ProPlan CMF Demande de service: chirurgie orthognatique

ProPlan CMF
Demande de service:
chirurgie orthognatique
Nom du chirurgien Nom de l’hôpital
Adresse exacte de livraison
Localité et code postal Pays
Numéro de téléphone Adresse e-mail
Nom d’un interlocuteur secondaire Numéro de téléphone de l’interlocuteur secondaire
Adresse e-mail de l’interlocuteur secondaire Délégué commercial
Numéro/nom du patient Date prévue de l’intervention
Procédure
Chirurgie maxillaire: Oui, à spécifier ci-dessous Non Chirurgie mandibulaire: Oui, à spécifier ci-dessous Non
Déplacement prévu (mm): Déplacement prévu (mm):
LeFort I: 1 pièce 2 pièce 3 pièce Gauche Droite
LeFort II: Ostéotomie sagittale Ostéotomie sagittale
LeFort III: Branche verticale Branche verticale
Génioplastie: Oui Non
Analyses céphalométriques dont la visualisation est souhaitée lors de la session de planification:
Profondeur de l’empreinte dentaire (choisir une option)
Peu profonde (1 mm)
Moyenne (jusqu’au crochet de l’appareil orthopédique)
Profonde (incluant le crochet de l’appareil orthopédique)
Largeur du contour buccal (choisir une option)
Étroite (1 mm à l’extérieur des empreintes dentaires)
Large (3 mm à l’extérieur des empreintes dentaires)
Configurations de kit (cocher toutes les cases pertinentes)
 Instrument spécifique de patient et kit de planification –
Kit orthognatique, deux gouttières (SD900.008)
Déplacement du maxillaire en premier lieu
Déplacement de la mandibule en premier lieu
 Instrument spécifique de patient et kit de planification –
Kit orthognatique, une gouttière (SD900.009)
 Attelle intermédiare requise
Déplacement du maxillaire en premier lieu
Déplacement de la mandibule en premier lieu
 Attelle finale requise
 Séance de planification orthognatie
uniquement (SD900.091)
Modèle anatomique optionnel mandibule – orbite, transparent (SD900.206) (cocher toutes les cas pertinentes)
 Préopératoire
 Postopératoire
 Intermédiaire
Les modèles ci-dessus sont en matériau acrylique, pour d’autres configurations de modèles ou d’autres matériaux,
se reporter au formulaire distinct intitulé Demande de service pour les modèles anatomiques.
Étapes de l’introduction de votre demande
1. Renvoyer ce formulaire par fax ou par e-mail: [phone] ou [e-mail]
2. Envoyer par la poste le modèle d’occlusion en plâtre du patient conformément au protocole (voir au verso):
CMF Team, Technologielaan 15, 3001 Leuven, Belgique
3. Envoyer par la poste les données de tomodensitométrie/tomodensitométrie à faisceau conique du patient:
CMF Team, Technologielaan 15, 3001 Leuven, Belgique. Pour le protocole d’examen tomodensitométrique, consulter la page www.synthesCSS.com

Request for Service
ProPlan CMF
Demande de service:
pour la chirurgie orthognatique
Directives relatives au modèle d’occlusion en plâtre
La stabilité, l’ajustement unique et la solidité de l’attelle orthognathique soutenue
par les dents sont fortement tributaires de la qualité du modèle en plâtre. Se confor-
mer aux recommandations ci-dessous pour avoir la garantie de recevoir une attelle
orthognathique soutenue par les dents réalisée avec une parfait précision.
La qualité du modèle en plâtre influence la qualité
de l’attelle orthognathique
Pour la commande de votre attelle orthognathique soutenue par les dents, nous réa-
lisons un balayage optique à haute résolution des modèles en plâtre fournis. Les
modèles doivent être intacts. Les modèles en matériau composite, les modèles répa-
rés, les modèles avec des parties brisées au niveau des dents ou de la muqueuse,
les modèles contenant des bulles d’air au niveau des dents ou de la muqueuse, ainsi
que les modèles ayant subi des découpes au laboratoire, sont inutilisables. Ne pas
joindre d’empreintes, d’articulateurs ou d’occluseurs car ils risqueraient d’endomma-
ger les modèles. Retirer les supports des articulateurs des modèles. Veiller à ce que
les modèles en plâtre soient dotés d’un socle afin de limiter le risque de bris au cours
du transport et lors de la manipulation.
Dimensions
Utiliser des modèles en plâtre de l’ensemble de la mâchoire. Les modèles doivent être
suffisamment grands et ne pas inclure d’implants planifiés en dehors du plâtre. Pour
faciliter la procédure de balayage optique, les modèles en plâtre ne doivent pas dé-
passer une largeur et une hauteur maximales de 90 mm et 60 mm respectivement.
Détails précis
Utiliser de la cire ou un matériau pour empreinte pour définir l’occlusion finale entre
le maxillaire et la mandibule. Emballer soigneusement la cire dans une boîte rigide
pour éviter qu’elle ne se brise ou ne se plie, cela pour qu’elle conserve toutes les in-
formations d’occlusion. Les détails précis concernant les dents doivent être présents
sur les modèles en plâtre. Il est conseillé au laboratoire de supprimer sur les modèles
toutes les dents qui seront extraites avant l’intervention chirurgicale. Si cela s’avère
impossible, les dents à extraire seront marquées d’une croix (X) et ce point doit être
mentionné sur le bon de commande. La suppression de dents sur les modèles sera
effectuée au mieux sur la base de nos connaissances mais ce point demeure sujet à
interprétation. Le modèle maxillaire doit inclure l’ensemble du palais, ainsi que les
tubérosités, afin de garantir une bonne stabilité. Toujours inclure le plus possible d’in-
formations sur les tissus mous et éviter les structures qui masquent la forme exacte
de la crête (langue, joue, etc.).
Envoyer des modèles en plâtre récents, datant de moins d’un mois, afin d’éviter un
ajustement incorrect consécutif à des modifications des structures osseuses et de
la position des dents susceptibles de s’être produites. Un traitement orthodontique
peut entraîner une discordance entre les modèles et la position actuelle des dents.
Transport
Inscrire le nom du chirurgien et celui du patient sur les deux modèles. Placer les mo-
dèles avec leurs surfaces planes en regard l’une de l’autre. Envelopper les modèles de
bandes élastiques et protéger les ivoires pour le transport. Ajouter la cire ou le maté-
riau d’empreinte bien protégé reprenant les informations finales d’occlusion. Com-
pléter le formulaire de demande de service, l’envoyer à Synthes par fax ou par e-mail
et joindre le formulaire original à la livraison des modèles en plâtre. Veiller à ce que
l’ensemble de la livraison soit correctement emballé et bien protégé dans une boîte
rigide et résistante.
Envoyer par la poste à: CMF Team, Technologielaan 15, 3001 Leuven, Belgique
Remarque: Les modèles en plâtre ne seront pas renvoyés.
Largeur max. = 90 mm Hauteur max. = 60 mm
© Images réalisées par
Materialise Dental
026.001.353 version AA 06/2012 60100325 © Synthes, Inc. ou ses filiales Sous réserve de modifications Synthes et ProPlan CMF sont des marques commerciales de Synthes, Inc. ou de ses filiales
Distributeur:
Synthes GmbH
CMF Patient Specific Implant
Eimattstrasse 3
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