chapitre i : examen psychiatrique

Notions de psychiatrie
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Par Dr Tshimbila
Deuxième Partie
PSYCHIATRIE
CHAPITRE I : EXAMEN PSYCHIATRIQUE
I.1 GENERALITES
La psychiatrie est une discipline médicale consacrée à l’étude et au traitement des
maladies mentales.
Il est nécessaire d’insister sur une particularité de la sémiologie et de la méthode
clinique en psychiatrie. On a pensé en effet que l’observation psychiatrique ne peut être ni
purement objectif (description des comportements) ni purement subjectif (analyse
introspective par le sujet des ses expériences intimes), mais que l’essentiel de la connaissance
clinique des méthodes mentaux est constitué par la rencontre du médecin et du malade.
L’examen clinique psychiatrique constitue le plus singulier des colloques singuliers
car il est fondé sur une pénétration intersubjective de l’esprit de l’observateur qui cherche à
comprendre et de l’esprit du patient qui s’abandonne ou se refuse au contact avec autrui. Dans
ce sens on a mis au premier plan de la clinique psychiatrique les intuitions, le contact et les
échanges affectifs constitutifs de cette rencontre. Rien de plus néfaste à cet égard que le terme
d’interrogatoire très souvent employé. Le psychiatre n’est ni un policier (pour interroger) ni
un journaliste (pour interviewer) encore moins un concierge avec qui causer.
Au contraire, le psychiatre doit se mettre en relation affective et réfléchie avec le
malade. Il doit choisir le niveau le plus favorable à la communication et à la compréhension, il
faut tout simplement la sympathie qui est une relation affective différente de la neutralité
bienveillante. Tout examen psychiatrique doit être non seulement une stratégie diagnostique
mais aussi une rencontre déjà psychothérapeutique, aussi une pénétration, c'est-à-dire une
analyse structurale qui donne un sens global au trouble vécu par le malade et apparaît comme
méthode d’approche et d’observation. Cette méthode plus synthétique et compréhensive de
connaître le malade est précieuse, elle n’exclut pas mais complète heureusement la rigueur de
la sémiologie classique.
I.2. EXAMEN SOMATIQUE.
L’examen clinique somatique soigneux de divers appareils et diverses fonctions est
absolument indispensable à l’investigation sémiologique psychiatriques quel que soit l’aspect
clinique de la maladie mentale (psychoses et névroses).
L’appareil respiratoire sera systématiquement soumis à des examens cliniques,
instrumentaux, biologiques, radiologiques afin de s’assure s’il n’existe pas une affection
pleuro-pulmonaire.
L’appareil cardiovasculaire fera l’objet des examens cliniques et paracliniques
indispensables (ECG, échographie,…)
L’appareil digestif et spécialement les fonctions hépato - biliaires sont d’un intérêt
considérable dans les états confusionnels et dans les états d’asthénie, de mélancolie au cours
des évolutions schizophréniques.
L’appareil urinaire et spécialement les fonctions urée sécrétoires d’épuration rénale
doivent faire l’objet des préoccupations constantes.
L’appareil gynécologique est aussi un temps important de l’exploration somatique
d’une femme qui présente des troubles mentaux avec association des troubles pelviens ou
génitaux.
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I.3. EXAMEN NEUROLOGIQUE (cfr volumeI)
Il constitue une dimension importante de la clinique psychiatrique en tant
qu’investigation en vue d’un diagnostic positif de maladie mentale à étiopathogénie cérébrale,
et non pas seulement en tant que diagnostic différentiel, pensant que, puisqu’il s’agit d’une
affection mentale elle n’a rien à voir avec la pathologie cérébrale. Il faut pratiquer un examen
neurologique méthodique comportant l’exploration de diverses fonctions sensorielles et
sensori-motrices de diverses paires crâniennes, équilibre et la marche, du tonus statiques et
cinétique, de la motilité, des réflexes et des divers modes de la sensibilité. On accordera un
intérêt particulier aux troubles moteurs et psychomoteurs de type pyramidal et
extrapyramidal, à l’étude approfondie des fonctions du langage, des gnosies et des praxies.
Des examens spécialisés neuro – oto - ophtlmogiques (FO), champ visuel, épreuves
labyrinthiques,…) qui doivent souvent compléter l’investigation neuro - oculaire et celui des
fonctions vestibulo - cochléaires sont d’une grande importance pratique.
Le but de cet examen systématique des fonctions nerveuses est évidemment de mettre
en évidence les processus cérébral qui peut être plus au moins directement en en rapports avec
la maladie mentale que présente le patient.
I.4. L’EXAMEN PSYCHIATRIQUE.
L’examen clinique en psychiatrie vise à l’établissement d’un diagnostic par
l’annotation des signes précis et par le bilan complet de symptômes rapportés à l’ensemble de
la situation du sujet.
Cependant, il diffère des autres examens cliniques par deux points qui constituent une
originalité fondamentale :
- L’élaboration d’un diagnostic n’est pas séparable de la prise de contact
thérapeutique. On peut dire que diagnostic, pronostic et engagement de la
thérapeutique sont pris dans un même mouvement,
- Corrélativement, l’examen psychiatrique impose l’interférence des attitudes
objectives et subjectives dans la conduite du médecin. cet examen ne peut pas
être limité à l’interrogatoire et à l’observation d’un malade en situation d’objet.
Il est une rencontre utilisant la relation médecin -malade dont on parle de
manière systématique et élaborée.
I.5. OBSERVATION CLINIQUE
Il s’agit d’un document à établir et doit comporter :
- Des renseignements obtenus auprès des tiers(famille, employeur, service
social) et qui doit retracer la biographie détaillée du malade, ses antécédents
pathologiques héréditaires et personnels, l’évolution circonstanciée de la
maladie mentale.
- Après un premier inventaire complet de la sémiologie du malade, on doit tenir
à jour la description des modifications et l’évolution du tableau clinique dans
leurs ordres chronologiques. D’après les observations des médecins, de leurs
collaborateurs et infirmiers.
- Les résultats psychométriques que le clinicien a demandés pour élargir le
champ de son regard.
- Une feuille de traitement où doivent être consignés tous les actes
thérapeutiques.
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CHAPITRE II : LES CRISES DE MANIE
La manie est définie comme un état de surexcitation des fonctions psychique
caractérisée par l’exaltation de l’humeur et un déchaînement des pulsions instinctivo
affectives.
Il s’agit d’une dépense excessive et désordonnée de l’énergie dans les domaines
psychique, psychomoteur et neurovégétatif.
II.1. ACCES DE MANIE
A. Circonstances d’apparition.
L’accès de manie est rencontré chez une personne dont les antécédents familiaux sont
marqués par des manifestations semblables. L’âge d’apparition est compris entre 20 et 50 ans.
Il s’agit d’un patient ayant présenté de telles manifestations antérieurement.
B. Formes étiologiques
Bien que l’accès de manies est une psychose endogène (appartenant à l’entité clinique
dénommée « maniaco-dépressive », il peut exister des facteurs étiologiques.
1. Accès maniaque sénile et présénile : troubles de la nutrition cellulaire, autointoxications.
2. Accès manique toxique : alcool, cocaïne, haschich, cortisone, amphétamines,
antidépresseurs.
3. Accès manique post-traumatique.
4. Etats maniques dans les syndromes endocriniens : ménopause, puberté, puérperalité,
hyperthyroïdie,
C. Modes de début.
On peut observer des modes de début différents.
1. Le tableau est marquée par :
Soit une expression dépressive :
- Asthénie
- Fatigabilité
- Tristesse
- Manque de goût au travail
- Céphalées
- Insomnies
Soit une exaltation émotionnelle pendant quelques heures ou jours.
2. Parfois, l’accès est précédé, chez un cas connu, par un comportement ou des idées
insolites.
3. Dans d’autres cas, le début peut être brutal
Le malade exprime un sentiment d’euphorie, de bien-être de facilité. L’intéressé a beaucoup
des projets, un programme d’activités chargées, il est irascible et emploi des mots grossiers
(chose inhabituelle dans sa vie). Il témoigne d’une activité sexuelle excessive. Il sent le besoin
irrésistible de bouger et d’activité sexuelle excessive. Il a de l’insomnie. Ses propos sont
abondants et rapides est présente.
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D. Période d’état
1. Présentation
Sa tenue est débraillée et extravagante. Il parle sans arrêt, chante, crie et vocifère. Il est
agité mais reste jovial et même moqueur.
2. Excitation psychique et fuite d’idées
Il y a une accélération de pensées et d’idées appelée tachypsychie. En voici quelques
caractéristiques :
- L’accélération des représentations mentales (mot, image, idée souvenir) aussitôt
évoquées disparaissent du champ de la conscience et sont remplacés par d’autres.
- L’association des idées est superficielle.
- L’impuissance de l’attention : distraction, incapacité d’effectuer un choix, attention
spontanée éparpillée.
- Imagination exaltée.
- Les perceptions peuvent être désintégrées
- L’orientation : le malade se soucie peu des coordonnées temporo - spatiales.
Le langage est un flux continuel de mots de propos mal enchaînés et rapides.
La fuite des idées est le symptôme principal de cette excitation psychique.
3. l’exaltation de l’humeur.
L’expansivité et l’hyperthymie caractérisent l’état affectif du patient. L’euphorie et
l’optimisme caractérisent le tableau. Sa tonalité affective est instable, passant de la joie aux
larmes et des lamentations à la colère. L’excitation érotique reste vive.
4. l’excitation psychomotrice.
Il y a une activité désordonnée des maniaques. Il ressentent un besoin impérieux de
bouger, d’activité : aller, venir, applaudir, chanter, crier. Toutes ces activités ne sont pas
adaptées.
5. Syndrome somatique.
L’état général est perturbé : amaigrissement, troubles de sommeil, faim et soif, parfois
une hyperthermie associée.
Biologie
Le taux de cholestérol est augmenté.
E. Evolution
Un accès varie de quelques jours à quelques semaines. Il guérit habituellement mais récidive
fréquemment.
F. Traitement
Les neuroleptiques sont efficaces :
- Haldol : débuter avec 2 à 3 mgr (20 à 30 gouttes pour atteindre 10 à 15mgr /
jour (50 à 80 gouttes )
- Largactil : 150 à 200 mgr/ jour
- Nozinan : 25 à 150 mgr le soir
2. Traitement étiologique
Il faut traiter la cause si le syndrome maniaque est symptomatique des causes décrites
ci-dessus.
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CHAPITRE III : ETATS DEPRESSIFS ET CRISES DE MELANCOLIE
III.1. ETAT DEPRESSIF
Cet état est caractérisé par :
1. L’humeur triste
Il y a un affaiblissement de l’humeur (thymie) qui devine triste.
2. L’inhibition
Il y a ralentissement et parfois freinage des processus psychique de l’idéation,
réduisant le champ d’action de la conscience et les intérêts. Ie patient se replie sur lui-même.
Il repousse les relations avec les autres, avec son environnement. Il éprouve une fatigue
psychique, une lassitude morale, des difficultés à réfléchir, penser .Une fatigue physique,
associé à un ralentissement de l’activité motrice, s’installe.
3. La douleur morale
Elle s’exprime par une autodépréciation s’acheminant vers l’autoaccusation,
l’autopunition, un sentiment de culpabilité. Cette symptomatologie est secondaire de la
dépression.
Les états dépressifs affectent des formes nombreuses. La crise de mélancolie réalise le tableau
le plus typique de la dépression
III.2. LES CRISES DE MELANCOLIE
La crise de mélancolie s’oppose à la manie. Elle constitue un état de dépression
intense, vécu avec un sentiment de douleur moral et caractérisé par le ralentissement et
l’inhibition des fonctions psychiques et psychomotrices.
A. ETUDE CLINIQUE
Modèle : manie franche aiguë
I. Circonstances d’apparition.
L’accès apparaît à tout âge mais plus pendant la période d’involution. Les femmes
sont plus atteintes que les hommes. L’accès peut survenir sans cause ni occasion apparente.
Un choc émotionnel (deuil, sentiment d’abandon, perte d’emploi, infidélité du partenaire, …)
ou une situation de conflit (familial, frustration, …) peuvent constituer les facteurs
déclenchants. Certaines circonstances débilitantes précèdent parfois la dépression.
L’état mélancolique se construit lentement : asthénie, céphalées, manque de goût de travailler,
insomnie. Tout se ralentit…
II. Période d’état
1. Présentation
Le mélancolique a une attitude caractéristiques : sa tête est fléchie, le corps plié. Il est
assis et immobile. Une marque de tristesse est sur son visage, le regard est fixe. Il est accablé,
ne parle pas, il gémit ou pleure.
2. l’inhibition et aboulie.
Il se sent impuissant à agir et vouloir. Il est inerte et l’asthénie le gagne entièrement. Il
y a une « paralysie psychique » : idéation lente, les associations sont malaisées ; l’effort
mental est impossible, l’évocation est pénible. En fait, il y a réduction globale de toutes les
forces qui orientent le champ de la conscience. L’intéressé vit dans une atmosphère froide,
lointaine et irréelle. Cette inhibition freine tout d’où semi - mutisme ou un mutisme complet.
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3. Les sentiments dépressifs
Une tristesse profonde envahit toute sa conscience. Il a même difficile à exprimer sa
douleur morale. Il a des sentiments d’ennui, de dégoût, de découragements, de désespoir, et de
regrets. Ont note l’impression d’anesthésie affective, le pessimisme, l’auto-accusation.
4. Le désir et la recherche de la mort
Ils sont constants dans sa conscience. Le refus de s’alimenter constitue la première
étape. Il cherche à se donner la mort. Le suicide est obsédant.
5. L’examen physique
Divers troubles somatiques sont observés :
- Troubles digestifs : nausées, anorexie, constipations, débâcles diarrhéiques.
- Troubles cardio-vasculaires : perturbations du pouls et de la tension artérielles.
- Troubles hépato - biliaires
- Aménorrhée
- Troubles neurovégétatifs.
III.3. EVOLUTION
La crise de mélancolie évolue spontanément en plusieurs mois, de manière lente. Le retour du
sommeil et de l’appétit, la reprise du poids sont des signes de retour à l’équilibre.
III.4 LE TRAITEMENT
1. Chimiothérapie anti-dépressive
- Tofranil (Imipramine) pour son action dynamisante : 1 à 3 ampoules de 25 mgr en
injection espacées ; Puis per os 150 mgr à 200mgr
Associer les neuroleptiques :
- Nozinan (Lévomépromazine) action sédative, hypnogène et anxiolytique recherchée : 50
à 200mgr le soir.
- Largactil (Chlorpromazine)
- Mellerill (Thioridazine)
- Anafranil :dépressions névrotiques et dépressions mélancoliques.
On débute avec 100 mgr pour atteindre 120 mgr en une semaine I.V., 2 puis 4 ampoules.
2. Autre médications anti-dépressives
Insidon 3 à 6 comprimés
Librium : 2 à 3 comprimés de 10 mgr
Sinéquam
Valium à raison de 10 à 20 comprimés par jour.
3. Psychothérapie
Elle est pourvue d’intérêt.
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CHAPITRES IV : LES PSYCHOSES PERIODIQUES MANIACO DEPRESSIVES
I. CRISES ET EVOLUTIONS PERIODIQUES DE LA PSYCHOSE MANIACO DEPRESSIVES
A. Circonstances d’apparition
L’âge moyen d’apparition se situe avant 40 ans. Le sexe féminin est plus exposé.
B. Les crises et leur évolution clinique
Les différentes formes de manie et de mélancolie ont été décrites ci-dessus et nous n’y
reviendrons plus :
Les différentes modalités cliniques sont périodiques ou intermittentes, soit unipolaire (crises
de même type) soit bipolaire. On peut aussi voir des accès de manie ou de mélancolie isolé,
souvent chez des jeunes.
La durée des rémissions est variable.
Le pronostic de récidive est inhérent à cette psychose périodique.
II. ETIOLOGIE
Quelques facteurs endogènes de prédisposition peuvent être déterminants chez ces
patients.
A. Hérédité
Des facteurs génétiques existent. Il s’agit d’une hérédité de type autosomique dominant.
B. Les facteurs étiologiques organiques et psychiques
Certains facteurs exogènes sont impliqués dans la genèse de cette pathologie. Il s’agit
de :
1. Lésions cérébrales : tumeurs, traumatismes, troubles circulatoires, encéphalites,
artériosclérose, méningo-encéphalites, …
2. Facteurs hormonaux.
Différents troubles endocriniens sont impliqués :
- Thyroïde : Etats confusionnels au cours de thyréotoxicose, syndrome d’hyperthyroïdie
chez des maniaques dépressifs.
- Hypophyse : Syndrome d’acromégalie associé aux manies, relation entre
fonctionnement hypophysaire et la manie - mélancolie ; le rôle de l’hypophyse dans le
déterminisme des accès maniaco-dépressifs est connu.
- Glandes sexuelles : A partir des recherches entre les hormones sexuelles et la psychose
périodique.
- Corticosurrénales : L’administration de cortisone et d’ACTH peut provoquer les états
d’excitation avec euphorie d’allure maniaque.
3. Les facteurs toxiques : alcool, cocaïne, haschich, protoxyde d’azote, amphétamines
4. Les chocs émotifs et les facteurs psychiques : la psychose est réactionnelle aux
différents facteurs affectifs.
5. Les facteurs culturels : les facteurs sociaux et culturels ont aussi une importance.
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CHAPITRE V : PSYCHOSES DELIRANTES AIGUES
- Bouffées délirantes
- Psychoses hallucinatoires aiguës
- Etats oniroides.
Les psychoses délirantes aiguës sont caractérisées par l’éclosion soudaine d’un délire
transitoire généralement polymorphe dans ses thèmes et ses expressions. Ce sont des
expériences délirantes où le délire est une donnée immédiate de la conscience modifiée
comme une expérience qui s’impose à l’individu : intuitions, illusions, hallucinations,
sentiments d’étrangeté…
I. ETUDE CLINIQUE
A. Expérience délirante
Le délire peut éclater suite à une émotion, un surmenage. Il est polymorphe, ayant des
thèmes variables et multiples : persécution, grandeur, possession influence, richesse,
fabuleuse puissance. Le malade se sent hypnotisé, martyrisé, empoisonné, épié, ensorcelé.
L’intéressé est le siège des convictions et des intuitions qui font irruption dans son esprit. Les
hallucinations sont nombreuses, auditives et souvent psychiques (voix, écho de la pensée,
inspiration, actes imposés,…) associés à des interprétations délirantes, à des éléments
imaginatifs, des illusions.
Le malade peut être le siège des changements d’humeur et des oscillations, des vagues de
délire.
B. Altération de la conscience
La lucidité est intacte et le malade est en communication avec l’autre. Néanmoins, il
existe une sorte d’hypnose ou de fascination par l’imaginaire. L’expérience en cours est
comme divisée entre le pôle du délire et celui de la réalité (d’où le caractère artificiel et
hallucinatoire du vécu). Cet état d’hypnose se reconnaît par la distraction, l’air absent, le
détachement et les attitudes méditatives ou d’écoute.
C. Le désordre thymique
L’humeur est altéré. Au délire correspondent des états affectifs violents. Le sujet sera
tantôt expansif tantôt maniaque. Il existe une forte angoisse s’apparentant à une expérience
mélancolique, d’où mutisme, les idées de mort, le refus de s’alimenter. Le délire solidaire de
ces mouvements d’euphorie où d’angoisse suit leurs fluctuations.
Le malade se présente tantôt comme excité, tantôt comme un déprimé, le plus souvent
les deux à la fois (état mixte). Ce mélange d’excitation et inhibition est caractéristique des
bouffées délirantes polymorphes à tel point qu’on peut les ranger dans les états maniaco –
dépressifs. Ainsi il peut être difficile de faire la différence entre une bouffée délirante et une
crise maniaco-depressive.
D. Evolution et Pronostic.
La fin est parfois brusque après quelques jours ou semaines, sans séquelles ni
complications. La menace de récidive pèse sur l’avenir.
Le pronostic est marqué par le risque d’une évolution schizophrénique ou d’un délire
chronique.
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II. FORME CLINIQUES
A. Formes cliniques symptomatiques
- Les psychoses imaginatives aiguës : Fabulation sur thèmes riches en péripéties, en
aventures romanesques. Ces imaginations se greffent sur un fond mythographies et
hystérique.
- Les psychoses interprétatives aiguës : Ce sont des paroxysmes délirants interprétatifs
en dehors de l’évolution chronique du déliré d’interprétation, accompagnées de
réactions émotionnelles intenses.
- Les psychoses hallucinatoires aiguës : Ce sont des délires hallucinatoires. les thèmes
sont souvent mystiques ou érotiques. les évènements délirants (extase, scénarios,
aventures romanesques, scénarios, …) se déroulent dans une atmosphère imaginaire
et artificielle.
B. Formes cliniques étiologiques
Dans la plupart de cas, cette pathologie n’est rattachée à une cause bien définie,
parfois, elle paraît rattachée à une cause déclenchante. :
- Intoxication: opium, hashish, alcool, chloral, cocaine, ergot de siege,…
- Encéphalite herpetique
- Puerpéralité, menopause
- Choc émotionnel
III. TRAITEMENT
Chimiothérapie
Largactil: 50 à 150mgr
Nozinan: 25 mgr
Haldol : 5 mgr IM
Psychothérapie.
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CHAPITRE VI : LES PSYCHOSES CONFUSIONNELLES
-
Les psychoses confuso-oniriques
Le syndrome de Korsakov
Le délire aigu
Les psychoses confusionnelles sont caractérisées par :
a. L’obnubilation de la conscience : du simple engourdissement de la pensée à un état de
stupeur
b. La désorientation temporo-spatial
c. Une modalité d’expérience psychique voisine de celle du rêve, le délire onirique.
Les causes toxi-infectieuses peuvent engendrer des tels états.
I. ETUDE CLINIQUE
A. Mode de début
Cette pathologie est observée à tout âge et atteint les deux sexes.Divers facteurs
exogènes sont impliqués : infections, intoxications, traumatismes.Le début est progressif et
marqué par l’insomnie, la céphalée, l’inappétence et les modifications de l’humeur. Parfois le
debut est brutal suite à un accès d’onirisme, une brutale obnubilation de la conscience ou une
profonde désorientation…
Dans tous les cas, le malade s’achemine vers un état confusionnel confirmé.
B. Période d’état
Il y a un trouble général et profond de sa conscience :altération de la synthèse mentale
(obnubilation, désorientation, amnésie) et expérience onirique.
1. Présentation
Le malade donne une impression d’hébétude et d’égarement : regard hagard, flou et
lointain.Il existe une confusion dans le comportement psychomoteur, gestuel, verbal. Les
mouvements sont lents maladroits, hésitants, incertains. Le malade est sans initiative (manger,
boire, se laver, faire la toilette).il existe une agitation désordonnée et stérile. Une torpeur
caractérise l’intéressé.
2. La confusion
Il y a une incapacité à opérer une synthèse et une différentiation suffisante des
contenus psychiques qui se confondent et s’agglutinent : manque de clarté du champ de la
conscience. L’activité perceptive est déficitaire : le malade identifie mal le monde extérieur.
La désorientation temporo-spatiale est évidente. Les troubles de la mémoire caractérisent le
tableau clinique, associés parfois à des fausses reconnaissances. Le malade fait un effort pour
sortir de la torpeur : sa perplexité anxieuse et ses essais pour mettre de l’ordre dans la
confusion de ses pensées sont remarquables.
3. Délire onirique
Le délire de la confusion rappelle le rêve : délire confuso-oniriques ou onirisme.
L’onirisme est caractérisé par :
a. une succession d’hallucinations visuelles constituant une série d’image discontinues ou un
enchaînement scénique (vision à thèmes mystiques, érotiques, professionnels,…)
b.D’autres composantes sensorielles : auditives, cutanées, kinesthésiques
c. La perception de la réalité est altérée dans ses références temporo-spatiale
d. Le confus adhère à son délire : le délire est vécu et le malade s’y engage vivement
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e. Les images de l’onirisme sont mobiles parfois rapides et chaotiques
f. Les thèmes sont divers
L’onirisme s’observe comme symptôme dans le comportement du malade (terrifié ou
fasciné par ses visions. Il est très attentif au déroulement de scènes imaginaires
4. Examen physique
Il existe des troubles de l’état général :dénutrition, déshydratation, oligurie, fièvre,
anorexie, constipation, adynamie, des troubles neurologiques sont objectivables.
C. EVOLUTION
La guérison sans séquelles est la règle : l’amélioration est progressive.
D. TRAITEMENT
1. Traitement symptomatique
a) soins généraux
Ils sont très importants. Les malades doivent être alités et soumis à une surveillance
étroite (jour et nuit) par un personnel vigilant et qualifié. On doit éviter la contention, les soins
de nursing seront dispensés avec la plus grande attention : lavage de la bouche, soins
oculaires, soins de la peau, si incontinence on change les habits, soutien psychothérapique. Ne
pas accroître la désorientation et l’anxiété (par le médecin et l’infirmière), écarter toute
personne ayant une action perturbatrice : il faut une atmosphère de calme. Le personnel
infirmier devra rassurer plus par une qualité de son contact que par des mots.
b) Réhydrations.
Il faut combattre la déshydratation. L’hydration par la bouche (la patience et le savoir
faire du personnel infirmier est la meilleure voie). Si elle n’est pas possible, on aura recours à
la réhydratation par voie intraveineuse. L’ionogramme est indispensable pour corriger tout
déséquilibre ionique et hydrique éventuel.
2. Traitement aux neuroleptiques
- Largactil : 50 à150mgr en IV ou IM si agitation puis os dès que possible
- Haldol 5 à 10mgr
- Nozinan 200 à 250 mgr pour son action sédative
- Vitamines.
3. Traitements de l’état toxi-infectieux
Si les états confusionnels sont secondaires à une infection.
4. Traitement étiologique
Il faut aussi traiter les facteurs étiologiques s’ils ont été mis évidence.
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CHAPITRE VII : LES NEVROSES
Les névroses sont des maladies de la personnalité caractérisées par des conflits
intrapsychiques qui inhibent les conduites sociales. La physionomie clinique est caractérisée
par :
a. Les symptômes névrotiques.
Ce sont des troubles de conduite, des sentiments ou des idées qui manifestent une
défense contre l’angoisse et constituent à l’égard de ce conflit interne un compromis dont le
sujet tire dans sa position névrotique.
b. Le caractère névrotique du MOI.
Celui-ci ne peut trouver dans l’identification de son propre personnage de bonnes
relations avec autrui et un équilibre intérieur satisfaisant.
Un deuxième aspect fondamental est que toues ces formes d’existence sont vécues comme un
malaise intérieur débordant d’angoisse.
A. ETUDE CLINIQUE
Elle sera faite en fonction des conduites et symptômes sexuels.
I. Les anomalies de l’activité sexuelle.
Les troubles de la sexualité sont constants. Ce sont des inhibitions sexuelles.
1. La masturbation
Elle est préférée à la satisfaction sexuelle. Elle est associée à des phantasmes.
2. L’impuissance
L’impuissance totale (défaut d’érection) est rare. Elle se voit par périodes et est
incomplète. On y joint les troubles de l’éjaculation (précoce retardée, absente) et
l’impuissance orgastique (défaut de sensation voluptueuse) fréquente. Ces troubles se
manifestent dans des contextes variés de peur de la castration, de la culpabilité de l’expérience
génitale.
3. La frigidité.
Il s’agit de l’absence de sensation voluptueuse dans le rapport sexuel. Elle peut être
totale, parfois partielle (plaisir clitoridien, exclusif).
II. Les manifestations inconscientes de l’agressivité
Il est difficile à vivre. Son humeur est instable, intolérant, contradicteur : il a mauvais
caractère. Les difficultés rencontrées dans ses satisfactions libidinales rendent compte de ses
conduites compliquées et dissimulées. L’agressivité demeure inconsciente comme le désir (ils
sont inhibés). Elle se manifeste dans des conduites d’actes manqués, d’indifférence,
d’asthénie, d’inaction, d’indécision…la libido et agressivité semblent être les deux
mouvements élémentaires de la vie instinctivo - affective.
III. Les troubles du sommeil.
Ils sont très rencontrés. Les difficultés peuvent porter sur l’endormissement, la
continuité du sommeil, par une accentuation des pulsions refoulées. Cela se voit par la qualité
des rêves ou des cauchemars du malade.
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IV. l’asthénie névrotique
Avec les troubles de la sexualité, de l’agressivité et du sommeil, les états de fatigue
constituent un fond commun à tous les états névrotiques. La fatigue exprime la lutte contre les
instincts sexuels ou agressifs.
V. Les troubles fonctionnels névrotiques.
Ce sont des troubles apparus chez l’enfant, mais pouvant persister chez l’adulte.
1. L’énurésie, parfois associée au somnambulisme et aux angoisses nocturnes.
2. Les bégaiements : Faire une étude de la personnalité.
3. Les tics : Ce sont des mouvements stéréotypes, brusques et intempestifs s’imposant au
patient et socialement gênants. Ce sont des décharges pulsionnelles. La psychothérapie
est le seul traitement.
VI. troubles vasomoteurs.
Suite à une décharge émotionnelle, le patient peut ressentir un flux sanguin chaud au
niveau de son visage (avec rougissements chez des personnes de race blanche).
B. LES MECANISMES DE DEFENSE NEVROTIQUES
Le névrosé a une cuirasse constituée par des procédés inconscients de défense.
1. Le refoulement
Il consiste à refouler et à maintenir dans l’inconscient des représentations liées à une
pulsion.
2. Le déplacement
L’accent, l’intérêt, l’intensité d’une représentation est susceptible de détacher d’elle
pour passer à d’autres représentations.
4. L’introjection
Le suet fait passer, sur un mode fantasmatique, du dehors en dedans des objets et des
qualités inhérentes à ces objets.
5. L’isolation
Elle consiste à détacher une image ou une idée de son contexte.
6. l’annulation
C’est faire l’inverse de l’acte ou de la pensée précédents.
7. Les formations réactionnelles.
Ce sont des conduites inverses des affects latents. On fait le contraire de ce que l’on
veut propreté excessive, scrupuleuse, pudeur extrême,…
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CHAPITRE VIII : NEVROSE D’ANGOISSE
Il s’agit des comportements névrotiques ou les accidents névrotiques qui sont
constituées par les manifestations d’une angoisse permanente.
I. Description clinique
La névrose d’angoisse comporte des crises sur un fond constitutionnel d’instabilité
émotionnelle.
A. Crises d’angoisse.
Une crise d’angoisse importante induit le tableau de l’accès d’angoisse aigué ou une
crise émotionnelle. Souvent, les crises sont moins complètes et se décomposent en éléments
somatiques et psychiques avec une forte prévalence de l’angoisse.
1. Les éléments somatiques
Ils sont au premier plan par le malade.
- Symptômes respiratoires. Dyspnée, accès de toux, le hoquet, les crises dysphoniques
- Symptômes cardio-respiratoires. Palpitations, tachycardie, douleurs précordiales
- Symptômes digestifs. Nausées, vomissements, spasmes gastriques ou intestinaux, striction
pharyngée.
- Symptômes urinaires. Ténesme vésical, polyurie, pollakiurie
- Symptômes neuromusculaires. Tremblement, fibrillations faciales et palpébrales.
- Symptômes sensitivo-sensoriels. Hyperesthésies, paresthésies, prurit, sueurs profuses,
bourdonnements d’oreilles, …
2. Les éléments psychiques
Ils distinguent la peur de l’angoisse et montrent la parenté de l’angoisse avec le vertige.
Péjoration imaginaire de l’existence.
L’angoisse crée et entretient des sentiments paralysants et pessimistes. Elle semble
provenir d’un drame intérieur, d’un conflit inconscient.
L’attente du danger : Il y a inquiétude, doute, perplexité, crainte, découragement,
peur du passé (regret, remords), du présent (doute), de l’avenir (menaces,
pressentiments), appréhension, inquiétude.
Le désarroi : Il y a une désorganisation de sa capacité d’ordonner ses perspectives.
B. L’état permanent d’anxiété
1. Les désordres psychiques
Ils sont amoindris par rapport à la crise d’angoisse mais leur sens demeure identique :
l’attente du danger, le désarroi de l’être, la perspective péjorative des évènements et de
l’avenir.
2. Les troubles psychosomatiques
- Troubles du sommeil : difficultés d’endormissement, fragilité du sommeil.
rarement, le sommeil est excessif.
- Instabilité irritabilité, sub-agitation : hyperémotif, le sujet réagit à tout
stimulus par des marques excessifs d’émotion.
- Les troubles fonctionnels. Troubles urinaires, troubles hépato -digestifs,
colite, spasmes,…
3. Examen physique
Bilan musculaire : hypertonie musculaire et hyper réflectivité : les muscles sont crispés
détente incomplète, tension permanente.
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Examen cardio-vasculaire : tendance lipothymies
Examen respiratoire : insuffisance respiratoire.
II. Evolution
Les crises, les grandes recrudescences d’anxiété rythment la vie de ces sujets.
III. Traitement
A. Psychothérapie
Il faut étudier la situation d’angoisse et de faire un diagnostic de la valeur étiologique des
facteurs qui la conditionnent.
B. Thérapeutique sédative
- Les tranquillisants : chlorpromazine
- Neuroleptique à action sédative Nozanan (Levropomazine)…
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CHAPITRE IX : LA NEVROSE PHOBIQUE
Elle est caractérisée par la systématisation de l’angoisse sur des personnes, des choses
ou des actes qui deviennent l’objet d’une terreur paralysante.
I. Etude clinique des phobies
A. Les situations phobiques
Elles se résument à un petit nombre de thèmes et de conduites tabous.
Les thèmes phobiques
Le thème le plus fréquent se réfère à l’espace : phobie de l’espace : peur de sortir, peur
de l’obscurité, peur des moyens de transport.
Le milieu social peut constituer une autre catégorie de phobie. Les relations sociales avec
autrui sont l’objet d’une angoisse panique.
Des reliquats de l’enfance portant sur les gros animaux (première enfance) ou petits animaux
deuxième enfance).
B. Les conduites phobiques
- Les conduites d’évitements. Le malade se comporte de manière à éviter l’objet
phobique.
- Les conduites rassurantes.
- Il s’agit de ne pas être seul. On choisit une conduite de rassurement. Souvent, c’est la
présence d’un personnage. Parfois on choisit une pièce ou un objet, évocateur de la protection.
II. Le caractère phobique
Il s’agit des traits de comportements qui peuvent constituer l’armature caractérielle du
névrosé phobique.
A. L’état constant d’alerte
Le phobique s’alarme de tout ce qui émerge de soi, du clair-obscur du monde intérieur
(tendances, demandes instinctuelles). Il a peur de l’obscurité extérieure et non de lui-même.
Sa pensée, son monde intérieur lui paraissent simples et limpides. C’est qu’il tend à projeter
hors de soi le drame qu’il vit.
B. Le parti pris de fuite
Cela peut se traduire par deux manières opposées d’attitude.
- L’attitude passive : Il s’agit des positions d’inhibition pouvant être partielle (timidité avec
l’autre sexe, indécision, certaines inhibitions sexuelles)
- Les comportements de défi : Cette « fuite » en avant exprime au fond la même crainte
devant les réalités de la vie. Un cas particulier consiste dans le comportement de sur occupation : frénésie d’activité. Le désir sexuel est éprouvé comme un danger de destruction,
dont l’angoisse écarte l’approche.
III. Evolution
La névrose peut se stabiliser, mêmes avec des symptômes gênants, si les conduites
d’évitements et de rassurement sont efficace et si le jeu des pulsions et des défenses réalise un
équilibre au moins précaire.
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Les conduites phobiques peuvent être compliquées.
IV. Thérapeutique
La phobie est une indication excellente pour une psychanalyse car elle implique un
transfert généralement facile.
CHAPITRE X : HYSTERIE
L’hystérie est une névrose caractérisée par l’hyper expressivité somatique des idées,
des images et des effets inconscients. Ses symptômes sont les manifestations psychomotrices,
sensorielles ou végétatives.
I. Etude cliniques des symptômes hystériques
A. PAROXYSMES, CRISES, MANIFESTATIONS AIGUËS.
1. Les grandes attaques d’hystérie.
La grande crise comportait cinq périodes :
1. Des prodromes (aura hystérique) : Douleurs ovariennes, palpitations, boule
hystérique, troubles visuels, puis perte de connaissance avec chute non brutale.
2. Période épileptoïde : Phase tonique avec arrêt respiratoire et immobilisation tétanique
du corps, convulsions clonique (petites secousses puis grandes secousses généralisées.
3. période de contorsions (clownerie) : Mouvements variés accompagnés de cris.
4. Période de transe : Attitudes passionnelles : scènes violentes et érotiques. Il est en
plein rêve dans une imagerie vécue.
5. Période terminale ou verbale : Il prononce des paroles inspirées par le thème délirant
précédemment vécu.
2. Formes mineures.
Actuellement, nous assistons à des crises dégradées ou camouflées. Dans ces crises de
nerfs, on y trouve l’agitation, la grossière ressemblance avec l’épilepsie, le caractère expressif
de la décharge émotionnelle, l’apaisement consécutif de la poussée érotique ou agressive.
B. LES SYNDROMES FONCTIONNELS DURABLES
Il s’agit de différentes inhibitions fonctionnelles.
1. Les paralysies : Elles ne s’accompagnent pas de troubles qui caractérisent les paralysies,
déterminées par l’altération de la voix pyramidale ou des centres moteurs de la moelle.
2. les contractures et les spasmes : Une sorte de paralysie active dont la systématisation est
paradoxale et variable sous l’influence de facteurs psychologique.
3. les anesthésies : C’est une sorte d’imagerie fonctionnelle qui exclue les perceptions
tactiles, douloureuses, thermiques. Ces troubles de la sensibilité n’obéissent aux lois de
l’innervation, de la conduction et de la systématisation des voies de la sensibilité.
4. les troubles sensoriels : Ce sont des atteintes d’une fonction sensorielle : surdité, anosmie,
cécité, diplopie monoculaire, rétrécissement du champ visuel, …
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C. LES MANIFESTATIONS VISCERALES
Les principales manifestations hystéro - organiques sont :
Les spasmes : ils intéressent plus la sphère digestive (impossibilité d’avaler,
nausées, spasmes coliques, vomissements, spasme oesophagien ou boule
hystérique.
Les algies.
Les troubles trophiques et généraux : anorexie mentale, oligurie, constipation.
II. Le caractère et la personne hystérique.
A. LES MANIFESTATIONS HYSTERIQUES
Les manifestations hystériques émergent du corps, dans des conduites expressives de
l’hystérique. Il existe trois aspects fondamentaux du caractère hystérique :
1. suggestibilité : Il est influençable et inconsistant. La personne ne sait se fixer dans
l’authenticité d’une identité personnelle fermement établie.
2. Mythomanie : Les rapports avec autrui sont falsifiés (mensonges, fabulations,
« comédies » pour lui, son existence est une série discontinue de scènes et d’aventures
imaginaires.
3. dérèglement sexuel : Leur sexualité est profondément troublée. Il a des expressions
émotionnelles et passionnelles ou quelques chose de théâtral, d’excessif.
B. LA PERSONNE DE L’HYSTERIQUE.
Quelques traits classiques caractérisent le portait de l’hystérique. Il s’agit de :
1. L’inconstance de la personne : Son système d’organisation se développe en construisant
un faux personnage qui vit une fausse existence.
2. Le refoulement amnésique des évènements réels : Il substitue au principe de la réalité
celui du plaisir et de la fantaisie. Les différents désirs (s’exhiber, séduire, se donner en
spécialité, plaire) commandent toutes les conduites de refoulement en écartant ou reniant les
évènements de l’histoire personnelle en même temps que les exigences profondes des
pulsions libidinales.
3. La falsification de l’existence : Il tient à vivre « réellement » son monde artificiel.
III. Evolution
Il s’agit d’une affection chronique. L’évolution des manifestations névropathiques est
généralement de courte durée mais certaines peuvent être longues.
La névrose évolue par poussées et tend à se stabiliser et à acquérir malgré ses défenses
une maturité plus grande ou une neutralisation de son angoisse.
Il faut noter que les bénéfices secondaires de la névrose rivent le névrosé à sa névrose
et le portent à réduire son entourage à l’esclavage de ses caprices.
IV. Traitement
La psychanalyse permet les prises de conscience nécessaire, il y a affranchissement du
noyau affectif de leurs troubles.
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CHAPITRE XI : LES PSYCHOSES SCHIZOPHRENIQUES
C’est une psychose caractérisée par la dissociation de la personnalité.
I. ETUDE CLINIQUE
A. Le début
C’est une psychose aiguë pouvant être très polymorphe et sans signes
pathognomoniques. Cette psychose « traîne » ou c’est un épisode dépressif « atypique », des
troubles caractériels bizarres.
C’est lors de l’organisation progressive des troubles et de leur mouvement évolutif que
le processus schizophrénique sera reconnu.
B. Le syndrome à la période d’état
1. La désagrégation de la vie psychique. Le syndrome de dissociation.
Il s’agit d’un désordre discordant des phénomènes psychiques qui ont perdu leur
cohésion interne.
- Troubles du cours de la pensée et du champ de la conscience : Il y a un affaiblissement
dynamique de la pensée. L’intelligence est profondément perturbée : perte de cohésion,
d’harmonie, d’efficacité.
- Troubles de langage : La conversation peut être impossible (mutisme, semi - mutisme) ;
parfois il y a des impulsions verbales (injures, blasphèmes, obscénités). L’articulation peut
être désintégrés, parfois même la structure des mots dont l’unité est rompue. Il tend à changer
le sens des mots. L’écriture, les dessins et les productions graphiques montrent des altérations.
- Altérations du système logique : Il y a une distorsion imaginaire dans l’usage du système
logique.
- La désorganisation de la vie affective : Les relations affectives sont bouleversées : la
communication avec autrui est radicalement falsifiés. Les parents sont à la fois ou
successivement indispensables et hais. Les manifestations émotionnelles sont déconcertantes.
Les expressions émotionnelles sont inadaptées.
2. La discordance psychomotrice.
L’ambivalence s’exprime dans les actes ; une oscillation de l’initiative, motrice entre
l’exécution et la suspension du mouvement.
3. Le délire paranoïde
II. TRAITEMENT
A. Chimiothérapie
- Largactil (chlorpromazine)
- Nozinan (levoprmazine)
- Haldol
B. Psycho - sociothérapie
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CHAPITRE XII : PSYCHOSE PUERPERALE
I. FACTEURS ETIO - PATHOGENIQUES.
A. Facteurs étiologiques
1. Facteurs héréditaires et constitutionnels.
2. Il existerait une prédisposition. on a décrit des familles comportant une hérédité
maniaco-dépressive.
3. Facteurs psychosociaux.
4. La grossesse modifie toutes les conditions et les perspectives de la femme. même dans
la grossesse normale, la fréquence de modifications psychologiques légères.
5. Facteurs endocriniens.
6. Tous le métabolismes sont modifiés pendant la grossesse. Mes modifications
endocriniennes sont en corrélation avec des troubles mentaux.
B. Rôle de l’infection
Le facteur infectieux joue le rôle fondamental dans certaines psychoses qui
surviennent dans les couches septiques.
La situation de la femme en regard de la grossesse et l’accouchement doit être le point
de rencontre de tout son passé (hérédité, antécédents pathologiques, constitution biologique,
formation de la personnalité, structure névrotique ou prépsychotique) avec ses positions
actuelles (conjugales, sociales, économiques) avec les incidents ou accidents gravido puerpéraux et enfin avec les perspectives ouvertes devant elle par la maternité.
II. DESCRIPTION CLINIQUE
Les accidents névrotiques et des accidents neuropsychiques se voient pendant la
grossesse tandis que la plupart des accidents psychotiques s’observent après l’accouchement.
A. Les accidents gravidiques
Ce sont des réactions de l’angoisse à formes névrotiques ou psychosomatiques.
1. Les vomissements : Ils sont physiologiques jusqu’à troisième mois. Après, ils ont une
signification psychosomatique.
2. Des manifestations d’hystérie.
3. les manifestations anxieuses : Elle sont très fréquences et se présentant comme des
symptômes isolés (angoisses, palpitations, douleurs diverses), de la névrose d’angoisse
subaiguë (état dépressif) sous l’aspect des phobies.
4. Des accidents psychosomatiques : On peut citer : les ulcères digestifs, les spasmes vitaux,
l’asthme, dermatoses, certaines hypertensions.
B. Psychoses puerpérales (Post –Partum)
La psychose puerpérale du post-parfum se produit dans les jours qui suivent
l’accouchement. Quelques jours après l’accouchement, la confusion apparaît d’emblée. L’état
confusionnel apparaît. En fait, il s’agit d’un état confuso - onirique à tonalité anxieuse.
Il existe aussi d’un état d’autres formes ou la prépondérance des troubles thymiques permet de
distinguer les mélancolies puerpérales par rapport aux signes maniaques et mélancoliques.
C. Psychose de la lactation.
Il peut s’agir d’une dépression névrotique : état d’angoisse avec désintérêt pour
l’enfant, sentiment d’incapacité. C’est la découverte d’une position névrotique latente que la
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maternité révèle. Dans de tels cas, le psychothérapeute doit étudier à fond l’expérience vécue
par la mère dans sa relation avec l’enfant et avec l’ensemble de son milieu.
D. Psychoses du post-abortum
Elles suivent un avortement. De formes identiques aux psychoses puerpérales sont
objectivables. Dans ce cas particulier, des conditions, d’angoisse se produisent souvent. Des
états dépressifs enrichissement le tableau.
III. EVOLUTION
Il faut maintenir la thérapeutique au-delà de la remissions. Le pronostic est
généralement favorable à long terme. Parfois, il y a risque de récidive.
IV. TRAITEMENT
Psychothérapie.