accès apparaît à tout âge mais plus pendant la période d’involution. Les femmes
sont plus atteintes que les hommes. L’accès peut survenir sans cause ni occasion apparente.
Un choc émotionnel (deuil, sentiment d’abandon, perte d’emploi, infidélité du partenaire, …)
ou une situation de conflit (familial, frustration, …) peuvent constituer les facteurs
déclenchants. Certaines circonstances débilitantes précèdent parfois la dépression.
L’état mélancolique se construit lentement : asthénie, céphalées, manque de goût de travailler,
insomnie. Tout se ralentit…
II. Période d’état
1. Présentation
Le mélancolique a une attitude caractéristiques : sa tête est fléchie, le corps plié. Il est
assis et immobile. Une marque de tristesse est sur son visage, le regard est fixe. Il est accablé,
ne parle pas, il gémit ou pleure.
2. l’inhibition et aboulie.
Il se sent impuissant à agir et vouloir. Il est inerte et l’asthénie le gagne entièrement. Il
y a une « paralysie psychique » : idéation lente, les associations sont malaisées ; l’effort
mental est impossible, l’évocation est pénible. En fait, il y a réduction globale de toutes les
forces qui orientent le champ de la conscience. L’intéressé vit dans une atmosphère froide,
lointaine et irréelle. Cette inhibition freine tout d’où semi - mutisme ou un mutisme complet.