Le conditionnement ischémique à distance dans la

Notes sur les technologies de la santé
en émergence
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Le conditionnement ischémique à distance dans la réduction des
lésions d’ischémie-reperfusion dans l’infarctus du myocarde aigu
Numéro 130  Février 2015
Sommaire
Le dispositif non effractif autoRIC offre le
conditionnement ischémique à distance
automatisé, soit l’arrêt temporaire et la
restauration de la circulation sanguine par
l’entremise du gonflement et du dégonflement
d’un brassard de tensiomètre qui enserre le bras.
Le conditionnement ischémique à distance est un
nouveau traitement d’appoint destiné à protéger
contre les lésions d’ischémie-reperfusion en cas
d’infarctus du myocarde avec élévation du
segment ST (IMÉST).
Cinq essais cliniques comparatifs et randomisés
(ECR), comptant 902 patients dans l’ensemble,
font état de l’amélioration à brève échéance de
biomarqueurs substitutifs des lésions d’ischémie-
reperfusion, de la reperfusion microvasculaire, de
la fonction ventriculaire gauche et de
l’insuffisance rénale aigüe provoquée par un
produit de contraste chez le patient subissant un
IMÉST et soumis au conditionnement ischémique
à distance en tant que traitement d’appoint à
l’intervention coronarienne percutanée. Dans
quatre essais, une bonne proportion de la cohorte
initiale est exclue de l’analyse finale, d’où le risque
d’un biais de sélection.
Une étude de prolongation de quatre ans menée
auprès de 251 patients indique que le
conditionnement ischémique à distance peut avoir
des effets durables sur les résultats cliniques, mais
elle n’a pas la puissance statistique suffisante pour
déceler des différences des points de vue de
paramètres cliniques d’intérêt.
Aucun des essais cliniques n’observe de problèmes
de sécurité ou de complications découlant du
conditionnement ischémique à distance.
Deux vastes ECR multicentriques en cours ont
pour objectif de déterminer si le conditionnement
ischémique à distance à l’aide du dispositif
autoRIC comme traitement d’appoint à
l’intervention coronarienne percutanée peut
diminuer le taux de mortalité d’origine
cardiovasculaire et d’hospitalisation sur le motif
d’une insuffisance cardiaque dans l’année suivant
l’IMÉST. L’un d’eux, étude paneuropéenne,
prévoit le traitement par conditionnement
ischémique dans l’ambulance qui transporte le
patient à l’hôpital. L’autre, qui se déroule au
Royaume-Uni, prévoit le traitement par
conditionnement ischémique aux urgences. Les
deux essais cliniques recruteront près de
4 000 personnes et devraient se terminer en 2016.
L’incidence du conditionnement ischémique à
distance sur les résultats cliniques, dont
l’hospitalisation, l’insuffisance cardiaque et la
mortalité, dans divers sous-groupes de patients
devra être précisée avant d’appliquer cette
méthode dans la prise en charge clinique de
l’IMÉST. Dans l’attente de preuves qui en
soutiendront l’adoption dans la pratique
courante, le praticien désireux de mettre à
l’épreuve le conditionnement ischémique à
distance en tant que traitement d’appoint de
l’IMÉST devra veiller à ce que ce
conditionnement ne retarde pas l’intervention
coronarienne percutanée et être conscient des
incidents indésirables possibles, notamment les
ecchymoses et les hématomes chez le patient
soumis à la thrombolyse.
Contexte
L’infarctus du myocarde se produit lorsqu’un thrombus
obstrue une artère coronaire, interrompant
soudainement la circulation sanguine et l’arrivée de
sang au muscle cardiaque (ischémie) et causant la
nécrose d’une partie du muscle1. Le rétablissement
rapide de la circulation sanguine (reperfusion)
représente la stratégie la plus efficace dans l’espoir de
réduire la taille de l’infarctus (étendue de la nécrose
myocardique), l’insuffisance cardiaque, l’arythmie
ventriculaire et la mortalité par suite d’un infarctus du
myocarde1. Cependant, lorsque le flux sanguin dans les
cellules cardiaques est perturbé puis rétabli, cela
provoque d’autres lésions cardiaques, dues au
phénomène d’ischémie-reperfusion2.
En dépit de l’amélioration remarquable des traitements
de prophylaxie et des stratégies de reperfusion3-5,
l’infarctus du myocarde demeure l’une des principales
causes de morbidité et de mortalité au Canada6. De
nombreux traitements adjuvants étudiés pour leur effet
de prévention ou de réduction des lésions d’ischémie-
reperfusion, que ce soit des médicaments comme

2
l’adénosine et l’érythropoïétine, des techniques de
cardioprotection mécaniques comme l’aspiration du
thrombus et la thrombectomie, ou le refroidissement
endovasculaire, se révèlent inconstants dans leur effet
bénéfique7-10. Tirer parti des mécanismes endogènes qui
préparent le cœur à se protéger lui-même de ces
conséquences délétères constitue une autre stratégie
thérapeutique pour prévenir les lésions d’ischémie-
reperfusion7. L’une des méthodes dans cette optique, le
postconditionnement ischémique local, consiste en de
brèves séquences d’ischémie et de reperfusion de
l’artère coronaire à l’origine de l’infarctus induites par
le ballonnet de la sonde d’angioplastie11. Toutefois,
l’effet protecteur du postconditionnement ischémique
local en cas d’infarctus du myocarde n’est pas constant,
et la sécurité de la technique soulève des
préoccupations en raison de l’apparition d’autres
lésions myocardiques, de la détérioration du
fonctionnement de l’organe et de la possible
microembolisation du thrombus12, 13.
Le conditionnement ischémique à distance (CID) est
une nouvelle technique non effractive consistant en de
brefs épisodes de gonflement et de dégonflement d’un
brassard de tensiomètre enserrant un membre éloigné
du coeur14. Le mécanisme par lequel le CID protège le
myocarde contre les conséquences néfastes de
l’ischémie-reperfusion n’est pas élucidé, quoique
certains prétendent que le conditionnement à distance
transmet un signal cardioprotecteur au cœur par une
voie neurohormonale15-17. Le stimulus peut être
appliqué avant (préconditionnement), pendant
(perconditionnement) ou tout juste après
(postconditionnement) l’incident ischémique11. Étant
donné que l’infarctus du myocarde est imprévisible, le
préconditionnement n’est effectué que durant des
interventions non urgentes au cours desquelles des
lésions d’ischémie-reperfusion myocardique peuvent
survenir, notamment le pontage aortocoronarien ou
l’intervention coronarienne percutanée (ICP)18.
L’adoption du CID à titre de traitement d’appoint au
traitement de référence de l’infarctus du myocarde en
milieu de soins de courte durée peut améliorer
l’évolution de l’état de santé du patient.
La technologie
Le dispositif autoRIC (CellAegis Devices inc., Toronto,
Ontario) est un système non effractif portable qui offre
le CID automatisé comme option de rechange à
l’utilisation manuelle du brassard de tensiomètre
standard19. Le système se compose d’un dispositif de
commande amovible, d’un socle de charge et d’un
manchon à usage unique pour le patient. Par
l’intermédiaire du manchon enserrant le bras, le
dispositif assure le CID par des séquences de cinq
minutes de gonflement et de dégonflement du manchon
jusqu’à 40 minutes au total. Le processus est
compatible avec les traitements de référence actuels, et
il peut avoir lieu dans l’ambulance, à l’hôpital ou à
domicile sous la supervision d’un professionnel de la
santé. Le système automatisé promet d’être plus facile à
utiliser et plus fiable que l’utilisation manuelle du
brassard de tensiomètre standard20, et il y a peu de
risque que le bras demeure en compression ou que le
traitement s’interrompe si le professionnel de la santé
est occupé à autre chose.
Stade de la règlementation
En février 2013, Santé Canada a homologué le système
autoRIC de CellAegis dans la classe 3 des instruments
médicaux21. C’est le seul dispositif sur le marché à
offrir le CID automatisé. Son usage est autorisé chez
l’adulte de plus de 18 ans subissant un infarctus du
myocarde aigu ou une opération cardiothoracique ou un
examen cardiothoracique interventionnel. Le système
autoRIC est en libre circulation dans l’Union
européenne en vertu du marquage CE (conforme aux
exigences) depuis juillet 2012, mais il est absent du
marché des États-Unis19, 22.
Groupe cible
La Fondation des maladies du cœur et de l’AVC estime
à 70 000 le nombre d’infarctus du myocarde aigus
chaque année au Canada23. En 2009, on a dénombré
51 847 hospitalisations au motif d’un infarctus du
myocarde aigu au pays, au cout moyen de 8 984 $24. Le
nombre d’hospitalisations grimpera vraisemblablement
au fil du vieillissement de la population canadienne. Le
cout supplémentaire de la hausse des hospitalisations
en 2020 est évalué à 54 millions de dollars24. En 2009,
l’infarctus du myocarde a entrainé 15 111 décès au
Canada6.
Practique courante
Le traitement de l’infarctus du myocarde est centré sur
le rétablissement de la circulation sanguine en direction
du cœur par l’élimination de l’obstruction de l’artère
coronaire dans les 12 heures de l’apparition des
symptômes1, 25,26. Pour ce faire, l’on procède à une ICP
ou à la thrombolyse en administrant un médicament qui
dissout le caillot sanguin. L’ICP, qui n’est pas une
opération, se déroule en salle de cathétérisme cardiaque.

3
Le médecin qui effectue l’angioplastie utilise une sonde
à ballonnet pour dégager l’artère coronaire bloquée et
met en place une endoprothèse vasculaire pour
maintenir l’ouverture. Les lignes directrices de pratique
clinique recommandent l’ICP à titre de traitement de
première intention de l’infarctus du myocarde aigu
lorsqu’une salle de cathétérisme est libre dans les
90 minutes du début de la prestation de services
médicaux d’urgence dans un établissement de santé
offrant cette intervention ou dans les 120 minutes du
transport du patient vers un hôpital en mesure
d’effectuer cette intervention1, 25,26. La thrombolyse est
habituellement amorcée dans les 30 minutes de l’arrivée
à l’hôpital par un médecin aux urgences lorsque l’ICP
ne peut être effectuée dans le délai recommandé ou
lorsque l’accès vasculaire est difficile. Le pontage
aortocoronarien est une opération qui a pour objectif de
contourner les zones de blocage de l’artère coronaire;
elle est moins fréquente que l’ICP en raison de son
caractère effractif et du long rétablissement. Elle est en
général réservée aux patients présentant une maladie de
la principale artère coronaire gauche, aux patients
diabétiques présentant une vasculopathie multiple ou
aux patients pour qui l’ICP est impensable26.
Près de 30 % des Canadiens de 40 ans ou plus n’ont pas
accès à un établissement offrant l’ICP dans le délai de
90 minutes recommandé27. Ainsi, il est moins probable
qu’ailleurs que les patients des communautés des
Premières nations subissent une ICP, et le taux de
mortalité liée à l’infarctus du myocarde est plus élevé
dans ces communautés qu’ailleurs au Canada28.
L’optimisation des stratégies de soins médicaux
d’urgence qui a pour effet de réduire le délai de
transport en ambulance à un établissement offrant l’ICP
peut se traduire par l’amélioration des résultats
cliniques et la diminution de la mortalité29. Toutefois,
ces stratégies en préhospitalisation sont sous-utilisées à
l’heure actuelle au Canada30.
Méthode
La recherche documentaire évaluée par des pairs couvre
les bases de données bibliographiques MEDLINE,
PubMed, Embase et The Cochrane Library
(numéro 8, 2014). Pour répertorier la littérature grise,
nous avons consulté les sources d’information
pertinentes de la liste Matière Grise
(http://www.cadth.ca/fr/resources/finding-evidence-is).
Aucun filtre n’a été appliqué. La recherche se limite
aux documents de langue anglaise publiés dans la
période allant du 1er janvier 2009 au
12 septembre 2014. Nous avons mis en place un
système de mise à jour périodique afin d’actualiser la
recherche jusqu’en décembre 2014. Nous avons pris en
considération les études publiées revues par des pairs
évaluant l’efficacité clinique et l’innocuité du CID
avant la reperfusion en cas d’infarctus du myocarde.
Nous avons examiné également des données inédites
provenant de conférences à propos des études publiées
retenues. Nous avons exclu toute autre donnée inédite,
les exposés de cas, les éditoriaux, les lettres et les
analyses documentaires.
Données probantes
Les données cliniques à l’appui du CID dans la
réduction des lésions d’ischémie-reperfusion après un
infarctus du myocarde aigu proviennent de cinq essais
cliniques comparatifs et randomisés (ECR) (voir le
tableau 1)31-36. Ces essais cliniques évaluent tous
l’efficacité du conditionnement par l’examen de
biomarqueurs substitutifs de la lésion de reperfusion
myocardique, de la reperfusion microvasculaire, de la
fonction ventriculaire gauche et de l’insuffisance rénale
aigüe en tant que principaux critères d’évaluation de
l’intervention chez des patients ayant subi un infarctus
du myocarde avec élévation du segment ST (IMÉST).
Étant donné que le CID devait s’amorcer avant la
reperfusion, la randomisation devait s’effectuer avant
l’ICP et avant de savoir avec certitude si le patient
correspondait aux critères d’inclusion établis. En outre,
de nombreux patients n’étaient plus présents au suivi;
par conséquent, les données d’imagerie nécessaires
pour évaluer l’efficacité de l’intervention selon les
principaux critères choisis sont absentes. Donc, quatre
essais cliniques31, 34-36 ont fait abstraction de patients
randomisés dans l’analyse finale, dans une proportion
de 30,8 % à 74,3 % selon l’essai, ce qui peut avoir
donné lieu à un biais de sélection. La phase de
prolongation de l’un de ces essais31 fait état de données
sur l’évolution de l’état de santé des patients à long
terme37. Mais, elle n’a pas la puissance suffisante pour
déceler des différences sous l’angle des paramètres
cliniques d’intérêt. Quatre essais cliniques ont recours
au brassard de tensiomètre habituel et à un chronomètre
dans le CID avant la reperfusion dans le cadre de
l’ICP31-35. Un essai utilise un dispositif de mesure de la
pression artérielle (FB-270, Fakuda Denshi, Tokyo,
Japon) modifié afin de déclencher automatiquement
trois séquences d’inflation et de déflation36.

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Tableau 1: Essais cliniques sur le conditionnement ischémique à distance en cas d’infarctus du myocarde aigu
Devis et lieu
Méthodologie
Principales constatations
Bøtker et coll.,
201031
ECR,
unicentrique,
simple insu
(évaluateur des
résultats)
Danemark
Critères d’inclusion
≥ 18 ans, douleur thoracique avant
admission à l’hôpital dans les 12 heures
de l’apparition, IM avec élévation
segment ST, dirigé vers ICP à l’arrivée à
l’hôpital
Critères d’exclusion
Bloc de branche gauche, antécédents
d’IM, traitement thrombolytique dans les
30 derniers jours, antécédents de
pontage aortocoronarien, sténose artère
coronaire gauche principale nécessitant
pontage aortocoronarien, insuffisance
cardiaque grave nécessitant ventilation
mécanique ou ballon de contrepulsion
intraaortique
Groupes d’intervention
CID
(4 séquences de 5 min de gonflement-
dégonflement du manchon enserrant le
bras dans l’ambulance avant l’ICP)
(n = 166)
comparativement à
ICP (n = 167)
Indice de préservation myocardique moyen à 30 jours
(ÉT)
CID plus ICP (n = 73) : 0,69 (0,27)
ICP (n = 69) : 0,57 (0,26)
(P = 0,0333)
Taille de l’infarctus définitive moyenne à 30 jours (ÉT)
(% ventricule gauche)
CID plus ICP (n = 109) : 8 (10)
ICP (n = 110) : 12 (13)
(P = 0,10)
Munk et coll.,
201032
ECR, sous-essai
de Bøtker et
coll., 201031
FÉVG moyenne à 30 jours (ÉT)
CID plus ICP (n = 103) : 0,54 (0,08)
ICP (n = 103) : 0,53 (0,10)
(P = 0,42)
FÉVG moyenne à 30 jours (ÉT)
lorsque ZAR ≥ 35 %
CID plus ICP (n = 23) : 0,51 (0,07)
ICP (n = 20) : 0,46 (0,09)
(P = 0,046)
FÉVG moyenne à 30 jours (ÉT)
si occlusion artère interventriculaire antérieure
CID plus ICP (n = 47) : 0,55 (0,08)
ICP (n = 50) : 0,50 (0,11)
(P = 0,04)
Sloth et coll.,
201437
ECR, phase de
prolongation de
Bøtker et coll.,
201031
Principal critère d’évaluation composite AVCCM N (%)
CID plus ICP (n = 126) : 17 (13,5)
ICP (n = 125) : 32 (25,6)
RRI 0,49 (IC à 95 % de 0,27 à 0,89; P = 0,018)
Mortalité toutes causes confondues N (%)
CID plus ICP (n = 126) : 5 (4,0)
ICP (n = 125) : 15 (12,0)
RRI 0,32 (IC à 95 % de 0,12 à 0,88; P = 0,027)
Mortalité cardiaque
CID plus ICP (n = 126) : 2 (1,6)
ICP (n = 125) : 5 (4,0)
RRI 0,39 (IC à 95 % de 0,08 à 2,00; P = 0,258)
Mortalité non cardiaque
CID plus ICP (n = 126) : 3 (2,4)
ICP (n = 125) : 10 (8,0)
RRI 0,28 (IC à 95 % de 0,08 à 01,03; P = 0,056)
IM N (%)
CID plus ICP (n = 126) : 8 (6,4)
ICP (n = 125) : 11 (8,8)
RRI 0,69 (IC à 95 % de 0,28 à 1,71; P = 0,423)
Réadmission pour cause d’insuffisance cardiaque N
(%)
CID plus ICP (n = 126) : 4 (3,2)
ICP (n = 125) : 7 (5,6)
RRI 0,54 (IC à 95 % de 0,16 à 1,85; P = 0,327)
AVC ischémique ou AIT N (%)
CID plus ICP (n = 126) : 3 (2,4)
ICP (n = 125) : 4 (3,2)
RRI 0,72 (IC à 95 % de 0,16 à 3,23; P = 0,670)

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Tableau 1: Essais cliniques sur le conditionnement ischémique à distance en cas d’infarctus du myocarde aigu
Devis et lieu
Méthodologie
Principales constatations
Rentoukas et
coll., 201033
ECR,
unicentrique,
simple insu
(évaluateur des
résultats)
Grèce
Critères d’inclusion
35 à 75 ans, IM aigu avec élévation
segment ST et douleur thoracique,
apparition des symptômes 6 heures tout
au plus avant arrivée
Critères d’exclusion
Choc cardiogénique et insuffisance
rénale modérée ou grave
Groupes d’intervention
CID (3 séquences de 4 min de
gonflement-dégonflement du manchon
enserrant le bras à l’hôpital 10 min avant
l’ICP)
plus ICP
(n = 33)
comparativement à
CID et perfusion morphine 5 min avant
ICP (n = 33)
comparativement à
ICP (manchon enserrant le bras, gonflé à
une pression inférieure à la pression
artérielle diastolique et perfusion de
solution physiologique salée) (n = 30)
Proportion dont le segment ST revient à ≥ 80 % du
tracé usuel en 30 min
CID plus ICP (n = 33) : 73 %
CID et morphine plus ICP (n = 33) : 82 %
ICP (n = 30) : 53 %
(P = 0,045 groupes CID contre groupe ICP)
Réduction moyenne de l’indice de déviation du
segment ST (%) (ÉT)
CID plus ICP (n = 33) : 69,9 (29,1)
CID et morphine plus PCI (n = 33) : 87,3 (15,4)
ICP (n = 30) : 53,2 (35,2)
(P = 0,054 CID contre ICP)
(P = 0,00001 CID et morphine contre ICP)
(P = 0,036 CID et morphine contre CID)
Taux de troponine I maximal moyen (g ml) (ÉT)
CID plus ICP (n = 33) : 166,0 (160,8)
CID et morphine plus ICP (n = 33) : 103,3 (76,5)
ICP (n = 30) : 255,5 (194,5)
(P = 0,062 CID contre ICP)
(P = 0,0004 CID et morphine contre ICP)
(P = 0,063 CID et morphine contre CID)
Prunier et coll.,
201434
ECR,
multicentrique,
simple insu
(évaluateur des
résultats)
France
Critères d’inclusion
≥ 18 ans, IM avec élévation segment ST,
admission en salle de cathétérisme dans
les 6 heures de l’apparition des
symptômes
Critères d’exclusion
Antécédents d’IM, choc cardiogénique,
arrêt cardiaque avant admission,
arythmie nécessitant décharge électrique
avant admission, occlusion ailleurs qu’à
l’artère interventriculaire antérieure et à
l’artère coronaire droite, reperfusion ou
flux collatéral avant ICP, décharge
électrique externe en vue de
cardioversion dans les 3 premiers jours,
opération cardiaque dans les 3 premiers
jours, pas d’information sur la CK-MB
Groupes d’intervention
CID (3 séquences de 5 min de
gonflement-dégonflement du manchon
entourant le bras à l’arrivée à l’hôpital
avant l’ICP)
(n = 36)
comparativement à
CID et PostI (4 séquences de 1 min de
gonflement-dégonflement du ballonnet de
la sonde d’angioplastie après l’ICP)
(n = 71)
comparativement à
ICP (n = 44)
SSC CK-MB moyenne à 72 heures (a. u.) (ÉT)
CID plus ICP (n = 18) : 5 038 (3 187)
CID et PostI plus ICP (n = 20) : 5 156 (2 799)
ICP (n = 17) : 7 222 (3 021)
(ANOVA, P = 0,061)
Rapport moyen entre SSC CK-MB et ZAR (a. u.) (ÉT)
CID plus ICP (n = 18) : 138 (71)
CID et PostI plus PCI (n=20) : 132 (70)
ICP (n=17) : 206 (66)
(P = 0,006 CID contre ICP)
(P = 0,002 CID et PostI contre ICP)
(P = 0,797 CID et PostI contre CID)
Rapport moyen entre taux CK-MB maximal et ZAR (a.
u.) (ÉT)
CID plus ICP (n = 18) : 7,34 (4,04)
CID et PostI plus PCI (n = 20) : 7,61 (4,76)
ICP (n = 17) : 11,55 (3,78)
(P = 0,006 CID contre ICP)
(P = 0,007 CID et PostI contre ICP
(P = 0,844 CID et PostI contre CID)