Le conditionnement ischémique à distance dans la

Notes sur les technologies de la santé
en émergence
Numéro 130  Février 2015
Le conditionnement ischémique à distance dans la réduction des
lésions d’ischémie-reperfusion dans l’infarctus du myocarde aigu
Sommaire
 Le dispositif non effractif autoRIC offre le
conditionnement ischémique à distance
automatisé, soit l’arrêt temporaire et la
restauration de la circulation sanguine par
l’entremise du gonflement et du dégonflement
d’un brassard de tensiomètre qui enserre le bras.
Le conditionnement ischémique à distance est un
nouveau traitement d’appoint destiné à protéger
contre les lésions d’ischémie-reperfusion en cas
d’infarctus du myocarde avec élévation du
segment ST (IMÉST).
 Cinq essais cliniques comparatifs et randomisés
(ECR), comptant 902 patients dans l’ensemble,
font état de l’amélioration à brève échéance de
biomarqueurs substitutifs des lésions d’ischémiereperfusion, de la reperfusion microvasculaire, de
la fonction ventriculaire gauche et de
l’insuffisance rénale aigüe provoquée par un
produit de contraste chez le patient subissant un
IMÉST et soumis au conditionnement ischémique
à distance en tant que traitement d’appoint à
l’intervention coronarienne percutanée. Dans
quatre essais, une bonne proportion de la cohorte
initiale est exclue de l’analyse finale, d’où le risque
d’un biais de sélection.
 Une étude de prolongation de quatre ans menée
auprès de 251 patients indique que le
conditionnement ischémique à distance peut avoir
des effets durables sur les résultats cliniques, mais
elle n’a pas la puissance statistique suffisante pour
déceler des différences des points de vue de
paramètres cliniques d’intérêt.
 Aucun des essais cliniques n’observe de problèmes
de sécurité ou de complications découlant du
conditionnement ischémique à distance.
 Deux vastes ECR multicentriques en cours ont
pour objectif de déterminer si le conditionnement
ischémique à distance à l’aide du dispositif
autoRIC comme traitement d’appoint à
l’intervention coronarienne percutanée peut
diminuer le taux de mortalité d’origine
cardiovasculaire et d’hospitalisation sur le motif
d’une insuffisance cardiaque dans l’année suivant
l’IMÉST. L’un d’eux, étude paneuropéenne,
prévoit le traitement par conditionnement
ischémique dans l’ambulance qui transporte le
patient à l’hôpital. L’autre, qui se déroule au
Royaume-Uni, prévoit le traitement par
conditionnement ischémique aux urgences. Les
deux essais cliniques recruteront près de
4 000 personnes et devraient se terminer en 2016.
 L’incidence du conditionnement ischémique à
distance sur les résultats cliniques, dont
l’hospitalisation, l’insuffisance cardiaque et la
mortalité, dans divers sous-groupes de patients
devra être précisée avant d’appliquer cette
méthode dans la prise en charge clinique de
l’IMÉST. Dans l’attente de preuves qui en
soutiendront l’adoption dans la pratique
courante, le praticien désireux de mettre à
l’épreuve le conditionnement ischémique à
distance en tant que traitement d’appoint de
l’IMÉST devra veiller à ce que ce
conditionnement ne retarde pas l’intervention
coronarienne percutanée et être conscient des
incidents indésirables possibles, notamment les
ecchymoses et les hématomes chez le patient
soumis à la thrombolyse.
Contexte
L’infarctus du myocarde se produit lorsqu’un thrombus
obstrue une artère coronaire, interrompant
soudainement la circulation sanguine et l’arrivée de
sang au muscle cardiaque (ischémie) et causant la
nécrose d’une partie du muscle1. Le rétablissement
rapide de la circulation sanguine (reperfusion)
représente la stratégie la plus efficace dans l’espoir de
réduire la taille de l’infarctus (étendue de la nécrose
myocardique), l’insuffisance cardiaque, l’arythmie
ventriculaire et la mortalité par suite d’un infarctus du
myocarde1. Cependant, lorsque le flux sanguin dans les
cellules cardiaques est perturbé puis rétabli, cela
provoque d’autres lésions cardiaques, dues au
phénomène d’ischémie-reperfusion2.
En dépit de l’amélioration remarquable des traitements
de prophylaxie et des stratégies de reperfusion3-5,
l’infarctus du myocarde demeure l’une des principales
causes de morbidité et de mortalité au Canada6. De
nombreux traitements adjuvants étudiés pour leur effet
de prévention ou de réduction des lésions d’ischémiereperfusion, que ce soit des médicaments comme
1
l’adénosine et l’érythropoïétine, des techniques de
cardioprotection mécaniques comme l’aspiration du
thrombus et la thrombectomie, ou le refroidissement
endovasculaire, se révèlent inconstants dans leur effet
bénéfique7-10. Tirer parti des mécanismes endogènes qui
préparent le cœur à se protéger lui-même de ces
conséquences délétères constitue une autre stratégie
thérapeutique pour prévenir les lésions d’ischémiereperfusion7. L’une des méthodes dans cette optique, le
postconditionnement ischémique local, consiste en de
brèves séquences d’ischémie et de reperfusion de
l’artère coronaire à l’origine de l’infarctus induites par
le ballonnet de la sonde d’angioplastie11. Toutefois,
l’effet protecteur du postconditionnement ischémique
local en cas d’infarctus du myocarde n’est pas constant,
et la sécurité de la technique soulève des
préoccupations en raison de l’apparition d’autres
lésions myocardiques, de la détérioration du
fonctionnement de l’organe et de la possible
microembolisation du thrombus12, 13.
Le conditionnement ischémique à distance (CID) est
une nouvelle technique non effractive consistant en de
brefs épisodes de gonflement et de dégonflement d’un
brassard de tensiomètre enserrant un membre éloigné
du coeur14. Le mécanisme par lequel le CID protège le
myocarde contre les conséquences néfastes de
l’ischémie-reperfusion n’est pas élucidé, quoique
certains prétendent que le conditionnement à distance
transmet un signal cardioprotecteur au cœur par une
voie neurohormonale15-17. Le stimulus peut être
appliqué avant (préconditionnement), pendant
(perconditionnement) ou tout juste après
(postconditionnement) l’incident ischémique11. Étant
donné que l’infarctus du myocarde est imprévisible, le
préconditionnement n’est effectué que durant des
interventions non urgentes au cours desquelles des
lésions d’ischémie-reperfusion myocardique peuvent
survenir, notamment le pontage aortocoronarien ou
l’intervention coronarienne percutanée (ICP)18.
L’adoption du CID à titre de traitement d’appoint au
traitement de référence de l’infarctus du myocarde en
milieu de soins de courte durée peut améliorer
l’évolution de l’état de santé du patient.
La technologie
Le dispositif autoRIC (CellAegis Devices inc., Toronto,
Ontario) est un système non effractif portable qui offre
le CID automatisé comme option de rechange à
l’utilisation manuelle du brassard de tensiomètre
standard19. Le système se compose d’un dispositif de
commande amovible, d’un socle de charge et d’un
manchon à usage unique pour le patient. Par
l’intermédiaire du manchon enserrant le bras, le
dispositif assure le CID par des séquences de cinq
minutes de gonflement et de dégonflement du manchon
jusqu’à 40 minutes au total. Le processus est
compatible avec les traitements de référence actuels, et
il peut avoir lieu dans l’ambulance, à l’hôpital ou à
domicile sous la supervision d’un professionnel de la
santé. Le système automatisé promet d’être plus facile à
utiliser et plus fiable que l’utilisation manuelle du
brassard de tensiomètre standard20, et il y a peu de
risque que le bras demeure en compression ou que le
traitement s’interrompe si le professionnel de la santé
est occupé à autre chose.
Stade de la règlementation
En février 2013, Santé Canada a homologué le système
autoRIC de CellAegis dans la classe 3 des instruments
médicaux21. C’est le seul dispositif sur le marché à
offrir le CID automatisé. Son usage est autorisé chez
l’adulte de plus de 18 ans subissant un infarctus du
myocarde aigu ou une opération cardiothoracique ou un
examen cardiothoracique interventionnel. Le système
autoRIC est en libre circulation dans l’Union
européenne en vertu du marquage CE (conforme aux
exigences) depuis juillet 2012, mais il est absent du
marché des États-Unis19, 22.
Groupe cible
La Fondation des maladies du cœur et de l’AVC estime
à 70 000 le nombre d’infarctus du myocarde aigus
chaque année au Canada23. En 2009, on a dénombré
51 847 hospitalisations au motif d’un infarctus du
myocarde aigu au pays, au cout moyen de 8 984 $24. Le
nombre d’hospitalisations grimpera vraisemblablement
au fil du vieillissement de la population canadienne. Le
cout supplémentaire de la hausse des hospitalisations
en 2020 est évalué à 54 millions de dollars24. En 2009,
l’infarctus du myocarde a entrainé 15 111 décès au
Canada6.
Practique courante
Le traitement de l’infarctus du myocarde est centré sur
le rétablissement de la circulation sanguine en direction
du cœur par l’élimination de l’obstruction de l’artère
coronaire dans les 12 heures de l’apparition des
symptômes1, 25,26. Pour ce faire, l’on procède à une ICP
ou à la thrombolyse en administrant un médicament qui
dissout le caillot sanguin. L’ICP, qui n’est pas une
opération, se déroule en salle de cathétérisme cardiaque.
2
Le médecin qui effectue l’angioplastie utilise une sonde
à ballonnet pour dégager l’artère coronaire bloquée et
met en place une endoprothèse vasculaire pour
maintenir l’ouverture. Les lignes directrices de pratique
clinique recommandent l’ICP à titre de traitement de
première intention de l’infarctus du myocarde aigu
lorsqu’une salle de cathétérisme est libre dans les
90 minutes du début de la prestation de services
médicaux d’urgence dans un établissement de santé
offrant cette intervention ou dans les 120 minutes du
transport du patient vers un hôpital en mesure
d’effectuer cette intervention1, 25,26. La thrombolyse est
habituellement amorcée dans les 30 minutes de l’arrivée
à l’hôpital par un médecin aux urgences lorsque l’ICP
ne peut être effectuée dans le délai recommandé ou
lorsque l’accès vasculaire est difficile. Le pontage
aortocoronarien est une opération qui a pour objectif de
contourner les zones de blocage de l’artère coronaire;
elle est moins fréquente que l’ICP en raison de son
caractère effractif et du long rétablissement. Elle est en
général réservée aux patients présentant une maladie de
la principale artère coronaire gauche, aux patients
diabétiques présentant une vasculopathie multiple ou
aux patients pour qui l’ICP est impensable26.
Près de 30 % des Canadiens de 40 ans ou plus n’ont pas
accès à un établissement offrant l’ICP dans le délai de
90 minutes recommandé27. Ainsi, il est moins probable
qu’ailleurs que les patients des communautés des
Premières nations subissent une ICP, et le taux de
mortalité liée à l’infarctus du myocarde est plus élevé
dans ces communautés qu’ailleurs au Canada28.
L’optimisation des stratégies de soins médicaux
d’urgence qui a pour effet de réduire le délai de
transport en ambulance à un établissement offrant l’ICP
peut se traduire par l’amélioration des résultats
cliniques et la diminution de la mortalité29. Toutefois,
ces stratégies en préhospitalisation sont sous-utilisées à
l’heure actuelle au Canada30.
Méthode
La recherche documentaire évaluée par des pairs couvre
les bases de données bibliographiques MEDLINE,
PubMed, Embase et The Cochrane Library
(numéro 8, 2014). Pour répertorier la littérature grise,
nous avons consulté les sources d’information
pertinentes de la liste Matière Grise
(http://www.cadth.ca/fr/resources/finding-evidence-is).
Aucun filtre n’a été appliqué. La recherche se limite
aux documents de langue anglaise publiés dans la
période allant du 1er janvier 2009 au
12 septembre 2014. Nous avons mis en place un
système de mise à jour périodique afin d’actualiser la
recherche jusqu’en décembre 2014. Nous avons pris en
considération les études publiées revues par des pairs
évaluant l’efficacité clinique et l’innocuité du CID
avant la reperfusion en cas d’infarctus du myocarde.
Nous avons examiné également des données inédites
provenant de conférences à propos des études publiées
retenues. Nous avons exclu toute autre donnée inédite,
les exposés de cas, les éditoriaux, les lettres et les
analyses documentaires.
Données probantes
Les données cliniques à l’appui du CID dans la
réduction des lésions d’ischémie-reperfusion après un
infarctus du myocarde aigu proviennent de cinq essais
cliniques comparatifs et randomisés (ECR) (voir le
tableau 1)31-36. Ces essais cliniques évaluent tous
l’efficacité du conditionnement par l’examen de
biomarqueurs substitutifs de la lésion de reperfusion
myocardique, de la reperfusion microvasculaire, de la
fonction ventriculaire gauche et de l’insuffisance rénale
aigüe en tant que principaux critères d’évaluation de
l’intervention chez des patients ayant subi un infarctus
du myocarde avec élévation du segment ST (IMÉST).
Étant donné que le CID devait s’amorcer avant la
reperfusion, la randomisation devait s’effectuer avant
l’ICP et avant de savoir avec certitude si le patient
correspondait aux critères d’inclusion établis. En outre,
de nombreux patients n’étaient plus présents au suivi;
par conséquent, les données d’imagerie nécessaires
pour évaluer l’efficacité de l’intervention selon les
principaux critères choisis sont absentes. Donc, quatre
essais cliniques31, 34-36 ont fait abstraction de patients
randomisés dans l’analyse finale, dans une proportion
de 30,8 % à 74,3 % selon l’essai, ce qui peut avoir
donné lieu à un biais de sélection. La phase de
prolongation de l’un de ces essais31 fait état de données
sur l’évolution de l’état de santé des patients à long
terme37. Mais, elle n’a pas la puissance suffisante pour
déceler des différences sous l’angle des paramètres
cliniques d’intérêt. Quatre essais cliniques ont recours
au brassard de tensiomètre habituel et à un chronomètre
dans le CID avant la reperfusion dans le cadre de
l’ICP31-35. Un essai utilise un dispositif de mesure de la
pression artérielle (FB-270, Fakuda Denshi, Tokyo,
Japon) modifié afin de déclencher automatiquement
trois séquences d’inflation et de déflation36.
3
Tableau 1: Essais cliniques sur le conditionnement ischémique à distance en cas d’infarctus du myocarde aigu
Devis et lieu
Bøtker et coll.,
31
2010
ECR,
unicentrique,
simple insu
(évaluateur des
résultats)
Danemark
Munk et coll.,
32
2010
ECR, sous-essai
de Bøtker et
31
coll., 2010
Méthodologie
Critères d’inclusion
≥ 18 ans, douleur thoracique avant
admission à l’hôpital dans les 12 heures
de l’apparition, IM avec élévation
segment ST, dirigé vers ICP à l’arrivée à
l’hôpital
Critères d’exclusion
Bloc de branche gauche, antécédents
d’IM, traitement thrombolytique dans les
30 derniers jours, antécédents de
pontage aortocoronarien, sténose artère
coronaire gauche principale nécessitant
pontage aortocoronarien, insuffisance
cardiaque grave nécessitant ventilation
mécanique ou ballon de contrepulsion
intraaortique
Groupes d’intervention
CID
(4 séquences de 5 min de gonflementdégonflement du manchon enserrant le
bras dans l’ambulance avant l’ICP)
(n = 166)
comparativement à
ICP (n = 167)
Sloth et coll.,
37
2014
ECR, phase de
prolongation de
Bøtker et coll.,
31
2010
Principales constatations
Indice de préservation myocardique moyen à 30 jours
(ÉT)
CID plus ICP (n = 73) : 0,69 (0,27)
ICP (n = 69) : 0,57 (0,26)
(P = 0,0333)
Taille de l’infarctus définitive moyenne à 30 jours (ÉT)
(% ventricule gauche)
CID plus ICP (n = 109) : 8 (10)
ICP (n = 110) : 12 (13)
(P = 0,10)
FÉVG moyenne à 30 jours (ÉT)
CID plus ICP (n = 103) : 0,54 (0,08)
ICP (n = 103) : 0,53 (0,10)
(P = 0,42)
FÉVG moyenne à 30 jours (ÉT)
lorsque ZAR ≥ 35 %
CID plus ICP (n = 23) : 0,51 (0,07)
ICP (n = 20) : 0,46 (0,09)
(P = 0,046)
FÉVG moyenne à 30 jours (ÉT)
si occlusion artère interventriculaire antérieure
CID plus ICP (n = 47) : 0,55 (0,08)
ICP (n = 50) : 0,50 (0,11)
(P = 0,04)
Principal critère d’évaluation composite AVCCM N (%)
CID plus ICP (n = 126) : 17 (13,5)
ICP (n = 125) : 32 (25,6)
RRI 0,49 (IC à 95 % de 0,27 à 0,89; P = 0,018)
Mortalité toutes causes confondues N (%)
CID plus ICP (n = 126) : 5 (4,0)
ICP (n = 125) : 15 (12,0)
RRI 0,32 (IC à 95 % de 0,12 à 0,88; P = 0,027)
Mortalité cardiaque
CID plus ICP (n = 126) : 2 (1,6)
ICP (n = 125) : 5 (4,0)
RRI 0,39 (IC à 95 % de 0,08 à 2,00; P = 0,258)
Mortalité non cardiaque
CID plus ICP (n = 126) : 3 (2,4)
ICP (n = 125) : 10 (8,0)
RRI 0,28 (IC à 95 % de 0,08 à 01,03; P = 0,056)
IM N (%)
CID plus ICP (n = 126) : 8 (6,4)
ICP (n = 125) : 11 (8,8)
RRI 0,69 (IC à 95 % de 0,28 à 1,71; P = 0,423)
Réadmission pour cause d’insuffisance cardiaque N
(%)
CID plus ICP (n = 126) : 4 (3,2)
ICP (n = 125) : 7 (5,6)
RRI 0,54 (IC à 95 % de 0,16 à 1,85; P = 0,327)
AVC ischémique ou AIT N (%)
CID plus ICP (n = 126) : 3 (2,4)
ICP (n = 125) : 4 (3,2)
RRI 0,72 (IC à 95 % de 0,16 à 3,23; P = 0,670)
4
Tableau 1: Essais cliniques sur le conditionnement ischémique à distance en cas d’infarctus du myocarde aigu
Devis et lieu
Rentoukas et
33
coll., 2010
ECR,
unicentrique,
simple insu
(évaluateur des
résultats)
Méthodologie
Critères d’inclusion
35 à 75 ans, IM aigu avec élévation
segment ST et douleur thoracique,
apparition des symptômes 6 heures tout
au plus avant arrivée
Critères d’exclusion
Choc cardiogénique et insuffisance
rénale modérée ou grave
Grèce
Groupes d’intervention
CID (3 séquences de 4 min de
gonflement-dégonflement du manchon
enserrant le bras à l’hôpital 10 min avant
l’ICP)
plus ICP
(n = 33)
comparativement à
CID et perfusion morphine 5 min avant
ICP (n = 33)
Principales constatations
Proportion dont le segment ST revient à ≥ 80 % du
tracé usuel en 30 min
CID plus ICP (n = 33) : 73 %
CID et morphine plus ICP (n = 33) : 82 %
ICP (n = 30) : 53 %
(P = 0,045 groupes CID contre groupe ICP)
Réduction moyenne de l’indice de déviation du
segment ST (%) (ÉT)
CID plus ICP (n = 33) : 69,9 (29,1)
CID et morphine plus PCI (n = 33) : 87,3 (15,4)
ICP (n = 30) : 53,2 (35,2)
(P = 0,054 CID contre ICP)
(P = 0,00001 CID et morphine contre ICP)
(P = 0,036 CID et morphine contre CID)
Taux de troponine I maximal moyen (g ml) (ÉT)
CID plus ICP (n = 33) : 166,0 (160,8)
CID et morphine plus ICP (n = 33) : 103,3 (76,5)
ICP (n = 30) : 255,5 (194,5)
(P = 0,062 CID contre ICP)
(P = 0,0004 CID et morphine contre ICP)
(P = 0,063 CID et morphine contre CID)
comparativement à
Prunier et coll.,
34
2014
ECR,
multicentrique,
simple insu
(évaluateur des
résultats)
France
ICP (manchon enserrant le bras, gonflé à
une pression inférieure à la pression
artérielle diastolique et perfusion de
solution physiologique salée) (n = 30)
Critères d’inclusion
≥ 18 ans, IM avec élévation segment ST,
admission en salle de cathétérisme dans
les 6 heures de l’apparition des
symptômes
Critères d’exclusion
Antécédents d’IM, choc cardiogénique,
arrêt cardiaque avant admission,
arythmie nécessitant décharge électrique
avant admission, occlusion ailleurs qu’à
l’artère interventriculaire antérieure et à
l’artère coronaire droite, reperfusion ou
flux collatéral avant ICP, décharge
électrique externe en vue de
cardioversion dans les 3 premiers jours,
opération cardiaque dans les 3 premiers
jours, pas d’information sur la CK-MB
Groupes d’intervention
CID (3 séquences de 5 min de
gonflement-dégonflement du manchon
entourant le bras à l’arrivée à l’hôpital
avant l’ICP)
(n = 36)
comparativement à
SSC CK-MB moyenne à 72 heures (a. u.) (ÉT)
CID plus ICP (n = 18) : 5 038 (3 187)
CID et PostI plus ICP (n = 20) : 5 156 (2 799)
ICP (n = 17) : 7 222 (3 021)
(ANOVA, P = 0,061)
Rapport moyen entre SSC CK-MB et ZAR (a. u.) (ÉT)
CID plus ICP (n = 18) : 138 (71)
CID et PostI plus PCI (n=20) : 132 (70)
ICP (n=17) : 206 (66)
(P = 0,006 CID contre ICP)
(P = 0,002 CID et PostI contre ICP)
(P = 0,797 CID et PostI contre CID)
Rapport moyen entre taux CK-MB maximal et ZAR (a.
u.) (ÉT)
CID plus ICP (n = 18) : 7,34 (4,04)
CID et PostI plus PCI (n = 20) : 7,61 (4,76)
ICP (n = 17) : 11,55 (3,78)
(P = 0,006 CID contre ICP)
(P = 0,007 CID et PostI contre ICP
(P = 0,844 CID et PostI contre CID)
CID et PostI (4 séquences de 1 min de
gonflement-dégonflement du ballonnet de
la sonde d’angioplastie après l’ICP)
(n = 71)
comparativement à
ICP (n = 44)
5
Tableau 1: Essais cliniques sur le conditionnement ischémique à distance en cas d’infarctus du myocarde aigu
Devis et lieu
White et coll.,
35
2014
ECR,
unicentrique,
simple insu
(évaluateur des
résultats)
Royaume-Uni
Méthodologie
Critères d’inclusion
18 à 80 ans, premier contact dans les
12 heures de l’apparition de douleur
thoracique, IM avec élévation segment
ST et occlusion complète de l’artère à
l’origine de l’infarctus avant l’ICP
Critères d’exclusion
Arrêt cardiaque (avant ou après ICP),
choc cardiogénique, antécédents d’IM ou
de pontage aortocoronarien,
vascularisation collatérale importante
dans la ZAR et toute contrindication à
ICRM
Groupes d’intervention
CID
(4 séquences de 5 min de gonflementdégonflement du manchon enserrant le
bras à l’arrivée à l’hôpital avant l’ICP)
(n = 159)
Principales constatations
Taille moyenne de l’infarctus dans les jours 3 à 6
(% ventricule gauche) (ÉT)
CID plus ICP (n = 43) : 18,0 (10)
ICP (n = 40) : 24,5 (12,0)
(P = 0,009)
Taux de troponine T moyen à 24 heures (g ml) (ÉT)
CID plus ICP (n = 89) : 2 296 (263)
ICP (n = 84) : 2 736 (325)
(P = 0,037)
Étendue moyenne de l’œdème dans les jours 3 à 6
(% ventricule gauche) (ÉT)
CID plus ICP (n = 43) : 28,5 (9)
ICP (n = 40) : 35,1 (10)
(P = 0,003)
Indice de préservation myocardique moyen dans les
jours 3 à 6 (ÉT)
CID plus ICP (n = 43) : 0,42 (0,29)
ICP (n = 40) : 0,28 (0,29)
(P = 0,031)
comparativement à
Yamanaka et
36
coll., 2015
ECR,
multicentrique,
simple insu
(évaluateur des
résultats)
Japon
ICP seule (manchon non gonflé
entourant le bras pendant 40 min.)
(n = 164)
Critères d’inclusion
20 ans ou plus, premier contact dans les
24 heures de l’apparition de la douleur
thoracique, IM avec élévation segment
ST, aiguillage clinique vers ICP
Critères d’exclusion
Bloc de branche gauche, antécédents de
pontage aortocoronarien, insuffisance
cardiaque grave nécessitant soutien
cardiopulmonaire percutané, insuffisance
rénale chronique grave nécessitant
dialyse ou hémodiafiltration continue
Groupes d’intervention
CID
(3 séquences de 5 min de gonflementdégonflement du manchon enserrant le
bras à l’arrivée à l’hôpital avant l’ICP)
(n = 63)
IRA-PC dans les 48 à 72 heures N (%)
CID plus ICP (n = 47) : 5 (10,6)
ICP (n = 47) : 17 (36,2)
(P = 0,003)
Taux de créatinine sérique moyen dans les 48 à
72 heures (mg/dl) (ÉT)
CID plus ICP (n = 47) : 0,81 (0,21)
ICP (n = 47) : 1,03 (0,61)
(P = 0,02)
Tachycardie ou fibrillation ventriculaire dans les 24
heures N (%)
CID plus ICP (n = 47) : 1 (2)
ICP (n = 47) : 7 (14)
(P = 0,02)
Créatinine kinase maximale moyenne (UI/l) (ÉT)
CID plus ICP (n = 47) : 2 648 (1 929)
ICP (n = 47) : 3 653 (2 894)
(P = 0,04)
comparativement à
ICP seule (manchon non gonflé
entourant le bras pendant 30 min.)
(n = 62)
Note : La valeur P < 0,05 est statistiquement significative dans la comparaison entre les groupes.
AIT = accident ischémique transitoire; ANOVA = analyse de la variance; AVC = accident vasculaire cérébral; AVCCM = accident vasculaire
cardiaque ou cérébral majeur; CID = conditionnement ischémique à distance; CK-MB = isoenzyme créatine kinase MB; ECR = essai clinique
comparatif et randomisé; ÉT = écart type; FÉVG = fraction d’éjection ventriculaire gauche; IC = intervalle de confiance; ICP = intervention
coronarienne percutanée; ICRM = imagerie cardiaque par résonance magnétique; IM = infarctus du myocarde; PostI = postconditionnement
ischémique local; IRA-PC = insuffisance rénale aigüe provoquée par un produit de contraste; min = minutes; RRI = rapport de risques
instantanés; SSC = surface sous la courbe; ZAR = zone à risque.
6
Bøtker et ses collègues étudient l’effet bénéfique du
CID, pratiqué dans l’ambulance en direction de
l’hôpital (avant l’ICP), chez des patients subissant leur
premier IMÉST31. Les patients sont répartis au hasard
dans deux groupes : ICP et CID (n = 166) et ICP sans
CID (n = 167). Les chercheurs calculent la zone
myocardique à risque (région du muscle cardiaque du
ventricule gauche à risque de souffrir de l’occlusion de
l’artère coronaire) le jour 1 et la taille finale de
l’infarctus (proportion de la nécrose myocardique
causée par l’IMÉST) au jour 30 par la
gammatomographie. L’indice de préservation
myocardique constitue le principal critère
d’évaluation; il est mesuré en déterminant la
proportion de la zone du ventricule gauche à risque
préservée par le traitement 30 jours suivant l’ICP. Des
333 patients répartis dans les deux groupes à la
randomisation, 82 sont exclus en raison de leur nonconformité aux critères d’inclusion à leur arrivée à
l’hôpital, 32 ont été perdus de vue au suivi et 77 ne
vont pas jusqu’au terme de la période de suivi de sorte
que les chercheurs ne disposent pas de l’information
d’imagerie nécessaire pour calculer l’indice de
préservation myocardique.
Au terme de 30 jours, l’indice de préservation
myocardique est plus élevé dans le groupe du CID que
dans l’autre (différence moyenne de 0,12; intervalle de
confiance [IC] à 95 % de 0,01 à 0,21; P = 0,0333), ce
qui indique que la nécrose est moins étendue. Ce
résultat est celui de l’analyse prévue au protocole qui
englobe les patients vus jusqu’à la fin de la période de
suivi, et qui ainsi exclut 57,4 % de la cohorte initiale.
Donc, la circonspection est de mise dans
l’interprétation de l’importance véritable de ces
résultats. Qui plus est, les chercheurs ne notent pas de
différences statistiquement significatives entre les
deux groupes quant aux critères d’évaluation
secondaires (taille finale de l’infarctus au jour 30, taux
de troponine T, rétablissement du segment ST, décès,
nouvel infarctus, fraction d’éjection ventriculaire
gauche, hospitalisation pour cause d’insuffisance
cardiaque dans les 30 jours). Il convient de souligner
que l’artère à l’origine de l’infarctus n’est pas obstruée
au moment de l’ICP chez 50 % des patients de l’étude,
ce qui donne à penser que la revascularisation
spontanée a atténué l’effet bénéfique du CID. La
circulation sanguine collatérale irriguant la zone à
risque du ventricule gauche, laquelle en principe
réduira la taille de l’infarctus (nécrose myocardique),
n’est pas prise en compte dans l’étude. Il n’y a pas de
différence entre les groupes quant aux incidents
coronariens indésirables majeurs que sont le décès
(n = 3 dans chaque groupe), le nouvel infarctus (n = 1
dans chaque groupe) et l’insuffisance cardiaque (n = 3
dans chaque groupe).
Les résultats inédits d’une analyse rétrospective de la
cohorte originale étudiée par Bøtker présentés en 2014
aux séances scientifiques de l’American Heart
Association indiquent que le CID peut exercer un effet
cardioprotecteur sur des patients subissant un IMÉST
qui n’ont pas accès en temps opportun à l’ICP38.
L’allongement du délai d’exécution de l’ICP se traduit
par une diminution de l’indice de préservation
myocardique (P = 0,008) et une augmentation de la
taille finale de l’infarctus (P = 0,043) lorsque l’ICP est
le seul traitement. Ces effets sont atténués lorsque le
patient bénéficie du CID (respectivement P = 0,737 et
P = 0,628). Des scientifiques ont présenté les résultats
inédits d’une analyse ultérieure évaluant l’incidence de
facteurs de risque cardiovasculaire (notamment l’âge,
le genre, le tabagisme, l’obésité, le diabète,
l’hypertension et l’hypertrophie ventriculaire gauche)
et de médicaments (bêtabloquants, inhibiteurs de
l’enzyme de conversion de l’angiotensine, bloqueurs
des récepteurs de l’angiotensine II, inhibiteurs
calciques et statines) sur l’efficacité du CID au
congrès de la Société européenne de cardiologie
en 201439. Les analyses stratifiées destinées à
déterminer la différence entre les deux groupes quant à
l’indice de préservation myocardique révèlent que
l’effet du CID tend à diminuer chez les fumeurs, mais
est uniforme dans les autres sous-groupes, quels que
soient les facteurs de risque cardiovasculaire ou les
médicaments utilisés.
Munk et ses collègues évaluent l’effet du CID sur la
fonction ventriculaire gauche par l’échocardiographie
et la gammatomographie dans un sous-groupe
(n = 242) de la cohorte originale32. Ils n’observent pas
de différences statistiquement significatives entre le
CID et l’ICP sur ce plan les jours 1 et 30. Cette
absence de différences pourrait tenir à la
prédominance de patients dont la zone à risque est
petite ou moyenne et aux limites de
l’échocardiographie dans la mesure exacte de légères
différences de fonction ventriculaire gauche. Dans un
sous-groupe de patients présentant un grand risque de
subir un infarctus étendu (c’est-à-dire les patients dont
la zone à risque est ≥ 35 % et ceux dont l’artère
obstruée est l’artère interventriculaire antérieure), le
CID améliore la fonction ventriculaire gauche en
30 jours (respectivement P = 0,046 et P = 0,04). La
prudence s’impose dans l’interprétation de ces
résultats, car ces analyses de sous-groupes n’étaient
7
pas prévues au protocole de l’étude et l’on ne peut
écarter la possibilité d’une erreur de première espèce.
Sloth et ses collègues étudient la question de savoir si
le comportement des biomarqueurs substitutifs des
lésions de reperfusion observé par Bøtker dans le CID
est indicateur d’une amélioration de l’évolution de
l’état de santé à long terme des patients ayant subi un
IMÉST37. Le principal critère d’évaluation ce sont les
accidents vasculaires cérébraux ou cardiaques majeurs
(AVCCM), critère composite englobant la mortalité
toutes causes confondues, l’infarctus du myocarde non
mortel, la réadmission pour cause d’insuffisance
cardiaque, l’accident vasculaire cérébral (AVC)
ischémique ou l’accident ischémique transitoire (AIT).
Les éléments du principal critère d’évaluation
représentent des critères d’évaluation secondaires. Les
données sur ces paramètres proviennent de registres
médicaux danois et couvrent une période de suivi
médiane de 3,8 ans. Les personnes de l’équipe d’étude
responsables de la collecte et de l’analyse de ces
données ne connaissent pas la nature du traitement
subi par les patients. L’analyse prévue au protocole,
couvrant 251 patients qui satisfont les critères
d’inclusion, indique que les AVCCM sont
significativement moins nombreux dans le groupe du
CID que dans le groupe de l’ICP seule (rapport des
risques instantanés [RRI] de 0,49; IC à 95 % de 0,27 à
0,89; P = 0,018). Cet écart est dû à la différence sur le
plan de la mortalité toutes causes confondues (RRI de
0,32; IC à 95 % de 0,12 à 0,88; P = 0,027). Cette
différence tient surtout au taux de décès par cancer
plus bas dans le groupe du CID que dans l’autre. Les
auteurs demeurent prudents à ce sujet, étant donné que
l’étude originale n’a pas la puissance suffisante pour
déceler des différences du point de vue des résultats
cliniques.
Rentoukas et ses collègues examinent les effets du
CID pratiqué avant l’ICP et de la morphine chez des
patients subissant un IMÉST33. Leur étude porte sur
96 patients répartis de manière aléatoire dans trois
groupes d’intervention de reperfusion : ICP seule, CID
et ICP, et CID, ICP et morphine. Les auteurs ne
tiennent pas compte de la revascularisation spontanée
ou circulation sanguine collatérale vers la zone à
risque avant l’ICP. Le calcul de l’indice de décalage
du segment ST s’effectue par la somme de tous les
décalages du segment ST par rapport à la valeur de
référence notés à l’électrocardiogramme à
12 dérivations. Le principal critère d’évaluation est le
nombre de patients chez qui le segment ST reprend
son tracé normal (qui s’entend de la baisse ≥ 80 % de
l’indice de déviation du segment) 30 minutes après
l’ICP. La différence à cet égard entre les deux groupes
de CID et le groupe de l’ICP seule (CID : 73 %, CID
et morphine : 82 %, ICP seule : 53 %; P = 0,045) est
statistiquement significative. L’adjonction de
morphine au CID ne hausse pas le nombre de patients
chez qui le segment ST se replace comparativement au
seul CID. Cependant, l’administration de morphine et
le CID ensemble produisent une plus grande
diminution de paramètres secondaires, dont le taux
maximal de troponine I ou le degré de rétablissement
du segment ST (exprimé par la baisse en pourcentage
de l’indice de décalage du segment ST), que ne le fait
l’ICP seule (103,3 ng/ml contre 194,5 ng/ml;
P = 0,0004 et 15,4 % contre 35,2 %; P = 0,00001
respectivement). Les différences entre le CID et l’ICP
seule sur le plan de ces critères d’évaluation
secondaires n’ont pas de portée statistique.
Prunier et ses collègues étudient le CID pour savoir si,
associé au conditionnement ischémique local, il réduit
la taille de l’infarctus en cas d’IMÉST34. En fin de
compte, 151 patients sont randomisés dans trois
groupes d’intervention : l’ICP seule (n = 44), le CID et
l’ICP (n = 36) et le CID, le conditionnement
ischémique local et l’ICP (n = 71). Comme la
répartition aléatoire devait se faire avant l’ICP,
l’application de plusieurs critères d’exclusion était
impossible au moment de la randomisation parce que
certains paramètres étaient inconnus. Ainsi, 91 des
151 patients ont été exclus parce qu’ils ne se
conformaient pas aux critères de l’étude à l’arrivée à
l’hôpital, alors que 5 autres ont été exclus au moment
de l’analyse à l’insu. La surface sous la courbe (SSC)
de l’isoenzyme créatinine kinase-MB (CK-MB)
sérique, marqueur substitutif de la taille de l’infarctus,
72 heures après l’ICP constitue le principal critère
d’évaluation. L’analyse prévue au protocole indique
que les différences entre les trois groupes de ce point
de vue ne sont pas statistiquement significatives (CID :
5 038 a. u., CID et conditionnement ischémique local :
5 156 a. u., ICP : 7 222; P = 0,061 dans l’analyse de la
variance [ANOVA]). Lorsque la taille de l’infarctus
est ajustée en fonction de la zone à risque, l’effet
bénéfique du CID semble plus grand. Les chercheurs
observent une diminution statistiquement significative
du taux maximal de CK-MB, du rapport entre la SSC
CK-MB et la zone à risque et du rapport entre le taux
maximal de CK-MB et de la zone à risque dans les
groupes du CID comparativement au groupe de l’ICP.
Associer le conditionnement ischémique local au CID
n’est pas avantageux.
8
White et ses collègues ont réparti au hasard
323 personnes subissant un IMÉST dans deux
groupes : l’ICP et le CID (n = 159) et l’ICP
(n = 164)35. La taille de l’infarctus mesurée à
l’imagerie cardiaque par résonance magnétique
(ICRM) dans les jours 3 à 6 suivant l’admission
constitue le principal paramètre d’intérêt. Cette
technique d’imagerie est selon toute attente plus
sensible que les enzymes cardiaques sériques ou que la
gammatomographie dans la mesure de la réduction de
la taille de l’infarctus40. En fin de compte,
55 des 323 patients randomisés sont exclus en raison
d’un arrêt prématuré, 71 parce qu’ils ne se conforment
pas aux critères de l’étude à l’arrivée à l’hôpital et
114 qui ne se sont pas soumis à l’ICRM afin d’estimer
l’étendue de l’infarctus. Les résultats démontrent que
le CID réduit significativement la taille de l’infarctus
par rapport à l’ICP seule (18,0 % comparativement à
24,5 %; P = 0,009). Dans une analyse multivariable
tenant compte de l’effet de caractéristiques
démographiques initiales (âge, genre, indice de masse
corporelle, tabagisme, hypertension, dyslipidémie,
diabète, antécédents familiaux de coronaropathie,
angine antérieure à l’infarctus, période d’ischémie), la
réduction de la taille de l’infarctus demeure
statistiquement significative (P = 0,025). Il appert
également que le CID diminue l’étendue de l’œdème
myocardique (P = 0,003) et le taux de troponine T en
24 heures (P = 0,037), et améliore l’indice de
préservation myocardique (P = 0,031).
Yamanaka et ses collègues se penchent sur la question
de savoir si le CID peut contrer l’insuffisance rénale
aigüe provoquée par un produit de contraste (IRA-PC),
complication survenant à la suite de l’administration
du produit de contraste dans le but de localiser
l’occlusion de l’artère coronaire durant l’ICP36. Les
chercheurs répartissent de manière aléatoire
125 patients subissant un IMÉST à leur arrivée à
l’hôpital dans les groupes de l’ICP couplée au CID
(n = 63) et de l’ICP sans CID (n = 62). Ils excluent
29 patients pour cause de non-conformité aux critères
d’inclusion ou de retrait du consentement éclairé. Le
principal paramètre d’intérêt est l’incidence de l’IRAPC, laquelle se manifeste par la hausse de la créatinine
sérique supérieure à 0,5 mg/dl ou à 25 % de la valeur
de référence dans les 48 à 72 heures de
l’administration du produit de contraste. Le CID réduit
significativement l’IRA-PC comparativement à l’ICP
seule (10,6 % contre 36,2 %; P = 0,003). L’analyse
logistique multivariée illustre que l’effet protecteur est
indépendant des facteurs de risque que sont l’âge, le
genre et le tabagisme. La créatinine sérique est
significativement plus élevée dans le groupe de l’ICP
seule que dans le groupe du CID dans les
48 à 72 heures de l’injection du produit de contraste
(1,03 ± 0,61 mg/dl contre 0,81 ± 0,21 mg/dl;
P = 0,02). La taille de l’infarctus (estimée selon le taux
maximal de créatinine kinase) est significativement
plus grande dans le groupe de l’ICP seule que dans le
groupe du CID (3 653 ± 2 894 UI/l contre
2 648 ± 1 929 UI/l; P = 0,04). L’incidence de
tachycardie ou de fibrillation ventriculaire soutenue
dans les 24 heures de l’ICP est significativement plus
basse dans le groupe du CID que dans l’autre (2 %
contre 14 %; P = 0,01). Deux semaines après l’ICP, il
n’y a pas de différence entre les groupes quant à la
fonction ventriculaire gauche. L’incidence d’AVCCM
(insuffisance cardiaque grave, AVC ischémique,
perforation ventriculaire gauche et décès d’origine
cardiaque) dans les 30 jours suivant l’ICP tend à être
plus basse dans le groupe du CID (deux patients ou
4 %) que dans le groupe de l’ICP seule (sept patients
ou 14 %), mais la différence n’est pas statistiquement
significative (P = 0,07). Toutefois, l’étude n’a pas la
puissance suffisante pour déceler des différences sur le
plan de paramètres cliniques.
Un essai clinique de vaste envergure évalue
présentement le dispositif autoRIC pour savoir si,
utilisé avant l’ICP chez des patients subissant un
IMÉST, il peut réduire la mortalité cardiovasculaire et
les hospitalisations pour cause d’insuffisance
cardiaque dans l’année qui suit41. L’ECR
multicentrique à simple insu se déroule à divers lieux
en Europe et devrait compter 2 300 participants. Le
CID sera pratiqué dans l’ambulance en direction de
l’unité d’ICP. Dans les centres où la randomisation
s’effectue à l’hôpital ou dans les cas où le délai de
transport est bref, le CID se poursuivra durant l’ICP
jusqu’à la réussite de l’intervention ou à la reprise
imminente de la perfusion. Les paramètres d’intérêt
secondaires sont la taille de l’infarctus le jour trois, la
fonction ventriculaire gauche le jour trois et trois mois
après l’ICP, le nouvel infarctus du myocarde, l’AVC
et la revascularisation au terme d’un an. Un autre vaste
ECR multicentrique au Royaume-Uni évalue lui aussi
l’effet du dispositif autoRIC sur la mortalité
cardiovasculaire et l’hospitalisation pour cause
d’insuffisance cardiaque dans l’année. Il recrutera
1 700 personnes aux prises avec un IMÉST se
présentant aux urgences d’un hôpital, à qui l’on offrira
le CID avant l’ICP. Les deux essais cliniques devraient
se terminer en décembre 2016.
9
Un ECR coréen unicentrique à simple insu, qui recrute
actuellement 100 patients subissant un IMÉST, a pour
objectif d’évaluer si le CID peut réduire la taille de
l’infarctus42. Son principal critère d’évaluation est
l’indice de préservation myocardique mesuré par
ICRM dans les trois à cinq jours de l’ICP. L’étude
devrait se terminer en juillet 2017.
Effets indésirables
Les essais cliniques ne rapportent pas de problèmes
ayant trait à l’innocuité du CID ni de complications31,
33-36
.
Cout
Le prix du dispositif autoRIC au Canada va de 1 400 $
à 2 100 $; la durée de vie utile moyenne du dispositif
est de cinq à six ans. Le prix du manchon à usage
unique est de 105 $.
Activités dans le domaine
Plusieurs méthodes sont à l’étude dans la prévention
des lésions d’ischémie-reperfusion en cas d’IMÉST.
Conditionnement ischémique à distance chez le
patient subissant un IMÉST traité par la
thrombolyse
La première étude évaluant le CID chez des patients
traités par la thrombolyse pour cause d’IMÉST se
déroule à Maurice, pays en développement où la
maladie cardiovasculaire est en forte prévalence, mais
où l’accès à l’ICP est limité43. L’ECR multicentrique à
simple insu, qui a pour principal critère d’évaluation la
taille de l’infarctus (mesurée selon la SSC de CK-MB
sérique en 24 heures et le taux de troponine T
24 heures suivant la thrombolyse), évalue 520 patients,
dont 40 % sont diabétiques et 40 % hypertendus. Les
résultats préliminaires présentés au congrès de la
Société européenne de cardiologie en 2014 indiquent
que le CID réduit la taille de l’infarctus de 17 %
comparativement à l’ICP seule (pas de mention de la
portée statistique)44.
Postconditionnement ischémique à distance
(membre inférieur)
Un ECR ouvert multicentrique (n = 96) démontre que
le CID pratiqué en cas d’IMÉST en même temps que
l’ICP à l’aide d’un brassard de tensiomètre enserrant la
cuisse peut diminuer la taille de l’infarctus exprimée
par l’activité enzymatique (en vertu de la surface sous
la courbe médiane de CK-MB 72 heures après la
randomisation) par comparaison avec l’ICP seule
(réduction relative [RR] de 20 %; IC à 95 % de 0,2 % à
28,7 %; P = 0,043)45. L’on constate également une
amélioration du point de vue du volume de l’œdème
dans les trois à cinq jours de la randomisation (RR de
20,6 %; IC à 95 % de 2,6 % à 42,2 %; P = 0,049) et le
rétablissement du segment ST dans une proportion
supérieure à 50 % dans les 60 minutes de la
reperfusion (66 % contre 37 %; P = 0,015). Un autre
ECR ouvert multicentrique, en phase de recrutement,
entend déterminer si le CID (membre inférieur) durant
et après l’ICP peut réduire les lésions d’ischémiereperfusion chez 120 patients subissant un IMÉST46. Il
a pour principal critère d’évaluation la taille de
l’infarctus mesurée dans les quatre à sept jours par
l’ICRM. Il étudiera en outre la taille de l’infarctus et la
fonction ventriculaire gauche à six mois; il devrait se
terminer en avril 2015.
Postconditionnement ischémique local
Un ECR danois de vaste envergure (n = 2 000),
multicentrique et à simple insu étudie l’efficacité du
postconditionnement ischémique local en cas
d’IMÉST47. Le postconditionnement ischémique local
aura lieu à la suite de la réouverture de l’artère
coronaire à l’origine de l’infarctus durant l’ICP; il
prendra la forme de brefs épisodes d’ischémie suivie
de reperfusion provoqués par l’inflation-déflation du
ballonnet de la sonde d’angioplastie. Les participants
seront répartis au hasard dans trois groupes : ICP
usuelle (pose immédiate d’une endoprothèse), ICP et
pose d’endoprothèse différée (après 48 heures) et ICP
usuelle avec conditionnement ischémique local. Le
principal critère d’évaluation de l’essai est un
paramètre composite englobant la mortalité toutes
causes confondues et l’insuffisance cardiaque au terme
d’une période de deux ans. L’essai clinique devrait se
terminer en février 2019.
Conditionnement pharmacologique
La connaissance accrue des mécanismes de
conditionnement ischémique a permis de cerner des
sites d’action dans le cadre d’une intervention
pharmacologique destinée à réduire les lésions
d’ischémie-reperfusion7. Des essais cliniques de
phase 2 démontrent que des médicaments, dont la
cyclosporine, l’exénatide et le métoprolol, administrés
avant l’ICP peuvent réduire le volume de l’infarctus en
cas d’IMÉST12. L’un d’eux (n = 270) rapporte que
l’administration intraveineuse de métoprolol avant la
reperfusion par l’ICP en cas d’IMÉST produit des
effets positifs à long terme48. Six mois après
l’intervention, la fraction d’éjection ventriculaire
10
gauche est significativement plus élevée dans le groupe
du métoprolol (effet ajusté du traitement : 3,49 %; IC à
95 % de 0,44 % à 6,55 %; P = 0,025). Au terme du
suivi médian de deux ans, les hospitalisations pour
cause d’insuffisance cardiaque sont moins nombreuses
dans le groupe du métoprolol (RRI de 0,32; IC à 95 %
de 0,015 à 0,95; P = 0,046). Un vaste essai clinique de
phase 3 en cours a pour objectif de déterminer si, en
cas d’IMÉST, la cyclosporine administrée avant l’ICP
peut améliorer les résultats cliniques à long terme49. Il
est prévu que 972 patients y participent, et le principal
critère d’évaluation est un paramètre composite
englobant l’incidence de mortalité globale,
l’hospitalisation pour cause d’insuffisance cardiaque et
le remodelage ventriculaire gauche un an après le
traitement. L’essai clinique devrait se terminer en
février 2017.
Diffusion de la technologie
Le fait de savoir que le CID peut être pratiqué en toute
sécurité sans effraction a multiplié les applications
potentielles de la technique dans plusieurs milieux
cliniques où l’on intervient pour protéger d’autres
organes vitaux comme le cerveau, le rein, l’intestin et
le foie contre les conséquences délétères de l’ischémiereperfusion50. Dans les dernières années, le CID a été
abondamment étudié dans diverses indications chez
plus de 20 000 personnes dans le cadre d’essais
cliniques en cours ou achevés51.
Essais cliniques étudiant le dispositif autoRIC dans
d’autres indications
Deux essais cliniques de phase 2 étudient l’efficacité
du dispositif autoRIC utilisé à domicile pendant quatre
semaines afin de freiner l’évolution vers l’insuffisance
cardiaque à la suite d’un IMÉST52, 53. L’un d’eux, ECR
unicentrique au Royaume-Uni, compare le CID
chronique au faux conditionnement chez 90 patients52.
Il a pour principal critère d’évaluation la variation
moyenne de la fraction d’éjection ventriculaire gauche
en quatre mois. L’autre, ECR multicentrique canadien,
compare le CID chronique au faux conditionnement
chez 82 patients53. Son critère d’évaluation principal
est la variation du volume ventriculaire gauche en fin
de diastole par rapport à la valeur de référence 28 jours
après l’ICP. Les deux essais cliniques devaient se
terminer en 2015.
Un ECR se déroulant à un centre au Canada évalue la
capacité du dispositif autoRIC à réduire l’insuffisance
rénale aigüe provoquée par l’ischémie rénale
peropératoire durant la néphrectomie partielle54. Vingt-
quatre adultes atteints d’un carcinome rénal devant
subir une néphrectomie partielle y participent. Le
principal critère d’évaluation est l’état de la fonction
rénale 24 heures après l’opération. L’essai clinique
devait se terminer en mai 2014, mais les résultats ne
sont pas encore connus. Une autre étude canadienne,
qui devrait entreprendre le recrutement sous peu,
déterminera si le dispositif autoRIC améliore la
capacité de coagulation sanguine de patients en choc
hémorragique à la suite d’un traumatisme55. L’ECR
unicentrique mesurera la variation de taux de
marqueurs de l’inflammation et de la coagulation en
24 heures chez près de 40 patients; il devrait se
terminer en septembre 2016.
Essais cliniques étudiant le conditionnement
ischémique à distance dans d’autres indications
Selon les résultats d’un examen méthodique récent, le
CID réduit significativement l’incidence d’infarctus du
myocarde perinterventionnel au cours de l’ICP non
urgente (rapport des cotes regroupées [CR] de 0,577;
IC à 95 % de 0,400 à 0,833; P = 0,003) (4 études,
636 patients) 56. En outre, nous connaissons des
résultats cliniques à long terme du CID en parallèle à
une ICP non urgente (n = 972)57. Dans une période de
suivi allant jusqu’à six ans, l’on observe un taux
d’AVCCM plus bas chez les patients traités par le CID
et l’ICP (RRI de 0,58; IC à 95 % de 0,35 à 0,97;
P = 0,039). Le nombre de personnes à traiter pour
éviter un AVCCM en six ans est de huit et la réduction
de risque absolue est de 0,13. Un examen méthodique
couvrant 23 essais cliniques comptant en tout et pour
tout 2 200 patients devant subir une opération
cardiovasculaire majeure révèle que le CID ne produit
pas d’effet statistiquement significatif sous l’angle des
paramètres cliniques que sont le décès, l’infarctus du
myocarde peropératoire, l’insuffisance rénale, l’AVC,
l’ischémie mésentérique et la durée du séjour
hospitalier58. Cependant, une étude indique que le CID
peut avoir des effets bénéfiques à long terme en cas de
pontage aortocoronarien59. Elle a réparti de manière
aléatoire 329 patients dans deux groupes : l’opération
précédée de CID et l’opération seulement59. Au cours
de la période de suivi moyenne de 1,54 an, le taux de
mortalité toutes causes confondues est plus bas dans le
groupe du CID que dans l’autre (RRI de 0,27; IC à
95 % de 0,08 à 0,98; P = 0,046).
Un ECR multicentrique de vaste envergure au
Royaume-Uni étudie l’effet du CID sur les résultats
cliniques du pontage aortocoronarien pratiqué chez des
patients à haut risque60. Le principal critère
d’évaluation regroupe les paramètres du décès
11
d’origine cardiovasculaire, de l’infarctus du myocarde
non mortel, de la revascularisation coronaire et de
l’AVC; 1 610 participants seront évalués en vertu de ce
critère un an après l’opération. L’essai clinique devrait
se terminer en mars 2015. Un autre ECR
multicentrique de vaste envergure, mené en
Allemagne, évaluant l’effet du CID du point de vue
d’un paramètre composite englobant la mortalité toutes
causes confondues, l’infarctus du myocarde non
mortel, l’AVC et l’insuffisance rénale chez des patients
ayant subi une opération cardiaque jusqu’à leur congé
de l’hôpital a pris fin en septembre 2014 n’étant pas
parvenu à recruter le nombre prévu de
2 070 participants61.
Plusieurs essais cliniques en cours évaluent également
le CID dans d’autres indications, notamment l’AVC,
l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance rénale
subséquente à la chirurgie cardiaque ou à la
coronarographie non urgente, la greffe d’organe, la
chirurgie cardiovasculaire pédiatrique, la chirurgie
orthopédique, la chirurgie thoracique et la chirurgie
abdominale51.
Questions d’implantation
Le CID apparait comme un traitement d’appoint
prometteur à l’ICP dans la prévention des lésions
d’ischémie-reperfusion en cas d’IMÉST. Le dispositif
autoRIC s’avère une option de CID rapide et constant,
qui peut être exécuté à l’arrivée à l’hôpital ou avant.
Bien que l’utilisation du dispositif autoRIC suppose
forcément la mobilisation de ressources sanitaires pour
en couvrir le cout, il n’y a pas de couts reliés à une
infrastructure et la formation nécessaire est minimale.
Les preuves à l’appui de l’efficacité du CID dans la
réduction des lésions d’ischémie-reperfusion en cas
d’IMÉST tiennent en grande partie à l’amélioration à
court terme de paramètres substitutifs après un CID
pratiqué à l’aide d’un brassard de tensiomètre usuel et
d’un chronomètre31-35. Les études démontrent que le
CID diminue l’incidence d’IRA-PC et de dysrythmie
survenant au cours de l’ICP pour cause d’IMÉST ou
après36. Le seul essai clinique qui évalue les résultats
cliniques à long terme note que la réduction des
AVCCM s’explique par la baisse de la mortalité non
cardiaque, mais il n’a pas la puissance suffisante pour
détecter des différences du point de vue de paramètres
cliniques37. Les essais cliniques multicentriques en
cours permettront de déterminer l’effet du dispositif
autoRIC sur les résultats cliniques41. Si les résultats
indiquent une baisse de la mortalité cardiovasculaire et
des hospitalisations pour cause d’insuffisance cardiaque
à la suite d’un IMÉST, cela pourrait avoir un impact de
taille dans le système de santé canadien.
La recherche devra se poursuivre pour clarifier certains
aspects qui demeurent inconnus11, 62-64. L’on ne sait pas
si l’effet bénéfique du CID relève de la méthode de
reperfusion (ICP ou thrombolyse). D’autres études sont
nécessaires pour éclairer la prise de décisions sur le
traitement dans certains groupes de patients et sur le
moment optimal du CID par rapport à l’apparition des
symptômes et à l’intervention de reperfusion. Bien que
les preuves actuelles indiquent que la comorbidité et les
médicaments en administration concomitante ne
changent en rien l’effet bénéfique du CID en cas
d’IMÉST, cela reste à confirmer par des études de vaste
envergure. De plus, même si le CID ne soulève aucune
préoccupation en matière d’innocuité ou de
complication, le risque d’effets indésirables dans
certains cas, notamment chez le patient soumis à la
thrombolyse, doit être évalué de manière approfondie.
L’effet du CID sur d’autres manifestations cliniques de
lésions d’ischémie-reperfusion, dont la sidération
myocardique (anomalie de contractilité réversible
subséquente à l’ischémie) et le dysfonctionnement
microvasculaire (non reprise du flux sanguin dans la
vasculature après l’ischémie), n’a pas été étudié. La
méthode de CID optimale sur les plans du nombre et de
la durée des séquences et du site de stimulation
(membre supérieur ou membre inférieur, intervention
bilatérale, unilatérale ou les deux) n’est pas connue
encore. Il serait d’intérêt également de déterminer si un
marqueur peut indiquer en temps réel l’atteinte de l’état
de conditionnement souhaité.
En résumé, il est nécessaire de connaitre l’effet du CID
sur des paramètres cliniques telles la qualité de vie,
l’hospitalisation, l’insuffisance cardiaque et la mortalité
avant de mettre en application cette intervention dans la
prise en charge de l’IMÉST en pratique clinique
courante. Dans l’attente de données probantes qui
viendront appuyer l’usage courant du CID, les
praticiens désireux de le mettre à l’épreuve en tant que
traitement d’appoint de l’IMÉST devront veiller à ce
que le protocole de CID étudié ne vienne pas retarder
l’ICP et tenir compte du risque d’effets indésirables
comme les ecchymoses et les hématomes chez les
patients traités par la thrombolyse.
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Citer comme suit : Ndegwa, S. Le conditionnement ischémique à distance dans la réduction des lésions d’ischémie-reperfusion
dans l’infarctus du myocarde aigu [Notes sur les technologies de la santé en émergence, numéro 130]. Ottawa : Agence
canadienne des médicaments et des technologies de la santé; 2015.
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Les Notes sur les technologies de la santé en émergence est une série de bulletins précis qui met en relief des médicaments et
des technologies non médicamenteuses qui ne sont pas encore utilisées (ou bien répandues) au Canada. Le contenu reflète
l’expérience préliminaire concernant la technologie en question ; toutefois d’autres données probantes à son sujet pourraient
s’ajouter à l’avenir. Ces sommaires ne sont pas conçus pour tenir lieu d’expertise médicale professionnelle. Les renseignements
techniques sont rassemblés à titre de service d’information offert aux personnes participant à la planification et à la prestation
des soins au Canada.
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