la surdité

Bulletin Médical
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Calédonien & Polynésien
N° 63 - Juin 2013
la surdité
LA PrIse eN ChArge
ACtueLLe
DéPIstAge NéoNAtAL
De LA surDIté
les obésités
ou L'INtérêt Du Mètre rubAN
Édito
Sommaire
Chers amis,
• agenCe sanitaire & soCiale en nouvelle-Calédonie
Au cours de ces premières années du 21e siècle, encore
conditionnées par la grande aventure épistolaire de l’humanité
depuis Gutenberg, votre BMC était resté assez conservateur.
Elaboration du programme de prévention primaire des pathologies
de surcharge 2013-2017 de la Nouvelle-Calédonie ................................ 04
Aujourd’hui déjà bien entré dans la deuxième décennie du
siècle, il était temps de suivre l’évolution mondiale. A l’instar de
Newsweek qui a cessé sa parution papier, et de la disparition
annoncée des éditions froissables, remplacées par moultes
tablettes et autres smartphones, nous vous offrons le premier
numérique numéro de votre vieux BMC !
• assoCiation MédiCale
Malgré l’adolescence que nous revendiquons pourtant, nous
n’avons tout de même pas encore de page (virtuelle) sur
Facebook, mais qui sait un jour ?
Dépistage néonatal de la surdité au CHT de Nouméa.
Evaluation clinique de l’audition chez l’enfant .............................................. 14
Premier numéro, mais beaucoup de données médicales
intéressantes et étonnantes, comme ces 38% des suicides
mondiaux dans le Pacifique Ouest, ou parfois peu connues,
comme ces implants cochléaires posés et suivis dans le service
d’ORL au CHT Gaston Bourret de Nouméa.
« L’homme augmenté » cher à certains philosophes, est ainsi
déjà parmi les "nouzot" … incroyable mondialisation !
Chirurgie de l'oreille moyenne ................................................................................. 06
Prothèses à Ancrage Osseux et Implants cochléaires ........................... 10
L’implant cochléaire ........................................................................................................ 12
Audioprothèses, des solutions d'appareillages ........................................... 13
Communiqué : L’ASAMAD dispose d’un nouveau service
SSIAD (Service de soins infirmiers à domicile) .......................................... 15
Prise en charge de l’obésité la filière calédonienne .................................. 16
Suicide en Nouvelle-Calédonie ............................................................................... 22
• la vie des assoCiations
Les boucs-émissaires et le harcèlement moral ........................................... 26
Un combat planétaire qui nous tient à cœur localement aussi,
celui contre l’obésité, commence à être pris à bras le corps par
de nombreuses instances du pays, dont l’ASS-NC. Grâce à elle
vous trouverez tous les chiffres (inquiétants) de cette épidémie
aussi néo-calédonienne, et une importante réflexion stratégique
future, élaborée avec de nombreux intervenants du territoire.
Des volontaires medicaux formes
pour des missions d’urgence .................................................................................. 28
A ce titre le BMC tient à remercier les politiques et les syndicats
pays, qui, dans leur grande sagesse, n’ont absolument pas
tenu compte dans leur détaxe de la « Vie Chère », de la liste
de produits alimentaires « bons pour la santé », liste que la
Fédération des Professionnels de Santé leur avait fourni. A ce
titre, la rédaction tient à applaudir la palme d’or qui revient aux
moins 10% du pot de mayonnaise de 890 grs, sans oublier
le podium des 13 biscuits salés et 20 gâteaux sucrés, et j’en
passe.
Changement climatique et santé........................................................................... 31
Ah si ! UN « légume congelé » « poêlée paysanne », ça doit être
sacrément consommé ça, et aussi UN « produit diététique »,
des biscuits fourrés au chocolat...Tout un symbole du travail
d’alerte, que tel le sieur Snowden, il nous faudra encore et
encore lancer…
Bonne lecture à tous
Eric Lancrenon
Directeur de la publication : E Lancrenon
Secrétaire de Rédaction : P. Nicot.
Conception, Maquette, Mise en page : JNProd
***
Comité de Rédaction de Nouméa pour le
B.M. n° 63
B. Rouchon, J M Tivollier, F. Vangheluwe.
***
Les articles signés sont publiés sous la seule responsabilité
de leurs auteurs.
***
Consultable et téléchargeable sur le site www.bmc.nc
2
Juin 2013 - Bulletin Médical N°63
• aCtualités : du CÔté de la CPs PaCiFiQue
La CPS soutient les pays dans leurs efforts pour éliminer
la tuberculose dans le Pacifique ............................................................................ 30
Agence sanitaire & sociale en Nouvelle-Calédonie
Bulletin Médical N°63 - Juin 2013
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Agence sanitaire & sociale en Nouvelle-Calédonie
elaboration du PrograMMe de Prévention
PriMaire des Pathologies de surCharge
2013-2017 de la nouvelle-Calédonie
Du 23 au 25 avril 2013, un séminaire « mange
mieux, bouge plus » a été proposé par l’Agence
Sanitaire et Sociale de la Nouvelle-Calédonie pour
construire le programme de prévention primaire
des pathologies de surcharge 2013-2017 pour la
Nouvelle-Calédonie.
Ce séminaire a réuni plus de 80 participants de
tous horizons, aux profils sociaux-professionnels
très diversifiés, conjuguant ainsi des cultures, des
niveaux de connaissances et des attentes variés.
le Contexte éPidéMiologiQue :
Données issues du Baromètre santé 2010/1989 adultes (18 à
67 ans)
prévention primaire des pathologies de surcharge est de
coordonner et de fédérer les actions de terrain en constituant
un comité de pilotage et des groupes de travail, avec les acteurs
concernés dans les différents secteurs (santé, éducation,
sports, consommateurs, acteurs économiques et société civile).
Les ressources internes : l’équipe du programme de prévention
primaire des pathologies de surcharge est constituée d’un
chef de projet, d’un assistant et d’une diététicienne (équivalent
temps plein).
La surcharge pondérale : un problème majeur de santé publique
en Nouvelle-Calédonie
Données issues de l’enquête bucco-dentaire 2012 :
- 32% des enfants sont en surcharge à 6 ans (11% obèses),
- 40% en surcharge à 9 ans (17% obèses),
- 42% en surcharge à 12 ans (20% obèses).
rétrosPeCtive, le 1er PrograMMe PPs 2008-2012
Fin 2007, face à l’évolution préoccupante des pathologies liées
à la surcharge dans la population, l’Agence Sanitaire et Sociale
de la Nouvelle-Calédonie a mis en place le 1er programme de
prévention primaire des pathologies de surcharge 2008-2012.
Trois axes stratégiques ont été adoptés par le comité de
pilotage :
☛ Sensibiliser la population à la problématique de la
surcharge pondérale
☛ Agir sur l’environnement pour le rendre plus favorable à
l’adoption de modes de vie sains
☛ Evaluer l'impact global du programme pour améliorer
son efficacité
Le mode opératoire : la coordination d’une démarche
multisectorielle. La principale mission du programme de
4
Juin 2013 - Bulletin Médical N°63
l’élaboration du PrograMMe 2013-2017
Un séminaire de travail a été organisé en avril 2013 pour élaborer
le 2ème programme de prévention primaire des pathologies
de surcharge 2013-2017 en tenant compte des résultats de
l’évaluation du 1er programme 2008-2012 et de l’engagement
des partenaires pour les 5 prochaines années.
Le programme 2013-2017 sera le fruit d’un processus
participatif, coordonné par l’Agence Sanitaire et Sociale de la
Nouvelle-Calédonie auquel auront concouru les acteurs de la
santé, de l’éducation, du sport, les consommateurs, les acteurs
économiques et la société civile, notamment.
Le public : 83 invités, professionnels partenaires du programme
de prévention des pathologies de surcharge (des secteurs de
la santé, de l’éducation, du sport), consommateurs, acteurs
économiques et de la société civile) ont participé au séminaire.
« Idées-forces » du sémInaIre
1) Promouvoir l’activité physique et sportive, nouvel axe
stratégique.
2) Elaborer un plan de communication à 5 ans.
• Favoriser le marketing social comme modèle de
changement comportemental.
• Accompagner les stratégies de communication d’actions
terrain.
Agence sanitaire & sociale en Nouvelle-Calédonie
3) Promouvoir une alimentation équilibrée.
• Impliquer les familles.
• Sensibiliser les femmes, nouvelle cible prioritaire (dès le
désir de grossesse et les femmes enceintes).
• Mobiliser le secteur agro-alimentaire en faveur de
messages positifs sur les denrées alimentaires produites
localement.
• Impliquer les industries agro-alimentaires et les
importateurs, dans l’émergence d’une nouvelle
dynamique pour un environnement plus favorable à
adopter un mode de vie plus sain.
4) Structurer un réseau multidisciplinaire néo-calédonien.
• Développer la prise en charge précoce et pluridisciplinaire
de la surcharge pondérale, chez l’adulte.
• Développer le dépistage des facteurs prédictifs du
surpoids et de l’obésité et leur prise en charge, chez
l’enfant.
5) Assurer une coordination territoriale.
• Mettre en place une nouvelle gouvernance intégrant le
modèle du processus participatif.
• Créer une plate-forme collaborative, un espace de travail
qui centralise tous les outils liés à la conduite de projet, la
gestion des connaissances ou au fonctionnement d’une
organisation et les met à la disposition des acteurs.
6) Evaluer les actions engagées et le programme.
Réaliser un baromètre santé « jeunes » en complément du
baromètre santé « adultes » (18-67 ans).
le séMinaire en iMages…
Le séminaire a été
ouvert par Mme
Sylvie ROBINEAU
(présidente du CA de
l’ASSNC, Membre du
gouvernement de la
NC).
Neuf ateliers de travail
ont été organisés
pendant 3 jours.
Pendant tous les
ateliers, les échanges
ont été nombreux et
constructifs.
éléMents Fondateurs du PrograMMe 2013-2017
Les représentants des
provinces Nord et Iles
(secteur de la santé)
n’ont pas hésité à faire
le déplacement.
La qualité des exposés a été saluée.
Afin d’être cohérents par rapport aux messages de santé
diffusés par le programme, les différents ateliers étaient
entrecoupés de séquences « activité physique ».
Bulletin Médical N°63 - Juin 2013
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Association Médicale
Chirurgie de l'oreille Moyenne
Soirée de l'Association Médicale de Nouvelle-Calédonie du 2 Avril 2013
Dr Philippe BAILLOT
Jusqu'au début des années 80, avec l'apparition des implants cochléaires et si l'on excepte la chirurgie
de la maladie de Ménière (drainage du sac endo-lymphatique - Georges Portman), la chirurgie de
l'oreille s'adressait essentiellement à l'oreille moyenne.
Le but de ce travail est d'en présenter les aspects actualisés les plus importants.
breF raPPel anatoMo-PhysiologiQue
L'oreille moyenne est située
dans l'os temporal, au niveau
de sa portion pétreuse.
Elle
associe,
dans
sa
constitution, la caisse du
tympan, cavité creusée dans
le rocher, le système tympanoossiculaire avec la membrane
tympanique, qui constitue
la paroi externe de la caisse
du tympan, puis la chaîne des osselets associant le marteau
enchâssé dans le tympan, l'enclume et enfin l'étrier, en relation
par sa platine au niveau de la fenêtre ovale avec les liquides de
l’oreille interne de la cochlée.
L'oreille moyenne présente des annexes, la trompe d'Eustache,
dont le rôle est d'assurer l'équi-pression entre la caisse du
tympan et l'air extérieur et la cavité mastoïdienne ou mastoïde,
qui constitue un réservoir tampon gazeux.
Le rôle de l'oreille moyenne est d'assurer la transmission et
l'amplification des sons, à savoir des vibrations sonores venant
stimuler la membrane tympanique.
Ce rôle mécanique rend compte de la place offerte ici à la
chirurgie.
La surdité liée à une atteinte de l'oreille moyenne sera une surdité
dite de transmission.
les Questions essentielles
Il convient, en la matière, de répondre aux trois questions
suivantes :
- Qui opérer ?
- Quand opérer ?
- Comment conduire l'acte opératoire ?
Les candidats à la chirurgie seront les patients porteurs de
pathologies constituant avant tout des atteintes dangereuses et/
ou invalidantes.
Il s'agit ici :
- de patients porteurs de cholestéatome, d'otite chronique
évoluant vers la labyrinthisation, avec atteinte progressive de
l'oreille interne et surdité de perception,
- de patients posant le problème de surdité majeure avec impact
fonctionnel invalidant,
- de patients posant le problème d'une otorrhée chronique,
rebelle, gênant tant sur le plan du risque infectieux, que sur le
plan de l'inconfort au quotidien.
- Enfin, bien sûr dans d'autres cas, les indications seront
représentées par des atteintes à retentissement fonctionnel ou
social gênant.
6
Juin 2013 - Bulletin Médical N°63
La décision de la programmation de l'acte opératoire sera
conditionnée, quant à elle, par différents facteurs :
- L'âge du patient peut constituer l'un d'eux. Il y a, en ce qui
concerne l'enfance, la date butoir de 6 ans, qui théoriquement
constitue l'âge mûr pour la sphère ORL ; cette notion est bien
sûr relative, il y a des enfants plus jeunes dont la pathologie grave
nécessite un passage à l'acte chirurgical précoce et d'autres
qui devront attendre plus longtemps avant d'être opérés, car
la situation de la sphère ORL est par trop instable et risque de
conduire à des récidives de la pathologie, remettant en question
les résultats d'une intervention chirurgicale.
- Le bon fonctionnement de la trompe d'Eustache ainsi que la
présence d'une oreille sèche constituent classiquement les
critères permettant d'indiquer l'acte opératoire.
Enfin, à quel stade d'atteinte et/ou d'évolution faut-il
proposer l'intervention chirurgicale :
Cela sera fonction bien entendu des risques apparents évolutifs
de l'atteinte, d'un point de vue infectieux ou en relation avec le
retentissement possible sur l'oreille interne, dans le cadre de vaste
perforation ou de pathologie agressive de type cholestéatome.
Les choix techniques dépendront, quant à eux, de différents
éléments :
Le bilan préopératoire, par exemple en
matière d'imagerie, devra être adapté
au type de pathologie et à la présence
supposée de complications ou d’extension
spécifique ; en d'autres termes, le bilan
TDM par exemple ne saurait être un
examen systématique mais doit rester un
examen complémentaire.
Notons ici l'apport plus récent de l'IRM, qui a des indications
tout à fait intéressantes dans le suivi des cholestéatomes opérés
et en particulier dans l'appréciation de l'état des cavités de l'oreille
moyenne en cas d'opacité suspecte au bilan TDM.
Le choix des voies d'abord et options techniques :
Il sera souvent une affaire d'école et d'habitude personnelle.
L'option et le choix du mode anesthésique devrait dépendre
de la pathologie rencontrée, du but fonctionnel de l'intervention et
du terrain d'application, mais malheureusement on ne peut que
regretter le caractère extrêmement limité de l'enseignement et
de la diffusion de la pratique de l'anesthésie locale dans ce type
d'intervention en France.
Association Médicale
Enfin, en ce qui concerne les aides à la chirurgie, différents
acquis technologiques récents sont mis à disposition :
Le monitoring nerveux, incontournable dans la chirurgie de
l'oreille interne, à type d'implantation cochléaire par exemple. Il est
utile dans la pratique de la chirurgie du cholestéatome (chirurgies
en technique fermée), mais par ailleurs de peu d'intérêt dans la
pratique de la chirurgie otologique standard.
L'utilisation de l'endoscope est un apport
intéressant dans le contrôle de l'extension des
pathologies avec migration épidermique et
rétraction tympanique.
Quant à la chirurgie naviguée, robotisée, elle est aujourd'hui
encore au stade expérimental.
la Pathologie inFeCtieuse
Les infections aiguës : leur prise en charge est parfois nécessaire
en urgence avant la survenue de complications dans la cadre
des otites moyennes aiguës, hyperalgiques, avec bombement
tympanique.
Dans les pathologies de type suppuratif, la paracentèse sous
anesthésie a toujours sa place.
Dans la mastoïdite aiguë, d'évolution défavorable sous
traitement médical, une mastoïdectomie associée à un geste de
drainage transtympanique peut être indiquée.
Notons que ces gestes opératoires, banals autrefois, sont
devenus extrêmement rares de nos jours du fait de la prise en
charge médicale anticipée et plus efficace.
Les infections chroniques :
Ces pathologies ont vu leur concept évoluer avec le temps.
Plus que le germe, qui n'est pas spécifique, c'est à l'heure
actuelle l'hôte qui, par son profil immuno-histologique, semble
conditionner l'évolution vers la chronicité et ceci parfois dès la
première infection.
On sépare les infections à tympan fermé des infections à tympan
ouvert et parmi ces dernières, les otites moyennes chroniques
simples des otites moyennes chroniques cholestéatomateuses.
Les infections à tympan fermé :
La pathologie emblématique est bien sûr, l'otite séreuse ou séromuqueuse caractérisée par un épanchement séro-muqueux
dans la caisse du tympan, en relation avec une atteinte tubaire,
dont l'origine est liée à la survenue de pathologies infectieuses
rhino-pharyngées multiples, sur un terrain anatomique et/ou
immunologique fragilisé.
La présence d'un épanchement et l'association à un déficit
ventilatoire de l'oreille moyenne vont contribuer à altérer l'audition.
De plus, la présence installée d'un foyer d'inflammation chronique
au niveau de l'oreille moyenne va constituer souvent le point de
départ de complications inflammatoires ou infectieuses régionales
et il n'est pas rare, dans ce cadre, d'observer des pathologies
bronchiques évoluant sur un mode chronique.
En cas d'échec du traitement
médical, il faut traiter l'otite séreuse
par la mise en place d'un dispositif
substitutif ventilatoire, représenté par
un aérateur transtympanique.
L'indication fait l'objet de consensus : soit dans le cadre d'une
pathologie évoluant depuis 3 mois ou plus, soit dans le cadre
d'une pathologie induisant un déficit auditif important, ou des
modifications anatomiques avec rétraction tympanique majeure
ou enfin une évolution émaillée de nombreux épisodes infectieux
aigus.
Le type de drains à poser peut varier :
En principe, des drains type diabolos ou bobines seront indiqués
car ils ont l'avantage d'une expulsion spontanée et d'une
fermeture secondaire réalisée généralement sans difficulté ; dans
l'hypothèse où le matériel est mal toléré et/ou le port de longue
durée est souhaité, des drains type T.Tubes en silicone souple
pourront être choisis.
Des gestes annexes indiqués dans le même temps sont discutés
et en particulier, la pratique d'une adénoïdectomie (intervention
sur les végétations) n'a jamais fait la preuve de son efficacité et
fait même plutôt l'objet d'un consensus international défavorable.
Dans le cadre des pathologies à tympan fermé, nous évoquerons
aussi la possibilité évolutive vers une otite
fibro-adhésive, dite autrefois séroadhésive, qui constituerait le processus
évolutif ultime d'un dysfonctionnement
tubaire avec la rétraction tympanique
qui vient mouler le système tympanoossiculaire, en impactant souvent sa
résistance anatomique.
Ces otites adhésives sont associées à la présence de poches de
rétraction, qui sont de différents types et qualifications, on parle
alors de :
- Poches de rétraction fixées ou non fixées, c'est-à-dire
réversibles sous l'effet de certains traitements médicaux,
- Poches de rétraction contrôlables par des systèmes optiques
microscopiques ou endoscopiques,
- Poches de rétraction non contrôlables, constituant alors
de véritables équivalents cholestéatomateux avec toute leur
gravité.
La constatation d'une otite fibro-adhésive avec, en particulier,
présence de poche fixée et non contrôlable, constitue un
impératif chirurgical surtout si un retentissement auditif, en
particulier sur l'oreille interne, est associé. C'est une chirurgie de
dissection difficile car il faudra, bien entendu, éradiquer la totalité
des plans épidermiques invaginés dans toutes les parties de
l'oreille moyenne et tenter de prévenir la récidive par l'interposition
de lames de Silastic dans la caisse du tympan, tandis qu'une
chirurgie de renforcement tympanique utilisant volontiers les
greffons cartilagineux sera souvent proposée.
les otites Moyennes ChroniQues a tyMPan
ouvert
- Otite chronique «simple» :
Elle peut s'observer sur un mode actif, caractérisé par
des poussées de réchauffement infectieux, accompagnée
d'écoulement ou « otorrhée » ; le corollaire en est la perforation
tympanique antérieure (ou tubaire) ou centrale, assortie ou non
d'altération de la chaîne des osselets (évoquée par l'audiogramme,
confirmée en per-opératoire).
Bulletin Médical N°63 - Juin 2013
7
Association Médicale
- Ailleurs, il s'agit d'une pathologie stabilisée, observée au stade
de «séquelles» tympaniques et/ou ossiculaires.
Les interventions chirurgicales pourront dès lors associer :
* Mastoïdectomie : en cas d'otorrhée
rebelle.
* Myringoplastie (tympanoplastie de type I) : en cas de
perforation tympanique.
* Ossiculoplastie :
- Tympanoplastie de type II : quand l'étrier est présent ; il
faut alors interposer entre le tympan et l'étrier, un élément de
continuité.
- Tympanoplastie de type III : quand l'étrier a disparu ; la
reconstruction devra assurer la connexion entre la membrane
tympanique réparée ou non et la fenêtre ovale de l'oreille interne
par un dispositif, le plus souvent une prothèse.
Les tympanoplasties sont pratiquées par voie endaurale,
c'est-à-dire par l'intérieur du conduit auditif externe ou par
voie postérieure, qui est la voie la plus habituelle.
Cette voie d'abord postérieure passe
un petit peu en arrière du sillon rétroauriculaire, permettant d'exposer le
muscle temporal à la surface duquel un
prélèvement d'aponévrose sera souvent
réalisé, pour permettre la reconstruction
de la membrane tympanique.
Ce matériau est d'excellente qualité pour une reconstruction
standard.
Dans les reconstructions de grande taille, perforations subtotales par exemple, un matériau plus solide est souhaitable ; du
périchondre prélevé à la face postérieure du pavillon pourra être
utilisé.
Enfin, parfois et en particulier sur les perforations récidivées
ou sur les perforations associées à d'importants problèmes
d'insuffisance tubaire, des greffons composites ou cartilagineux
pourront être utilisés, reprenant ainsi la classique technique de
greffe «en palissade» décrite dès les années 70 par Hermann, en
Allemagne.
Les reconstructions ossiculaires, quant à
elles, utiliseront chaque fois que possible
les reliquats ossiculaires du patient luimême car il s'agit du meilleur matériau.
En cas d'absence de reliquat ossiculaire utilisable, des minigreffons osseux pourront être réalisés à partir de la corticale
8
Juin 2013 - Bulletin Médical N°63
mastoïdienne ou bien on aura recours à des prothèses du
commerce ; soit prothèse en hydroxyapatite, matériau proche de
l'os et de la céramique, soit prothèse en titane, type prothèses
de Kurz. Dans ces cas particuliers, l'utilisation de prothèse
en titane imposera la réalisation d'une
interface cartilagineuse entre tympan
et prothèse pour miniminer le risque
d'extrusion de prothèse. La poudre d'os
sera utilisée dans le même but pour les
prothèses en hydroxyapatite.
les otites ChroniQues CholestatoMateuses
Il s'agit d'otites chroniques dites dangereuses.
Elles correspondent à des pseudo-tumeurs épidermiques à
action enzymatique ostéolytique.
Elles constituent en fait un passage de l'épiderme de l'oreille
externe vers les cavités de l'oreille moyenne, qui normalement
n'hébergent que la muqueuse respiratoire.
Hormis les rares cholestéatomes congénitaux (<5%), on
considère aujourd'hui que le passage transtympanique
de l'épiderme du conduit est dû à l'association d'un
dysfonctionnement tubaire et d'un profil cellulaire immunohisto-chimique anormal.
La conséquence est une brèche tympanique marginale
supérieure ou postérieure, conduisant à la migration de
l'épiderme puis à l'ostéite, responsable de l'otorrhée fétide
caractéristique de la maladie.
Non traitée, l'agression tissulaire est sans limite, visant de
proche en proche les osselets de l'oreille moyenne, l'oreille
interne (canaux semi-circulaires, labyrinthe), le nerf facial, les
espaces cérébro-méningés...
La chirurgie est ici incontournable : il faut éradiquer le
cholestéatome, c'est-à-dire enlever tout l'épiderme ayant
envahi l'oreille moyenne et prévenir sa récidive.
Deux approches sont possibles ici.
- Conservatrice :
La gestion du cholestéatome se fait par
pratique d'une mastoïdectomie et conservation de la paroi postérieure du conduit auditif
(INTACT CANAL WALL de Sheehy), qui est ouvert partiellement
(POSTERIOR TYMPANOTOMY de C. JANSSEN).
C'est la technique dite «fermée», préservant l'anatomie
physiologique et reconstruisant une frontière entre l'oreille
moyenne muqueuse et l'oreille externe cutanée.
- Radicale :
La paroi osseuse postérieure du conduit auditif externe est
enlevée et une cavité dite autrefois « d'évidement pétromastoïdien » est réalisée ; en réalité, la caisse du tympan est
réaménagée par mise en place d'un greffon et l'on pratique
une tympanoplastie dite en « technique ouverte ». La caisse
du tympan, réduite en volume, est en continuité directe avec
l'extérieur par sa portion greffée tympanique, de même que la
cavité de mastoïdectomie, qui s'ouvre dans le conduit auditif.
Le but est ici d'éviter la récidive en simplifiant l'éradication.
L'inconvénient est celui d'une cavité, parfois instable, toujours
vulnérable, en particulier vis-à-vis de l'eau (impact thermique
direct sur les structures de l'oreille interne).
Association Médicale
Enfin, au-delà de la gestion propre du cholestéatome, la
reconstruction des structures détruites de l'oreille moyenne
répondra aux mêmes règles tympanoplastiques que celles
évoquées dans l'otite chronique simple.
D'autres processus pathologiques peuvent ouvrir le champ à
des indications chirurgicales au niveau de l'oreille moyenne.
Pathologies degeneratives :
l'otosPongiose (ou otosclérose)
Cette maladie est une ostéo-dystrophie de la capsule otique,
c'est-à-dire du labyrinthe osseux dans sa partie cochléaire, dont
l'atteinte est spécifiquement retrouvée sous la forme de foyers
osseux embryonnaires instables, proches de la fenêtre ovale mais
parfois également au niveau des osselets eux-mêmes. Ce tissu
osseux instable va faire l'objet de remaniements, préludes à des
ankyloses secondaires.
Des travaux scientifiques ont établi, dans les années 80, l'intérêt
du blocage de ces remaniements d'origine enzymatique par des
traitements médicaux utilisant le Fluor.
Ils semblent aujourd'hui tombés dans l'oubli, mais méritent parfois
d'être essayés.
Quant à l'atteinte de la maladie otospongieuse, il faut rappeler
qu'elle est 2 fois sur 3 retrouvée dans un contexte génétique,
2 fois sur 3 chez la femme, 2 fois sur 3 exprimée à une période
spécifique de sa vie génitale (puberté, grossesse, ménopause)
et 2 fois sur 3 de façon bilatérale ; le plus souvent l'atteinte est
une ankylose de l'étrier dans la fenêtre ovale du labyrinthe, dite
ankylose stapédo-vestibulaire (blocage partiel ou total).
Une fois le diagnostic évoqué (anomalies impédancemétriques,
audiométriques et bilan TDM explorant la fenêtre ovale),
l'exploration chirurgicale confirmera la pathologie.
Le but du traitement sera d'assurer la mise en communication
des mouvements vibratoires du système tympano-ossiculaire
avec les liquides de l'oreille interne.
Ceci passe par la réalisation d'une
ouverture de la platine de l'étrier, cette
perforation permettant de mettre en place
une prothèse ou piston, qui sera attachée
à la longue apophyse de l'enclume et
assurera le rôle mécanique attendu.
Indication opératoire à partir de 25 à 30%
de déficit auditif.
Des techniques multiples existent :
- Platinotomie plutôt que platinectomie partielle ou totale,
comme c'était le cas autrefois,
- Utilisation du laser pour réaliser cette platinotomie,
- Différentes variétés de pistons,
- Les colmatages en périphérie du piston implanté peuvent être
utilisés pour prévenir les fistules péri-lymphatiques.
- L'utilisation de greffons veineux au niveau de l'orifice de
platinotomie, en accord avec la technique de Causse, semble
donner les résultats les plus physiologiques.
Les résultats auditifs sont excellents, dès lors que l'indication et la
réalisation de l'acte sont bien conduites.
Des complications temporaires à type de vertiges peuvent être
observées.
Le risque de ces interventions est représenté par la labyrinthisation,
avec atteinte déficitaire auditive de l'oreille interne, liée à un
traumatisme opératoire.
la Pathologie trauMatiQue
On peut observer ici des perforations tympaniques traumatiques
à la suite par exemple d'un Blast ou d'un traumatisme direct par
objet perforant ou encore secondaire à une gifle.
L’atteinte auditive devra systématiquement être évaluée par la
pratique d'un audiogramme.
L'oreille, si elle n'est pas le siège d'un processus inflammatoire
trop important, devra être essentiellement laissée au sec.
Il n'y a pas d'indication opératoire immédiate, sauf exception.
La réparation spontanée est la règle.
La cicatrisation devant se faire au plus tard entre 3 et 4 semaines,
mais souvent plus précocement.
Les traumatismes de l'oreille moyenne peuvent associer la
survenue de rupture ou de traumatisme ossiculaire ; dans ce
cas là, le bilan audiométrique sera évocateur et l'exploration de
l'oreille moyenne permettra d'identifier la lésion et la réparer, selon
une tympanoplastie classique.
Enfin, parfois, les traumatismes pourront induire la présence
d'une fistule péri-lymphatique dont le diagnostic sera souvent
évoqué à postériori, devant la persistance des troubles associant
acouphènes, vertiges, surdité de perception fluctuante.
Le contexte traumatique précessif pourra faire évoquer le
diagnostic et l'exploration chirurgicale le confirmer, avec fermeture
de la brèche par un greffon conjonctif.
L'ensemble de ces réparations pouvant, bien entendu, être
conduit sans problème sous anesthésie locale.
les MalForMations Congenitales
Elles peuvent ouvrir le champ à certaines explorations chirurgicales
de l'oreille moyenne.
En la matière, il faut savoir que le plus souvent, la priorité est
donnée à la reconstruction morphologique avec pratique d'une
otopoïèse, c'est-à-dire reconstruction totale du pavillon auriculaire
en cas d'aplasie majeure.
Cette reconstruction fait appel à des lambeaux cutanés et
aponévrotiques ainsi qu'à des implants cartilagineux prélevés sur
le patient lui-même.
L'oreille controlatérale étant le plus souvent saine et normoentendante, l'option fonctionnelle est en fait rarement prise.
Dans le cas de problèmes fonctionnels majeurs, les bilans et en
particulier l'imagerie pourront permettre d'évaluer la situation et
de discuter la place de la chirurgie.
ConClusion
Les indications de la chirurgie de l'oreille moyenne sont
nombreuses et variées.
Leurs concepts techniques ont évolué.
Certains principes de base restent vrais.
Certains principes techniques ont été élaborés de longue
date, d'autres bénéficient des progrès, sans cesse accrus,
de la technologie biomédicale.
Cette chirurgie est à présent réglée, mais reste toujours
confrontée à de difficiles problèmes, en rapport avec la
problématique de la gestion tubaire, dont on n'a toujours pas
la clef, ainsi que celle des pathologies de terrain.
Bulletin Médical N°63 - Juin 2013
9
Association Médicale
Prothèses à anCrage osseux et
iMPlants CoChléaires
Soirée de l’AMNC du 2 avril 2013.
Jean-François Hervé : Service ORL-Chirurgie Cervico-Faciale - Stomatologie - Unité d’Implant Cochléaire - CHT Gaston Bourret
La surdité est un réel handicap aux retentissements sociaux et professionnels majeurs. En premier
lieu la restauration de l’audition s’effectue par la reconstruction chirurgicale du système tympanoossiculaire puis par le port d’appareillage auditif conventionnel ou prothèse auditive.
Si ces moyens s’avèrent insuffisants ou inaccessibles, des dispositifs, implantables chirurgicalement,
peuvent être proposés.
Prothèse à anCrage osseux
La prothèse BAHA® (Bone Anchorage Hearing Aides) est basée
sur le principe de l’ostéo-intégration. Les sons sont captés et
amplifiés par un appareil auditif qui les transforme en vibrations.
Ces vibrations sont transmises à un pilier métallique et à une vis
intra-osseuse. Cette vis en titane de 5 mm de long est similaire à
un implant dentaire et se pose chirurgicalement dans l’os temporal
en arrière et au dessus du pavillon de l’oreille. La prothèse, de
la taille d’un morceau de sucre, peut être dissimulée dans les
cheveux. Les otites moyennes chroniques exsudatives échappant
à tout traitement chirurgical ou les cavités d’évidemment pétromastoïdien sont une excellente indication. Le principal inconvénient
provient de l’interface entre revêtement cutané et pilier qui
provoque de fréquentes réactions inflammatoires, imposant des
soins cutanés très stricts.
Le système à ancrage osseux : BAHA® de Cochlear™
Ces désagréments semblent corrigés grâce à un système
concurrent développé depuis quelques années appelé
BoneBridge®. Cet appareil profite de la technologie de l’implant
cochléaire. Un audio-processeur externe placé sur le cuir chevelu,
en arrière de l’oreille, transmet les signaux sonores à une partie
implantée dans l’os. Les 2 parties sont maintenues par attraction
magnétique.
Prothèse d’oreille Moyenne
Dans certains cas de surdité mixte, il est possible de transmettre
les sons directement aux osselets par une petite masselotte fixée
le plus souvent sur le stapes (étrier) ou l’incus (enclume).
Cet appareil appelé Vibrant Soundbridge® nécessite une
intervention chirurgicale pour sa pose.
Le Vibrant Soundbridge® de Medel™
iMPlant CoChléaire
Avec l’implant cochléaire, la technologie médicale atteint les rêves
les plus invraisemblables des séries télévisuelles de sciences
fictions des années 70. Cet appareil électronique a pour but de
remplacer les 3 parties de l’oreille, dont l’oreille interne, stimulant
directement le nerf auditif par une série d’électrodes. Ces
électrodes sont intégrées dans un porte-électrodes mesurant
environ 0,8 mm de diamètre et placées dans l’organe noble
qu’est la cochlée.
Une partie externe dotée d’un microphone, semblable à une
prothèse auditive de type contour d’oreille dépourvue d’embout
intracanalaire, reçoit les sons et les transforme en informations
numériques. Ces informations sont transmises par voie
transcutanée à l’implant cochléaire constitué d’un processeur
et d'électrodes, généralement au nombre de 22. Ces électrodes
envoient des stimuli électriques au nerf auditif remplaçant ainsi les
cellules ciliées.
Le système Bonebridge® de Medel™
10
Juin 2013 - Bulletin Médical N°63
L’indication de l'implant cochléaire est la surdité profonde ou
cophose bilatérale au delà de toute ressource d’appareillage
conventionnel.
Association Médicale
12 implants cochléaires ont été posés en Nouvelle-Calédonie,
au sein de l’Unité d’Implantation Cochléaire du CHT Gaston
Bourret depuis 3 ans. Cette intervention chirurgicale se déroule
sous anesthésie générale, dure environ 3 heures et nécessite
une hospitalisation de 2 jours (sortie le lendemain de l’opération).
L’appareil est activé 1 mois après la pose. Une vingtaine de patients
porteurs d’implant cochléaire résident sur le territoire et peuvent
bénéficier des soins de l’équipe pluridisciplinaire de l’unité.
Implant électroacoustique de Medel™
Implant Cochléaire de Cochlear™
(partie implantée)
Processeur de sons
Implant Cochléaire de Cochlear™ (partie externe)
1 Processeur de sons
2 Antenne de l’implant
3 Porte électrodes dans la cochlée
4 Fibres nerveuses auditives
iMPlant éleCtroaCoustiQue
La solution électroacoustique combine une prothèse
conventionnelle et un implant cochléaire. Sa principale indication
est représentée par les presbyacousies sévères non appareillables
par prothèse auditive conventionnelle. Il permet d’amplifier et
de profiter d’un reliquat auditif sur les basses fréquences par
un composant acoustique et de stimuler les fibres nerveuses
distales de la cochlée responsables de la perception des hautes
fréquences grâce à un implant cochléaire.
iMPlant de tronC Cérébral
Enfin, lorsque le nerf auditif n’est plus fonctionnel, comme dans
les suites opératoires d’une intervention pour neurinome de
l’acoustique, des équipes spécialisées proposent d’implanter des
électrodes directement sur le tronc cérébral afin de restaurer une
audition.
Dans le domaine de la surdité, la médecine bénéficie des progrès
fantastiques des recherches technologiques. Nous assisterons
probablement à une miniaturisation extrême de ces dispositifs
implantables qui permettent déjà ce qui semblait impossible dans
les années 70.
Bulletin Médical N°63 - Juin 2013
11
Association Médicale
l’iMPlant CoChléaire
Soirée de l’AMNC du 2 avril 2013.
Docteur Véronique GREZARD - PH ORL- CHT Gaston Bourret
Après une brève présentation de l’implant cochléaire (IC), nous détaillerons le bilan pré-implantatoire,
le suivi post-IC et nous évoquerons l’expérience de l’Unité d’Implantation Cochléaire (UIC) du CHT.
Presentation
L’IC est une prothèse électrique implantable qui transforme
les informations sonores (acoustiques) en micro-impulsions
électriques.
Il est composé de deux parties :
- la partie externe amovible capte les sons grâce au
microphone ; le processeur vocal réalise le codage des
informations en impulsions électriques qui sont transmises,
via l’antenne, au travers de la peau, jusqu’à la partie interne,
- la partie interne implantée comporte un récepteur qui récupère
le message et le transmet aux électrodes qui stimulent ainsi
directement les premiers relais ganglionnaires.
- une évaluation sociale : vérification de la prise en charge, de
la reconnaissance de handicap, évaluation des conditions de
vie (présence d’électricité par exemple)…,
- une consultation en pédiatrie qui vérifiera en particulier les
vaccinations anti haemophilus et anti pneumococcique
(risque méningé),
- une imagerie (TDM et IRM),
- une vidéonystagmographie (chez les adultes) qui oriente le
choix du côté à implanter,
- une consultation avec le chirurgien ORL qui vérifiera qu’il n’y
a pas de contre-indication anatomique et prendra en charge
d’éventuelles otites séromuqueuses avant l’opération.
L’information sera répétée ; des livrets explicatifs seront remis
à la famille ; une rencontre avec un patient implanté sera
organisée.
suivi Post-iC
L’activation, c’est-à-dire la mise en marche de la partie externe,
a lieu environ un mois après la chirurgie. Le régleur définit alors
un programme qui déterminera le codage du message sonore
par le processeur.
Ce programme doit être ensuite très régulièrement vérifié et
adapté selon l’évolution du patient : c’est ce qui est réalisé
durant les séances de réglages réunissant un régleur et une
orthophoniste.
La rééducation orthophonique doit être intensive chez l’enfant
(au moins trois séances hebdomadaires) ; chez l’adulte, une
séance par semaine suffit généralement.
L’IC est indiqué :
- dans les cas de surdité de perception congénitale profonde
(et alors, si possible avant 2 ans),
- pour les surdités sévères ou évolutives lorsque le score
d’intelligibilité verbale est inférieur à 50% à 60 dB avec un
appareillage conventionnel.
bilan Pre-iMPlantatoire
L’indication d’implantation ne peut être retenue qu’au terme
d’un bilan très complet comportant :
- une évaluation audiométrique complète sans et avec
appareils afin de vérifier que les critères audiométriques sont
bien respectés,
- un bilan orthophonique qui évaluera en particulier
les interactions parents/enfants, le (les) mode(s) de
communication utilisé(s), les compétences langagières (entre
autres : présence ou non des pré-requis à la communication
pour les plus petits), les performances auditives ; chez les
plus grands et les adultes, on testera aussi les compétences
en lecture labiale, la qualité de la voix et de la parole,
- une évaluation psychologique : observation de la relation
avec l’entourage, attentes réalistes de la famille, absence de
trouble psychologique « grave »,
12
Juin 2013 - Bulletin Médical N°63
Le suivi psychologique n’est pas systématique ; il se fera à la
demande.
resultats
Nous n’entrerons pas ici dans les détails. Les résultats sont,
bien évidemment, variables.
Notons que certains adultes parviennent à téléphoner avec leur
IC. Pour d’autres, l’intelligibilité verbale s’améliore grandement
mais nécessite encore le soutien de la lecture labiale.
Chez l’enfant sourd profond congénital, les résultats perceptifs
sont en général rapidement évidents après quelques mois ;
en revanche, l’évolution linguistique est plus variable. Le
facteur prédictif essentiel d’une bonne évolution reste l’âge à
l’implantation (< 2 ans voire 18 mois).
l’uiC de nouMea
L’UIC du CHT de Nouméa a ouvert en janvier 2010. Elle repose
sur une équipe pluridisciplinaire dans le cadre d’un partenariat
public/privé.
Elle s’appuie sur une convention passée avec l’UIC du CHU
Association Médicale
Purpan de Toulouse. Les indications retenues par l’UIC
nouméenne sont validées par l’équipe toulousaine ; par ailleurs,
cette dernière assure la formation continue grâce à une très
grande disponibilité et réactivité face à nos interrogations et
grâce à des missions qui permettent la venue sur le Territoire du
binôme de réglage et/ou du chirurgien.
L’UIC de Nouméa participe au Registre National des IC (registre
EPIIC).
Salle de réglage, UIC Nouméa
Onze patients ont été implantés depuis l’ouverture, six enfants
et cinq adultes.
Deux patients ont été implantés dans d’autres centres mais
sont suivis ici.
Au total, compte-tenu des onze « anciens « implantés dont
l’UIC a repris le suivi, vingt-quatre personnes sont régulièrement
reçues dans le service (seize enfants et huit adultes).
En conclusion, signalons que l’évolution actuelle tend vers
l’implantation bilatérale, de manière simultanée ou séquentielle.
Elle permet une meilleure localisation spatiale et une meilleure
intelligibilité verbale dans le bruit.
AUDIOPROTHèSES,
DES SOLUTIONS D'APPAREILLAGES
Soirée de l’AMNC du 2 avril 2013
En 1977 le premier cabinet d’audioprothèse est ouvert à
Nouméa. Initiateur des classes spécialisées pour enfants
malentendants, des vacations en Province Nord et Province
des îles, on y pratiquera dés 2004 les premiers bilans
audiométriques des patients relevant de BAHA (prothèses
à encrage osseux implantées au service ORL des docteurs
P. Piller et JF Hervé).
La nécessité d’appareiller par voie aérienne reste
conditionnée par une gène sociale conversationnelle
marquée et une perte auditive mesurée de 30%. Les aides
auditives stéréophoniques permettent de retrouver tout
ou partie de l’intelligibilité lors de conversation dans des
ambiances bruyantes. Le port régulier de ses aides à
raison d’un minimum de cinq heures par jour stabilise la
surdité du malentendant en augmentant la compréhension.
La technologie numérique permet une miniaturisation
extrême du matériel prothétique et une correction
personnalisée des plus performantes.
Un équipement bilatéral correcteur de l’audition a un coût
variant de 190.000 CFP et 440.000 CFP. Le remboursement
par les organismes de couverture sociale est compris entre
25% et 100% du montant facturé.
Le matériel proposé permet également une meilleure
audition au téléphone, à la télévision et au cinéma.
Le médecin généraliste qui reçoit un patient appareillé se
plaignant d’un manque d’intelligibilité doit l’orienter vers
son audioprothésiste pour un réglage qui sera gratuit.
Le larsen des audioprothèses relève d’une prescription
de nouveaux embouts auditifs. Dans le domaine de la
prévention des surdités, des embouts sur empreintes
donnent d’excellents résultats dans les nuisances sonores
industrielles (PICB : protection individuelle contre le bruit)
ou de quartier, la chasse, les musiques très amplifiées,
les ronflements de conjoints et dans le cas de protections
tympaniques ou du conduit auditif externe face aux risques
induits par l’eau douce ou l’eau de mer.
L’aide auditive conventionnelle est une solution efficace
pour les patients atteints d’acouphènes associés à une
perte auditive. Sans perte auditive les acouphéniques
peuvent avoir recours à des Masqueurs d’acouphènes
(petite prothèse génératrice de bruit blanc).
Les avancées technologiques dans le domaine de
la programmation et du numérique permettent à
l’audioprothésiste de trouver des solutions d’appareillage
de plus en plus efficaces et couvrant la majeure partie
des surdités. Cette profession de plus en plus technique
garde cependant une action très sociale en favorisant la
communication afin de briser l’isolement aux conséquences
parfois déplorables.
J.PAUL BELHOMME
Bulletin Médical N°63 - Juin 2013
13
Association Médicale
déPistage néonatal de la surdité au Cht
de nouMéa. evaluation clinique de l’audition
chez l’enfant.
Soirée de l’AMNC du 2 avril 2013.
Docteur Véronique GREZARD - PH ORL- CHT Gaston Bourret
L’audition est indispensable à l’acquisition du langage oral de l’enfant. Le dépistage précoce de la
surdité, en permettant la mise en place rapide d’une prise en charge adaptée, limite le retentissement
péjoratif du déficit.
déPistage néonatal de la surdité au Cht de
nouMéa
Par ailleurs, les très grands prématurés (<33 SA) bénéficient
d’un suivi jusqu’à l’âge de 3 ans dans le cadre du protocole
CALEPAGE.
Les PEAP quant à eux correspondent à des potentiels de brève
latence consécutifs au passage des ondes électriques le long
du nerf auditif et jusqu’aux relais du tronc cérébral.
Ils permettent :
- de déterminer le seuil d’audition objectif, sur les fréquences
aiguës uniquement,
- d’apprécier la maturation des voies auditives chez le
nourrisson,
- le cas échéant, de contribuer au diagnostic topographique
du déficit : atteinte de transmission ou de perception, endo
ou rétrocochélaire.
La prévalence de la surdité permanente néonatale est d’environ
1/1000 naissances. Dans la population à risque (grande
prématurité, souffrance fœtale aiguë, fœtopathies, à CMV en
particulier, ATCD familiaux de surdité…) elle passe à 1/100 des
naissances. D’où l’intérêt certain du dépistage.
Au CHT, un dépistage existe depuis mars 2006, dans la
population des nouveau-nés à risque seulement.
Je me rends en effet deux fois par semaine en néonatalogie
pour réaliser des tests de dépistage par recherche des otoémissions acoustiques provoquées (OEAP). Cet examen
consiste à stimuler l’oreille par l’intermédiaire d’une sonde
placée dans le conduit auditif externe ; alors, les cellules ciliées
externes se contractent générant ainsi une énergie vibratoire
puis acoustique transmise de manière rétrograde et recueillie
par un microphone dans le conduit auditif externe.
La présence des OEAP indique un bon fonctionnement
cochléaire ; leur absence ne permet pas de tirer de quelconques
conclusions. Dans ce dernier cas, l’examen sera répété ; face
à un nouvel échec, il sera complété par un enregistrement des
potentiels évoqués auditifs précoces (PEAP).
Notons que les OEAP n’explorent pas les voies auditives ni le
cortex ; elles ne dépistent donc pas les surdités de perception
dites « rétrocochléaires ». C’est pourquoi les enfants à haut risque
de surdité rétrocochléaire, en particulier les cas de souffrance
fœtale aiguë et embryo-foetopathies à CMV, bénéficient de
PEAP systématiques.
14
Juin 2013 - Bulletin Médical N°63
Leur réalisation est parfois laborieuse car l’enfant doit rester
calme ; leur interprétation est rendue plus difficile en cas d’otites
séro-muqueuses qui s’avèrent relativement fréquentes même
chez le tout petit.
evaluation CliniQue de l’audition Chez l’enFant
L’évaluation clinique de l’audition reste primordiale, les examens
objectifs venant la compléter.
Même si l’examinateur sait quelle(s) technique(s) utiliser
selon les tranches d’âge, il devra toujours s’adapter en
fonction des capacités de l’enfant (stade de développement
psychomoteur, acuité visuelle, capacités motrices, éventuel
trouble de l’attention…) et de son comportement (enfant timide
et « inhibé », enfant agité…). Il devra savoir aussi répéter les
évaluations si nécessaire.
Le moment de la journée est un paramètre important,
surtout chez le tout-petit : s’il dort profondément, seules les
réactions à forte intensité pourront être obtenues ; la période
d’endormissement est en général propice à un bon examen.
Que cherche-t-on à observer ?
De la naissance à 3 mois, on observe, suite à diverses
stimulations :
- la présence ou non de certains réflexes (Moro, réflexe
cochléopalpébral),
- les modifications du rythme respiratoire,
- les modifications de la succion nutritive ou non nutritive.
À partir de 6 mois, on recherche le réflexe d’orientation
investigation (ROI).
Association Médicale
Pour la stimulation, divers « outils » sont utilisés : le babymètre,
les jouets sonores, les boîtes de Moatti, le xylophone…
COMMUNIQUÉ
L’ASAMAD* dispose d’un nouveau service SSIAD
(Service de soins infirmiers à domicile) depuis le
16 Octobre 2012 (inscrit au COSS du 07 Juin 2011).
Le SSIAD s’inscrit dans l’offre globale de soins
proposée par l’ASAMAD sur Nouméa et Grand
Nouméa (Commune de Paita, Dumbéa, Mont Dore
et Nouméa).
Nos Objectifs
Babymètre, boîtes de Moatti, jouets sonores, xylophone
Dès que possible, on réalisera une audiométrie conditionnée.
Elle permet d’obtenir une courbe audiométrique, complète ou
non selon les conditions d’examen, en champ libre (audition
globale) et/ou en conduction osseuse (au vibrateur) et/ou en
conduction aérienne (au casque).
Deux techniques sont utilisées selon l’âge et les capacités de
l’enfant :
- la recherche du reflexe d’orientation conditionné ou roC :
réalisable une fois que le ROI est acquis. L’enfant est
conditionné à se tourner vers une récompense (dessin
animé, image fixe, train qui tourne, guignol dans une boîte
qui s’allume…) chaque fois qu’il entend le stimulus sonore.
- le conditionnement volontaire : théoriquement possible dès
l’âge de trois ans ; en pratique, c’est variable. Ici, l’enfant
est conditionné à déclencher lui-même le dessin animé (qui
défile durant un temps très court) chaque fois qu’il entend le
stimulus. L’examinateur contrôle en fait la mise en marche
grâce à une pédale. On peut aussi utiliser d’autres matériels
de conditionnement : boulier, encastrements divers.
Enfin, l’examen est complété dans la mesure du possible par une
audiométrie vocale. Lorsque l’enfant est capable de répéter,
on réalise une audiométrie vocale « classique » en utilisant des
listes de mots pré-établies. Pour le plus petit, on pratique un
test de désignation d’images en faisant varier l’intensité de la
voix (après avoir vérifié que les mots utilisés sont bien connus
de l’enfant).
en ConClusion, notons que les tests objectifs
électrophysiologiques constituent un soutien considérable
au diagnostic de surdité, en particulier chez le jeune enfant,
cependant ils ne peuvent se substituer à l’évaluation clinique.
Dans les cas difficiles, le diagnostic de déficit auditif s’appuie
sur un faisceau d’arguments.
- Améliorer la prise en charge globale de la personne
âgée et /ou handicapée à domicile.
- De prévenir ou différer l’entrée à l’hôpital ou dans un
établissement d’hébergement.
- De raccourcir, lorsque cela est possible, la durée
des séjours hospitaliers.
- D’optimiser l’offre gérontologique sur Nouméa et
Grand Nouméa.
Pour Bénéficier du SSIAD
- Etre assuré CAFAT pris en charge 100%.
- Ou être ressortissant de l’aide médicale Sud titulaire
d’une carte A ou ALM.
- Etre en principe bénéficiaire des services de
l’ASAMAD (service prestataire ou mandataire).
Les Actes pratiqués
Les soins de « nursing » prescrits par le médecin traitant
ou hospitalier, recouvrent les soins d’hygiène et de
confort ainsi que les soins techniques (AMI) injections,
pansements, changement de sonde, préparation des
médicaments, surveillance des constantes, bilans
sanguins etc...
Un forfait complémentaire couvrant en fonction des
besoins, les perfusions ainsi que les pansements
lourds et complexes.
Les Modalités de prise en charge
Pour obtenir l’accord préalable du contrôle médical
de la CAFAT, il faut lui fournir une prescription de
« nursing » accompagnée du bilan pour soins
infirmiers à domicile dûment rempli recto verso par le
médecin traitant ou hospitalier. Dès la réception de
cet accord, les régimes de protection sociale assurent
le financement des soins dispensés sous forme de
forfait mensuel proratisé.
L’équipe est composée d’un infirmier coordinateur,
d’infirmières et aides-soignantes, d’un service
administratif.
Le SSIAD fonctionne 7 jours sur 7, y compris les jours
fériés. Pour tout renseignement :
appelez le SSIAD au 77.12.97 ou 72.24.26,
adresse mail : [email protected].
*ASAMAD : Association pour le Service d'Aide au Maintien à Domicile
Bulletin Médical N°63 - Juin 2013
15
Association Médicale
Prise en Charge de l’obésité
la filière calédonienne
Soirée de l’AMNC du 30 avril 2013.
Dr Dominique MÉGRAOUA : Pilote du programme diabète - Agence sanitaire et sociale de Nouvelle-Calédonie [email protected] - www.ass.nc
Le surpoids et l’obésité se définissent comme une accumulation
anormale ou excessive de graisse corporelle qui représente un risque
pour la santé (définition OMS).
L'obésité n’a été reconnue comme une maladie qu’en 1997 par l’OMS.
deux aPProChes :
- L’approche quantitative cherche à mesurer l’excès de masse
grasse par le calcul de l’indice de masse corporel (IMC), rapport
du poids (en Kg) à la taille (en m) au carré.
Chez l’adulte, le surpoids est défini par un IMC > 25, l’obésité
par un IMC > 30 (normes OMS).
- L’approche qualitative s’intéresse à la répartition du tissu
adipeux chez l’adulte grâce à la mesure du périmètre abdominal
à l’aide d’un mètre ruban.
Il existe deux formes d’obésité fonction de la répartition de la
masse grasse. L’obésité est dite androïde (ou abdominale),
hypertrophique (taille des cellules augmentée, nombre normal)
si elle se fait au niveau de la ceinture. L’obésité est dite gynoïde,
hyperplasique (nombre de cellules augmenté, taille normale) si
elle se fait au niveau des fesses et des hanches.
L’obésité abdominale est une accumulation de graisse en excès
au niveau de la ceinture abdominale, définie par un tour de taille
> 88 cm pour la femme et > 102 cm pour l’homme.
Chez l’enfant, la surcharge pondérale est définie par un IMC ≥
97° percentile de la distribution pour la classe d’âge (RollandCachera). Au-dessus, une courbe en pointillés délimite le
surpoids de l’obésité.
La courbe de corpulence est différente chez le garçon et la fille.
Elle n’est pas linéaire. L’IMC augmente de 0 à 1 an, diminue de
1 à 6 ans. À 6 ans il y a un rebond d’adiposité. L’IMC augmente
Le ratio tour de taille sur taille est un nouvel indice encore plus
prédictif du risque cardio-métabolique que le tour de taille.
La normale est inférieure à 0,5. Il devrait devenir le standard
international. Le message grand public : « Maintenir un tour de
taille inférieur à la moitié de sa taille ».
ensuite de 6 ans à la fin de la puberté.
Pour les enquêtes en population, les courbes de croissances
IOTF établies par l’OMS sont utilisées.
16
Juin 2013 - Bulletin Médical N°63
éPidéMiologie en nouvelle Calédonie :
- Chez l’adulte les données du Baromètre Santé conduit par
l’Agence sanitaire et sociale en 2010 montrent que 54,9% de la
population est en surpoids, incluant 27,6% d’obésité.
Association Médicale
Il existe de grandes variations selon les communautés
d’appartenance déclarées.
Pays (2005)
Obésité
États-Unis
30,6%
Nouvelle Calédonie 2010
27,60%
Mexique
24,2%
Royaume-Uni
République Slovaque
22,4%
Grèce
21,9%
Australie
21,7%
Nouvelle-Zélande
20,9%
Canada
14,9%
France
9,4%
Pays
American Samoa
Distribution du surpoids (et de l’obésité) en fonction de la
communauté d’appartenance déclarée.
Distribution du surpoids (et de l’obésité) en fonction de l’âge.
23%
Année
2004
Obésité %
H
F
Total
69.3
80.2
74.6
Cook Islands
2003
57.4
65.7
61.4
Fiji
2002
20.6
37.1
29.6
Kiribati
2006
41.7
58.9
50.6
Marshall Islands
2002
37.9
52.2
-
Nauru
2004
72.3
77.2
-
Nouvelle
Calédonie
2010
24.8
30.4
27.6
PNG
2007
5.1
8.7
6.8
Polynésie
Française
2010
-
-
40.0
Samoa
2002
45.4
66.3
54.8
Solomon Islands
2006
25.8
40.4
32.8
Tokelau
2005
71.0
77.5
74.7
Tonga
2004
61.3
76.8
69.1
Wallis et Futuna
2009
57.4
73.9
66.1
L’obésité abdominale concerne 52,2% des femmes et 40,2%
des hommes.
Comparaisons internationales :
Pays (2005)
Surpoids
États-Unis
65,7%
Mexique
62,3%
Royaume-Uni
62%
Australie
58,4%
République Slovaque
57,6%
Grèce
57,1%
Nouvelle-Zélande
56,2%
Nouvelle Calédonie 2010
54,90%
Canada
47,4%
France
37,5%
Distribution de l’obésité abdominale (en rouge) en fonction de
la communauté d’appartenance déclarée.
Bulletin Médical N°63 - Juin 2013
17
Association Médicale
Ratio tour de taille/taille
Distribution de l’obésité abdominale (en rouge) en fonction de
l’âge.
- Chez l’enfant, les données de l’Enquête d’évaluation de la
santé orale conduit par l’Agence sanitaire et sociale en 2012
montrent qu’à 6 ans 32,18% des enfants sont en situation de
surpoids incluant 11,37% d’enfants obèses, à 9 ans 40,49%
des enfants sont en surpoids incluant 16,95% d’enfants qui sont
obèses, à 12 ans 42,08% des enfants sont en surpoids dont
20,17% d’enfants obèses.
Filles
etat staturo-pondéral
Garçons
N
%
Groupe 6 ans
346
Normo-pondéré
Surpoids ou obèse
249
97
Groupe 9 ans
370
Normo-pondéré
Surpoids ou obèse
211
97
Groupe 12 ans
594
Normo-pondéré
Surpoids ou obèse
342
64
71,97
28,03
57,03
28,03
56,44
43,56
N
Total
%
N
%
375
721
240 64
135 36
489
232
403
773
249 61,79
135 36
460 59,51
232 32,18
606
1200
353 59,43
241 40,57
695
505
Test chi2
P=0,02
67,82
32,18
ns
ns
57,92
42,08
Filles
N
%
Garçons
Total
N
N
%
373
%
Groupe 6 ans
343
716
Ratio tour de taille/taille
Ratio tour de taille/taille supérieur à la
norme
247 72,01 259 69,44 506 70,67
96 27,99 114 30,56 210 29,33
Groupe 9 ans
394
Ratio tour de taille/taille
Ratio tour de taille/taille supérieur à la
norme
239 66,02 298 75,63 537 71,03
123 33,98 96 24,37 219 28,97
Groupe 12 ans
606
Ratio tour de taille/taille
Ratio tour de taille/taille supérieur à la
norme
393 64,85 395 66,5
213 35,15 199 33,5
362
ns
756
594
Test chi2
P=0,005
1200
ns
788 65,67
412 34,33
Ratio tour de taille sur taille en fonction du sexe
A 9 ans, les filles ont significativement plus souvent un ratio tour
de taille sur taille supérieur à la norme que les garçons.
Province Iles
Ratio tour de taille/taille N
Nord
%
N
Sud
%
137
N
523
Total NC
%
N
%
Groupe 6 ans
75
Ratio tour de taille/taille
56
74,67
98
71,53
365 69,79 519 70,61
Ratio tour de taille/taille
supérieur à la norme
19
25,33
39
28,47
158 30,21 216 29,39
Groupe 9 ans
80
Ratio tour de taille/taille
60
75
121 72,46 356 69,94 537 71,03
Ratio tour de taille/taille
supérieur à la norme
20
25
46 27,54
153 30,06 219 28,97
248
841
167
509
735
756
Groupe 12 ans
111
Ratio tour de taille/taille
82
73,87
179 72,18 527 62,66 788 65,67
1200
Ratio tour de taille/taille
supérieur à la norme
29
26,13
69 27,82
Test chi2
ns
ns
P=0,003
314 37,34 412 34,33
Distribution de la surcharge pondérale en fonction du sexe
Ratio tour de taille sur taille en fonction de la Province
La prévalence de la surcharge pondérale augmente fortement
entre 6 et 9 ans et augmente moins entre 9 et 12 ans.
étiologies :
L’origine de l’obésité est endogène dans moins de 5% des
cas (syndromes endocriniens, génétiques) avec ralentissement
de la croissance, et exogène dans plus de 95% des cas avec
accélération de la croissance.
Province
Iles
etat staturo-pondéral
N
Groupe 6 ans
61
Normo-pondéré
Surpoids ou obèse
45
16
Groupe 9 ans
65
Normo-pondéré
Surpoids ou obèse
47
18
Groupe 12 ans
111
Normo-pondéré
Surpoids ou obèse
83
28
Nord
%
N
134
73,77
26,23
%
N
Total NC
%
526
N
%
721
Test chi2
P=0,05
101 75,73 343 65,21 489 67,82
33 24,23 183 34,79 232 32,18
167
72,31
27,69
Sud
541
773
105 62,87 308 56,93
62 37,13 233 43,07
460 59,51
232 32,18
248
1200
841
P=0,03
P<0,0001
74,77 151 60,89 461 54,82 695 57,92
25,23 97 39,11 380 45,18 505 42,08
Distribution de la surcharge pondérale en fonction de la Province
La prévalence de la surcharge pondérale est statistiquement
plus élevée en Province Sud par rapport aux autres Provinces
dans les trois groupes de l’échantillon.
18
Juin 2013 - Bulletin Médical N°63
Dans les grandes lignes, la cause fondamentale de l’obésité et
du surpoids est un déséquilibre énergétique entre les calories
consommées et dépensées.
Au-delà, le stockage des graisses s’effectue via une régulation
simultanée non seulement de la lipolyse mais aussi de la
thermogenèse et du métabolisme oxydatif.
Dans le détail, des facteurs contrôlent le stockage, la mobilisation
et l’utilisation de l’énergie en excès dans les adipocytes. Le
contrôle transcriptionnel des voies métaboliques de l’énergie
cellulaire chez les mammifères est obtenu par l’action coordonnée
de nombreux facteurs de transcription et de co-régulateurs qui
lui sont associés, intégrant les signaux d’origine alimentaire,
métabolique et endocrinienne afin de contrôler l’expression des
gènes cibles.
La chimie du cerveau peut changer très vite. Normalement notre
corps est préparé à dire stop quand nous avons assez mangé.
Association Médicale
Mais il n’en est pas toujours ainsi lorsque nous mangeons
quelque chose de « bon ». Lorsque nous mangeons les graisses
saturées de la malbouffe, notre cerveau est bombardé par les
acides gras, et nous devenons résistants à la leptine qui contrôle
l’appétit : notre cerveau ne vous dit pas d'arrêter de manger.
Ce mécanisme se déclenche dans le cerveau, bien avant qu'il y
ait des signes d’obésité. Un cercle vicieux de surconsommation
alimentaire est ainsi créé…
Un processus de déstockage des graisses (lipolyse) existe, mais
il est de moins en moins stimulé chez les sédentaires. Pour
qu’il conserve toute son efficacité, il faut pratiquer une activité
physique régulière (quotidienne) : les graisses stockées sont
ainsi brûlées par le muscle.
La prédisposition génétique : de multiples gènes hétérogènes
sont impliqués. Seuls certains s’expriment en interaction avec
un environnement permissif « adipogénique ». Si les 2 parents
sont obèses, le risque pour l’enfant d’être obèse est de 75%.
Si 1 parent est obèse, il est de 45 à 50%. Si aucun parent n’est
obèse, il tombe à moins de 10%. Un tiers des adultes obèses
l’étaient déjà dans l’enfance. Un enfant obèse avant la puberté a
entre 20 et 50% de risque de le rester. Après la puberté, le risque
s’élève à 50 voire 80%.
Le mode de vie influe sur les facteurs génétiques. Une hypothèse
est que le corps a été habitué depuis des millénaires à devoir
faire face au manque. La sélection naturelle aurait alors favorisé
des personnes capables de stocker en période d'abondance
pour faire face aux périodes de disette. Ces personnes seraient
donc les moins adaptées à une abondance régulière.
Le cercle vicieux de l’épigénétique : au cours du développement,
vient s'ajouter à l'héritage génétique inscrit dans les gènes, une
programmation par des processus épigénétiques, elle-même
sous l'influence d'une multitude de facteurs environnementaux.
À commencer par l'environnement intra-utérin. Certaines
influences de l'environnement subies par les générations
antérieures sont véhiculées grâce à des marques épigénétiques
(méthylations de l’ADN) non effacées d'une génération à l'autre
et responsables d'effets transgénérationnels. Alors qu'une souris
rendue obèse par un régime riche en énergie perd facilement et
rapidement son excès de poids sous régime normal, l'homme
devenu obèse semble beaucoup plus réfractaire, comme si
certains gènes étaient définitivement "verrouillés" ou comme si
des tissus clés avaient subi des détériorations irréversibles.
Le traitement de l'obésité installée devra s'attaquer aussi au
déverrouillage. D'intenses efforts de recherche sont en cours
pour comprendre la complexité de ces interactions entre
l'épigénétique, la génétique et l'environnement pour évaluer leur
réversibilité potentielle. Les facteurs épigénétiques expliquent
le phénomène d’anticipation : apparition plus précoce et plus
sévère de l’obésité avec les générations. Du fait de l'importance
et de l'augmentation de la proportion de femmes en surpoids
pendant la grossesse, il devient urgent de s'intéresser autant à
ces fœtus qu'aux foetus de petit poids ou de mères diabétiques.
Améliorer l'environnement auquel le fœtus est exposé au cours
de son développement devient aussi important que tout autre
effort de santé publique visant à l'amélioration de la santé en
général.
Quelques principes de physiologie de l’alimentation : les protéines
donnent le sentiment de satiété. Les lipides donnent la saveur et
le bon goût aux aliments (palatabilité). Les glucides ou sucres
« appellent les sucres », en stimulant le pancréas, déclenchant
la sécrétion d’insuline, faisant baisser secondairement le taux de
glycémie et créant la sensation de faim.
Les « régimes » : toutes les diètes font grossir, on ne peut pas se
mettre en régime de famine et tromper l’organisme, il s’adapte…
et c’est l’effet yo-yo !
Les facteurs de risque de gain pondéral à l’âge scolaire :
- L’inactivité physique est probablement un des facteurs de
risque les plus importants chez l’enfant (mode de vie sédentaire).
Il existe une forte corrélation entre obésité et temps passé à
regarder la TV, jouer à l’ordinateur et aux jeux vidéo.
- La consommation alimentaire a subi une augmentation des
apports énergétiques totaux, avec une faible diminution de la
consommation de graisses et de produits laitiers, et une très
forte augmentation de la consommation de boissons sucrées.
- Les facteurs environnementaux familiaux :
• Facteurs socio-économiques montrant une relation inverse
entre niveau socio-économique et obésité (enfants de mère
obèse et revenus faibles ; enfants de mère célibataire ;
enfants de parents sans emploi).
• Statut pondéral des parents : l’obésité maternelle est le
facteur le plus prédictif. Elle est associée à une levée de
toute inhibition vis-à-vis de l’alimentation, de l’inquiétude
relative au poids, de l’inquiétude relative à la santé. Elle
est corrélée avec le temps de la mère passé devant la TV
(sédentarité de l’environnement).
• Mode d’alimentation : chez le jeune adulte une
augmentation de 75% de la taille du plat principal conduit à
une augmentation de consommation de 53%.
• Structure et rôle de la famille.
Physiopathologie :
Tout commence in utero. Un surpoids de la mère affecte déjà
le métabolisme du fœtus et de l’embryon, en annonçant des
troubles du métabolisme pour l’enfant et le futur adulte. Un IMC
élevé de la maman avant la grossesse prédispose statistiquement
à des bébés plus gros, et dont le foie est plus riche en graisse,
ainsi qu'à un risque augmenté de troubles du métabolisme.
De faibles apports en graisse dans l’alimentation ont un rôle
prépondérant dans la survenue de l’obésité. Les apports lipidiques
doivent être d’au moins 50% des apports quotidiens jusqu’à 6
mois et décroître progressivement à 35% à l’âge de 2 ans selon
les recommandations officielles. Le lait maternel contient environ
55% de lipides. En effet, au cours de cette période précoce,
l’organisme s’adapte pour prévoir l’environnement à venir. En cas
de régime pauvre en lipides, le métabolisme va se programmer
pour faire face aux déficits et ne sera pas préparé à faire face à
des apports élevés en lipides ultérieurement.
A 2 ans, un excès de protéines dans l’alimentation a un rôle
également prépondérant dans la survenue de l’obésité.
Les dérèglements du sommeil causent plusieurs modifications
neuroendocriniennes obésogènes causant la surconsommation
des aliments. Une durée inférieure à 6 heures de sommeil est
reconnue comme étant à risque de prise de poids.
Bulletin Médical N°63 - Juin 2013
19
Association Médicale
Les hormones sont des éléments majeurs de la régulation
de la prise alimentaire. L’insuline et la ghréline interviennent
en stimulant l'appétit. La leptine, chef d’orchestre, agit sur le
contrôle de l’appétit et de la dépense énergétique.
Le tissu adipeux est un organe à part entière qui sécrète quantité de
facteurs et d’hormones conduisant à inflammation, athérosclérose,
thrombose, dyslipidémie athérogène, hypertension artérielle et
diabète.
L’obésité abdominale est le facteur de risque aggravant le
plus puissant de survenue d’un infarctus du myocarde (part
attribuable du risque de 63,4% - étude Interheart).
dépistage :
- Chez l’enfant, il est important de calculer l’IMC (établi à partir
de mesures simples -poids, taille- recueillies en pratique
courante) à l’aide d’une roulette spécifique pour construire les
courbes de corpulence (Rolland-Cachera) dans les carnets de
santé, et repérer le rebond d’adiposité (plus il est précoce, plus
le risque de devenir obèse est élevé), un éventuel changement
de couloir vers le haut. Entre 5 et 8 ans, les enfants ayant
une corpulence normale paraissent plutôt minces, ce qui rend
difficile de repérer un surpoids.
- Chez l’adulte, il s’agit de peser régulièrement les patients, de
calculer l’IMC et de mesurer le périmètre abdominal.
traitement :
- Objectifs : stabilisation du poids chez l’enfant ou en cas de
surpoids simple de l’adulte ; stabilisation puis perte de poids
en cas d’obésité de l’adulte.
- Principes de base : déculpabiliser le patient, donner
des objectifs précis, rappeler souvent les règles hygiénodiététiques, responsabiliser sans inquiéter, accepter de revenir
en arrière, impliquer l’entourage, encourager les actions
d’accompagnement.
- Bénéfices de la perte de poids : la mortalité baisse
surtout si présence d’une comorbidité (diabète, maladie
cardiovasculaire) ; la morbidité (tension artérielle, glycémie,
triglycérides) recule avec une baisse de 10% du poids ; la
prévention des complications passe par le maintien de la
perte de poids à long terme.
- Moyens : l’éducation thérapeutique est la pierre angulaire
avec alimentation équilibrée, activité physique régulière et
soutien psychologique. En cas de besoin, médicaments ou
chirurgie.
- Chez l’adulte, le conseil bref peut provoquer un changement
chez le patient qui y est prêt. Il s’agit d’évaluer, d’informer et
de conseiller, de se mettre d’accord, d’aider, d’organiser.
- Chez l’enfant, la prise en charge doit être pluridisciplinaire
globale et concertée conjuguant les compétences de
chacun, incluant une éducation thérapeutique spécifique,
prenant en compte l’enfant et sa famille. Il s’agit de travailler
sur les changements à apporter. On part concrètement des
distorsions alimentaires et des habitudes de vie de la famille,
pour donner des conseils pratiques et réalistes.
- En cas de blocage, il est intéressant d’analyser les obstacles
aux changements (temps, argent, trajet,…).
- Soutien psychologique : pour aider le sujet à modifier
éventuellement les conduites notamment alimentaires
inappropriées. Mais surtout lorsque les difficultés
psychologiques sont au premier plan.
Une prise en charge type réseau en 3 niveaux :
. Premier recours pour les situations simples et la
coordination : médecin généraliste, pédiatre, PMI
. Second recours à améliorer avec pour intervenants :
diététiciennes (libérales et ASSNC), éducateurs sportifs,
psychologues, assistantes sociales, infirmières scolaires
. Troisième recours : les équipes des médecins spécialistes
nutrition/endocrinologie (CHT ou libéraux), du centre
médical spécialisé du CHT (Col de la Pirogue), de centres
chirurgicaux bariatriques des Cliniques (BDC et Magnin).
- Un projet pilote associant Syndicat des médecins libéraux /
CAFAT / Centre d’Education Diabétique et Diététique (ASS
NC) devrait voir le jour d’ici la fin 2013.
- Remarques : de la même manière que les personnes en
surpoids sont stigmatisées dans de nombreuses situations
professionnelles ou personnelles, les patients ont plus de
dédain pour les médecins en surpoids ou obèses, qu’ils
20
Juin 2013 - Bulletin Médical N°63
Association Médicale
estiment moins crédibles et dont ils ont moins de chances
de suivre les conseils, selon une équipe de chercheurs de
l’université de Yale, aux Etats-Unis. Mais aussi, les médecins se
montrent moins amicaux et font preuve de moins d'empathie
envers les patients obèses, et le manque d'empathie peut
affecter l'efficacité du traitement, selon des chercheurs de
l’université John Hopkins à Baltimore.
Prévention :
C’est certainement le pan le plus important de la stratégie !
- Individuelle :
Limiter l’apport énergétique provenant de la consommation de
graisses totales.
Consommer davantage de fruits et légumes, de légumineuses,
de céréales complètes et de noix.
Limiter sa consommation de sucre.
Avoir une activité physique régulière.
Limiter le stress.
Privilégier le sommeil.
Préparation à la grossesse, prise en charge des femmes
enceintes en excès de poids et accompagnement de la femme
après la naissance.
- Collective :
Les pratiques alimentaires ne sont pas la somme de choix
individuels. Elles s'inscrivent dans un réseau de contraintes
matérielles (prix, temps, travail) et dans un tissu de représentations
et de fonctions sociales et symboliques (valeur de la faim/de la
voiture, image de soi en NC).
Les personnes ne peuvent prendre efficacement des précautions
que s’ils ont les moyens d’avoir un mode de vie sain.
Au niveau de la société, il est donc important d’aider les individus
à suivre les recommandations moyennant un engagement
politique durable et la collaboration de nombreux acteurs publics
et privés, de donner à tous, notamment aux plus pauvres, un
accès facile et abordable aux moyens de pratiquer une activité
physique régulière et d’avoir un régime alimentaire sain.
Il faudrait « repenser » la ville.
L’industrie agro-alimentaire peut jouer un rôle important de
promotion des régimes alimentaires sains en réduisant la
teneur en graisse, en sucre et en sel des aliments préparés,
en proposant à tous les consommateurs des produits sains
et nutritifs à un prix abordable, en pratiquant un marketing
responsable, en proposant des aliments sains et en favorisant la
pratique d’exercice physique sur le lieu de travail.
en conclusion :
Le
surpoids
et
l’obésité
représentent
un
problème
de santé publique majeur en
Nouvelle-Calédonie en 2013.
L’accroissement des pathologies liées à l'obésité risque
de faire peser un fardeau sans
précédent sur le système de
santé dans les décennies à
venir.
Bulletin Médical N°63 - Juin 2013
21
Association Médicale
le suiCide en nouvelle-Calédonie
Soirée AMNC du 05/03/2012 - Dr Benjamin Goodfellow*; Dr Jean-Yves Charlot**
*psychiatre au CHS AB, Nouméa, NC, coordinateur du projet d'enquête OMS START Nouvelle-Calédonie. - **psychiatre au Centre Hospitalier Spécialisé Albert
Bousquet, responsable de l’Unité d’Accueil et d’Orientation des Urgences Psychiatriques, Nouméa, Nouvelle-Calédonie
Concernant le suicide et les tentatives de suicide en Nouvelle-Calédonie les auteurs se proposent de dresser
un bref état des lieux puis de présenter un projet d’enquête épidémiologique sur le suicide. 30 suicides et
300 tentatives de suicides sont dénombrés par la Direction des Affaires Sanitaires et Sociales et par le Centre
Hospitalier Territorial de Nouméa respectivement chaque année. Les profils des personnes qui se suicident
et des personnes qui tentent de se suicider sont très différents. Les tentatives de suicide se produisent chez
un profil de personne proche de ce qui se trouve en France métropolitaine. Les suicides se produisent le plus
fréquemment chez des hommes jeunes ce qui contraste avec la France où le suicide est une fonction de l’âge.
Ce profil particulier pourrait correspondre à ce qui se retrouve ailleurs dans le pacifique. L’Organisation Mondiale
de la Santé, Bureau du Pacifique Occidental fédère depuis 2005 de nombreux pays de la zone pacifique autour
d’une enquête épidémiologique, l’enquête START (Suicide Trends in At Risk Territories, Tendances du suicide
dans les pays à risque). Il s’agit d’une enquête épidémiologique prospective et d’intervention portant sur les
suicides et les tentatives de suicides. Les auteurs argumentent sa mise en œuvre en Nouvelle-Calédonie.
Entre fait social et passage à l’acte aux déterminants
psychopathologiques le suicide est un fait qui marque tout groupe
humain dans lequel il se produit. Il marque parce que le décès
d’une personne ne passe jamais inaperçu mais également parce
qu’il bouscule la morale de ce groupe. On peut même penser
que c’est le cas dans toutes les cultures du monde. Le suicide
provoque des remises en questions sociales et morales à chaque
fois qu’il se produit. C’est le cas en Nouvelle-Calédonie qui a vu
récemment l’émergence du suicide comme question de société.
Cette question est apparue face à une recrudescence de cas dans
des proportions proches de l’épidémie. Nous vous proposons
dans le texte qui suit d’envisager un état des lieux sur ce qui
est connu du suicide en Nouvelle-Calédonie, puis nous vous
exposerons un projet d’étude qui pourra jeter quelque lumière sur
les zones d’ombre qui sont nombreuses encore aujourd’hui dans
ce pays en ce qui concerne le suicide.
les Constats
Le suicide en Nouvelle Calédonie représentait 30 décès par
an jusqu’en 2011 (en 2010, 45 suicides dénombrés), soit 13,6
suicides aboutis par 100 000 habitants par an [1]. Ce chiffre est
comparable à celui de la France métropolitaine (15.9/100 000
en 2010) [1] qui est le 3e pays d’Europe à être le plus concerné,
l’Europe ayant l’un des plus fort taux de suicides par habitant dans
le monde [2]. Le chiffre calédonien est probablement sous-estimé
du fait d’une sous déclaration des cas. Il augmente d’année en
année et concerne surtout les hommes jeunes.
On dénombre au Centre Hospitalier Territorial (CHT) 300 tentatives
de suicides par an ce qui concentre la majorité des tentatives de
suicide en Nouvelle-Calédonie, qui pourrait totaliser jusqu’à 400
tentatives par an.
Il y a depuis quelques années en Nouvelle-Calédonie une
préoccupation sociale et politique autour du suicide, ainsi que
de la part des professionnels de la psychiatrie et notamment le
Dr Jean-Yves Charlot et son équipe qui ont mis en place un recueil
standardisé des données médicales de base au CHT pour les
tentatives de suicide depuis 2010. Les données d’âge et de sexe
sont exposées dans la figure 1.
22
Juin 2013 - Bulletin Médical N°63
Figure 1 : Répartition du nombre de suicidants selon le sexe et la
tranche d'âge entre février 2010 et février 2012, chez 522 patients
en Nouvelle-Calédonie
Le premier élément frappant est que la population concernée par
les suicides et celle concernée par les tentatives de suicide n’est
pas la même. Le profil de personnes qui tentent de se suicider et qui
sont prises en charge au CHT est proche de ce qui se trouve dans
les pays occidentalisés, et de la France métropolitaine [3]. Il s’agit
le plus souvent de jeunes femmes souvent d’origine calédonienne.
Le moyen le plus utilisé est l’intoxication médicamenteuse
volontaire. Dans 41% des cas il s’agit de récidives et dans un cas
sur deux des antécédents psychiatriques sont retrouvés [4].
L’enquête Santé mentale en population générale : images et
réalités (SMPG) [5] réalisée en 2006-2008 en Nouvelle-Calédonie
révélait que 11,9% des personnes interrogées sur Nouméa et le
Grand Nouméa avait fait une tentative de suicide au cours de leur
vie et 4,2% en « brousse et îles ». En Australie en 2007 [6] 3,2%
des personnes de 16 à 85 ans avait fait une tentative de suicide au
cours de leur vie. En Nouvelle-Zélande [7] 4,5% des personnes de
16 ans et plus avaient tenté de mettre fin à leurs jours au cours de
leur vie. Il faut noter que l’enquête SMPG interrogeait les personnes
au dessus de 18 ans et qu’entre 16 et 18 ans l’incidence des
tentatives de suicide est élevée. Nos chiffres seraient donc sous
évalués par rapport à ceux de l’Australie et de la Nouvelle-Zélande.
Association Médicale
Le profil des personnes qui aboutissent dans leur suicide est
par contre très différent de ce qui se retrouve dans les pays
occidentalisés et en France métropolitaine où l’âge est un facteur
déterminant : les personnes âgées de sexe masculin se suicident
plus. Comme le montre la figure 2 en Nouvelle-Calédonie ce sont
des hommes jeunes, voire très jeunes puisque dans certains cas il
s’agit de mineurs. Le moyen le plus utilisé est de loin la pendaison
(50% des cas) suivi de l'arme à feu.
suicide de type anomique tel que décrit par Durkheim [9]. Les
auteurs rapportent en effet une perte de l’adhésion aux valeurs
culturelles traditionnelles et normatives des jeunes générations
assorties d’une perte d’espoir rendue aigue à cette époque par la
diminution des opportunités d’évolution sociale du fait de facteurs
économiques et politiques aux îles Samoa Occidentales pendant
les années 1970-80. Un phénomène du même ordre a été décrit en
Micronésie [10].
Un autre argument en faveur de l’hypothèse de l’homme jeune
vivant en milieu rural est donné par l’enquête Santé mentale en
population générale : images et réalités (SMPG) [5]. D’après cette
enquête le risque suicidaire est fortement associé (p<0,001) à la
classe d’âge 18-29 ans en « Brousse et Iles », beaucoup plus qu’à
Nouméa et Grand Nouméa ou il est associé aussi mais à un degré
statistique moindre.
La majorité des cas se retrouvent en Province Sud où la population
se concentre, mais lorsqu’on rapporte ces chiffres à la population
des provinces les taux sont très inégaux [1]:
En Nouvelle-Calédonie les quelques cas de suicides dans lesquels
nous avons pu recueillir des informations chez l’entourage révèlent
l’absence d’antécédents psychiatriques et des parcours sociaux
sans ruptures. Les signes avant-coureurs lorsqu’ils existaient
étaient très tardifs et non repérés par l’entourage. Ces quelques
cas soulèvent ainsi des questions délicates quant à la possibilité
de repérage et de prévention du suicide dans les populations à
risque. Il est évident que les informations à notre disposition sont
fragmentaires. Un travail d’autopsie psychologique systématique
dans les cas de suicides permettrait d’apporter des éléments de
réponse.
• Province Nord : 19.9 / 100 000 hab. de 2006 à 2010, et 6.5 /
100 000 hab. en 2011,
• Province Iles Loyauté : 19.5 / 100 000 hab. de 2006 à 2010 et
11.4 / 100 000 hab. en 2011,
• Province Sud 14.2 / 100 000 hab. de 2006 à 2010 et 15.4 / 100
000 hab. en 2011.
L’autopsie psychologique permet en effet de recueillir auprès
de certaines personnes de l’entourage familial et soignant les
données socio démographiques et culturelles ainsi qu’une analyse
diagnostique psychiatrique de la personne décédée. Cette analyse
diagnostique repose sur un questionnaire diagnostique structuré
adapté pour être renseigné auprès d’un tiers.
Les chiffres des Provinces Nord et Iles Loyauté sont très variables
d’une année sur l’autre. En effet il suffit d’un nombre faible de
suicides pour faire varier ce taux dans des proportions importantes
dans ces provinces de faible démographie. Malgré tout les
tendances relevées font suspecter des taux anormalement élevés.
Le taux dans la Province Sud, la plus peuplée, est modérément
élevé mais pourrait cacher des disparités. Ainsi certaines sous
populations pourraient être particulièrement touchées et définir
un profil socio démographique du suicidé. L’hypothèse du jeune
homme vivant en milieu rural est considérée avec attention du fait
des taux élevés en Provinces Nord et Iles. Malheureusement les
données à notre disposition ne nous permettent pas de la retenir
pour l’instant. Il faudrait en effet pour cela un relevé plus approfondi
des caractéristiques socio démographiques des personnes qui se
suicident.
La part des facteurs sociodémographiques et psychopathologiques
reste donc à établir en Nouvelle-Calédonie. Durkheim [9] insistait
sur le fait que la « vésanie » (maladie mentale) ne pouvait rendre
compte de la masse des suicides en Europe au XIXe siècle. A
ce jour il semble que la question soit encore l’objet de querelles
de spécialistes, d’autant que les frontières entre le normal et le
pathologique en matière de santé mentale sont en mouvement. Il
est reconnu que la présence d’une pathologie mentale augmente
considérablement le risque suicidaire, mais est-ce que la maladie
mentale pourvoie pour autant une part élevée du total des suicides ?
Sans prétendre apporter une réponse définitive à cette question
pour la Nouvelle-Calédonie il est clair qu’une étude épidémiologique
prospective sur le suicide apporterait des réponses décisives pour
la compréhension du phénomène et pour sa prévention.
Figure 2 : Répartition du nombre de décès par suicide selon
le sexe et la tranche d’âge en 2010. Source : DASS. Situation
sanitaire en Nouvelle Calédonie 2010.
Cette hypothèse est considérée car elle correspond à une
réalité dans certains pays du pacifique insulaire. Les îles Samoa
Occidentales ont connu dans les années 1970-1980 une épidémie
de suicide chez les hommes jeunes. Cette épidémie a été
expliquée [8] par une conjonction de facteurs démographiques,
économiques et socio-culturels particuliers au contexte des
Samoa Occidentales à cette époque. Les nouveaux cas de suicide
de cette époque relèveraient plutôt, d’après Macpherson [8] du
l’enQuête start (suIcIde Trends In aT rIsk
TerrITorIes : Tendances du suIcIde dans les Pays
à rIsque)
L’Organisation Mondiale de la Santé constate que la région
Pacifique Occidentale concentre 38% des suicides dans le monde
[11]. Le Bureau du Pacifique Occidental de cette organisation
(WHO-PRO), a mis la prévention et la recherche sur le suicide
en tête de ses prérogatives et propose depuis 2005 à tous les
pays de la région Pacifique de se joindre à un réseau international
Bulletin Médical N°63 - Juin 2013
23
Association Médicale
de recherche et de prévention sur le suicide : le réseau START.
28 sites internationaux (dont la Polynésie Française), la majorité
située dans la région Pacifique, se sont déjà joints au réseau.
Cette adhésion se traduit par la mise en place d’une enquête
épidémiologique interventionnelle : l’enquête START.
Cette enquête porte sur le suicide abouti et la tentative de suicide.
Elle propose un recueil approfondi des données liées à la tentative
de suicide, un protocole de prévention secondaire du suicide ainsi
qu’un travail d’autopsie psychologique réalisé auprès des proches
des personnes décédées par suicide.
L’analyse des données et la supervision scientifique est réalisée
par l’Institut Australien de Recherche et de Prévention du Suicide
(AISRAP) à, Brisbane, sous l’égide de l’Organisation Mondiale de
la Santé.
Méthodologie
La méthodologie START [11] repose sur quatre composants
différents. Ils sont proposés de manière à ce que chaque site
mette en place le ou les composants qui lui seraient utiles ou dont
la mise en place soit réalisable en fonction des ressources et des
priorités du territoire concerné. Il est à noter que le projet a été
conçu pour des pays à moindres ressources.
Composant 1 : Monitoring : relevé des cas de suicides et
des tentatives de suicide avec recueil des données de base
sociodémographiques et diagnostiques.
Composant 2 : Intervention, essai clinique randomisé sur la base
d’une intervention brève et d’un suivi régulier (Brief Intervention and
Contact, BIC) chez les sujets ayant fait une tentative de suicide:
Assignation aléatoire des sujets entre :
• un groupe contrôle recevant le traitement tel qu’il est délivré
habituellement et recontacté téléphoniquement au bout de 18
mois : Groupe TAU (Treatment As Usual)
• un groupe traité comme d’habitude et soumis en plus au BIC :
un entretien de psychoéducation (intervention brève), puis
rappels téléphoniques à 1, 2, 3, 4, 7, 11 semaines, 4, 6, 12 et
18 mois. Groupe TAU +
Composant 3 : Autopsie psychologique réalisée auprès
des proches et soignants de la personne décédée par suicide.
Description socio anthropologique du territoire considéré.
Composant 4 : Suivi longitudinal des personnes ayant réalisé
une tentative de suicide « médicalement grave » et ayant suivi
l’intervention mentionnée au composant 2.
Cette méthodologie est centrée sur l’intervention brève et le
contact ou BIC. Elle est l’héritage d’une enquête précédente
réalisée par l’OMS, l’enquête WHO-SUPRE-MISS qui montrait
une efficacité du dispositif dans les populations testées. Le
BIC est un outil non thérapeutique, c'est-à-dire qu’il peut être
utilisé par des non thérapeutes : personnels socio-éducatifs,
bénévoles. Il est conçu pour être complémentaire aux soins
de type psychothérapeutiques et permet de répartir la prise en
charge entre plusieurs professionnels, d’alléger ainsi la charge des
soignants et faire face à moindre coût à l’augmentation du taux de
tentatives de suicide.
24
Juin 2013 - Bulletin Médical N°63
Une collaboration avec l’association d’écoute téléphonique
(numéro vert) de Mme C. COUSIN, le Point Ecoute est envisagée.
Le protocole d’intervention de START repose en effet en partie sur
le rappel téléphonique. Il s’agira donc d’aider le développement
de cette association pour la prise en compte du suicide ou d’y
associer un organe de gestion spécifique de la crise suicidaire.
La recherche START en Nouvelle-Calédonie est un projet
d’envergure car elle a pour objectif d’être exhaustive. Il s’agira
en effet de pouvoir atteindre le maximum des personnes ayant
fait une tentative de suicide et des familles dont un des membres
s’est suicidé sur l’ensemble du territoire de la Nouvelle-Calédonie.
Pour atteindre cet objectif cette enquête repose sur un socle : la
déclaration par l’ensemble des médecins de Nouvelle-Calédonie
de tous les cas de suicide et de tentative de suicide à l’équipe
d’enquête.
Il sera fait une information officielle à l’ensemble des médecins de
Nouvelle-Calédonie concernant les modalités de cette déclaration.
En toute probabilité il s’agira, pour les tentatives de suicides,
d’adresser les coordonnées du ou de la patient(e) à l’équipe
d’enquête. Pour les suicides, le médecin certificateur du décès
sera soit contacté à réception du certificat par la DASS, soit ce
médecin pourra contacter directement l’équipe d’enquête afin de
transmettre les coordonnées de la famille du défunt. Dans tous
les cas il ne sera pas demandé aux médecins de remplir des
questionnaires d’enquête.
Il est important de signaler que l’intérêt ici n’est pas que déclaratif.
Avoir une équipe d’enquête en seconde ligne, même si le rôle de
celle-ci n’est pas de soigner, pourra être une source de réconfort
dans certaines situations pour les soignants, les patients et les
familles. Elle est un témoin supplémentaire qui peut servir à relayer
une demande d’aide, de soutien ou à signaler une situation
préoccupante dans des contextes de souffrance aigüe où l’on
peut penser que certaines familles se trouvent parfois démunies.
Un autre aspect important est la confidentialité. Le protocole
d’enquête fait l’objet d’un examen minutieux de la part de diverses
instances éthiques dont certaines en France métropolitaine:
Comité de protection des personnes (CPP), le Comité consultatif
sur le traitement de l'information en matière de recherche dans
le domaine de la santé (CCTIRS) ainsi que le Comité Ethique
de la Nouvelle-Calédonie. Le point sensible est bien sûr dans
le traitement de données qui seront nominatives, par exemple
lorsqu’un médecin certificateur communique le nom de la
personne décédée par suicide afin de retrouver sa famille pour
pratiquer une autopsie psychologique. D’une part toute les
informations nominatives seront détruites une fois l’ensemble
des données recueillies et avant leur analyse. D’autre part ces
informations nominatives seront transmises à un médecin. En
effet le coordinateur de l’enquête est psychiatre. La confidentialité
de ces informations sera sous sa responsabilité. Si le médecin
certificateur est en présence de la famille il faudra qu’il prévienne
celle-ci qu’elle pourra être contactée par un enquêteur et que les
informations seront confidentielles.
Une information officielle sera bien sûr également faite concernant
la date du début de la recherche. Nous espérons pouvoir démarrer
le plus tôt possible en 2013. Il est envisagé, pour des raisons de
Association Médicale
délais de financement, que les composants de l’enquête soient
mis en place de façon échelonnée. Par exemple, le composant 1
et le composant 3 dans un premier temps puis les composants
2 et 4. Ceci sera bien entendu communiqué dans l’information
officielle.
Il est mondialement reconnu que la prévention et la prise en
charge du suicide comme d’une façon plus générale la prise en
charge de la santé mentale est un des domaines de la santé où
le bénéfice attendu à moyen égal est le plus important. Le service
rendu touche l’espérance de vie, la qualité de vie et la capacité au
travail des patients. Nous pouvons modifier le destin de milliers de
gens en souffrance avec très peu d’investissements comparé à
d’autres spécialités.
En santé mentale, comme pour le reste de la santé, il importe de
ne pas investir des fonds de façon aveugle sur des programmes
de prévention et de soins non testés et non validés. La recherche
START est ainsi un pari sur l’avenir car elle permet de comprendre
où les investissements seront les plus utiles et donc au final
d’économiser nos ressources. Un élément important qui découle
du caractère de recherche du projet est qu’il va faire émerger, par
rapport au suicide, des questions et des réponses inédites ayant
un caractère fondamentalement local. C’est l’exemple de Polynésie
Française qui a vu la naissance de l’association SOS Suicide, du
Centre de Prévention du Suicide et d’un projet de recherche sur
une méthode de prévention reposant sur le massage traditionnel
aux plantes médicinales locales. On ne peut pas encore anticiper
ce qui émergera pour la Nouvelle-Calédonie mais il s’agira sans
doute de choses originales. Le peuple de la Nouvelle-Calédonie
recèle de ressources encore inconnues.
Références bibliographiques
[1] DASS-NC,1.3.7Unaspectdelapathologiementale:lesuicide.http://www.dass.gouv.nc/portal/page/portal/dass/librairie/fichiers/21548028.PDF,
2011:p.1-5.
[2] MentalHealth:SuicidePreventionSUPRE,inOrganisationMondialedelaSanté2011,
http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/index.html.
[3] Beck,F.,etal.,TentativesdesuicideetpenséessuicidairesenFranceen2010.BulletinEpidemiologiqueHebdomadaire,2011.47-48:p.488-492.
[4] Charvy,P.,AcceuildessuicidantsauCentreHospitalierTerritorialdeNouméa:particularitéssocio-démographiques,inThèsepourleDiplomed'Etatde
DocteurenMédecine.2012,Universitéd'Angers:Angers.p.38.
[5] Calandreau,F.,SantémentaleenNouvelle-Calédonie:imagesetréalités,rapportdel'enquêteOMS.2009:Nouméa.
[6] Johnston,A.K.,J.E.Pirkis,andP.M.Burgess,SuicidalthoughtsandbehavioursamongAustralianadults:findingsfromthe2007NationalSurveyofMental
HealthandWellbeing.AustNZJPsychiatry,2009.43(7):p.635-43.
[7] OakleyBrowne,M.A.,J.E.Wells,andK.M.Scott,TeRauHinengaro:TheNewZealandMentalHealthSurvey.2006,Wellington:MinistryofHealth;
http://www.health.govt.nz/publication/te-rau-hinengaro-new-zealand-mental-health-survey.p.124.
[8] Macpherson,C.andL.Macpherson,SuicideinWesternSamoa:ASociologicalPerspective.Culture,YouthandSuicide:PapersfromtheEast-WestCenter
Conference,1985:p.36-73.
[9] Durkheim,E.,LeSuicide.1897,Paris:PUF.
[10] Rubinstein,D.H.,SuicideInMicronesia.Culture,YouthandSuicide:PapersfromtheEast-WestCenterConference,1985:p.88-111.
[11] SuicideTrendsinAtRiskTerritories,inhttp://www.wpro.who.int/mnh/START/en/index.html,WorldHealthOrganization,WesternPacificRegion.
Bulletin Médical N°63 - Juin 2013
25
La vie des associations
les bouCs éMissaires et le harCèleMent Moral
Ghylaine Manet, psychanalyste, hypnothérapeute, diplômée EMDR-Europe, Sophrologue-analyste©, auteur de " RESPIREZ LA VIE "
comprendre que nous nous construisons essentiellement grâce
à l'imitation. Leur propriété est de s’activer de la même manière
quand on fait une action ou quand on observe quelqu'un d'autre
faire la même action.
La victimisation peut perdurer au cours de la vie de cet enfant
devenu adulte. De bouc-émissaire enfant, il sera peut-être l'adulte
persécuteur dans le monde du travail.
ce n'est pas le mal que font certains qui est néfaste,
c'est le silence des autres. Martin Luther King
C
omment le thérapeute peut-il aider la victime?
omment arrêter la spirale du harcèlement moral ?
disParaître PlutÔt Que de Parler Pour se
sauver
Que ce soit l'enfant ou l'adulte, que ce soit dans les cours de
récréation, à l'école, dans la famille ou dans les entreprises, la
victime a toujours le même comportement, les mêmes sensations,
la même souffrance et la même impuissance.
Nous avons tous le souvenir d'enfants qui s'isolent dans la cour de
récréation. Ils subissent de la part de leurs camarades une violence
psychologique qui s'exprime par les insultes, des sarcasmes, mais
aussi par l'exclusion du groupe.
La famille n'est pas toujours un refuge pour ces enfants. Peutêtre, sans le vouloir, les parents ont favorisé dans la fratrie un autre
enfant. Il est peut-être aussi l'objet de brimades à la maison. L'école
systèmique de Palo Alto a mis en évidence la place du « patient
désigné », le bouc émissaire, comme fonction obligatoire d'un
groupe en dysfonctionnement. Il aurait donc sa fonction nécessaire
à la cohésion du groupe et au règlement des conflits. C'est le
cas rencontré, trop souvent dans le cabinet, des attouchements
sexuels subis d'un des membres de la famille: on sait, on se tait,
un enfant est sacrifié sur l'autel de la famille.
La violence aujourd'hui est omniprésente dans les films et les jeux
vidéos. Les enfants tuent virtuellement les avatars, sans émotion.
Les séries policières nous offrent 37 morts par semaine environ.
Le jeu du foulard apparu dernièrement a soulevé l'émotion dans
la société. On compte environ 1 000 décès par an et 80 000
tentatives de suicides.
Les brimades, les violences psychologiques dans l'enfance peuvent
développer chez certains le plaisir, la pulsion de persécuter les
autres à l'école ou dans la vie sociale. Le texte de Sigmund Freud
(1919) : « un enfant est battu » met à jour l'excitation du fantasme
que crée le spectacle de l'enfant battu par le père pour celui qui
veut être aimé du père. « S'il bat l'enfant c'est qu'il le hait et qu'il
n'aime que moi ». C'est le point de départ du mécanisme du
masochisme et du sadisme qui fait partie de notre développement
psychique.
Les découvertes des neurones miroirs en 1996 par Giacomo
Rizzolatti, neurologue de l'université de Parme permettent de
26
Juin 2013 - Bulletin Médical N°63
La victime s'enferme dans le silence et s'isole progressivement.
Elle se noie sous nos yeux indifférents. Si personne ne vient à son
secours, elle s'enfonce dans une spirale qui peut l'amener à la
dépression et même au suicide. Disparaître plutôt que de parler
pour se sauver. Et c'est le voeu du persécuteur qu'il soit individuel
ou qu'il soit aidé par des complices.
CoMMent aider la viCtiMe ?
En premier lieu, il est recommandé de ne pas agir seul. Le
harcèlement est complexe, on a besoin de ciconscrire le problème
avec des sensibilités et de moyens multipliés, de la justice pour être
efficace et protéger la victime de s'être dévoilée.
La phase suivante est de contacter la victime, de la mettre
en confiance : entreprise difficile car c'est justement ce qu'elle
a perdu : confiance en soi et sentiment de sécurité. Elle se méfie
de tout, habituée aux jeux de manipulation et de séduction du
ou des persécuteurs. Le danger est dans la victimisation, dans le
sentiment de honte et de culpabilité qu'entraîne cette situation, et
dans l'acceptation. Cet ensemble de sentiments est la vraie pierre
qui conduit à la noyade.
le Choix d'une théraPie individuelle globale
Le cabinet du thérapeute professionnel et expérimenté pour les
victimes est un lieu protégé. Les enfants et les adultes peuvent
parler en confiance et en sécurité. Les victimes viennent pour un
tout autre motif qu'elles donnent : pour un enfant, les problèmes
scolaires, une énurésie, une prise de poids, des cauchemars ; pour
un adulte, ce sont des insomnies, des douleurs chroniques, un état
dépressif.
Dans une deuxième phase, quand la relation thérapeutique s'est
installée, la victime livre son secret. Le thérapeute l'aide à démonter
le mécanisme qui s'est mis en place peu à peu, insidieusement, à
son insu. La victime a le droit de se défendre.
teChniQues sPéCiFiQues du théraPeute
Pour la victime, énumérons les techniques employées qui vont
renforcer sa combativité, son moi profond, ses ressources
personnelles : techniques comportementales de sophrologie
et d'hypnose dans un premier temps pour supprimer
l'angoisse devant l'agresseur; respiration abdominale antistress ; le training autogène de Schultz avec une technique
conditionnée hypnotique d'un geste qui va couper la montée
de l'angoisse, ajoutée à la visualisation d'un paysage
sécurisant; le développement d'une bulle étanche devant les
agressions. Toutes ces techniques pour être efficaces doivent
être répétées quotidiennement, ce qui induit l'enregistrement
de ces techniques mises au point avec le sujet lui-même.
Ajoutons d'autres techniques plus « sophistiquées » comme
les techniques d'hypnose Ericksonienne : le conte « Le vilain
La vie des associations
petit canard » de Hans Andersen écrit en 1842 est un excellent
canevas d'hypnose pour petits et grands ; la correction de
scène avec une télécommande magique qui reprend les scènes
de harcèlement. Et nous proposons pour l'EPST, l'état de stress
post-traumatique le protocole des mouvements oculaires pour
désensibiliser les scènes traumatiques et les reprogrammer
(technique EMDR mise au point par Francine Shapiro en 1987).
Et enfin nous développons l'énergie vitale, la force morale,
l'affirmation de soi ici et maintenant et la recherche des
ressources personnelles, avec une relaxation dynamique
debout. La sophrologie analytique et comportementale
developpe l'ancrage physique et mental, avec ce message
spécifique : « j'ai le droit d'exister ici et maintenant, j'ai le droit
de réussir mon chemin d'évolution, je suis libre ». On y ajoute un
geste particulier de karaté accompagnant la visualisation d'une
cible à détruire, par exemple la peur transformée en un animal
repoussant. Ainsi la thérapie globale et plurielle utilisant le corps,
l'affectivité, la conscience et l'inconscient permet de réhabiliter la
personne dans sa totalité physique psychique et mentale.
Oui, il faut beaucoup de courage pour briser la loi du silence
« l'omertà ». La peur d'être pris dans l'engrenage du processus
mortifère laisse souvent la victime isolée. Aujourd'hui, la Justice a
reconnu l'ampleur du problème social de ce phénomène.
la justiCe Prend en CoMPte le harCèleMent
Moral
Les lois changent grâce à la mobilisation de la société et
des écrivains comme Marie-France Hirigoyen auteur du « Le
harcèlement moral », publié en 1998 et « Malaise dans le travail »
en 2001. En 2011, un arrêté du conseil d'État en Métropole a
essayé de combler le vide juridique portant sur les obligations des
fonctionnaires. En Nouvelle Calédonie des lois ont également été
votées.
L'association juridique pour l'égalité en droit (l’AJED) institue
la journée nationale le 30 septembre 2013, pour dire non au
harcèlement.
L'Histoire de l'humanité est une succession de meurtres et
d'expression de la haine et de la jalousie.
La bible date de 1400 avant J.C et les écrits égyptiens datent
de 3 000 av J.C.
La bible plus récente mais mieux connue de notre culture nous
raconte ces épisodes : Adam et Eve ont eu plusieurs enfants dont
Caïn et Abel (Genèse 4).
Sur la demande d'Adam, Cain, l'agriculteur a offert les produits
de son champ de céréales et Abel son plus beau mouton. Dieu
a préféré l'offrande d'Abel. Caîn en a ressenti de la haine et de la
jalousie. Il a tué son frère. Alors, Dieu le maudit. Il le condamna à
l'errance éternelle. (Genèse, 25), Isaac, fils d'Abraham a eu deux
fils : Jacob et Ésaü. Jacob cuisine un plat de lentilles, Ésaü l'aîné
rentre de la chasse fatigué et affamé. Il demande le plat de lentilles
qui flatte ses narines. Jacob le lui refuse. « Si tu me donnes ton
droit d'aînesse, je te donne mes lentilles ». « J'accepte le marché ».
Ésaü dévora ce plat de lentilles et perdit son droit d'aînesse. Ésaü,
qui était roux, signe particulier, nourrit pendant 20 ans une haine
terrible pour Jacob.
Et la mythologie égyptienne nous raconte aussi l'histoire cruelle
de deux frères Seth et Osiris. Seth régnait sur le désert et Osiris
sur les terrains fertiles d'Egypte. La haine et la jalousie de Seth le
poussèrent à tuer son frère Osiris Le désert étant une terre rouge,
Seth est assimilé à un diable roux. Il reste encore dans certaines
provinces françaises une certaine méfiance des hommes roux.
Y a-t-il un lien avec ces histoires millénaires ?
Le pharaon Ramsès II,(1250 av J.C) aurait eu les cheveux roux.
Une découverte archéologique récente montre qu'il se teignait les
cheveux avec du henné pour renforcer son pouvoir sur ses sujets.
Des femmes et des hommes sont à l'écart du groupe familial pour
leur couleur de peau ou leur origine pour leur morphologie, un
détail comme les cheveux roux. Il suffit d'être différent, atypique
pour devenir le bouc émissaire d'un groupe et porter toute la
responsabilité des problèmes du groupe.
René Girard philosophe français a écrit en 1972: la Violence et le
sacré où il nous découvre sa théorie principale le désir mimétique
et en 1982, le bouc émissaire, analyse des persécutions des juifs
au XIIIe siècle en Europe accusés d'infanticides.
Tout désir est l'imitation du désir d'un autre. Notre désir est toujours
suscité par le désir qu'un autre a d'un objet. L'objet du désir est
désiré par un autre et c'est cet autre qui est le plus important pour
l'être qui désire. Prenons un exemple banal. Ce n'est pas la femme
que Pierre désire, c'est la femme que Paul désire, c'est la même
femme mais désirée par un autre que lui. Et c'est ce désir-là qui le
fascine. Pierre désire le désir de Paul. Ce qui attire Pierre c’est de
posséder ce qui fait l'existence et la personnalité de Paul. Cette
femme n'a de valeur que parce que Paul la désire.
Ainsi Paul devient le rival de Pierre et il est un obstacle pour
posséder cette femme.
Cette rivalité est contagieuse. La violence menace à tout instant.
« Si deux individus désirent la même chose, il y aura bientôt un
troisième et quatrième ». Le processus fait facilement boule de
neige. L'objet est vite oublié, les rivalités mimétiques se propagent,
et le conflit mimétique se transforme en antagonisme généralisé :
le chaos, « la guerre de tous contre tous » de Hobbes (le léviathan
1651 avec cette phrase célèbre : l'homme est un loup pour
l'homme).
Et « le tous contre tous peut se transformer en un tous contre un
pour sauver le groupe ». La communauté s'unit contre un individu
unique. La victime responsable de la crise a ramené la paix.
C'est l'origine des rituels, des mythes, des tabous dans toutes les
civilisations.
ConClusion
Un jour ou l'autre, chacun d'entre nous peut devenir le bouc
émissaire d'un groupe, de sa famille (lors d'un décès et d'un
héritage). Curieusement certains qui se croyaient à l'abri deviennent
l'objet de violences verbales et gestuelles ou l'objet d'une mise au
placard professionnelle.
Le phénomène du bouc émissaire n'est donc pas une question
d'éducation mais de nature. C'est la culture par l'éducation et
le développement de la conscience qui nous permet d'évacuer
la haine, la violence, la jalousie. Heureusement la conscience
progresse et l'obscurantisme et la xénophobie tendent à
reculer. Gardons notre vigilance. Observons les changements
de comportement de ceux qui nous entourent. Peut-être ont-ils
besoin de notre aide ?
Bulletin Médical N°63 - Juin 2013
27
La vie des associations
des volontaires MediCaux ForMes Pour des
Missions d’urgenCe
les Missions de la PiroPs
La création en 2007 de la Délégation Régionale Océan Pacifique
Sud - PIROPS s’inscrit dans la stratégie de préparation et de
réponse aux catastrophes naturelles et humaines de la CroixRouge française. Lorsqu’un pays est durement frappé par une
catastrophe naturelle ou un conflit armé, la Croix-Rouge a vocation
à intervenir dans l’urgence. Ses programmes visent à secourir,
protéger, alimenter et soigner les victimes dans le respect des sept
principes fondateurs du Mouvement : humanité, indépendance,
neutralité, impartialité, volontariat, unité et universalité.
3 Missions PrinCiPales
n Apporter une aide humanitaire en cas de catastrophe
dans les îles du Pacifique en coordination avec les acteurs
institutionnels de Nouvelle-Calédonie.
n Améliorer les capacités de réponse et de préparation des
pays du Pacifique en renforçant les Croix-Rouge soeurs du
Pacifique sud.
n Être acteur de la sécurité civile sur le territoire de la NouvelleCalédonie et de Wallis et Futuna.
4 doMaines d’intervention
n L’eau et l’assainissement
n La logistique et la distribution
n Les soins de santé primaire
n Les abris d’urgence.
se ForMer Pour devenir volontaire à la PiroPs
Grâce à ses moyens humains et un stock de prépositionné de
matériel, la PIROPS a la capacité de porter assistance aux
personnes victimes de catastrophes naturelles dans les pays du
Pacifique sud.
Sur les 5 dernières années, c’est plus de 200 volontaires qui ont
été formés dans le pacifique, entraînés aux techniques de réponse
aux urgences humanitaires. Aujourd’hui l’équipe des volontaires de
la Pirops présente et disponible sur le territoire compte environ 60
volontaires.
Cette année la plate-forme recrute des médecins et infirmiers pour
renforcer l’équipe médicale actuelle.
Pour cela la Pirops propose une formation « Basic Health
Care », Soins de Santé Primaire, qui est destinée aux
professionnels médicaux (infirmiers, médecins, pharmaciens…)
souhaitant devenir volontaire Croix-Rouge à la PIROPS ; Elle
permet entre autre de renforcer leurs connaissances médicales
humanitaires et de développer leur savoir-faire en phase d’urgence
suite à une catastrophe.
Les futurs volontaires Médicaux de la PIROPS intégreront alors
un réseau de volontaires se préparant aux missions d’urgence
(jusqu’à 4 semaines dont déplacements).
Un recrutement* est nécessaire pour participer à cette
formation de 10 jours. Cette année elle aura lieu du 04
Novembre au 13 novembre inclus, la formation étant prise en
charge par la PIROPS - Croix-Rouge Française.
*envoyer un CV et une lettre de motivation à l’adresse :
[email protected] - renseignements 23 12 72
28
Juin 2013 - Bulletin Médical N°63
En formation BHC Nov 2011
Exercice Pirops en formation continue
La vie des associations
les réCentes Missions de la PiroPs
Cyclone EVAN : un des plus puissants phénomènes
cycloniques de ces dernières années dans le Pacifique Sud.
treMbleMent de terre et tsunaMi aux iles
saloMon
Après le passage du cyclone tropical Evan, successivement à
Samoa, à Wallis et à Fidji, la solidarité nationale et internationale
s’est organisée et la PIROPS a répondu à l’appel lancé par la
Croix-Rouge Fidjienne.
En effet dans les régions les plus exposées, y compris dans les
parties Ouest et Nord de l’île principale de Viti Levu (villes de Nadi,
Lautoka, Navua, Ba, Rakiraki), de nombreuses maisons ont été
endommagées et des camps de fortune se sont installés.
En coordination avec la IFRC (Fédération Internationale de la
Croix-Rouge et du Croissant-Rouge) et la FIJI Red Cross (FRC),
la PIROPS a déployé le 22 décembre 2012 une équipe watsan
(Eau et Assainissement) composée de Karine, Adrien et Yves, tous
les trois formés pour les missions d’urgence. A bord d’un CASA,
avion militaire mis à disposition dans le cadre des accords FRANZ,
une station complète de potabilisation d’eau ainsi que 210 bâches
tarpaulins ont été ainsi acheminées. L’équipe a distribué de l’eau
potable auprès de la population des villages environnant la région
de BA. Deux volontaires PIROPS, Pascal et Richard, ont pris la
relève début janvier 2013 pour deux semaines de mission. Ils
prirent en charge la formation des bénévoles locaux sur l’utilisation
du matériel.
Mercredi 6 février à 12h12 heure locale, un puissant tremblement de
terre sous-marin de magnitude 8.0 s'est produit à 60 kilomètres de
la commune de Lata (Province de Temotu). Il a généré un tsunami
et une quarantaine de répliques ont eu lieu dans les provinces de
Malaita.
La délégation de la Croix-Rouge française présente aux Iles
Salomon et la PIROPS sont venues en aide à la Salomon Island
Red Cross (SIRC).
Des actions d’urgence telles que la distribution de biens de
premières nécessités et d’abris temporaires, la distribution d’eau,
la promotion à l’hygiène, le rétablissement des liens familiaux, le
soutien psychologique ont été mis en place par les organisations
dont la Croix-Rouge locale.
Deux stations de purification d’eau NOMAD ont permis de fournir
de l’eau aux communautés sinistrées.
Karine, volontaire PIROPS spécialisée en eau et assainissement,
s’est rendue à Lata pour venir en soutien des équipes de la SIRC
et pour coordonner les actions de la Croix-Rouge sur le terrain.
Choléra au tChad
Rencontre avec la population
lors des évaluations
Installation du camp choléra de Mongo
Le cyclone Evan a
frappé l’île de Wallis le
samedi 15 décembre
2012, laissant là aussi
d’importants dégâts,
sans toutefois faire de
victime. Mobilisé par le
Haut Commissariat, la
Formation
PIROPS a déployé un
volontaire logistique/relief au sein de l’équipe de coordination de
la sécurité civile. Cette équipe a été déployée par CASA le lundi
17 décembre. 21 kits shelter, 235 tarpaulins, complétés par 70
bâches supplémentaires le 27 décembre, ont été sollicités par la
Sécurité Civile auprès de la PIROPS et acheminés aussi par avion.
La population tchadienne
est touchée en 2011 par
une épidémie de Choléra.
En Septembre et Octobre
2011, deux équipiers Watsan
(Eau et Assainissement) de
la PIROPS, Sylvie-Aline et
Romain, seront partis en
mission pendant 3 semaines à
Forage et stokage d’eau pour le camp
Mongo. Une de leurs missions
choléra de Mongo
principales aura été de travailler
sur l’approvisionnement en eau potable d’un camp Choléra pour
permettre le suivi sanitaire nécessaire avec la préparation de
solutions chlorées et de SRO (Sel de Réhydratation Orale).
Bulletin Médical N°63 - Juin 2013
29
Actualités : Du côté de la CPS Pacifique
Secrétariat Général de la
Communauté du Pacifique
la CPs soutient les Pays dans leurs
eFForts Pour éliMiner la tuberCulose
dans le PaCiFiQue
Le thème retenu pour la Journée mondiale de la tuberculose 2013 – Plus de tuberculose de mon vivant – nous
interpelle et nous invite à passer la vitesse supérieure.
triennal qui doit permettre d’améliorer le diagnostic
et le traitement de la tuberculose et de mettre à la
disposition du programme national de lutte contre
la tuberculose l’infrastructure dont il a tant besoin.
« À Kiribati, la prévalence de la tuberculose atteint
des niveaux très élevés, avec plus de 300 cas pour
100 000 habitants. Cela dit, les chiffres s’améliorent
progressivement et nous espérons ramener la
prévalence à un niveau plus maîtrisable d’ici à la fin
du projet », a déclaré le docteur Takeieta Kienene,
Conseiller principal du programme national de lutte
contre la tuberculose de Kiribati.
En 2012, la CPS a tout mis en œuvre pour
renforcer la recherche opérationnelle, notamment
en promouvant la collaboration avec d’autres
programmes de santé.
Une infirmière du programme de lutte antituberculeuse de Kiribati effectuant un test de
dépistage du diabète lors d'une visite à domicile.
Les États et Territoires insulaires océaniens détectent et
guérissent plus de cas de tuberculose que par le passé. D’après
les estimations de l’OMS, 16 534 nouveaux cas de tuberculose
ont été détectés dans le Pacifique en 2011.
« Les résultats sont toutefois plus mitigés selon les différents
pays. Dans certains d’entre eux, le nombre de cas de
tuberculose est monté en flèche ces dernières années, tandis
que dans d’autres, les chiffres sont en baisse », a déclaré Mme
Kerri Viney, Conseillère (lutte contre la tuberculose) par intérim
au Secrétariat général de la Communauté du Pacifique (CPS).
« La CPS prête son concours aux pays océaniens engagés
en faveur de l’élimination de la tuberculose dans la région, en
collaboration avec des partenaires régionaux et des bailleurs
de fonds. L’action de la CPS est multiple : nous veillons à ce
que les moyens affectés soient suffisants pour une prise en
charge efficace de la tuberculose, nous apportons notre soutien
technique si nécessaire et nous appuyons les recherches
menées pour améliorer la prise en charge de la tuberculose et
réduire son incidence. »
Ainsi, la CPS a prêté assistance au Ministère de la santé et des
services médicaux de Kiribati en vue de l’élaboration d’un projet
30
Juin 2013 - Bulletin Médical N°63
« Les personnes atteintes de tuberculose souffrent
aussi d’autres maladies, en particulier du diabète.
Nous nous efforçons de favoriser une prise de
conscience de l’association tuberculose-diabète
dans l’espoir d’améliorer les soins aux patients », a
indiqué Mme Viney.
Un certain nombre de projets de recherche visant à améliorer la
prise en charge de la tuberculose et du diabète sont en cours
à Kiribati, aux Îles Marshall et aux États fédérés de Micronésie.
L’ensemble de ces projets et activités sont menés en
collaboration étroite avec les pouvoirs publics nationaux, l’OMS,
les Centres de lutte contre la maladie des États-Unis et l’Union
internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires.
Pour tout complément d’information, veuillez prendre
contact avec Kerri Viney, Conseillère (lutte contre la tuberculose)
par intérim au sein de la Division santé publique de la CPS
([email protected]).
Actualités : Du côté de la CPS Pacifique
Secrétariat Général de la
Communauté du Pacifique
PubliCations
ChangeMent CliMatiQue et santé
Une partie de la 36e édition d’Inform’ACTION, le bulletin d’information du Réseau océanien de surveillance
de la santé publique (ROSSP) produit par la CPS, est consacré au changement climatique et à la santé. En
septembre dernier, l’OMS, la CPS et l’Université nationale des Fidji ont organisé conjointement à Nadi (Fidji) le
premier colloque régional sur le changement climatique et la santé dans le Pacifique. Les actes de ce colloque,
couronné de succès, seront également publiés dans le prochain numéro d’Inform’ACTION (IA 37).
plusieurs partenaires, à Palau, afin de sensibiliser les Océaniens
aux impacts sanitaires du changement climatique.
Vous pouvez consulter le bulletin en ligne à l’adresse suivante :
http://www.spc.int/phs/
Pour tout complément d’information, veuillez prendre
contact avec Christelle Lepers, chargée de l’information de la
communication (surveillance de la santé publique) au sein de la
Division santé publique de la CPS ([email protected]).
Le dernier numéro d’Alerte au SIDA est disponible sur le site
de la Division santé publique de la CPS :
http://www.spc.int/hiv/ (sous la rubrique PASA bulletin).
Il existe des liens évidents entre le changement climatique, la
santé et le ROSSP. Sur les huit maladies ciblées par le Réseau,
quatre (dengue, leptospirose, fièvre typhoïde et choléra) peuvent
être tributaires des phénomènes climatiques. Le premier article,
signé Lachlan McIver de l’OMS, illustre bien ce problème. Cet
article expose les résultats des évaluations menées par douze
États et Territoires insulaires océaniens (ÉTIO) sur la vulnérabilité
sanitaire des populations et les mesures d’adaptation à prendre
face au changement climatique. On y trouve une liste des
principaux risques sanitaires liés aux changements climatiques
pour chaque ÉTIO, ainsi que des informations sur les mesures
d’adaptation engagées ou prévues par ces pays. À titre
d’exemple, les Fidji participent à un projet pilote mondial mené
dans sept pays, intitulé « Projet pilote pour la protection de la
santé humaine face aux effets du changement climatique », qui
est présenté par Sheetal Singh du ministère de la Santé des Fidji.
Les maladies à transmission vectorielle (notamment la dengue)
sont souvent classées dans la catégorie des risques sanitaires
liés aux changements climatiques. Éric D’Ortenzio et Laurent
Guillaumot, de l’Institut Pasteur de Nouvelle-Calédonie,
donnent leur point de vue sur la question dans leur article
intitulé Changement climatique et extension des maladies à
transmission vectorielle : mythe ou réalité ? Dans un autre
article, le docteur Élodie Descloux présente une étude réalisée
en Nouvelle-Calédonie par des experts et des chercheurs, qui
ont analysé l’influence du climat sur la dynamique des épidémies
de dengue en Nouvelle-Calédonie entre 1971 et 2010, et qui ont
élaboré des modèles pour comprendre et anticiper les risques.
Il inclut des articles
sur les responsables
des services de
santé qui s’inquiètent
de la propagation
d’une
souche
pharmacorésistante
de la gonorrhée dans
le monde et la lutte
contre la gonorrhée
dans le Pacifique,
les laboratoires de
biologie médicale,
une étude qualitative
Vivre avec le VIH
aux Fidji, le Congrès
2012
:
santé
sexuelle,
santé
génésique et droits
des
adolescents
dans le Pacifique, ainsi que des notes de synthèses sur la
Conférence internationale sur le sida (AIDS 2012) Vivre avec
le VIH aux Fidji et la Conférence de Washington.
Pour tout complément d’information, veuillez prendre
contact avec Jacinta Isaacs, Chargée de la communication
stratégique au sein de la Division santé publique de la CPS
([email protected]).
Le dernier article portant sur le changement climatique et la
santé expose brièvement un projet mis en œuvre en 2011 par
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Pacifique
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