ProPlan CMF Demande de service: chirurgie orthognatique
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ProPlan CMF Demande de service : chirurgie orthognatique Nom du chirurgien Nom de l’hôpital Adresse exacte de livraison Localité et code postal Pays Numéro de téléphone Adresse e-mail Nom d’un interlocuteur secondaire Numéro de téléphone de l’interlocuteur secondaire Adresse e-mail de l’interlocuteur secondaire Délégué commercial Numéro/nom du patient Date prévue de l’intervention Procédure Chirurgie maxillaire : Oui, à spécifier ci-dessous Non Chirurgie mandibulaire: Oui, à spécifier ci-dessous Non Déplacement prévu (mm) : LeFort I: Déplacement prévu (mm): 1 pièce 2 pièce 3 pièce Gauche Droite LeFort II: Ostéotomie sagittale Ostéotomie sagittale LeFort III: Branche verticale Branche verticale Génioplastie : Oui Non Analyses céphalométriques dont la visualisation est souhaitée lors de la session de planification: Configurations de kit (cocher toutes les cases pertinentes) Instrument spécifique de patient et kit de planification – Kit orthognatique, deux gouttières (SD900.008) Déplacement du maxillaire en premier lieu Déplacement de la mandibule en premier lieu Instrument spécifique de patient et kit de planification – Kit orthognatique, une gouttière (SD900.009) Attelle intermédiare requise Déplacement du maxillaire en premier lieu Profondeur de l’empreinte dentaire (choisir une option) Peu profonde (1 mm) Moyenne (jusqu’au crochet de l’appareil orthopédique) Profonde (incluant le crochet de l’appareil orthopédique) Largeur du contour buccal (choisir une option) Étroite (1 mm à l’extérieur des empreintes dentaires) Large (3 mm à l’extérieur des empreintes dentaires) Déplacement de la mandibule en premier lieu Attelle finale requise Séance de planification orthognatie uniquement (SD900.091) Modèle anatomique optionnel mandibule – orbite, transparent (SD900.206) (cocher toutes les cas pertinentes) Préopératoire Postopératoire Intermédiaire Les modèles ci-dessus sont en matériau acrylique, pour d’autres configurations de modèles ou d’autres matériaux, se reporter au formulaire distinct intitulé Demande de service pour les modèles anatomiques. Étapes de l’introduction de votre demande 1. Renvoyer ce formulaire par fax ou par e-mail: +41 61 965 66 02 ou [email protected] 2. Envoyer par la poste le modèle d’occlusion en plâtre du patient conformément au protocole (voir au verso): CMF Team, Technologielaan 15, 3001 Leuven, Belgique 3. Envoyer par la poste les données de tomodensitométrie/tomodensitométrie à faisceau conique du patient: CMF Team, Technologielaan 15, 3001 Leuven, Belgique. Pour le protocole d’examen tomodensitométrique, consulter la page www.synthesCSS.com ProPlan CMF Demande de service : pour la chirurgie orthognatique La stabilité, l’ajustement unique et la solidité de l’attelle orthognathique soutenue par les dents sont fortement tributaires de la qualité du modèle en plâtre. Se conformer aux recommandations ci-dessous pour avoir la garantie de recevoir une attelle orthognathique soutenue par les dents réalisée avec une parfait précision. La qualité du modèle en plâtre influence la qualité de l’attelle orthognathique Pour la commande de votre attelle orthognathique soutenue par les dents, nous réalisons un balayage optique à haute résolution des modèles en plâtre fournis. Les modèles doivent être intacts. Les modèles en matériau composite, les modèles réparés, les modèles avec des parties brisées au niveau des dents ou de la muqueuse, les modèles contenant des bulles d’air au niveau des dents ou de la muqueuse, ainsi que les modèles ayant subi des découpes au laboratoire, sont inutilisables. Ne pas joindre d’empreintes, d’articulateurs ou d’occluseurs car ils risqueraient d’endommager les modèles. Retirer les supports des articulateurs des modèles. Veiller à ce que les modèles en plâtre soient dotés d’un socle afin de limiter le risque de bris au cours du transport et lors de la manipulation. Dimensions Utiliser des modèles en plâtre de l’ensemble de la mâchoire. Les modèles doivent être suffisamment grands et ne pas inclure d’implants planifiés en dehors du plâtre. Pour faciliter la procédure de balayage optique, les modèles en plâtre ne doivent pas dépasser une largeur et une hauteur maximales de 90 mm et 60 mm respectivement. Hauteur max. = 60 mm Transport Inscrire le nom du chirurgien et celui du patient sur les deux modèles. Placer les modèles avec leurs surfaces planes en regard l’une de l’autre. Envelopper les modèles de bandes élastiques et protéger les ivoires pour le transport. Ajouter la cire ou le matériau d’empreinte bien protégé reprenant les informations finales d’occlusion. Compléter le formulaire de demande de service, l’envoyer à Synthes par fax ou par e-mail et joindre le formulaire original à la livraison des modèles en plâtre. Veiller à ce que l’ensemble de la livraison soit correctement emballé et bien protégé dans une boîte rigide et résistante. Req ues t fo rS erv ice © Images réalisées par Materialise Dental Remarque: Les modèles en plâtre ne seront pas renvoyés. Distributeur : Synthes GmbH CMF Patient Specific Implant Eimattstrasse 3 4436 Oberdorf Switzerland www.synthesCSS.com Email [email protected] Phone +41 61 965 6166 Fax +41 61 965 6602 Fabricant : 026.001.353 version AA Envoyer par la poste à: CMF Team, Technologielaan 15, 3001 Leuven, Belgique 60100325 Envoyer des modèles en plâtre récents, datant de moins d’un mois, afin d’éviter un ajustement incorrect consécutif à des modifications des structures osseuses et de la position des dents susceptibles de s’être produites. Un traitement orthodontique peut entraîner une discordance entre les modèles et la position actuelle des dents. © Synthes, Inc. ou ses filiales Sous réserve de modifications Largeur max. = 90 mm 06/2012 Détails précis Utiliser de la cire ou un matériau pour empreinte pour définir l’occlusion finale entre le maxillaire et la mandibule. Emballer soigneusement la cire dans une boîte rigide pour éviter qu’elle ne se brise ou ne se plie, cela pour qu’elle conserve toutes les informations d’occlusion. Les détails précis concernant les dents doivent être présents sur les modèles en plâtre. Il est conseillé au laboratoire de supprimer sur les modèles toutes les dents qui seront extraites avant l’intervention chirurgicale. Si cela s’avère impossible, les dents à extraire seront marquées d’une croix (X) et ce point doit être mentionné sur le bon de commande. La suppression de dents sur les modèles sera effectuée au mieux sur la base de nos connaissances mais ce point demeure sujet à interprétation. Le modèle maxillaire doit inclure l’ensemble du palais, ainsi que les tubérosités, afin de garantir une bonne stabilité. Toujours inclure le plus possible d’informations sur les tissus mous et éviter les structures qui masquent la forme exacte de la crête (langue, joue, etc.). Synthes et ProPlan CMF sont des marques commerciales de Synthes, Inc. ou de ses filiales Directives relatives au modèle d’occlusion en plâtre
