Ergothérapie et réhabilitation psychosociale

IFPEK
Institut de formation en Ergothérapie de Rennes
Ergothérapie et réhabilitation psychosociale :
Transfert des apprentissages dans la vie
quotidienne des personnes schizophrènes.
UE 6.5 S6
Evaluation de la pratique professionnelle et recherche
ALLANIC Laure-Anne
Juin 2014
Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle
faite sans le consentement de l'auteur est illégale.
IFPEK
Institut de formation en Ergothérapie de Rennes
Ergothérapie et réhabilitation psychosociale :
Transfert des apprentissages dans la vie
quotidienne des personnes schizophrènes.
UE 6.5 S6
Evaluation de la pratique professionnelle et recherche
Sous la direction de Mme Meunier-Schoen Pierrette
ALLANIC Laure-Anne
Juin 2014
Remerciements
C’est avec sincérité que je remercie,
Pierrette Meunier Schoen pour son écoute, sa confiance et les échanges constructifs qui ont
accompagné l’élaboration de ce mémoire,
Les ergothérapeutes qui ont pris le temps d’apporter de riches réponses à mes
questionnements,
Les formateurs de l’école et les documentalistes pour leur disponibilité et leurs conseils,
Mes amis et camarades de promotion,
Coralie, Alexandra, Clarisse, Chloé et Bastien pour leur précieux soutien.
« Pour ne pas redevenir comme avant mais devenir comme après »
G.Ausloos
Résumé
Stabilisées, les personnes schizophrènes rencontrent quotidiennement des situations de
handicap qui limitent leur participation dans de nombreuses activités. L’accompagnement
en réhabilitation vise à la récupération des capacités et au changement de comportement.
Ce travail de recherche porte sur les moyens et finalités en ergothérapie pour favoriser le
transfert des apprentissages dans la vie quotidienne des personnes schizophrènes. Des
entretiens ont été menés auprès d’ergothérapeutes et une activité a été analysée pour
approfondir sur la pratique en ergothérapie auprès des personnes schizophrènes en
réhabilitation. L’analyse de ces données montre que l’emploi des activités de vie
quotidienne et la pédagogie des ergothérapeutes peuvent le transfert des apprentissages.
L’étude apporte des perspectives d’amélioration quant à l’exercice de ces activités ainsi que
d’autres moyens thérapeutiques favorable au transfert comme les activités créatives. Le
réinvestissement des compétences pose, cependant, des limites inhérentes à la fragilité des
personnes schizophrènes.
Mots clés : Schizophrénie, réhabilitation, transfert des apprentissages, pédagogie,
ergothérapie
Abstract
Residual schizophrenia disturbs daily living activity. Psychosocial rehabilitation efforts have
to reduce or compensate for social and occupational disabilities and handicaps.
Occupational therapy strategies can develop schizophrenic patient’s behavioral repertoires.
To change, patients have to transfer learning to their daily life. What are the ways in
occupational therapy to access to these aims? In answer to this study, interviews with
Occupational therapists and an activity analysis have been made. Results show that daily
living activities and occupational therapist’s skills in pedagogy can improve the transfer of
learning. Furthermore, improving ways and other activities like creative activities are
mentioned by the Occupational therapists. However, because of schizophrenic persons’
fragility, the transfer of learning has some limits.
Keywords:Schizophrenia, rehabilitation, transfer of learning, pedagogy, occupational therapy
SOMMAIRE
INTRODUCTION .......................................................................................................................... 1
1
2
EMERGENCE DU SUJET ....................................................................................................... 2
1.1
Questionnement de départ ......................................................................................... 2
1.2
Recherche préliminaire ............................................................................................... 3
1.3
Vers une question de recherche ................................................................................. 4
PARTIE THEORIQUE ............................................................................................................ 6
2.1
Schizophrénie et handicap .......................................................................................... 6
2.1.1
Définition .............................................................................................................. 6
2.1.2
Epidémiologie ....................................................................................................... 6
2.1.3
Sémiologie ............................................................................................................ 6
2.1.4
Evolutions et formes de schizophrénies .............................................................. 8
2.1.5
Handicap............................................................................................................... 9
2.1.6
Prise en charge ................................................................................................... 12
2.2
Réhabilitation psychosociale des schizophrènes et ergothérapie. ........................... 12
2.2.1
Apparition de la réhabilitation dans l’histoire ................................................... 12
2.2.2
Définition de la réhabilitation ............................................................................ 13
2.2.3
Ergothérapie et réhabilitation psychosociale .................................................... 14
2.3
Le transfert des apprentissages dans la vie quotidienne .......................................... 16
2.3.1
Définition Apprentissage .................................................................................... 17
2.3.2
Théories de l’apprentissage ............................................................................... 17
2.3.1
Transfert des apprentissages ............................................................................. 23
2.4
Conclusion de la partie théorique ............................................................................. 24
3
PARTIE METHODOLOGIE .................................................................................................. 26
3.1
4
5
Choix de la méthode .................................................................................................. 26
3.1.1
Choix des outils .................................................................................................. 26
3.1.2
Choix de la population........................................................................................ 28
3.2
Analyse d’une situation de stage............................................................................... 29
3.3
Analyse des résultats ................................................................................................. 29
3.3.1
Méthode de l’analyse des entretiens................................................................. 29
3.3.2
Recueil de données et analyses des résultats .................................................... 30
DISCUSSION ...................................................................................................................... 39
4.1
Conclusion de l’enquête ............................................................................................ 39
4.2
Evaluation des hypothèses et réflexion .................................................................... 41
4.2.1
Discussion sur la première hypothèse ............................................................... 41
4.2.2
Discussion sur la seconde hypothèse ................................................................. 43
4.3
Regard critique .......................................................................................................... 45
4.4
Pistes de réflexion ..................................................................................................... 46
4.4.1
La remédiation cognitive .................................................................................... 46
4.4.2
Perspectives de réhabilitation............................................................................ 47
4.4.3
L’implication de l’entourage dans l’accompagnement ...................................... 47
CONCLUSION .................................................................................................................... 49
BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................................................... 51
ANNEXES.......................................................................................................................................
INTRODUCTION
Un plan psychiatrie et santé mentale, établi par le gouvernement pour 2011-2015, présente
la schizophrénie comme une des dix maladies les plus invalidantes. La chronicité de la
maladie requiert un suivi au long terme qui se poursuit après les hospitalisations où les états
aigus de la maladie sont stabilisés par les traitements. Les troubles résistants au traitement
persistent en entravant la réinsertion sociale et professionnelle de ces personnes, et limitent
leur participation dans la vie quotidienne. Le risque d’enfermement et d’inactivité s’expose
dans la vie quotidienne de ces personnes.
Pour favoriser la remise en activité et l’intégration des personnes schizophrènes à la
communauté, un accompagnement en réhabilitation psychosociale s’avère nécessaire après
une hospitalisation. La réhabilitation psychosociale, née il y a une trentaine d’année suite à
un mouvement de désinstitutionalisation, s’intègre actuellement au plan psychiatrie et santé
mentale. Ce courant peut être défini comme « l’ensemble des actions mises en œuvre auprès
des personnes souffrant de troubles psychiques au sein d’un processus visant à favoriser leur
autonomie et leur indépendance dans la communauté » (DUPREZ M, 2008, p908).
L’ergothérapie en psychiatrie trouve sa place dans cette approche de réhabilitation
psychosociale. La discipline s’exerce en faveur de ce processus de changement en proposant
« la mise en place d’une relation médiatisée par l’activité » (CURNILLON B, 2001, p10).
Changer un comportement suscite de transférer un apprentissage, d’être capable de
réinvestir un savoir-faire dans la vie quotidienne.
Ce travail de recherche, réalisé en vue de l’obtention du diplôme d’état d’ergothérapeute,
traite de l’accompagnement en ergothérapie pour favoriser le transfert des apprentissages
dans la vie quotidienne des personnes schizophrènes en état stable.
Pour amorcer ce mémoire, les réflexions et expériences à l’origine du sujet sont exposées et
la question de recherche est formulée. La suite de ce travail s’adonne à la présentation des
concepts et théories émanant du sujet : la schizophrénie, la réhabilitation psychosociale, le
transfert des apprentissages. Une partie est, ensuite, consacrée à la méthodologie sur
laquelle s’appuient le recueil de donnée et l’analyse des entretiens. Enfin, l’étude est
discutée avant d’être conclue.
1
1 EMERGENCE DU SUJET
1.1 Questionnement de départ
Le questionnement à l’origine de ce travail de recherche naît d’une expérience de stage en
santé mentale effectué au cours de la formation. C’est auprès de patients atteints de
schizophrénie que l’ergothérapeute intervenait dans un centre visant à la réadaptation
sociale ou professionnelle des patients. Dans ce contexte et sur toute la durée du stage, j’ai
observé et accompagné un groupe fermé composé de patients schizophrènes en atelier
d’ergothérapie. Certaines discussions, entretenues avec les patients au cours des activités et
des entretiens, m’ont interpellée. Spontanément, certains patients livraient, en
ergothérapie, leurs appréhensions quant à leurs symptômes, leurs traitements, leurs rendezvous, leurs limitations dans certaines activités, leur avenir. Ces discours, souvent
accompagnés d’angoisse et de questionnements, attestent de leur vécu de la maladie mais
aussi de leur implication dans leur soin en recherchant le conseil, l’aide ou encore la
réassurance du thérapeute. Ces échanges m’ont semblé précieux pour comprendre au mieux
les répercussions de la maladie sur la vie quotidienne des patients et la manière dont ils les
gèrent. J’ai trouvé intéressant que les patients recherchent la connaissance du traitement,
de la pathologie, de prise de conscience des progrès et se questionnent sur leurs activités de
vie quotidienne. Comprise dans l’intervention en ergothérapie, une activité cuisine1 était
conduite chaque semaine. Utiliser cette activité cuisine, auprès des patients schizophrènes
en voie de réadaptation, me semblait pertinent pour étayer le contact du patient avec la
réalité du quotidien. De plus, l’accompagnement de l’ergothérapeute sur l’activité m’a
surprise car celui-ci ne conseillait, n’aidait pas de façon directe le patient en difficulté. Cette
posture, volontaire, de l’ergothérapeute répondait finalement aux objectifs de prise
d’initiative du patient. Au cours de ce stage, les professionnels insistaient beaucoup sur les
risques de rechutes. J’ai alors réalisé que l’accompagnement des patients schizophrènes vers
une meilleure autonomie et une réhabilitation durable était complexe.
Au cours de la formation, j’ai retrouvé le concept du patient actif au cours des interventions
et des recherches relatives aux types de prise en charge des patients atteints de
1
Analyse d’activité (Annexe 7)
2
schizophrénie comme l’éducation thérapeutique et la psychoéducation. Elles sont pratiquées
par des professionnels de santé ou du social, pour rendre le patient acteur de sa prise en
charge et l’aider à acquérir une meilleure autonomie, une meilleure qualité de vie.
Au départ de ce travail de recherche, le questionnement était le suivant :
En quoi l’accompagnement en ergothérapie peut-il aider la personne schizophrène à gérer
au mieux sa vie quotidienne? Comment l’ergothérapeute peut-il favoriser une
amélioration durable de son autonomie ?
1.2 Recherche préliminaire
Une première exploration du sujet, menée par le biais d’une recherche documentaire, de
lectures et d’un entretien, a permis de revoir et de préciser le questionnement de départ.
Trouvant un lien entre les observations de stage et les notions acquises par les
enseignements délivrés en formation, j’ai effectué ma recherche documentaire en me
servant des termes éducation thérapeutique, psychoéducation, schizophrénie.
La lecture d’articles a permis d’explorer le sens de l’éducation thérapeutique (ETP), son
intérêt, ses principes ainsi que ses pratiques. Elle a pour but de placer le patient en « expert
de sa maladie » pour ainsi favoriser sa qualité de vie et son autonomie (LE BOHEC E, 2011).
L’ETP émane en partie de l’évolution du statut du patient vers plus d’apprentissage et de
savoir. Il est précisé que l’acte d’apprentissage des nouvelles compétences et de savoirs est
complexe en psychiatrie car il dépend à la fois du parcours de soin de la personne et de la
pratique des soignants (JOUET E, 2011). Le soignant prend donc une place de pédagogue
dont le rôle est de dispenser des apprentissages. Un article présente les effets d’un
programme d’éducation thérapeutique spécifiquement destiné à un jeune patient
schizophrène. Les études corrélatives à ce programme montrent qu’il accorde un effet
positif en diminuant le nombre d’hospitalisations des personnes et donc le risque de
rechute. La psychoéducation aspire à modifier les comportements et les pensées des
personnes schizophrènes pour améliorer leur autonomie. L’approche psychoéducative
contient une dimension cognitivo-comportementale visant à mobiliser les ressources du
3
patient et restaurer ses compétences dans son fonctionnement quotidien (PETIT JEAN F2,
2011). Les lectures ont également montré que ces deux approches s’élaborent selon des
programmes et modules qui ne sont pas développés dans ce mémoire.
Afin d’enrichir cette recherche préliminaire, j’ai mené un entretien auprès d’une
ergothérapeute qui exerce en réhabilitation. Le contenu de l’entretien renseigne sur l’intérêt
des démarches éducatives et le type de patient auquel les ateliers s’adressent.
L’ergothérapeute a précisé que ces démarches sont engagées auprès de patients
schizophrènes qui présentent une symptomatologie stabilisée pour que les symptômes
entravent de façon moindre le développement d’habiletés. Il apporte une vision plus précise
des différents ateliers existants. Les démarches éducatives projettent d’apprendre aux
patients à relativiser sur les difficultés rencontrées en valorisant leurs capacités. Les
obstacles sont identifiés au cours de situations concrètes et des solutions sont envisagées
par le thérapeute et le patient, en mettant la personne plus en position d'acteur. Dans ces
démarches éducatives, l’ergothérapeute intervient sur l’apprentissage et le renforcement
des habiletés sociales portées sur des domaines de la vie quotidienne : l’argent, les repas,
l’hygiène, la communication et les loisirs. Ces apprentissages sont accomplis au cours de
différentes méthodes comme les mises en situation concrète, les jeux de rôle, la prescription
de tâches hors séance pour réinvestir les apprentissages.
1.3 Vers une question de recherche
Cette recherche exploratoire a dégagé des axes de réflexion pour préciser la question de
départ. D’une part, en réhabilitation psychosociale, l’objectif d’amélioration de l’autonomie
du patient peut être conduit par des démarches éducatives engagées par des soignants. Ces
démarches sont opérées pour changer les comportements des personnes schizophrènes vers
plus d’implication dans le soin et plus d’autonomie dans leur vie quotidienne. La notion
d’apprentissage apparaît à plusieurs reprises et semble importante pour opérer ces
changements de comportement des personnes atteintes de schizophrénie. Au croisement
de ces lectures, il semble que les apprentissages dispensés par les soignants et réinvestis par
les patients dans leur vie quotidienne conduisent à plus d’autonomie. En réhabilitation,
2
François PETITJEAN, médecin psychiatre, chef de pôle centre hospitalier Ste Anne à Paris.
4
l’ergothérapeute peut intervenir avec différents moyens dans ces démarches éducatives. Il
accompagne le patient dans des apprentissages situés dans plusieurs domaines et
notamment ceux de la vie quotidienne. Ce type d’accompagnement, orienté vers
l’acquisition de compétences, s’adresse à des patients présentant une symptomatologie
stabilisée.
Au cours des situations de stage qui ont fait émerger le questionnement de départ, il a été
évoqué la complexité de l’accompagnement des personnes schizophrène vers des
changements de comportement et sur leur durabilité. Les axes de réflexion obtenus suite à
cette recherche exploratoire conduisent à préciser la question de départ vers la question de
recherche suivante :
En quoi l’ergothérapie peut-elle favoriser le transfert des apprentissages dans la vie
quotidienne des personnes atteintes de schizophrénie présentant une symptomatologie
stabilisée?
5
2 PARTIE THEORIQUE
2.1 Schizophrénie et handicap
2.1.1 Définition
En 1911, le psychiatre Eugen Bleuler créé le mot schizophrénie. Le mot révèle deux notions
«schizein» et «phren» qui respectivement signifient « séparé » et « esprit » (LLORCA PM3,
2004). Selon son étymologie, la schizophrénie peut être définie comme un esprit fendu. La
schizophrénie est une maladie inscrite dans le champ de la santé mentale et définie, selon
l’INSERM4, comme une psychose délirante chronique. Ses caractéristiques sémiologiques
sont répertoriées dans le manuel diagnostique et statistique de santé mentale soit le DSM IV
ainsi que dans la classification internationale des maladies soit la CIM-X (INSERM, 2009).
2.1.2
Epidémiologie
Au niveau épidémiologique, la schizophrénie est la psychose la plus fréquente chez l’adulte
et représente entre 0.5 et 2% de la population selon les pays dont 400 000 personnes en
France. Le premier diagnostic de la maladie apparaît en moyenne entre 15 et 25 ans et plus
particulièrement chez les hommes. Elle apparaît dans plusieurs types de contextes socio
culturels dans lesquels l’expression de la maladie est différente (INSERM, 2009). L’espérance
de vie des personnes atteintes de schizophrénie est inférieure à celle du reste de la
population. Le suicide peut en partie l’expliquer puisqu’il concerne environ 10% des
personnes schizophrènes (DSM IV, p351).
2.1.3 Sémiologie
La sémiologie présentée dans cette partie s’appuie sur le DSM IV.
La schizophrénie comporte des symptômes caractéristiques qui sont :
3
Chef de service de psychiatrie du centre médico-psychologique, Chu de Clermont-Ferrand.
4
INSERM : Institut nationale de la santé et de la recherche médicale.
6
-Des idées délirantes qui sont des croyances erronées construites le plus souvent à partir de
thème mégalomaniaque5 ou de persécution6. La personne présente un vécu du délire plus
ou moins intense.
-Des hallucinations, perceptions survenant sans stimulus, elles peuvent concerner tous les
sens mais touchent, plus couramment, la perception auditive.
-Un discours désorganisé où la personne passe d’un thème à l’autre sans lien entre ceux-ci.
La pensée, la parole, n’ont pas de sens et la compréhension est difficile. Des troubles du
langage et de la communication peuvent aussi rendre le discours incompréhensible.
-Un comportement désorganisé dû à des troubles du contrôle qui se remarquent, par
exemple, dans des attitudes puériles ou dans des difficultés à réaliser des activités de vie
quotidienne tels que la préparation des repas ou les soins d’hygiène par exemple. Le
comportement peut être catatonique, marqué par une passivité, un négativisme alternant
avec des excitations.
-Des symptômes négatifs représentés par un vide émotionnel, un émoussement7 de l’affect,
un repli sur soi, une apathie8, un apragmatisme9, une aboulie10.
D’après le DSM IV, au moins deux de ces symptômes caractéristiques doivent être présents
simultanément sur une durée d’au moins un mois pour que le diagnostic de schizophrénie
soit établi. Si la personne présente des hallucinations avec des voix qui font des
commentaires ou qui conversent entre elles, des idées délirantes bizarres, la seule présence
de ces manifestations suffit à établir le diagnostic.
5
Mégalomaniaque : Délire de grandeur, de puissance
6
Persécution : Sentiment d’être attaqué par autrui sur son existence, dans ses intérêts
7
Emoussement : Restriction
8
Apathie : Indifférence, absence d'émotions et de désirs
9
Apragmatisme : Incapacité à initier une activité
10
Aboulie : Altération pathologique de la volonté
7
Outre ces symptômes caractéristiques, la schizophrénie provoque chez les personnes
atteintes, un dysfonctionnement social ou relatif aux activités dans plusieurs domaines :
travail, relations interpersonnelles, soins personnels, relations sociales, vie quotidienne.
Dans ces domaines, les personnes éprouvent des difficultés à retrouver leurs capacités
antérieures à l’apparition de la maladie.
La schizophrénie entraîne des troubles associés nombreux et variés. Les personnes atteintes
de schizophrénie exposent parfois une expression provenant d’affects inappropriés (ex :
expression de visage inadaptée à la situation). On peut également remarquer des troubles
alimentaires, un refus de se nourrir par manque d’intérêt ou motivé par des croyances
délirantes. Les troubles cognitifs sont aussi intégrés dans les troubles associés et affectent en
particulier l’attention, la mémoire, la concentration, les fonctions exécutives qui permettent
d’exécuter et de contrôler une action ou un comportement et de s’adapter aux situations
nouvelles. Les personnes schizophrènes n’ont, pour la plupart, pas conscience de leur
trouble et présentent donc une anosognosie.
2.1.4 Evolutions et formes de schizophrénies
L’entrée dans la maladie peut être brusque par la survenue de symptômes caractéristiques.
Elle peut aussi s’installer insidieusement et progressivement avec des symptômes négatifs
qui apparaissent lentement sous forme de retrait social, repli sur soi, comportement
inhabituel, détérioration de soins personnels. Des symptômes positifs11 peuvent alors
survenir à la suite des symptômes négatifs. Le traitement agit sur les symptômes positifs
alors que les symptômes négatifs sont, pour leur part, plus persistants chez de nombreuses
personnes schizophrènes. La maladie évolue en allant de la rémission à l’aggravation ou se
stabilise de façon chronique. Elle évolue de façon variable selon les individus. La
schizophrénie se manifeste sous différentes formes selon les symptômes qui prédominent
au moment de l’évaluation :
-Schizophrénie de type paranoïde : Les hallucinations et les idées délirantes s’avèrent
fréquentes et apparaissent en premier plan tandis que les symptômes négatifs et la
désorganisation sont moins marqués.
11
Symptôme positifs : idées délirantes, hallucinations
8
-Schizophrénie de type désorganisé ou hébéphrénie: Cette forme met en évidence la
désorganisation du discours et du comportement ainsi que des affects inadaptés. Cette
forme est associée à une évolution continue et résistante au traitement.
-Schizophrénie de type catatonique : L’activité psychomotrice notamment au niveau du
visage est perturbée de manière importante. La personne présente des expressions de
visage inadaptées (grimaces).
-Schizophrénie de type indifférencié : Des symptômes caractéristiques sont présents mais
aucun ne dominent pour distinguer la maladie sous les formes paranoïde, catatonique,
désorganisé.
-Schizophrénie de type résiduel : Dans cette forme, la personne a déjà connu un épisode de
schizophrénie mais ne présente pas, de manière évidente, de symptômes positifs tels que
des idées délirantes ou hallucinations. Cependant des symptômes négatifs persistants
appuient la présence de l’affection. Ce type de schizophrénie peut conférer une transition
vers la rémission complète ou se chroniciser.
Cette riche symptomatologie exposée ne se retrouve que partiellement chez les individus
atteints en fonction du type de schizophrénie mais aussi de la personnalité de l’individu, de
l’histoire de sa maladie et de l’environnement dans lequel la maladie a évolué. Les
répercussions des symptômes varient en fonction du type de schizophrénie mais surtout
d’un schizophrène à l’autre. Les répercussions de ces troubles, associées à l’environnement,
provoquent chez les schizophrènes des situations de handicap qui sont abordées dans la
partie suivante.
2.1.5 Handicap
Avant d’approfondir sur les situations de handicap et les difficultés sociales rencontrées par
les personnes atteintes de schizophrénie présentant une symptomatologie stabilisée, le
handicap est défini. La loi du 11 Février 2005 sur l’égalité des droits et des chances, la
participation et la citoyenneté des personnes handicapées le définit le la façon suivante :
« constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d’activité ou restriction
de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison
d’une altération substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques,
9
sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un troubles de santé
invalidant » (Article 2, 2005). D’après cette définition, on comprend que le handicap, ne
correspond pas aux troubles engendrés par la maladie mais à la répercussion de ceux-ci sur
le fonctionnement de la personne dans son environnement. Dans le cadre de cet écrit,
l’intérêt porte sur le handicap vécu par les personnes schizophrènes dont la
symptomatologie est stabilisée. Un état stable signifie que les signes sont atténués par la
prise de traitement médicamenteux. Les traitements agissent sur les symptômes de la
maladie en réduisant leur impact sur le fonctionnement de la personne. En revanche, la
stabilisation ne signifie pas que les manifestations disparaissent de manière définitive « la
maladie, si elle ne disparaît pas, fait néanmoins l’objet d’une certaine régulation et reste
toujours susceptible de laisser des traces conséquentes à l’origine de difficultés sociales».
(Sébastien Muller12, 2011, p80).
La persistance des symptômes négatifs : l’apragmatisme, l’anhédonie attribuent aux
personnes schizophrènes des difficultés à faire les choses, à initier les gestes de la vie
quotidienne. Le repli sur soi, fréquent chez les schizophrènes, empêche aux personnes de
sortir de leur domicile. Dans ce sens, créer des liens avec l’extérieur s’avère compliqué, le
lien social est alors souvent rompu. L’apragmatisme entrave aussi l’initiation de certains
gestes du quotidien comme les soins personnels : l’hygiène et la présentation de soi ne sont
donc pas nécessairement acquises dans le quotidien des personnes schizophrènes.
Les troubles cognitifs, résistants aux traitements médicamenteux ou survenant
secondairement aux effets du traitement, limitent aussi la participation de la personne dans
ses activités. Engageant les fonctions relatives à la mémoire, l’attention, la concentration, les
troubles cognitifs demeurent incommodants dans des activités sociales, de loisirs et
professionnelles comme lire un livre, regarder un film entièrement, s’organiser, gérer la vie
quotidienne, conduire, se déplacer.
L’anosognosie présente dans la maladie perturbe aussi le fonctionnement de la personne
dans ses activités de vie quotidienne. La personne n’a pas forcément conscience de ses
12
Sébastien Muller : Psychologue dans une structure spécialisée dans le domaine du handicap psychique,
responsable pédagogique de différents services.
10
troubles et les décisions prises sur sa vie quotidienne ne sont pas forcément cohérentes ni
compatibles avec ses capacités. La personne se retrouve donc dans « l’incapacité à mettre
en œuvre des facultés pertinentes de jugement, pouvant conduire […] à exprimer des
attentes et des souhaits irréalistes» (Sébastien Muller, 2011.p 116). La personne risque de se
mettre en situation d’échec ou de danger. Par exemple, elle peut exprimer le souhait de
gérer seule son budget alors qu’elle nécessite une mesure de protection juridique de type
curatelle ou tutelle.
Voici quelques exemples d’actions simples couramment rendues impossibles :
« ➜ Faire des achats, préparer un repas équilibré,
➜ Gérer ses dépenses courantes,
➜ Faire le ménage chez soi,
➜ Remplir un dossier administratif,
➜ Organiser une sortie,
➜ Participer à un évènement familial » (UNAFAM13, CNSA, UNCCAS, UNA, 2008, p11)
Il est impossible de décrire l’intégralité des situations de handicap des personnes atteintes
de schizophrénie car elles sont propres à chaque personne (Sébastien Muller, 2011, p115).
Cependant, l’UNAFAM les répertorie en cinq domaines de la vie courante : la capacité à
prendre soin de soi, à établir des relations durables, à se former et à assurer une activité, à
se maintenir dans un logement, à organiser une vie sociale et des loisirs. Une personne
schizophrène présente ainsi, dans sa vie quotidienne, de nombreux domaines dans lesquels
sa participation est limitée. En effet, la schizophrénie, d’après l’OMS14, figure dans les dix
maladies les plus invalidantes. Afin de pallier aux troubles et aux situations de handicap
relatifs à la maladie et d’ainsi améliorer la qualité de vie, la prise en charge de la
schizophrénie implique plusieurs types de thérapies.
13
UNAFAM : Union Nationale des Amis et Familles de Malades psychiques, France.
14
OMS : Organisation mondiale de la santé
11
2.1.6 Prise en charge
L’accompagnement de la personne schizophrène et comprend plusieurs approches qui sont
complémentaires.
Les
traitements
médicamenteux
composés
essentiellement
d’antipsychotiques, d’anxiolytiques, de neuroleptiques, de thymo régulateurs ont pour effet
d’estomper les symptômes positifs de la maladie. En parallèle de la prise en charge des
symptômes, la personne schizophrène est également accompagnée sur le plan social,
personnel voire professionnel pour « aider le patient à développer ses aptitudes cognitives et
relationnelles et ainsi à les rendre plus efficaces » (Dr Emile Meurice15, 2005. P11).
Dans le cadre de ce travail de recherche, le sujet porte sur les patients schizophrènes qui
présentent une symptomatologie stabilisée par la prise d’un traitement et dont
l’accompagnement est orienté dans une approche de réhabilitation psychosociale
développée dans la partie suivante.
2.2 Réhabilitation psychosociale des schizophrènes et ergothérapie.
2.2.1 Apparition de la réhabilitation dans l’histoire
Au XVIIIème siècle, est créé l’Hôtel dieu, soit le premier lieu de soin pour les malades
mentaux. Philippe Pinel16 amorce pour la première fois la notion de réhabilitation en
considérant une perspective de curabilité de la folie. Les malades mentaux sont alors
regroupés par obligation dans des asiles qui constituent un lieu de soins et d’assistance aux
aliénés. Dans les années 1950, la symptomatologie des personnes psychotiques tend à
s’atténuer avec l’apparition de la médication et des neuroleptiques. De cette évolution, naît
un mouvement de désinstitutionalisation où les personnes qui présentent alors moins de
symptômes passent de l’hôpital à la communauté en rencontrant cependant des difficultés à
gérer leur vie au quotidien. Des tentatives de sectorisation sont aussi entreprises dès 1960.
Ainsi, d’autres formes de thérapies apparaissent dans les années 1960-1970 et marquent le
courant de la psychothérapie institutionnelle. Les asiles tendent à se transformer en
structures de soins moins fermées où s’instaurent des activités de groupe, de sociologie ou
15
Emile Meurice : Docteur en médecine (Univ. de Liège) en 1952, licencié en Pédagogie en 1953, spécialiste en
Psychiatrie en 1960.
16
Philippe Pinel : Médecin aliéniste et philosophe français 1745-1826.
12
encore d’ergothérapie. Ces nouvelles structures de soins évoluent vers une ouverture sur
l’extérieur, une réinsertion, une réadaptation et participent à l’émergence de la
réhabilitation. Au XXIème siècle, émerge une nouvelle vision des soins dans laquelle les
ressources de la communauté, l’entraide et les forces individuelles sont valorisées. Les
patients sont de plus en plus considérés comme étant acteurs de leur prise en charge et
impliqués dans leurs soins. Suivant cette évolution, les objectifs sont de favoriser la gestion
optimale de la maladie par le patient, et de valoriser les forces de la personne pour
améliorer son autonomie.
2.2.2 Définition de la réhabilitation
Le terme réhabilitation, abordé sous un lexique anglophone, provient de la famille de able,
ability qui signifient les capacités (Gilles Vidon 17 &al, 1995, p42). La réhabilitation peut alors
être définie comme la récupération des capacités de la personne dans le but « d’améliorer le
fonctionnement de la personne de façon à ce qu’elle puisse avoir du succès et de la
satisfaction dans le milieu de son choix avec le moins d’intervention professionnelle
possible » (M Farkas, W Anthony, J Dansereau)18. La réhabilitation auprès des personnes
atteintes de schizophrénie se fait sous condition d’une prise d’un traitement médicamenteux
adapté et accepté par la personne. Elle est indissociable de la prise de ce traitement (Dr
Emile Meurice, 2005, p14). L’actuel gouvernement définit la réhabilitation par
un
« ensemble d’actions mises en œuvre auprès des personnes souffrant de troubles psychiques
dans le cadre d’un processus visant leur autonomie et leur indépendance dans la
communauté » (Plan psychiatrie et santé mentale, 2011-2015, p9). La réhabilitation
rassemble les moyens mis en œuvre auprès de patients stabilisés par un traitement qui
présentent encore des limitations de participation dans leur vie quotidienne, pour favoriser
des changements de comportement visant à optimiser leur autonomie et leur intégration
sociale.
17
Gilles Vidon : Psychiatre des hôpitaux.
18
Cités par Gilles Vidon, 1995, p42
13
2.2.3 Ergothérapie et réhabilitation psychosociale
2.2.3.1 L’ergothérapie, une science de l’activité
L’ergothérapie vient du grec « ergon » qui signifie activité. Des médecins psychiatres nordaméricains au début du 20ème siècle ont amorcé les principes de l’ergothérapie en utilisant
l’activité comme thérapie (ANFE19). Aujourd’hui, l’ergothérapie s’exerce dans plusieurs
domaines de la santé dont la psychiatrie, la santé mentale et aussi celui qui se rapporte au
sujet de ce travail de recherche : la réhabilitation psychosociale. Le référentiel d’activité de
l’ergothérapeute indique qu’il « met en œuvre des soins et des interventions de prévention,
d’éducation thérapeutique, de rééducation, de réadaptation, de réinsertion et de
réhabilitation psychosociale visant à réduire et compenser les altérations et les limitations
d’activité, développer, restaurer et maintenir l’indépendance, l’autonomie et l’implication
sociale de la personne» (ANFE, référentiel d’activité). En rapprochant cette compétence au
concept de la réhabilitation, l’ergothérapeute semble trouver une place cohérente et
justifiée en réhabilitation psychosociale.
Plus concrètement, il est possible de rencontrer des ergothérapeutes travaillant sur un
modèle de réhabilitation psychosociale dans des structures de soins comme des hôpitaux de
jours (HDJ), des centres d’accueil thérapeutiques à temps partiel (CATTP), des centres
postcure de réadaptation. L’ergothérapeute intervient dans ces types de structures, en
mettant en place des activités adaptées aux personnes, des enseignements et
apprentissages. Cet accompagnement s’effectue dans une relation thérapeutique établie
entre l’ergothérapeute et le patient (ANFE). Pour remplir ses compétences et accompagner
la personne dans sa réhabilitation, les moyens et outils employés par l’ergothérapeute sont
variés. La réadaptation psychosociale favorise l’apprentissage (Les Cahiers de l’éésp, ch,
2005, p30). Dans le cadre de ce travail de recherche, qui s’intéresse à l’influence de
l’accompagnement en ergothérapie sur la vie quotidienne des personnes schizophrènes, il
est pertinent d’aborder la notion d’habileté travaillée pour une meilleure participation des
personnes dans leur vie sociale, personnelle, quotidienne.
19
Association nationale française des ergothérapeutes
14
2.2.3.2 Ergothérapie et habiletés
Dans la littérature en ergothérapie, habileté signifie « un schème d’action, souvent
observable, orienté dans un but, que l’individu emploie lorsqu’il agit » (AOTA, 2002)20. Les
habiletés se développent par l’exercice et sont issues d’un apprentissage (MEYER S, 2013,
p34). Les habiletés interviennent dans la réalisation des activités de vie quotidienne et
sociales. Elles peuvent ainsi être réparties en deux catégories qui sont les habiletés sociales
et les habiletés instrumentales. Les habiletés sociales sont relatives aux comportements
verbaux et non verbaux adoptés par une personne pour s’adapter à la vie en communauté.
Elles sont requises pour comprendre les discussions et participer de manière adaptée, réagir
de manière acceptable pour la société. Les habilités instrumentales induisent les activités de
vie quotidienne comme les soins personnels, l’entretien du domicile, les déplacements, la
gestion d’un budget.
Selon l’ANFE, l’ergothérapeute guide la personne à réinvestir ses activités et ses rôles
sociaux. Son accompagnement en réhabilitation vers l’apprentissage des habilités
nécessaires au réinvestissement des activités de la personne s’effectue par des médiateurs,
des activités. Les ergothérapeutes exercent leur accompagnement dans des programmes
interdisciplinaires de réhabilitation psychosociale des personnes schizophrènes comme
l’entraînement aux habiletés sociales (EHS). Il intervient aussi dans d’autres modules comme
la remédiation cognitive, la psychoéducation ou encore les thérapies cognitivocomportementales permettant aussi par leur complémentarité l’apprentissage des habiletés.
En ergothérapie, le moyen thérapeutique privilégié est l’activité. Selon ENOTHE21, elle
correspond à la « réalisation d’une suite structurée d’action ou de tâches qui concourent aux
occupations »22. Sans nécessairement être intégré dans ces programmes, l’ergothérapeute
en santé mentale met en place des activités créatives, artisanales (vannerie, poterie,
macramé, mosaïque par exemple) ou crée des mises en situation d’activité de vie
quotidienne qui sont relative à la satisfaction des besoins (faire à manger, s’habiller, se
20
Cité par MEYER S, 2013 p134
21
ENOTHE : European network of occupational therapy in higher education
22
ENOTHE, cité dans CAIRE JM, 2008,p189
15
déplacer) confrontant le patient à ses capacités et incapacités dans l’action. Cette prise de
conscience possible par l’activité peut apporter au patient plus d’autonomie, changeant ainsi
ses comportements. La relation établie entre le patient et l’ergothérapeute joue aussi un
rôle important dans l’autonomisation de la personne psychotique. Elle peut devenir
thérapeutique, selon Rogers, si ces critères sont remplis par le thérapeute : authenticité,
empathie et acceptation du patient (CURNILLON B23, 2001). En ergothérapie, on parle
souvent d’alliance thérapeutique.
Les ergothérapeutes s’investissent pour « la généralisation des apprentissages en contexte
de vie réelle » (MANIDI MJ24, 2005). Une des finalités de l’intervention en ergothérapie serait
alors de rendre transférables les apprentissages d’habiletés réalisées dans la vie quotidienne
des personnes schizophrènes et d’ainsi, observer chez ces personnes des changements de
comportements. Ce travail de recherche s’intéresse aux pratiques des ergothérapeutes pour
favoriser ce transfert des apprentissages. A ce stade, l’écrit se poursuit par un éclairage sur
les théories de l’apprentissage et sur son transfert dans la vie quotidienne.
2.3 Le transfert des apprentissages dans la vie quotidienne
Dans la partie précédente nous avons vu différents moyens mis en place en réhabilitation
psychosociale et l’accompagnement en ergothérapie entretenu pour mener à des
changements de comportements de la personne atteinte de schizophrénie. Les changements
de comportements sont possibles s’il y a un apprentissage et un transfert de celui-ci dans la
vie quotidienne qui conduit la personne à agir différemment. Apprendre signifie modifier
son comportement et ses représentations, traiter l’information pour pouvoir la mémoriser
et la réutiliser dans des situations proches du contexte dans lequel l’information a été
apprise, relativement éloignées (RAYNAL, RIEUNIER, 2009, p34). La symptomatologie des
personnes atteintes de schizophrénie, définie dans la première partie, provoque des
situations de handicap chez ces personnes. L’apprentissage orienté vers des changements de
comportement projette d’apprendre, aux personnes, à mieux gérer leur vie quotidienne. Le
23
Benoît Curnillon : Ergothérapeute
24
Marie José Manidi : Docteur en psychologie
16
transfert de ces apprentissages, s’il s’établit, leur permet de transformer ces apprentissages
en actes qu’ils réinvestissent de manière autonome dans leur vie quotidienne. Comprendre
ce transfert implique d’approfondir sur le sens, les différentes théories de l’apprentissage et
les outils pédagogiques.
2.3.1 Définition Apprentissage
L’apprentissage est défini comme une modification durable du comportement qui ne peut
être uniquement attribuée à une maturation physiologique (RAYNAL, REUNIER, 2009, p36). Il
induit deux temps qui sont le processus, c’est-à-dire l’action d’apprendre, et le résultat, la
production (VIENNEAU, 2011, p4). Certains facteurs influencent l’apprentissage des
individus. On distingue les facteurs externes, des facteurs internes. L’environnement de
l’apprenant, humain ou physique (famille, niveau de vie, vie sociale) constitue les facteurs
externes et peut influencer les facteurs internes de l’apprentissage. Ces derniers évoluent en
permanence et sont définis comme étant les facteurs personnels de l’apprenant : aptitude
(quotient intellectuel), disposition affective (désir d’apprendre et motivation), disposition
cognitive (modalité de traitement de l’information), apprentissages acquis (connaissance
antérieure de l’individu) (VIENNEAU, 2011, p23). La pédagogie correspond à « toute activité
déployée par une personne pour développer des apprentissages chez autrui » (RAYNAL,
REUNIER, 2009, p332) Selon les courants, les définitions diffèrent et le développement de
leurs principes met en évidence des éléments pédagogiques au service de l’apprentissage.
2.3.2 Théories de l’apprentissage
Les théories de l’apprentissages exposées dans cette partie s’appuie essentiellement sur
l’ouvrage de Raymond Vienneau25.
2.3.2.1 Behaviorisme
Fondé en 1913, le Behaviorisme naît d’un article rédigé par Watson26 en 1913 qui propose
une nouvelle école de psychologie. « Behavior » signifie comportement en anglais ce qui
induit que ce courant soit défini comme étant la psychologie du comportement et l’étude
25
Raymond Vienneau : Docteur en psychopédagogie
26
John Broadus Watson : Psychologue américain, fondateur du béhaviorisme (1878-1958)
17
des comportements observables et mesurables des individus. D’après Watson, « le travail de
la psychologie behavioriste est de pouvoir prédire et contrôler l’activité humaine »
(VIENNEAU, 2011, p83). Les apprentissages s’effectuent à l’aide de différents types de
conditionnement. Le conditionnement classique est décrit par Pavlov27 comme un processus
involontaire de la personne permettant de la faire réagir à un stimulus qui à la base était
neutre. Le conditionnement opérant, issu des théories de Skinner28, entraîne un
comportement
volontaire
d’une
personne suivant
la
conséquence
fournie par
l’environnement à son action. Bandura29 pense pour sa part, que l’apprenant apprend par
imitation
d’un
comportement
qu’il
observe
d’un
modèle.
Les
conséquences
environnementales de ce comportement le mènent ou non à reproduire ce comportement.
Il parle d’apprentissage « vicariant ».
Ce courant confère à l’éducateur un rôle interventionniste, manifesté par le contrôle et
l’attribution de récompense et de punition. Son rôle s’établit également dans la transmission
de son savoir. L’apprenant est, quant à lui,
passif et réagit aux stimuli fournis par
l’environnement. Ses motivations sont extrinsèques, c’est-à-dire en lien avec les
récompenses fournies à l’instar de l’action.
Les Behavioristes décrivent des stratégies d’enseignement permettant les apprentissages.
Ces stratégies comprennent une précision et une explication des objectifs d’apprentissage à
l’apprenant. L’éducateur renseigne l’apprenant des objectifs et de l’intérêt d’un
apprentissage, lui propose une démonstration avant de faire essayer à l’élève qui, ensuite,
vise à une pratique autonome en mettant en place les occasions de réutiliser le
comportement dans d’autres situations. A ces stratégies, s’ajoutent des techniques
pédagogiques visant l’installation d’un nouveau comportement qui sont les suivantes :
-Le façonnement : Décomposition d’un comportement en plusieurs étapes pour un
apprentissage progressif par étape.
27
Ivan Petrovitch Pavlov : Médecin Russe (1849-1936)
28
Burrhus Frederic Skinner : Psychologue américain
29
Albert Bandura: Psychologue canadien
18
-Le modelage : Démonstration du comportement désiré en portant l’attention de
l’apprenant sur un de ses pairs qui adopte ce comportement.
-L’estompage : Diminution progressive de l’assistance apportée à l’apprenant
-L’incitation : Soutien direct donné à l’apprenant pour lui permettre d’atteindre le
comportement désiré.
Selon ce modèle, les apprentissages sont donc possibles grâce à la transmission du savoir de
l’éducateur, qui utilise des méthodes pédagogiques telles que la décomposition de la tâche,
la démonstration, le contrôle par des facteurs extérieurs, l’explication des objectifs. Le rôle
de l’apprenant étant de réagir et de répondre par l’adoption d’un nouveau comportement.
2.3.2.2 Cognitivisme
Apparu dans les années 1950 avec les travaux de Bruner30, le cognitivisme apporte aux
théories de l’apprentissage la notion de cognition, soit l’ensemble des processus de
traitement de l’information. Le courant cognitiviste tient compte à la fois des savoirs
antérieurs de l’apprenant et de ses stratégies de traitement, de stockage et d’utilisation de
l’information. Cette approche revendique l’importance de comprendre comment la
personne apprend, pour être en mesure de guider son apprentissage. L’unicité de
l’apprenant est conceptualisée dans ce courant selon deux critères : le style cognitif, soit la
manière préférentielle dont la personne enregistre les informations (visuel/auditif), ses traits
de personnalité et son style d’apprentissage, soit sa manière personnelle d’apprendre
(groupe/individuel). Des profils cognitifs sont également répertoriés ainsi qu’une
préconisation de moyens tenant compte de ces différents profils.
Dans ce courant, l’apprenant devient actif par rapport au behaviorisme car, pour les
cognitivistes, l’apprenant doit atteindre une autonomie cognitive c’est-à-dire la capacité de
définir par soi-même les moyens d’apprentissage et d’évaluer les résultats. L’éducateur
intervient en planifiant une démarche pédagogique qu’il adapte à l’évolution de ses élèves
dans l’apprentissage. Le rôle de l’éducateur est de faciliter, par des techniques,
l’apprentissage des apprenants. Dans le courant cognitiviste, ces techniques reposent
30
Jérôme Bruner : Psychologue américain de l’éducation
19
majoritairement sur l’optimisation des fonctions cognitives comme l’attention et la
mémoire, en variant par exemple les modes de présentation de l’information. L’éducateur
doit aussi activer les connaissances antérieures de l’apprenant en le menant à lier celles-ci
aux nouvelles connaissances.
Tardif avait construit trois phases relatives à l’apprentissage :
-La préparation à
l’apprentissage : les objectifs sont discutés entre l’éducateur et
l’apprenant, les moyens sont envisagés, les connaissances antérieures sont activées.
-La présentation du contenu : traitement des informations, intégration des connaissances,
assimilation des connaissances.
-Application et transfert des connaissances : évaluation et organisation des connaissances,
activités d’applications et exercices avec un retour de l’éducateur permettant de se corriger,
transfert des connaissances où l’éducateur avec l’apprenant, envisage dans quelles autres
situations ces nouvelles connaissances peuvent être appliquées. (Selon TARDIF31, 1992 cité
par VIENNEAU 2011, p164).
Ce courant aborde l’apprentissage sous un angle plus technique en faisant appel à une
connaissance des fonctions cognitives et des processus d’apprentissage. Il témoigne d’un
rôle plus engagé et actif de l’apprenant dans son apprentissage, qui doit réquisitionner ses
connaissances antérieures, s’engager dans les objectifs d’apprentissage et leurs mises en
œuvre.
2.3.2.3 Constructivisme et socio constructivisme (Piaget32, Vygotski33)
Dans les années 1930 est né le constructivisme avec Piaget, il est enrichi par les travaux de
Vygotski qui fonde le socioconstructivisme. Selon ces modèles, les connaissances sont
construites par l’individu par l’intermédiaire des actions qu’il accomplit sur les objets. Ces
actions sont d’abord intériorisées, on parle de « schèmes », et inscrites dans le cerveau avant
31
Guillaume Tardif : Un des pères de l’humanisme en France(XVème siècle)
32
Jean Piaget : Psychologue Suisse (1896-1980)
33
Lev Vygotski :Psychologue Biélorusse (1896-1934)
20
d’être réalisées. Ces « schèmes » permettent à l’individu de répondre de façon satisfaisante
à une situation (RAYNAL ET REUNIER, 2009, p124). Pour Piaget l’apprentissage se fait dans
l’interaction de l’apprenant avec l’environnement et la découverte des situations. Vygotski
défend le fait que l’éducateur joue un rôle dans le développement de l’apprenant en
fournissant des occasions de vivre des expériences directes avec l’environnement et en
suscitant les interactions sociales, il parle de médiation. Bruner ajoute à ces théories un
constructivisme épistémologique où la notion de culture intervient. L’apprentissage est
influencé par l’environnement culturel et l’héritage historique et personnel de l’individu. Ces
conceptions de l’enseignement insistent sur la participation active et concrète de
l’apprenant à leur démarche d’apprentissage, et sur les interactions sociales permettant
aussi
une
coopération
entre
apprenants
au
service
de
l’apprentissage
(socioconstructivisme).
Ces courants accordent une importance particulière à la motivation intrinsèque de
l’apprenant .La motivation intrinsèque signifie que l’individu attribue à son apprentissage un
sens particulier pour lui et en fonction de ses propres valeurs. Il fixe lui-même ses objectifs
d’apprentissage. Par-là, l’apprenant s’implique personnellement dans son apprentissage. Le
rôle que prend l’éducateur n’est pas de transmettre un savoir mais de planifier les situations
les plus propices à l’apprentissage de l’apprenant. Il propose des activités faisant appel à la
participation des apprenants en favorisant la communication.
Des techniques qui facilitent l’apprentissage sont décrites dans les fondements de ces
courants. L’apprentissage par problème est une technique visant l’acquisition de
compétence par la résolution de problèmes réels en situation. Ce type d’apprentissage
implique l’aide de collègues impliqués dans la même formation, et d’éducateurs. D’autre
part, on retrouve l’apprentissage par projet, dans lequel les apprenants participent à la
planification d’un projet qui rassemble de nombreux principes constructivistes car il permet
de créer des situations réelles, de favoriser les interactions sociales et la participation active
de l’élève, d’envisager une organisation dans le temps pour permettre la réalisation,
d’apprendre par la découverte.
21
2.3.2.4 Humanisme
Le courant humaniste considère de manière générale, l’individu comme capable
d’autodétermination grâce à ses forces intérieures et à sa liberté. Dans une application
éducative, la vision humaniste prône le développement intégral de l’individu qui regroupe en
harmonie et équilibre les développements intellectuel, cognitif, social, affectif, moteur,
artistique, moral, psychique et spirituel. Parmi les figures marquantes de ce mouvement, on
retrouve Maslow34 qui, dans les années 1950, fonde la théorie humaniste de la motivation.
La motivation est définie comme une force intérieure qui provoque ou soutient un
comportement dirigé vers un but. Dans cette théorie, Maslow place la satisfaction des
besoins comme source principale de la motivation. Il postule ainsi que les personnes sont
motivées par le désir de satisfaire leurs besoins et classe ceux-ci selon des catégories. Dans
les principes d’apprentissage relatifs au mouvement humaniste on peut noter les travaux de
Rogers qui indiquent une approche non directive et centrée sur la personne. Selon Rogers35,
il faut faire confiance en la capacité de l’apprenant à gérer ses démarches. L’éducateur
guide, accompagne, mais n’impose pas ses propres règles. L’apprentissage doit être réel et
signifiant pour l’apprenant. La relation entre l’éducateur et l’apprenant s’établit dans une
authenticité où l’éducateur se montre cohérent entre ses émotions et ses expressions et
actions. Il adopte une posture empathique et valorise les différences individuelles des
apprenants pour faire naître un sentiment de confiance. Le rôle de l’éducateur est de
favoriser un apprentissage propre à l’apprenant, et de le conduire à l’autonomie dans
l’apprentissage. Arthur Combs ajoute aux travaux de Rogers d’autres principes qui sont la
prise en compte des besoins et des centres d’intérêt de chaque apprenant. Les buts sont de
créer des situations d’apprentissage répondant au potentiel de chacun, de mettre en place
un climat d’apprentissage stimulant, de reconnaître la primauté de la motivation et les
valeurs des apprenants comme des facteurs d’apprentissage, d’acquérir un savoir-vivre dans
la communauté.
34
35
Abraham Maslow : Célèbre psychologue américain, considéré comme le père de l'approche humaniste
Carl Rogers : Psychologue humaniste nord-américain (1902-1987).
22
Les moyens concrets mis en évidence dans les théories de ce mouvement concernent la
manière dont l’éducateur peut faciliter la satisfaction des besoins :
-Besoin de sécurité : éviter les sarcasmes et moqueries, instaurer un code de vie
-Besoin d’appartenance : construire une relation interpersonnelle avec chaque apprenant et
favoriser les coopérations.
-Besoin de pouvoir : Adopter une écoute active et permettre la participation des apprenants
-Besoin de liberté : Favoriser les déplacements, le choix et la dissidence
-Besoin de plaisir : Introduire le plaisir par le jeu et la créativité
Ce courant propose donc une conception selon laquelle la satisfaction des besoins motive
l’individu dans son apprentissage. La pédagogie trouve sa place en mettant en œuvre des
éléments facilitant la satisfaction des besoins et conduit les apprenants vers une autonomie.
L’apprentissage, considéré sous plusieurs théories, a pour but d’être investi dans la vie
quotidienne, on parle de transfert des apprentissages. Dans la continuité de ces théories, le
transfert des apprentissages doit être défini en envisageant aussi ses conditions.
2.3.1 Transfert des apprentissages
2.3.1.1 Définition du transfert de l’apprentissage
Roussel36 définit le transfert des apprentissages comme l’utilisation des connaissances,
savoirs et habiletés appris en formation, dans des situations de travail comportant un degré
de nouveauté afin d’améliorer de façon prioritaire sa performance. Il nécessite une
adaptation à de nouveaux contextes, une résolution de problème.
2.3.1.2 Eléments favorisants de transfert des apprentissages dans la vie
quotidienne
-Caractéristiques de l’apprenant : personnalité, motivation, capacités cognitives
36
Jean-François ROUSSEL : professeur en gestion de la formation, Université de Sherbrooke, campus de
Longueuil.
23
Dans ses travaux, Roussel définit cinq pratiques pédagogiques pour les éducateurs qui visent
le transfert des apprentissages.
1-Préciser les attentes ou les objectifs de transfert : les apprenants fixent, avant le début de
la formation, des objectifs réalisables. Les actions à mettre en œuvre sont prévues.
2-Inclure des situations de transfert : les situations dans lesquelles les apprentissages sont
utilisables sont identifiées selon chaque apprenant.
3-Favoriser l’apprentissage informel : Inclure des situations de transfert fondées sur des
situations réelles qui nécessitent la résolution de problème.
4-Inscrire la démarche dans le cadre d’un projet accordé entre l’apprenant et l’éducateur.
5-Les apprentissages doivent être en cohérence avec le projet de vie de la personne. Ils
doivent être signifiants. (ROUSSEL JF)
Le transfert des apprentissages est très différent d’un individu à l’autre et dépend des
capacités individuelles, des intentions et de l’enseignement reçu (REY, 199637). Ce transfert
des apprentissages dans la vie quotidienne se manifeste par des changements de
comportements observés chez les individus opérés grâce à la mise en œuvre des
apprentissages réalisés.
2.4 Conclusion de la partie théorique
Ces apports théoriques ont permis de définir la schizophrénie révélant les situations de
handicap qu’engendre cette maladie chronique. Les personnes schizophrènes, même
lorsqu’elles présentent une symptomatologie stabilisée, connaissent encore des limitations
dans de participations dans leur vie quotidienne et sociale. Les symptômes qui persistent, les
risques de rechutes constituent des obstacles quant à l’autonomisation durable de ces
personnes. Après l’hospitalisation, ces personnes peuvent être orientées en réhabilitation où
un accompagnement pluridisciplinaire est proposé. Dans ce contexte, en ergothérapie,
l’accompagnement consiste à développer des habiletés, des capacités chez les personnes
schizophrènes qui sont nécessaires à la remise en activité et aux changements de leur
37
Cité par (SAMSON G,2002)
24
fonctionnement vers plus d’autonomie.
Changer un comportement implique un
apprentissage et un transfert de celui-ci dans la vie quotidienne. Les théories de
l’apprentissage exposées dans la théorie contiennent des méthodes, techniques, outils
pouvant favoriser ce transfert des apprentissages. La suite de ce travail permet d’envisager
une application de ces théories à la pratique en ergothérapie pour favoriser les changements
de comportements de la personne schizophrènes vers plus d’autonomie.
Ainsi, à la question de recherche
En quoi l’ergothérapie peut-elle favoriser le transfert des apprentissages dans la vie
quotidienne des personnes atteintes de schizophrénie présentant une symptomatologie
stabilisée ?
Les deux hypothèses suivantes sont émises :
Hypothèse 1 : La pédagogie mise en place dans une intervention en ergothérapie intervient
sur le transfert des apprentissages dans la vie quotidienne des personnes schizophrènes.
Hypothèse 2 : En ergothérapie, l’utilisation de la mise en situation sur des activités de vie
quotidienne permet de réinvestir, plus facilement, des apprentissages pour les personnes
schizophrènes en état stable.
25
3 PARTIE METHODOLOGIE
Dans la partie précédente, les notions théoriques relatives au sujet de mon mémoire ont été
présentées. Cette partie méthodologie explique la démarche appliquée pour répondre à la
question de recherche:
En quoi l’ergothérapie peut-elle favoriser le transfert des apprentissages dans la vie
quotidienne des personnes atteintes de schizophrénie présentant une symptomatologie
stabilisée?
Pour mener la réflexion autour du transfert des apprentissages dans la vie quotidienne des
personnes atteintes de schizophrénie, la démarche choisie est hypothético déductive. Ce
recueil de données sert à recenser des éléments pouvant construire la réflexion autour des
hypothèses posées :
Hypothèse 1 : La pédagogie mise en place dans une intervention en ergothérapie intervient
sur le transfert des apprentissages dans la vie quotidienne des personnes schizophrènes
stabilisées.
Hypothèse 2 : En ergothérapie, l’utilisation de la mise en situation sur des activités de vie
quotidienne permet de réinvestir, plus facilement, des apprentissages pour les personnes
schizophrènes en état stable.
3.1 Choix de la méthode
3.1.1 Choix des outils
Pour recueillir des données, le choix des outils s’est organisé en deux temps. Le premier
temps s’est accompagné d’une hésitation entre l’envoi de questionnaires et la conduite
d’entretiens. J’ai, d’abord, envoyé quinze questionnaires et n’ai reçu qu’une réponse que je
ne pouvais exploiter car la personne ne travaillait pas en réhabilitation. Je me suis alors
questionnée sur la pertinence de ce questionnaire et ai réalisé que les questions ouvertes et
larges requéraient un temps trop important pour obtenir des réponses. Au questionnement,
je souhaitais obtenir des réponses développées et pas nécessairement nombreuses. Je me
suis donc orientée vers les entretiens, en axant sur le développement des réponses plutôt
que sur la quantité. L’entretien permet à l’interlocuteur de développer sa pensée sur des
26
questions intéressantes pour le sujet et confère aux réponses une spontanéité plus évidente
que dans un questionnaire. Pour conduire les entretiens, j’ai réalisé un guide d’entretien
contenant, dans l’ordre, les questions que je souhaitais aborder. J’ai choisi des questions
ouvertes pour laisser, aux interlocuteurs, les possibilités de développer les réponses et
donner leur avis. Le guide d’entretien (Annexe 1) est synthétisé ci-dessous sous forme de
tableau :
N°
Thème des questions
Présentation de l’interlocuteur :
1
-Année d’obtention du diplôme, expérience en psychiatrie
Présentation de la structure :
-Type de structure
2
Schizophrénie et situations de handicap
3
Approches et moyens de prise en charge dans la structure
4
Intervention en ergothérapie
5
Pédagogie et transfert des apprentissages
6
Mise en situation et transfert des apprentissages
Pour des raisons pratiques, les entretiens ont été conduits par téléphone. Ceux-ci ont duré
entre 30 et 45 minutes. Avec l’accord des interlocuteurs, les conversations téléphoniques
ont été enregistrées puis retranscrites (Annexe 2, 3, 4).
Après avoir effectué les entretiens, je me suis aperçue qu’il manquait un développement
d’une mise en situation sur une activité de vie quotidienne. Afin d’approfondir sur
l’utilisation de la mise en situation en ergothérapie auprès des personnes schizophrènes, j’ai
choisi d’analyser l’activité cuisine, décrite dans la problématique, selon la grille de Doris
Pierce (Annexe 6). L’analyse est élaborée à partir d’un entretien réalisé après une activité
cuisine où le patient et le thérapeute exprimaient leur bilan quant à l’activité. Ce
27
développement d’une mise en situation apporte à la discussion des hypothèses, des
éléments relatifs au patient puisque la grille de Doris Pierce comporte la dimension
subjective du patient. De plus, elle prend en compte l’accompagnement du thérapeute, ses
compétences, et peut intégrer ses démarches éducatives. Les éléments apportés au cours
des entretiens sur la mise en situation et la pédagogie employée sont confrontés, dans la
discussion, à l’analyse d’activité pour évaluer les hypothèses.
3.1.2 Choix de la population
J’ai choisi de mener les entretiens, exclusivement, auprès d’ergothérapeutes. Mes questions
sont orientées sur les moyens mis en place et l’accompagnement dans une prise en charge
en ergothérapie pour favoriser le transfert des apprentissages dans la vie quotidienne des
personnes schizophrènes. L’expérience des ergothérapeutes semblait pertinente pour
répondre aux questions.
Afin de réduire le champ et de situer les réponses au plus près de ma question de
recherches, j’ai dégagé certains critères pour interroger les ergothérapeutes. En premier
lieu, les ergothérapeutes interrogés devaient exercer dans le secteur de la santé mentale et
auprès de personnes atteintes de schizophrénie. De plus, la réflexion entreprise dans cet
écrit porte sur les changements de comportements visés chez les patients lorsque leur
symptomatologie est considérée comme stabilisée. Ainsi j’ai souhaité interroger des
ergothérapeutes qui travaillent dans le champ de la réhabilitation psychosociale. La
réhabilitation concerne plusieurs types de structures et de services. Je n’ai pas souhaité
préciser davantage pour pouvoir explorer si l’accompagnement ainsi que les moyens
employés pour favoriser le transfert des apprentissages varient selon le type de structure.
Mon but n’étant pas d’obtenir de données quantitatives, je n’ai pas cherché à avoir un
maximum d’entretiens et ai privilégié des entretiens d’une plus longue durée pour pouvoir
bien développer les questions. Je me suis ainsi entretenue avec trois ergothérapeutes de
différents types de structures :
-Ergothérapeute 1 : Exerce dans un centre postcure et de réadaptation depuis 10 ans,
diplômée en 2000.
-Ergothérapeute 2 : Exerce en hôpital de jour et CATTP depuis 34 ans, diplômée en 1979.
28
-Ergothérapeute 3 : Exerce en hôpital de jour et CATTP depuis 25 ans, diplômé en 1983.
3.2 Analyse d’une situation de stage
Afin d’analyser l’activité réalisée en stage, j’ai d’abord répertorié les données concernant le
patient en le situant dans son parcours de réadaptation et en mentionnant son projet de vie.
J’ai ensuite utilisé la grille d’analyse d’activité de Doris Pierce pour analyser l’activité cuisine
(Annexe 7) dans les dimensions que présente la grille. J’ai développé les sous-items de la
grille en m’appuyant sur la mise en situation du patient dans l’activité cuisine et sur le bilan
effectué avec lui à l’issue de l’activité. Cette analyse a été traitée dans un tableau (Annexe 8)
permettant de faire du lien avec le sujet de ce travail de recherche. Une synthèse, effectuée
aussi sous forme de tableau, a servi à la discussion des hypothèses.
3.3 Analyse des résultats
3.3.1 Méthode de l’analyse des entretiens
L’analyse des entretiens s’est construite en plusieurs temps. Les écoutes des
enregistrements des conversations téléphoniques ont permis la retranscription des
entretiens. Dans ces retranscriptions, j’ai soulevé les éléments apportés par les
ergothérapeutes qui semblaient pertinents pour répondre à ma question de recherche. J’ai
classé les citations des ergothérapeutes dans des tableaux (Annexe 5) correspondant aux
thèmes retrouvés dans les questions du guide d’entretien. Ces tableaux ont permis un
regroupement, une catégorisation des idées principales et des axes de réflexion ressortis
dans les entretiens. Ils ont également permis une lecture d’ensemble des trois entretiens sur
les différents thèmes. Suite à cette analyse descriptive, les grands axes dégagés ont été
développés, expliqués au regard de la théorie et en relation avec l’hypothèse.
29
3.3.2 Recueil de données et analyses des résultats
Dans cette partie, les résultats sont décrits et analysés en suivant, dans l’ordre, les thèmes
des questions du guide d’entretien.
La répercussion des troubles dans le quotidien des personnes atteintes de schizophrénie
présentant une symptomatologie stabilisée.
 Les situations de handicap dans la vie quotidienne.
Deux ergothérapeutes sur trois mettent en avant des difficultés à acquérir une autonomie
dans les activités de vie quotidienne. L’autonomie dans « la gestion de l’argent » « des
repas », « l’hygiène » (ergothérapeute 2), « la gestion tu traitement » (ergothérapeute 2),
« les déplacements » (ergothérapeute 2). Aussi, le fait que «la maladie bouleverse
l’organisation » semble mettre en difficultés les patients dans les activités de vie
quotidienne pour « ranger leur chambre ou leur studio » (ergothérapeute 1). Outre le défaut
d’organisation, les ergothérapeutes expliquent ces difficultés par l’angoisse (ergothérapeute
1 et 2), les troubles cognitifs (1 et 3), exécutifs (ergothérapeute 1, 2, 3). Les troubles
cognitifs et exécutifs bloquent les personnes schizophrènes dans « l’initiation » des activités
(ergothérapeute 1 et 3) et compliquent le fait de « réutiliser ce qu’ils savent faire dans la vie
quotidienne » (ergothérapeute 1). Un des ergothérapeutes n’a d’ailleurs cité que la
« difficulté à initier des activités » comme répercussion des troubles dans la vie quotidienne
des personnes schizophrènes.
Les domaines de vie quotidienne dans lesquels les personnes atteintes de schizophrénies
rencontrent des difficultés sont : Gérer un budget, un logement, prendre soin de soi,
s’organiser. Les troubles cognitifs et exécutifs sont mis en avant pour expliquer le manque
d’initiation à l’origine des difficultés éprouvées.
•
Les difficultés sociales:
Deux ergothérapeutes expriment les difficultés sociales et relationnelles des personnes
atteintes de schizophrénie. Quantifiées par l’adverbe « beaucoup » (ergothérapeute 1), ces
difficultés apparaissent comme une
difficulté majeure dans la vie des personnes
30
schizophrènes. Elles se manifestent par « peu d’échanges, et ceux-ci, ne sont, pour la plupart,
pas très adaptés ». Les patients « n’arrivent pas à intervenir dans une conversation »
(ergothérapeute1). Ces troubles de la communication, également cités par l’ergothérapeute
2 associés au « manque d’estime de soi aussi très bloquant» (ergothérapeute 1), nuisent à
l’établissement des relations et donc à la possibilité de mener une vie sociale développée.
De plus, les personnes schizophrènes rencontrent des difficultés à créer des liens avec
l’extérieur. Deux ergothérapeutes ont appuyé cette notion en mentionnant à la fois
« l’incapacité à sortir de chez soi » (ergothérapeute 2) et le fait qu’ils « s’enferment
facilement ». Ces difficultés sont liées au fait que ce soit « trop angoissant de se déplacer
(ergothérapeute 2) mais elles sont aussi expliquées par l’ergothérapeute 1 par « le manque
d’envie ».
D’après ces résultats, on perçoit que la maladie bien qu’étant stabilisée par le traitement
génère de l’angoisse et persiste en présentant des symptômes négatifs comme l’aboulie et
l’apragmatisme, soient un manque de volonté, d’initiation. La répercussion de ces
symptômes confère aux personnes schizophrènes des limitations dans leur vie sociale.
 les troubles cognitifs et exécutifs
Seuls les troubles cognitifs et exécutifs sont mentionnés par l’ensemble des ergothérapeutes
interrogés. Plus précisément, les ergothérapeutes nomment « l’attention » (ergothérapeute
1 et 3), « la concentration » (ergothérapeute 3), « la mémoire » (ergothérapeute1), « la
planification » (ergothérapeute 1), « l’organisation » (ergothérapeute 1, 2 et 3). On perçoit
aussi que ces troubles sont à l’origine de difficultés variées évoquées dans les paragraphes
précédents.
La diversité des difficultés engendrées par ces troubles et le fait que l’ensemble des
ergothérapeutes les évoque, témoignent de leur importance.
Il demeure, dans la vie quotidienne des personnes atteintes de schizophrénie, des situations
de handicap qui sont les conséquences des troubles inhérents à la maladie. Au regard de ces
résultats, les troubles exécutifs et cognitifs apparaissent comme une cause majeure des
limitations de participation de la personne dans ses activités de vie quotidienne. Bien qu’ils
ne constituent pas la cause unique de handicap (symptôme négatifs évoqués), ces troubles
31
seraient bloquants dans le réinvestissement des compétences et donc dans le transfert des
apprentissages dans la vie quotidienne et sociale des personnes schizophrènes.
Intervention en ergothérapie en réhabilitation :
La question à l’origine de ce thème porte sur l’intervention en ergothérapie orientée vers les
changements de comportement des personnes schizophrènes. Dans l’ensemble, les
réponses des ergothérapeutes ont apporté des précisions sur leurs objectifs de prise en
charge. Pour ce thème, l’analyse débute par les objectifs relevés dans les réponses pour
envisager les objectifs à atteindre avant de viser un changement de comportement.
 Les objectifs en ergothérapie
Objectifs généraux :
L’ensemble des ergothérapeutes évoquent des objectifs généraux c’est-à-dire visant une
amélioration des difficultés provoquées par la maladie en faveur d’une « remise en activité »
(ergothérapeute 3). Tous les ergothérapeutes évoquent le travail des fonctions exécutives et
cognitives dans leurs objectifs de prise en charge. Ils précisent leurs objectifs en citant les
fonctions à travailler « planification, organisation des tâches » (ergothérapeute1),
« l’anticipation » (ergothérapeute 3), « flexibilité mentale » (ergothérapeute 3), « vérifier la
capacité attentionnelle ou en terme de mémoire » (ergothérapeute 2). Dans l’intervention
des ergothérapeutes, le lien vers l’extérieur est également visé « aller au maximum dans un
milieu extérieur normal » (ergothérapeute2) et considéré comme « important car il participe
à la valorisation du patient ». Deux ergothérapeutes, ont
d’ailleurs, pour objectif de
valoriser le patient
Objectifs individualisés :
Une ergothérapeute évoque le fait que les objectifs soient fixés par les patients eux-mêmes
et soient donc « personnels » (ergothérapeute 2). Cette individualisation des objectifs
permet « d’orienter les stratégies à mettre en place dans les domaines qui posent problème
et en fonction du projet de la personne » (ergothérapeute 2).
32
Ces résultats montrent des points communs dans les objectifs d’intervention en
ergothérapie, notamment sur l’importance de travailler les fonctions cognitives et
exécutives qui reviennent dans l’ensemble des réponses. Les objectifs, moins marqués dans
le discours des personnes interrogées, portent sur le travail du lien social et la valorisation
du patient. Par ailleurs, une des ergothérapeutes insiste sur la personnalisation des objectifs.
En réponse à la question posée, ces objectifs contenus dans l’intervention en ergothérapie
semblent constituer des objectifs relatifs à celui du changement de comportement.
 Les moyens employés
Cette partie de l’analyse est à rapprocher d’une des hypothèses posées à savoir : la mise en
situation est un moyen qui favorise le transfert des apprentissages dans la vie quotidienne
des personnes schizophrènes. Considérer les moyens employés en ergothérapie pour viser
les changements de comportements permet d’appréhender la place, l’utilisation de la mise
en situation en lien avec les objectifs concernés.
Les trois ergothérapeutes interrogés mettent en œuvre des activités pouvant être qualifiées
de mises en situation dans des activités de vie quotidienne même si le terme n’est pas
employé. Tous prennent l’exemple de la cuisine, au sens large « repas thérapeutique »
(ergothérapeute 2), « préparer un gâteau » (ergothérapeute1). Une nuance se perçoit dans
le propos de l’ergothérapeute 3 qui précise mettre en place l’activité « vraiment un tout
petit peu » (ergothérapeute 3). Deux des trois ergothérapeutes emploient la mise en
situation pour faire travailler les fonctions exécutives et cognitives ainsi que l’organisation
dans la vie quotidienne.
D’après l’analyse du tableau précédent, ce sont principalement les troubles cognitifs qui
freinent le transfert des apprentissages. Or d’après les objectifs cités, la mise en situation est
un moyen de travailler sur ces troubles. La mise en situation apparaît alors comme un
moyen de travailler le transfert des apprentissages. Une des ergothérapeutes mentionne
d’ailleurs qu’au travers des mises en situation, une réappropriation des apprentissages par
la personne est attendue.
La mise en situation n’est, néanmoins, pas la seule activité utilisée pour travailler les
fonctions cognitives et favoriser le transfert des apprentissages. Les trois ergothérapeutes
33
utilisent des activités manuelles, créatives ou artistiques. Deux des trois ergothérapeutes
expliquent qu’elles sont utilisées aussi dans un but de travailler l’organisation. Les activités
créatives induisent aussi des mises en situation : « le ménage, le rangement » qui sont
« transposables » (ergothérapeute1). On s’aperçoit donc que même si ces activités créatives
s’élaborent par le biais de support et de matériaux qui se rapportent à la création, elles
impliquent dans le fond des activités de vie quotidienne. En outre, les activités créatives
permettent le développement de l’estime de soi par « la valorisation du patient »
(ergothérapeute 1) et en « réveillant la notion de plaisir » (ergothérapeute 2).
A l’unanimité, les ergothérapeutes disent pratiquer le travail des fonctions cognitives par le
biais de « remédiation cognitive » (ergothérapeute 1et 2) et de « jeux cognitifs »
(ergothérapeute 3).
Si la mise en situation sur des activités de vie quotidienne est pratiquée pour travailler des
objectifs en lien avec le transfert des apprentissages, les activités créatives semblent
répondre à d’autres d’objectifs en lien avec ce transfert. De plus, elles induisent, par le cadre
thérapeutique instauré, des mises en situation de vie quotidienne comme les tâches
ménagères.
La pédagogie adoptée pour favoriser le transfert des apprentissages
L’analyse des résultats permet d’apprécier l’hypothèse selon laquelle la pédagogie adoptée
par le thérapeute a une place dans le transfert des apprentissages. Les réponses à la
question posée sur le thème s’organisent en trois parties qui sont : l’accompagnement
pédagogique (la position, l’attitude du thérapeute), les outils pédagogiques, les méthodes
d’apprentissage.
 L’attitude de l’ergothérapeute
Elle semble jouer un rôle dans le transfert des apprentissages. Deux ergothérapeutes sur
trois adaptent leur accompagnement en fonction du patient et de de sa personnalité car
« c’est d’abord la personnalité qui rentre en jeu avant la pathologie » (ergothérapeute 3). Ils
sont plus ou moins « directifs » (ergothérapeute 2) avec les personnes. L’un d’entre eux se
pose en « technicien » (ergothérapeute 3) dans les activités pour être « précis et
34
rigoureux dans les méthodes d’apprentissage » (ergothérapeute 3). L’établissement d’une
relation avec le patient participe au transfert des apprentissages. « L’empathie est
importante pour créer cette relation de confiance » (ergothérapeute 1) qui passe par
« encourager le patient à verbaliser ses ressentis » et par « la discussion » (ergothérapeute
1).
 Les outils pédagogiques
Le transfert des apprentissages nécessite également la mise en place de certains outils
pédagogiques : Le « cadre thérapeutique » (ergothérapeute 2) ou encore « les règles
implicites et explicites » (ergothérapeute 3) sont considérés comme indispensables car
« sans cadre ça ne marche pas » (ergothérapeute 2). Les objectifs sont également cités par
deux tiers des ergothérapeutes et facilitent, selon une ergothérapeute, le transfert des
apprentissages lorsqu’ils sont « précis et concrets » (ergothérapeute 2). Deux tiers des
ergothérapeutes évoquent « la reprise » ou encore « un retour » sur les ressentis de la
personne pour que la personne puisse se situer au niveau de ses « objectifs »
(ergothérapeutes 1 et 2).
 Les méthodes d’apprentissage
Des méthodes d’apprentissage sont également ressorties de ces entretiens. Dans le discours
de chaque ergothérapeute, la méthode de « résolution de problème » (ergothérapeute 2)
apparaît, explicitement ou implicitement, et consiste à « se débrouiller par soi-même et
trouver des solutions » (ergothérapeute 1) ou « découvrir la technique » (ergothérapeute 3)
pour qu’ils [les patients] « puissent expérimenter et accéder à la réalité quotidienne »
(ergothérapeute1). Elle n’est, néanmoins, pas utilisée de façon systématique car la méthode
est à adapter en fonction des personnes : « en fonction de ce que je peux sentir, soit je laisse
la personne découvrir […] soit je suis beaucoup plus accompagnant » (ergothérapeute 3).
« Répéter » (ergothérapeute 1) et « retravailler » (ergothérapeute 2) des exercices figure
aussi dans les méthodes utilisées par les ergothérapeutes. La question de la réactivation des
connaissances antérieures ne confère pas de consensus puisqu’un ergothérapeute parle de
« ré embrayer les choses » (ergothérapeute 3) tandis qu’un autre pense qu’il faut « créer de
nouveaux automatismes qu’ils intègrent et peuvent reproduire» (ergothérapeute 1).Une
35
ergothérapeute
utilise
le
modèle
des
« thérapies
cognitivo
comportementales »
(ergothérapeute 2).Un ergothérapeute encourage « L’entraide » (ergothérapeute3) entre les
patients car «ça fait partie de l’autonomie de savoir expliquer ce qu’on fait ».
Les caractéristiques retrouvées dans ces trois domaines ne sont pas identiques aux pratiques
des trois ergothérapeutes. On pourrait rapprocher ces variations au type de structure dans
lesquelles ces ergothérapeutes exercent. On remarque par exemple que les ergothérapeutes
2 et 3 peuvent adopter un accompagnement plus cadrant, plus « directif » que
l’ergothérapeute 1. Or, ces derniers travaillent en HDJ/CATTP tandis que l’ergothérapeute 1
travaille en réadaptation sociale et professionnelle. De plus on perçoit (Cf. annexe) que les
objectifs ne sont pas exactement les mêmes dans les deux types de structure. On peut alors
penser que l’accompagnement des ergothérapeutes varie en fonction des objectifs et des
approches propres à la structure. La relation thérapeutique est aussi, d’après les résultats, à
considérer dans les apprentissages. Au niveau des outils pédagogiques, le cadre
thérapeutique, l’évaluation, les objectifs et le retour sur le ressenti de la personne par
rapport à une activité sont mis en avant pour permettre le transfert des apprentissages. La
résolution de problème, la réactivation des connaissances, l’entraide, la création de
nouveaux automatismes sont les méthodes qui ressortent des résultats. Enfin, dans ces trois
domaines, tous les ergothérapeutes abordent au moins une fois l’adaptation de la pédagogie
employée en fonction du patient, de sa personnalité.
En conclusion de ces résultats, pour favoriser le transfert des apprentissages, les
ergothérapeutes mettent en place un accompagnement, des outils et des méthodes
d’apprentissage. La pédagogie employée peut être adaptée en fonction du patient et de sa
personnalité, que ce soit au niveau des objectifs, des méthodes ou de l’accompagnement,
pour favoriser ainsi l’intégration et la réutilisation des apprentissages. Selon les
ergothérapeutes interrogés,
la pédagogie employée importe dans la construction des
apprentissages et des changements de comportements.
36
La mise en situation, un moyen thérapeutique pour favoriser le transfert des apprentissages.
Cette partie de l’analyse est en lien direct avec l’idée hypothétique que la mise en situation
sur des activités de vie quotidienne facilite le transfert des apprentissages dans la vie
quotidienne des personnes schizophrènes.
 La mise en situation en faveur du transfert des apprentissages : des avis mitigés
Deux ergothérapeutes considèrent la mise en situation comme un moyen thérapeutique
facilitant le transfert des apprentissages. Une des ergothérapeutes le justifie par le fait que
ces activités sont « concrètes » et donc « oui sûrement facilement réutilisables »
(ergothérapeute 1). Pour un seul ergothérapeute, la mise en situation en faveur des
apprentissages est un souhait irréalisable, « un vœu pieux » (ergothérapeute 3).
 Les limites de la mise en situation
La mise en situation devrait être mise en place « chez les gens » (ergothérapeute 2) car « on
a accès à des choses pas forcément accessibles à l’hôpital », « on perçoit les situations
stressantes…cela permet de trouver des stratégies » et le « fait que les gens se retrouvent
après, seuls, chez eux fait qu’ils reprennent leurs mauvaises habitudes » (ergothérapeutes 3).
Employer des mises en situation sur des activités de vie quotidienne trouve une limite dans
le sens où l’activité ne prend pas toujours en compte l’environnement de la personne. Or,
cet environnement influe sur le transfert des apprentissages dans le quotidien des
personnes schizophrènes. La mise en situation écologique semble donc au vu de ces
résultats, plus pertinente
 Un transfert des apprentissages qui reste difficile dans la vie quotidienne des
personnes atteintes de schizophrénie
L’ensemble des ergothérapeutes évoque aussi les difficultés des personnes schizophrènes à
réinvestir les apprentissages dans leur vie quotidienne.
Ces difficultés sont inhérentes à la
« fragilité » (ergothérapeute 1) et aux « symptômes qui reviennent » tels que les « idées
délirantes » (ergothérapeute 2), « les angoisses » (ergothérapeute 1), « les troubles
cognitifs » et les symptômes avec un « a privatif [fait référence à l’apragmatisme, l’apathie,
l’aboulie…]» (ergothérapeute 3). L’environnement apparaît aussi comme une difficulté car il
37
peut comporter « un changement dans leur vie » (ergothérapeute1) et les « bloquer dans le
fait de changer un comportement durablement » (ergothérapeute1). La « maladie est plus
forte » et peut faire qu’ils ne « réinvestissent pas les choses chez eux ».
Les symptômes négatifs ou déficitaires (« a »privatifs), les délires, l’angoisse, les troubles
cognitifs apparaissent donc comme un frein pour transférer des apprentissages dans la vie
quotidienne. Un changement d’environnement peut aussi constituer un blocage pour le
transfert des apprentissages de ces personnes dites fragiles.
 Propositions pour favoriser le transfert des apprentissages
Les trois ergothérapeutes interrogés ont apporté des axes pour améliorer ou permettre le
transfert des apprentissages rendu complexe par la fragilité des personnes :
-Répétition : «accompagner plusieurs fois » (ergothérapeute 2)
-Pluridisciplinarité : « travailler avec les médecins pour les [situations stressantes] identifier,
et trouver plus de stratégies en amont des mises en situation et faciliter ainsi le
réinvestissement » (ergothérapeute 2)
-Relation de confiance : « indispensable» (ergothérapeute 2).
-Mise en situation conduite dans le milieu de vie de la personne, écologique (ergothérapeute
2).
-Insister sur la prise en charge des troubles cognitifs : « il faut travailler sur ces troubles
cognitifs » (ergothérapeute 3)
La mise en situation pratiquée en ergothérapie ressort comme un moyen thérapeutique
facilitant, de manière nuancée, le transfert des apprentissages. La conduite des mises en
situation peut être améliorée. Pour que le transfert des apprentissages opère en
changement de comportement des personnes atteintes de schizophrénie vers une meilleure
autonomie dans leur vie quotidienne, la mise en situation ne suffit pas car le transfert
implique d’autres éléments et « il faut agir sur l’ensemble des troubles et en permanence et
aussi sur l’observance du traitement ».
38
4 DISCUSSION
4.1 Conclusion de l’enquête
Cette étude cherchait à montrer l’intérêt d’une intervention en ergothérapie pour permettre
aux personnes schizophrènes présentant une symptomatologie stabilisée de transférer des
apprentissages dans leur vie quotidienne et changer ainsi leur comportement en faveur de
plus d’autonomie.
Les recherches théoriques, liées au recueil de données, permettent de synthétiser et
conclure cette étude en ressortant les grands axes qui se sont révélés.
Lors des entretiens, les troubles cognitifs et exécutifs sont apparus comme étant majeurs
chez les personnes schizophrènes qui présentent une symptomatologie stabilisée. Au regard
de la théorie, la persistance des symptômes négatifs, davantage mise en avant pour décrire
l’état stable, apparaît après les troubles cognitifs. Ces derniers confèrent une influence
néfaste pour la prise d’initiative qui constitue un frein dans la réalisation de nombreuses
activités de vie quotidienne. L’angoisse ressort aussi comme un trouble important. Les
situations de handicap rencontrées au quotidien par les personnes schizophrènes, pourtant
considérées comme stabilisées, sont nombreuses et limitent leur participation dans de
nombreuses activités de vie de quotidienne et sociale : Déplacement, gestion d’un budget,
hygiène, préparation des repas, interaction sociale. Un accompagnement en réhabilitation
est alors nécessaire car il consiste, selon la théorie, à améliorer le fonctionnement de la
personne vers plus d’autonomie. Les personnes schizophrènes sont alors accompagnées par
les professionnels dans les apprentissages et dans le réinvestissement de ceux-ci au
quotidien, pour changer leur comportement et améliorer leur autonomie. La difficulté de
transférer des apprentissages dans la vie quotidienne pour les schizophrènes est aussi
expliquée, dans les entretiens, par les troubles cognitifs.
Pour viser un changement de comportement chez les personnes, des objectifs plus
spécifiques sont travaillés au préalable en ergothérapie comme le travail des fonctions
cognitives et exécutives, la remise en activité, la valorisation du patient. D’après la partie
conceptuelle, les dispositions cognitive et affective de l’apprenant sont impliquées dans
l’apprentissage. Le travail en ergothérapie sur ces objectifs permettrait ainsi d’influer sur les
39
facteurs personnels du patient et de renforcer ses dispositions à l’apprentissage. Selon Rey,
le transfert des apprentissages demeure très différent d’un individu à l’autre et dépend des
capacités individuelles. La personnalisation des objectifs, évoqués par les ergothérapeutes,
semble donc participer à la prise en compte du patient et de ses possibilités pour ainsi
permettre son apprentissage.
En ergothérapie, selon l’analyse, les moyens employés pour travailler sur ces objectifs sont
divers et variés. Les activités manuelles et créatives, soient les plus pratiquées selon l’étude,
apparaissent comme le moyen thérapeutique le plus complet dans le travail des objectifs.
Elles introduisent la notion de plaisir qui, d’après le courant humaniste, constitue un besoin
pour apprendre. Elles permettent également, tout comme la remédiation cognitive et les
mises en situation sur des activités de vie quotidienne, de travailler les fonctions cognitives
et exécutives requises pour transférer les apprentissages. Même si les activités créatives
sont plus employées, la mise en situation représente, selon l’analyse, le seul moyen qui soit
directement rapproché à un objectif de réinvestissement de l’apprentissage dans le
quotidien de la personne. L’étude montre aussi des nuances quant à la réalisation de cet
objectif.
Pour accompagner les patients dans leurs apprentissages, les ergothérapeutes adoptent une
certaine pédagogie c’est-à-dire des méthodes et pratiques d’apprentissage. Trois domaines
relatifs à la pédagogie sont ressortis de l’étude : l’attitude du thérapeute, les outils
pédagogiques et les méthodes d’apprentissage. Se montrer directif, empathique, rigoureux,
encourageant, adaptable en fonction des besoins du patient et de sa personnalité sont les
termes employés pour caractériser leur attitude. Ils illustrent, pour la plupart, les propos de
Rogers et des humanistes qui soutiennent l’importance de l’empathie et de la prise en
compte de la personnalité du patient pour établir la relation thérapeutique. Selon les
behavioristes, le fait d’adapter son accompagnement en fonction des besoins du patient
(estompage), et d’encourager la personne (incitation) sont des techniques pédagogiques
pour installer des nouveaux comportements. Le cadre thérapeutique, les objectifs et le
retour fait sur les séances semblent également être employés dans le but de développer les
apprentissages. Effectuer un retour fait par le patient et le thérapeute sur les séances
constitue, selon Tardif, un moyen d’évaluer et d’organiser des connaissances, de se corriger
40
et de les appliquer dans des situations. La méthode la plus employée par les
ergothérapeutes est issue des théories constructivistes et socioconstructiviste. La résolution
de problème, d’après Vygotski, signifie le fait de mettre en place des occasions de vivre des
expériences directes avec l’environnement et en suscitant les interactions sociales. D’après
l’analyse elle constitue le moyen d’accéder à la réalité quotidienne et favorise
l’apprentissage qui, pour Piaget, s’élabore dans l’interaction de l’apprenant avec
l’environnement et la découverte des situations. La réactivation des connaissances
antérieures de l’apprenant, abordée par les cognitivistes, ne s’emploie pas par tous les
ergothérapeutes. Répéter les exercices est une des méthodes employées par les
ergothérapeutes pour ancrer les apprentissages dans le quotidien. Roussel semble aller à
l’encontre de cette idée dans sa définition du transfert des apprentissages qui induit un
degré de nouveauté à la situation. La notion d’entraide entre les patients au sein des ateliers
en ergothérapie ressort aussi comme un moyen facilitant le transfert des apprentissages.
4.2 Evaluation des hypothèses et réflexion
La question de recherche à la base de ce travail est la suivante :
En quoi l’intervention en ergothérapie peut-elle favoriser le transfert des apprentissages
dans la vie quotidienne des personnes atteintes de schizophrénie présentant une
symptomatologie stabilisée?
4.2.1 Discussion sur la première hypothèse
 La pédagogie mise en place par l’ergothérapeute intervient sur le transfert des
apprentissages dans la vie quotidienne des personnes schizophrènes.
L’analyse de ce travail de recherche vérifie que la pédagogie adoptée par les
ergothérapeutes intervient sur le transfert des apprentissages.
Le croisement de la théorie et de l’analyse a montré que la construction des apprentissages
dépend de l’attitude du thérapeute, des outils qu’il met en place et des méthodes
d’apprentissage qu’il emploie. L’attitude empathique d’un thérapeute favorise la relation
thérapeutique, le transfert qui s’établit entre le patient et son thérapeute et participe alors à
un autre transfert, celui des apprentissages dans la vie quotidienne des patients.
41
L’ergothérapeute qui incite le patient dans la pose d’objectifs concrets et précis contribue
également à l’implication du patient dans ses changements de comportement. L’objectif, en
ergothérapie, constitue un point clé de l’intervention et un outil de travail avec la possibilité,
lors d’un entretien, de les reprendre avec le patient, de les retravailler et de donner du sens
à l’apprentissage. Le cadre thérapeutique permet de placer des règles dans l’activité et
d’ainsi donner des repères au patient. Pour appuyer l’importance du cadre thérapeutique,
lors des entretiens, il a été mentionné que l’absence de cadre thérapeutique empêche
l’apprentissage. Par-là, cet outil renforce l’importance du cadre pédagogique dans le
processus d’apprentissage. Les apports de la résolution de problème, ressortis dans
l’analyse, s’accordent avec les concepts de Piaget
pour soutenir que l’apprentissage
s’élabore dans la découverte de situations. Le degré de nouveauté dans les situations,
énoncé par Roussel dans le transfert de l’apprentissage, va à l’encontre de la méthode de
répétition ressortie dans l’analyse. Pour considérer le transfert des apprentissages, la
personne doit être capable de réinvestir l’apprentissage dans une nouvelle situation. Or le
fait de répéter le même exercice n’apporte aucun élément nouveau. De plus, la répétition ne
permet pas de savoir si la personne réinvestit l’apprentissage ou procède par imitation, ou
selon des automatismes. La répétition, méthode d’apprentissage employée en ergothérapie,
n’est alors pas considérée comme un argument favorisant de façon certaine le transfert des
apprentissages dans la vie quotidienne. Réactiver les connaissances antérieures apparaît
aussi dans la pratique des ergothérapeutes, la théorie cognitiviste lui attribue une place
importante dans le développement des apprentissages
La plupart des éléments apportés par les ergothérapeutes pour décrire leur pédagogie se
retrouve dans la théorie comme un ensemble d’éléments importants dans les
apprentissages et dans leur transfert. La pédagogie employée par les ergothérapeutes
intervient donc sur le transfert des apprentissages. Les compétences, méthodes et outils
pédagogiques qu’ils peuvent mettre en place dans leur intervention sont pertinents pour les
apprentissages et dans leur transfert dans le quotidien des patients. La participation du
patient dans l’élaboration des objectifs n’apparaît, cependant, pas comme étant
systématique dans la pratique des ergothérapeutes. Selon les théories de l’apprentissage, le
fait que le patient pose lui-même ses objectifs lui attribue une implication personnelle dans
42
son apprentissage et amplifie sa motivation, soit, une caractéristique importante pour le
transfert des apprentissages.
4.2.2 Discussion sur la seconde hypothèse
 L’emploi de la mise en situation sur des activités de vie quotidienne favorise le
transfert des apprentissages chez les personnes schizophrènes et donc leur
changement de comportement.
Cette étude révèle que l’ensemble des ergothérapeutes utilise ce moyen thérapeutique dans
le but d’opérer des changements de comportement dans le quotidien de la personne
atteinte de schizophrénie. Pour répondre à cet objectif, ce moyen apparaît comme étant
pertinent car les activités sont concrètes et leur réinvestissement au quotidien paraît alors
plus évident pour les patients. Outre ce point de vue vérifiant l’hypothèse, cette utilisation
s’accompagne d’un certain scepticisme exprimé par tous les ergothérapeutes. La mise en
situation sur des activités de vie quotidienne comme moyen privilégié pour favoriser le
transfert des apprentissages ne fait pas l’unanimité. Souvent conduites au sein des
structures de soin, les mises en situation sur des activités de vie quotidienne ne tiennent pas
toujours compte de l’environnement de la personne. Une fois réintégrée dans son
environnement, la personne ne réinvestit pas nécessairement les apprentissages construits
en séance et le changement de comportement n’a pas lieu. Les symptômes persistants de la
maladie, soient les troubles cognitifs, en majorité, puis les symptômes déficitaires, freinent
le réinvestissement des apprentissages au quotidien. De plus, dans les objectifs de ce
moyen, on ne retrouve pas la notion de plaisir nécessaire à l’apprentissage. L’unique emploi
des mises en situation sur des activités de vie quotidienne ne suffit alors pas pour espérer
favoriser l’autonomie des personnes schizophrènes, qui malgré une stabilisation, présentent
une fragilité inhérente à la maladie. Les activités créatives semblent davantage favoriser le
transfert des apprentissages.
Afin de discuter cette approche qui restreint et limite les apports de la mise en situation,
l’expérience d’une mise en situation sur une activité cuisine est apportée. Dans la
problématisation à l’origine de cette étude, une mise en situation sur une activité cuisine, a
été énoncée. Cette intervention a été menée en ergothérapie dans un centre post cure de
réadaptation auprès d’un patient schizophrène Cette activité est analysée selon une grille
43
spécifique (Cf annexe) et synthétisée par ce tableau qui recense les caractéristiques
intéressantes de l’activité pour cette réflexion.
Objectifs
Caractéristiques de
l’activité
De l’activité
Personnalisés
-Interagir avec l’environnement -Améliorer la prise
(extérieur, humain, matériel, milieu d’initiative
ordinaire).
-Favoriser la prise de
-Travailler les fonctions cognitives, plaisir
exécutives et la flexibilité mentale.
-Réinvestir les tâches de l’activité
dans la vie quotidienne
-Environnement connu et fréquenté par le patient
-Activité significative, pas signifiante
-Plaisir
Ressentis du patient -Valorisation
Accompagnement
Pédagogie
-Activité imposée
-Valorisation du patient
-Réassurance
Outils
-Entretien
-Autoévaluation
-Objectifs
-Cadre
thérapeutique
Méthodes
-Résolution
de problème
-Répétition
D’après ce tableau, on perçoit que l’activité cuisine peut apporter la notion de plaisir qui
constitue un besoin indispensable à l’apprentissage. L’environnement dans lequel l’activité
est effectuée est familier au patient et s’intègre à son quotidien. L’apprentissage réalisé au
cours de l’activité se construit alors, en partie, dans l’environnement de la personne. Dans
les limites, les troubles cognitifs ont été évoqués comme un frein au transfert des
apprentissages. Or, le tableau montre que l’activité cuisine a pour objectif de travailler les
fonctions cognitives et exécutives. L’entraînement de ces fonctions peut donc
éventuellement constituer un argument en faveur du transfert des apprentissages. Par
ailleurs, en admettant la validation de la première hypothèse, le tableau apporte des
éléments pédagogiques allant en faveur du transfert des apprentissages. Ainsi, l’apport de
44
cette synthèse d’activité cuisine accorde, à la mise en situation, des arguments en faveur de
la validation de l’hypothèse.
Compte tenu des arguments, on peut en conclure que la mise en situation est
potentiellement un moyen thérapeutique qui favorise le transfert des apprentissages.
Cependant, il ne suffit pas au réinvestissement de ceux-ci dans la vie quotidienne des
personnes atteintes de schizophrénie, qui implique d’autres éléments que ceux apportés
par la mise en situation.
4.3 Regard critique
C’est sur la méthode que se pose un premier regard critique. Tout d’abord, hésiter sur le
choix des outils et opter dans un premier temps pour le questionnaire a retardé la période
d’analyse de la question de recherche. L’attente des réponses aux questionnaires qui
finalement ne parvenaient pas, conduit à remettre en question, à comprendre pourquoi le
questionnaire ne convenait pas. Cette étape fut finalement intéressante pour réorienter le
choix vers un outil plus adapté au sujet, l’entretien. Prendre contact avec des
ergothérapeutes par téléphone, sur leur temps de travail, pour leur demander une
disponibilité d’au minimum trente minutes s’est avéré parfois un peu bloquant. Se lancer,
trouver les mots pour intéresser et convaincre l’interlocuteur constitue une expérience
intéressante, elle aussi transférable, dans d’autres situations professionnelles comme
personnelles. Au nombre de trois, ces entretiens ne suffisent pas à faire, des résultats
obtenus par l’étude, une généralité des pratiques en ergothérapie en psychiatrie.
Cependant, ceux-ci ont duré assez longtemps pour occasionner des échanges intéressants
permettant de traiter les hypothèses. Les entretiens téléphoniques n’accordent pas l’accès
au langage non verbal. Tout le langage non verbal permet pourtant d’interpréter, plus
fidèlement, les propos de la personne car il apporte plus d’informations dans la
communication. Pour pallier ce manque du langage non verbal, les enregistrements des
conversations ont permis de se rapprocher du discours de la personne et d’éviter, au
maximum, les interprétations dans la retranscription. La population choisie, exclusivement
des ergothérapeutes, peut constituer une limite. En effet, dans la continuité des entretiens
avec les ergothérapeutes, il aurait été cohérent de mener des entretiens avec des patients
pour connaître leur avis. Le ressenti du patient a tout de même été pris en compte par la
45
dimension subjective présente dans l’analyse d’activité qui a été décrite grâce à une autoévaluation d’un patient.
A ce stade, les limites accordées à l’étude se trouvent aussi dans le choix des hypothèses.
Bien que pouvant être liées, la pédagogie et l’activité appartiennent à des domaines
différents et un réel approfondissement sur chacune d’elles ne pouvait pas rentrer, en terme
de contenu, dans ce travail d’initiation à la recherche. Des éléments de l’étude ont permis
d’envisager certains thèmes pour approfondir sur ces hypothèses et sur l’accompagnement
des personnes schizophrènes en réhabilitation.
4.4 Pistes de réflexion
4.4.1 La remédiation cognitive
Les troubles cognitifs, fréquemment évoqués dans ce mémoire, entravent la participation
des personnes schizophrènes stabilisées dans leur vie quotidienne et aussi le développement
de leurs apprentissages. Les ergothérapeutes ont mis en avant l’importance de travailler des
fonctions cognitives telles que la mémoire, l’attention, la concentration, les fonctions
exécutives intervenant dans le processus d’apprentissage et dans son transfert. La
remédiation est un outil récent et actuel impliquant une évaluation et un entraînement
intensif des fonctions cognitives. Nicolas Franck explique que dès que les troubles sont
identifiés, la remédiation cognitive sert à entraîner le cerveau à mieux traiter l’information. Il
explique que grâce à la plasticité cérébrale et à cet entraînement, la personne peut
améliorer ses symptômes (FRANCK N, 2009). Cette méthode s’emploie en parallèle du
traitement médicamenteux et d’une psychothérapie. Dans la pratique, la remédiation
cognitive est réalisée sur des logiciels établis et des exercices sur feuille. Cette méthode,
toujours en recherche de progrès semble s’installer dans les pratiques en ergothérapie. De la
technicité qu’elle semble impliquer, émerge un questionnement quant au rôle que peut
avoir un ergothérapeute dans l’accompagnement d’une personne sur cette méthode.
Connaître cette méthode et les formations qui existent, développer des compétences pour
accompagner les patients dans ce type d’apprentissage me paraît, professionnellement
intéressant.
46
4.4.2 Perspectives de réhabilitation
Accompagner le patient à construire et réaliser un projet de vie est important pour motiver
les apprentissages et leur transfert dans la vie quotidienne. Ils prennent alors un sens pour le
patient, ils sont signifiants. Le projet de vie participe donc à la recherche d’une motivation
intrinsèque chez la personne stimulant son désir d’apprendre et ses changements de
comportements. Changer de comportement, s’autonomiser et se réadapter, se réinsérer
professionnellement, socialement dans la communauté mais où ? Le projet de vie s’oriente
différemment en fonction de chaque personne. Il peut être axé par exemple sur un retour au
domicile. Cependant, lors de ce travail, la fragilité des personnes schizophrènes mise en
avant est à prendre en compte, et témoigne d’une autonomie qui peut s’avérer précaire
lorsque la personne se retrouve seule. Pour prévenir cette fragilité, d’autres perspectives de
réadaptation existent pour les personnes schizophrènes. Les établissements et services
d’aide par le travail (ESAT) sont souvent envisagés par la personne qui souhaite reprendre
une activité professionnelle sans avoir acquis assez d’autonomie pour travailler en milieu
ordinaire. Les groupes d’entraide mutuelle (GEM) sont aussi une alternative qui a pour but
de rompre l’isolement et de maintenir le lien social dans la vie des personnes schizophrènes.
Préparer la sortie d’institutions médicales avec la personne implique de rechercher avec elle
des points d’ancrage et de repère à l’extérieur, dans la communauté. Comment
l’ergothérapeute accompagne-t-il la personne à construire un projet qui lui convient le plus
et le motive et comment peut-il l’accompagner dans sa réalisation ?
4.4.3 L’implication de l’entourage dans l’accompagnement
Ce travail de recherche n’a pas abordé la question de l’entourage dans l’accompagnement
en réhabilitation psychosociale de la personne schizophrène. Or, dans les facteurs qui
influencent l’apprentissage des individus, on retrouve la famille en tant que facteurs
externes qui peuvent influencer les facteurs internes (la motivation par exemple) de
l’individu. Dans ce sens, on peut considérer que la famille est à prendre en compte dans
l’accompagnement du patient en réhabilitation. Pouvant influer sur la motivation du patient,
accompagner l’entourage qui ne connaît et ne comprend pas nécessairement la
schizophrénie peut leur permettre de mieux gérer leur soutien apporté à leur proche
schizophrène. Pour cela, il existe des programmes psychoéducatifs dont le PACT
(Programme, aider, comprendre, traiter) famille conduit par une équipe pluri
47
professionnelle. Les familles reçoivent alors une information sur la maladie, le parcours de
soins, les possibilités de soutien. Elles apprennent à mieux gérer leurs émotions et à
développer des capacités relationnelles avec leur proche malade. Dans la continuité de ce
programme dispensé dans les institutions médicalisées, il existe également le programme
pro famille qui insiste davantage sur l’apprentissage, le développement d’habiletés
relationnelles par des techniques de jeux de rôles, de communication. Ces programmes
apportent à la fois des stratégies pour mieux soutenir leur proche malade vers des
changements de comportement et une meilleure autonomie plus durable. L’ergothérapeute
est concerné dans la conduite de ces programmes. Accompagner la famille, fait également
partie du travail de l’ergothérapeute qui peut être concerné dans la mise en œuvre de ces
programmes.
48
5 CONCLUSION
Ce mémoire part d’une réflexion autour de la réhabilitation psychosociale des personnes
atteintes de schizophrénie, et notamment le changement de leur fonctionnement orienté
vers plus d’autonomie. Bien que stabilisées, les personnes schizophrènes connaissent de
nombreuses situations de handicap inhérentes à la répercussion des troubles de la maladie.
L’intervention des professionnels en réhabilitation paraît nécessaire pour améliorer la
participation de la personne dans ses activités sociales. L’accompagnement en ergothérapie
vise ainsi à la remise en activité de la personne de façon durable en vue d’une réinsertion
sociale, professionnelle. Le sujet, centré sur le changement vers une meilleure autonomie,
implique une réflexion autour du transfert de l’apprentissage dans la vie quotidienne des
personnes schizophrènes stabilisées. Rechercher en quoi l’intervention en ergothérapie peut
favoriser ce réinvestissement des apprentissages, constitue ainsi l’objectif de ce mémoire.
En ergothérapie, la pédagogie mise en place par l’ergothérapeute intervient dans la
construction des apprentissages ainsi que dans leur transfert. L’attitude empathique du
thérapeute aide à construire la relation thérapeutique avec la personne. Les méthodes de
résolution de problème, de réactivation des connaissances antérieures et l’entraide mises en
place par l’ergothérapeute favorisent le développement des apprentissages. Les outils
pédagogiques employés tels que l’objectif, le cadre thérapeutique, l’évaluation permettent à
la fois de donner des repères et de chercher l’implication de la personne dans son projet
d’apprentissage. Les mises en situation sur des activités de vie quotidienne sont concrètes et
leur réinvestissement au quotidien paraît alors plus évident pour les patients. Les activités
manuelles et créatives, fréquemment employées en ergothérapie sont considérées comme
un moyen privilégié pour travailler les changements de comportement car elles
occasionnent plus facilement le plaisir et la valorisation chez le patient.
Se réapproprier des apprentissages, fonctionner de manière plus autonome restent, malgré
la pédagogie et les moyens thérapeutiques employés, fragiles dans le quotidien des
personnes schizophrènes. Un accompagnement pluridisciplinaire permet aux professionnels
une meilleure compréhension des troubles. Selon leur domaine, les professionnels
apportent à la personne des stratégies qui se complètent pour l’accompagner vers une
gestion optimale de la maladie. La remédiation cognitive se développe dans la pratique
49
professionnelle en réhabilitation pour atténuer les troubles cognitifs qui ont un impact
majeur sur l’autonomie de la personne. Par ailleurs, accompagner une personne dans un
changement de fonctionnement engage la participation de la famille pour soutenir le patient
dans le projet de vie qu’il construit. Bien qu’incertaine, la pérennité de l’autonomie est
recherchée dans l’accompagnement des personnes schizophrènes. Elle implique un
ensemble de facteurs et l’intervention de plusieurs professionnels centrés sur la personne et
sur son projet de vie.
Ce travail de recherche a enrichi mes connaissances sur la schizophrénie et sur les
différentes pratiques en réhabilitation. Les entretiens exploratoires comme ceux du recueil
de données ont occasionné de riches échanges sur un domaine dont l’intérêt était partagé.
Les critiques et pistes de réflexion apportées par les professionnels au cours de ce travail
sont à retenir et réfléchir dans le but d’une réappropriation transposable dans ma future
pratique professionnelle. L’investissement porté sur ce mémoire confirme l’orientation qui
s’est dessinée au cours de ces trois années de formation, à savoir exercer le métier
d’ergothérapeute en santé mentale. Grâce à ce mémoire, j’ai pu m’ouvrir à un autre
domaine, celui de la pédagogie. La découverte de cet autre domaine pour lequel j’accorde
désormais un intérêt tout particulier, marque aujourd’hui un désir d’approfondissement.
50
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53
ANNEXES
Annexe 1 : Guide d’entretien pour interroger les ergothérapeutes
Annexe 2 : Retranscription entretien ergothérapeute 1
Annexe 3 : Retranscription entretien ergothérapeute 2
Annexe 4 : Retranscription entretien ergothérapeute 3
Annexe 5 : Tableaux d’analyse des résultats
Annexe 6 : Grille d’analyse d’activité de Doris Pierce
Annexe 7 : Analyse d’une activité cuisine en suivant la grille de l’analyse
de Doris Pierce
Annexe 8 : Tableau récapitulatif de l’analyse d’activité en lien avec le
sujet du mémoire
Annexe 1: Guide d’entretien auprès des ergothérapeutes
Bonjour, je suis Laure-Anne ALLANIC, étudiante en troisième année d’ergothérapie à l’institut de
formation de Rennes.
Actuellement dans la rédaction d’un mémoire de fin d’étude je m’adresse à vous car mon sujet porte
sur l’intervention en ergothérapie et le transfert des apprentissages dans la vie quotidienne des
personnes atteintes de schizophrénie.
Je m’adresse à vous dans le but de vous poser quelques questions pour approfondir et analyser des
pratiques en ergothérapie sur le thème. Retranscrites dans l’anonymat et non soumises à un
jugement de valeurs, vos réponses devront être sincères.
1°) Pouvez-vous présenter la structure dans laquelle vous travaillez et ses objectifs de prise en charge
? Pouvez-vous présenter ? (formation, année d’obtention du diplôme, expérience en psychiatrie)
Par là je cherche à contextualiser les réponses des ergothérapeutes. Des réponses similaires ou
différentes pourront alors être éventuellement expliquées en fonction des contextes présentés :
type de structure, objectif, année d’expérience.
2°) Quelles sont, selon votre regard, les principales situations de handicap auxquelles sont
confrontées les personnes atteintes de schizophrénie dans leurs activités de vie quotidienne ?
Les réponses à cette question me permettront d’identifier les principales situations de handicap et
troubles relatifs à la schizophrénie qui sont travaillés en ergothérapie.
3°) Quels moyens sont mis en place dans la structure pour favoriser la réhabilitation des personnes ?
Par cette question je cherche à savoir s’il existe une approche et des programmes de réhabilitation
propres à l’ensemble de la structure pour comprendre comment l’ergothérapie s’inscrit dans le
projet de soin de la structure.
4°) En ergothérapie quels médiateurs utilisez-vous pour viser un changement de comportement des
personnes atteints de schizophrénie sur leurs activités de vie quotidienne et pourquoi ?
Je souhaite connaître l’ensemble de leurs moyens mis en place dans les apprentissages pour savoir
si la mise en situation sur des activités de vie quotidienne est utilisée dans leur pratique et
connaître les autres moyens.
5°) Que mettez-vous en place,d’un point de vue pédagogique, pour favoriser le transfert des
apprentissages?
Je souhaite à connaitre leur démarche thérapeutique et les outils qu’ils estiment facilitateurs pour
le transfert dans la vie quotidienne des personnes schizophrènes. Je ferai le lien avec les données
théoriques de ma troisième partie sur les théories de l’apprentissage et les démarches
pédagogiques.
6°) Mettez-vous en place des mises en situation sur des activités de vie quotidienne ? Si oui, pensezvous qu’elles constituent un moyen facilitant le transfert des apprentissages dans la vie quotidienne
et conduisent à des changements durables de comportement ? Pourquoi ?
Cette question me sert à confirmer ou infirmer mon hypothèse par la pratique des
ergothérapeutes et d’apporter leurs arguments que j’analyserai.
Annexe 2 : Retranscription de l’entretien ergothérapeute 1
Durée de l’entretien: 45 minutes
LA : Peux-tu présenter ton expérience en psychiatrie et la structure dans laquelle tu travailles ainsi
que ses objectifs ?
Ergothérapeute 1 : Alors moi j’ai obtenu mon diplôme en 2000. Pour mon expérience en psychiatrie,
alors j’ai travaillé trois ans dans un hôpital psychiatrique et EHPAD auprès de personnes dépressives,
alcooliques et personnes âgées. Depuis 2004, je travaille dans un centre postcure et de réadaptation
qui accueille des personnes psychotiques. Il y a 140 patients en hospitalisation libre et 70% des
patients sont des personnes schizophrènes. L’objectif du centre est de permettre la réinsertion
sociale et professionnelle, donc les patients ont entre 18 et 40 ans, pas au-delà de 48 ans car étant
donné les objectifs du centre, cela aurait moins de sens. Le centre est un centre de réadaptation où
les patients sont répartis dans 4 secteurs d’activités professionnelles au sein du centre. Il existe aussi
dans le centre des activités relatives aux activités de vie quotidienne et sociales. Les patients
viennent au centre en moyenne pour une durée de deux ans pendant laquelle leur projet de
réinsertion est travaillé. A la fin de leur parcours au centre de réadaptation, ceux-ci sont orientés vers
des ESAT ou GEM par exemple.
LA : Quelles sont, selon toi, les principales situations de handicap que rencontrent les personnes
atteintes de schizophrénie, dont la symptomatologie est stabilisée, dans leurs activités de vie
quotidienne ?
Ergothérapeute 1 : Les patients rencontrent beaucoup de difficultés relationnelles, il y a peu
d’échanges et ceux-ci sont, pour la plupart, pas très adaptés. Par exemple, les patients ne tendent
pas la main pour dire bonjour, ils n’arrivent pas à intervenir dans une conversation. Chez ce type de
patients, on observe aussi beaucoup de troubles au niveau des fonctions cognitives avec des gros
problèmes d’attention, de mémoire, d’organisation, de planification, et des fonctions exécutives.
LA: D’accord et au niveau de la vie quotidienne, quels sont les situations qui les mettent en
difficultés?
Ergothérapeute 1: Ces troubles en fait se répercutent dans leurs activités de vie quotidienne sur leurs
loisirs, leur vie sociale. On observe, par exemple, le faite qu’ils aient du mal à s’organiser pour ranger
leur chambre ou leur studio. Ils s’enferment facilement dans leur chambre par manque d’envie. C’est
difficile pour eux de s’adapter en cas de changement dans ce qui était initialement prévu, par
exemple, un changement d’horaire dans un rendez-vous peut être très perturbant et angoissant.
Réutiliser ce qu’ils savent faire dans la vie quotidienne est compliqué à cause des troubles de la
mémoire et le manque d’initiative. Le manque d’estime de soi est aussi très bloquant au quotidien.
LA : Quels moyens sont mis en place dans la structure pour diminuer ses situations de handicap
dans la vie quotidienne et ont pour objectif un changement de comportement ?
Ergothérapeute1 : Alors au niveau des moyens, il y a quatre secteurs d’activités professionnels dans
lesquels les patients travaillent toute la journée. Nous avons aussi un hébergement qui constitue un
secteur d’activité de vie quotidienne. Les patients sont aussi encouragés à faire partie d’une
association, les loisirs sont axés vers le domaine associatif. Il existe aussi une unité de soins infirmiers
où les patients peuvent s’y rendre pour poser des questions sur des symptômes qu’ils voient
apparaitre. Cette unité existe aussi pour prendre en charge les patients qui traversent une période
difficile et éviter au maximum l’hospitalisation. Le centre met aussi en place des activités
pédagogiques où une enseignante spécialisée intervient pour donner des cours de vie sociale et
revoir des apprentissages scolaires. Les patients peuvent s’inscrire sur une certaine durée à ces cours
et il y a plusieurs niveaux. Il y a également du sport dirigé par un éducateur sportif. Sur une première
période, le patient est soumis à des tests de motricité et intégrer dans un second temps aux cours de
sport ayant lieu deux fois par semaine. Le centre contient aussi une autoécole adaptée aux difficultés
des patients. L’atelier d’ergothérapie du centre est un atelier d’activité non professionnelle qui se
déroule sur le même rythme que les activités professionnelles. Il y a aussi le PASS où certains
patients sont en appartement thérapeutique dans l’enceinte du centre ou à quelques kilomètres, ils
sont en collocation et sont suivi quotidiennement par des professionnels et notamment une
conseillère en éducation sociale et familiale.
LA : Qu’est-ce qui motive le fait qu’un patient arrête l’activité professionnelle au sein du centre
pour être accompagné en ergothérapie ?
Ergothérapeute 1 : Les patients sont orientés en ergothérapie suite à une décision d’équipe
pluridisciplinaire en synthèse. Les professionnels des ateliers professionnels ou de l’hébergement ont
observé chez le patient des problèmes d’attention, de mémorisation, d’angoisse, d’organisation qui
l’empêchent de suivre le rythme installé dans les ateliers. Ainsi en sortant de ce cadre professionnel
les problématiques du patient pourront être travaillées en ergothérapie en se basant sur des
objectifs.
LA : En ergothérapie quels médiateurs utilises-tu pour viser un changement de comportement des
patients transférable dans leurs activités de vie quotidienne ?
Ergothérapeute 1 : En moyenne, ils sont cinq patients en ergothérapie, ce sont les mêmes patients
toute la journée, toute la semaine et pendant plusieurs mois, selon les décisions prises en synthèse.
Alors on utilise beaucoup la création artistique pour sortir un peu du cadre professionnel et mettre
les patients à l’aise. On choisit des supports faciles et accessibles à tout le monde. On a parfois des
demandes de l’extérieur pour réaliser des affiches, des décors de salle ou des demandes faites par
des associations extérieures. Ce lien vers l’extérieur est important car il participe à la valorisation du
patient. Chaque semaine, un patient doit préparer un gâteau pour le groupe. Cette activité
commence par la recherche de la recette, jusqu’à la dégustation du gâteau. Le patient cherche la
recette, prépare une liste de course, prévoit le budget, fait les courses, s’organise pour préparer le
gâteau. Voilà, on travaille aussi les fonctions cognitives avec des exercices et on est entrain de mettre
en place de la remédiation cognitive avec des logiciels informatiques, ça sera plus intensif.
LA : D’un point de vue pédagogique, des outils et de ton accompagnement par exemple, qu’est-ce
qui favorise le transfert des apprentissages dans la vie quotidienne de la personne ?
Ergothérapeute 1 : Déjà le fait de travailler en atelier fermé est intéressant car la relation de
confiance s’établit plus facilement avec les autres patients. L’empathie est également importante
pour créer cette relation de confiance entre le patient et l’ergothérapeute. Au niveau de
l’accompagnement, je dirais que ça passe beaucoup par la discussion, encourager le patient à
verbaliser ses ressentis, lui faire prendre conscience de ses qualités et de ses capacités. Prendre
confiance en soi permet de refaire les choses plus facilement. Aussi je les laisse beaucoup faire pour
qu’ils puissent expérimenter et accéder à la réalité quotidienne où on doit se débrouiller par soimême et trouver des solutions. Le fait de répéter les gestes, les exercices, les activités permet aussi
de créer chez les patients de nouveaux automatismes qu’ils intègrent et peuvent reproduire. Chaque
patient fait un bilan quotidien et individuel sur les points positifs et les difficultés rencontrées dans
les activités et il pose des objectifs pour la semaine d’après. Lors de ces temps de bilan, on essaie de
voir ensemble comment il peut réutiliser ce qu’il a réussi à faire en séance à l’hébergement par
exemple ou s’en servir dans ses relations avec les autres pour qu’il y ait une continuité.
LA : Mets-tu en place des mises en situation sur des activités de vie quotidienne? Si oui, penses-tu
qu’elles constituent un moyen facilitant le transfert des apprentissages dans la vie quotidienne et
conduisent à des changements durables de comportement ? Pourquoi ?
Ergothérapeute 1: Oui, on fait beaucoup de création artistique mais le ménage, le rangement,
l’organisation que ces activités impliquent sont aussi de l’ordre du quotidien et transposables par
exemple dans leur chambre, à l’hébergement. L’activité gâteau est aussi une mise en situation et
comprend, en effet, le faite d’aller faire des courses, le faite d’aller faire des courses. Ces activités
relatives à la vie quotidienne sont, oui, sûrement plus facilement réutilisables car elles sont
concrètes. Mais ce qui est problématique chez les schizophrènes c’est leur fragilité, des symptômes
qui reviennent comme des angoisses, des émotions fortes. Même si le traitement les stabilise, un
changement dans leur vie, une rupture sentimentale peut être à l’origine d’une rechute ou les
bloquer dans le fait de changer de comportement durablement. D’où l’importance du suivi pour
renforcer les améliorations.
LA : Pendant ces mises en situation leurs expériences antérieures à la maladie, leurs
apprentissages passés sont-ils évoqués et réutilisés ?
Ergothérapeute 1 : Pas forcément non car quand la maladie arrive, il y a une prise de conscience, un
moment donné où la personne réalise qu’elle ne sera jamais comme avant et doit faire un deuil par
rapport à son expérience passée pour que ça ne soit pas trop douloureux. En plus, les fonctions
exécutives étant touchées la personne doit réapprendre les gestes avec des stratégies nouvelles
Annexe 3: Retranscription de l’entretien avec l’ergothérapeute 2
Durée de l’entretien: 40 minutes
LA : Pouvez-vous présenter la structure dans laquelle vous travaillez et ses objectifs de prise en
charge ? Pouvez-vous présenter ? (formation, année d’obtention du diplôme, expérience en
psychiatrie)
Ergothérapeute 2 : Je suis diplômée depuis 1979, ça fait 35 ans et je travaille depuis tout ce temps en
psychiatrie dans un service de santé mentale adulte qui est sectorisé et qui dépend du CHU.
J’interviens en hôpital de jour et CATTP. Il y a aussi de la recherche.
LA : Au niveau de l’hôpital de jour et du CATTP quels sont les objectifs globaux de prise en charge ?
Ergothérapeute 2 : Alors, on reçoit très peu de patient en hôpital de jour, l’intervention se fait
surtout au niveau du CATTP. Tout d’abord il y a une semaine de prise de contact et de découverte
avec différents types d’ateliers proposés comme les activités manuelles, les sorties à l’extérieur. Les
principaux objectifs sont de favoriser les capacités d’intégration et d’autonomie, d’être dans un
milieu extérieur normal et de voir comment la personne se situe là-dedans, consolider l’amélioration
de l’état, favoriser l’autonomie sociale voire professionnelle en dernier lieu. Oui et aussi l’acquisition
à travers l’éducation thérapeutique des connaissances de sa maladie et de ses limites et de maintenir
un lien avec le soin car souvent les patients que l’on accompagne sortent d’hospitalisation.
LA : D’accord et ces patients qui sortent d’hospitalisation, présentent une symptomatologie
stabilisée ?
Ergothérapeute 2 : Oui plus ou moins, mais on peut considérer que comme ils sortent, oui, mais ils
restent fragiles.
LA : Et quelles situations de handicap remarquez-vous dans la vie quotidienne de ces personnes
atteintes de schizophrénie dont la symptomatologie est plus ou moins stabilisée ?
Ergothérapeute 2: Alors, il peut y avoir un handicap en lien avec l’autonomie dans les déplacements,
par exemple : ne pas avoir de voiture, ni l’autorisation de la reprendre à cause des traitements,
déplacements en bus à cause de phobies diverses et de l’angoisse. Ça peut-être aussi l’incapacité à
sortir de chez soi parce que c’est trop angoissant de se déplacer. On retrouve aussi le handicap dans
tout ce qui est la gestion de l’argent, même si beaucoup de patients ont des curateurs. Ceux qui
posent soucis sont les patients qui ont vécu en foyer ou ont été longtemps hospitalisés n’ont pas
acquis chez eux les habilités autour des repas. Il y a également le problème de l’hygiène et de la
gestion du traitement. Et enfin, tout ce qui est trouble de la relation et de la communication.
LA : Au CATTP et à l’hôpital de jour, quels moyens sont mis en place pour travailler sur un
changement de comportement quant à ces situations de handicap que vous avez évoquées ?
Ergothérapeute 2: Alors par exemple pour la gestion du traitement on peut mettre en place un
système de semainier. En ce qui concerne l’hygiène, ça reste très compliqué. On travaille beaucoup
sur les repas : préparer, acheter les ingrédients, équilibrer, car beaucoup de patients présentent des
troubles alimentaires ou une mauvaise alimentation d’autant plus que le traitement ouvre l’appétit.
En ce qui concerne l’hygiène ça reste très compliqué. Nous travaillons sur des ateliers transversaux.
LA : Qu’entendez-vous par ateliers transversaux ?
Ergothérapeute 2 : Alors pour vous expliquer, je vais prendre l’exemple des repas thérapeutiques.
Cet atelier n’a pas pour unique but de préparer un repas. Il demande au préalable une planification,
une organisation des tâches. Pour faire un repas, on anticipe. Lorsqu’on mange seul, à deux ou à
quatre on n’achète pas les mêmes quantités, on anticipe sur le menu et le budget. En atelier, les
patients travaillent pour faire un repas individuel avec une certaine somme avec laquelle il est
possible de se faire un repas agréable et sain. Ce qu’on attend, c’est que les personnes se
réapproprient ça chez eux, pour eux même. Et pour cela, Les choses sont posées et anticipées
planifiées pour que la personne puisse reproduire l’activité chez elle. Il est proposé au patient de se
rendre à la bibliothèque ou à une séance de sport à l’extérieur ce qui fait aussi travailler les
déplacements. Selon les intérêts de chacun, les moyens varient, le but étant souvent d’aller au
maximum dans un milieu extérieur, normal. La prise en charge est inscrite dans un programme de
soin individuel où les objectifs sont personnels.
LA : Et en ergothérapie quels médiateurs utilisez-vous pour viser un changement de comportement
des personnes atteintes de schizophrénie sur leurs activités de vie quotidienne et pourquoi ?
Ergothérapeute 2 : En ergothérapie, on continue à faire ce que les gens ont pu découvrir pendant la
première semaine en fonction de leur appétence pour les ateliers. Donc ça peut être des activités
manuelles et concrètes permettant de réveiller la notion de plaisir et de valorisation. Les patients ont
souvent un vécu difficile donc les activités manuelles permettent de retrouver du plaisir en faisant les
choses plus facilement. La mosaïque est une activité très intéressante car elle demande beaucoup de
flexibilité mentale, d’anticipation, d’organisation. Après dans nos ateliers, les activités manuelles sont
assez traditionnelles et le type n’ont, selon moi, pas vraiment d’importance. Ce qui est important
c’est ce qu’elles permettent de travailler, d’évaluer. Le genre de l’activité importe pour le patient car
en effet c’est mieux que celle-ci lui plaise mais après toute activité est adaptable en fonction des
objectifs visés par le patient et de ses besoins. Lorsqu’un patient projette de faire une formation
professionnelle, l’activité peut être en lien avec la formation ou l’activité professionnelle qui
constitue son projet. On met en place à chaque fois les objectifs de chacun. Toutes les semaines le
point est fait sur les points positifs et sur ce qui a posé problème au patient. La question de l’aide est
souvent abordée : Comment demande-on de l’aide, est ce qu’on en demande, pourquoi on n’a pas
demandé. Aussi, on travaille sur le modèle suisse de l’équipe mobile de soins intensifs. C’est un
atelier où les patients travaillent essentiellement sur les fonctions cognitives. Il est encadré par
plusieurs professionnels : psychologue, médecin, infirmier, ergothérapeute. Le travail se fait par le
biais de logiciels informatiques.
LA : Peut-on parler de remédiation cognitive ?
Ergothérapeute 2 : Oui, assistée par l’informatique. Avant ce module, les patients ont effectué un
bilan neuropsychologique donc il y a des objectifs très spécifiques. Il faut que les gens soient bien
stabilisés et bien prêts à ça. C’est bien pour les personnes qui veulent reprendre des études, aller à la
fac, passer le permis de conduire pour vérifier, par exemple, la capacité attentionnelle ou en terme
de mémoire. L’ordinateur donne des résultats quantifiés. Et du coup d’orienter sur les stratégies à
mettre en place dans les domaines qui posent problèmes et en fonction du projet de la personne.
LA : Les logiciels permettent-ils de voir l’évolution des résultats de la personne dans les exercices ?
Ergothérapeute 2 : Oui et c’est motivant pour eux, pour leur progression.
LA : Selon vous, d’un point de vue pédagogique, quels outils favorisent le transfert des
apprentissages (réalisés lors des séances dans la vie quotidienne de la personne) ?
Ergothérapeute 2 :
Le projet, les objectifs, le cadre thérapeutique, car sans cadre ça ne marche pas, le retour, feedback,
la reprise d’une séance à l’autre sur le ressenti et autour des objectifs que l’on s’est donné sont
importants. Dire au patient de reprendre leur travail avec tout le matériel nécessaire, leur dire de
nettoyer, ranger, remettre en état. A partir du moment où on a choisi des objectifs très précis c’est
plus facile de les mettre en œuvre: être à l’heure. Cela permet d’être plus facilement transposable
ailleurs car c’est plus concret et la situation peut se reproduire à l’extérieur : un rendez-vous par
exemple. Au niveau de l’accompagnement: on pose des questions au patient pour vérifier qu’il
pourra bien réaliser l’objectif ou prévenir en cas d’imprévu. Par exemple s’il ne peut pas se rendre à
un rendez-vous, on vérifie qu’il a les moyens de prévenir, qu’il a un téléphone avec du crédit ou
comment il peut s’adapter autrement.
LA : Votre accompagnement est-il plutôt directif, semi directif, libre ?
Ergothérapeute 2 : Plutôt directif, en posant des questions sur la manière dont le patient va réaliser
ses objectifs pour vérifier si ce que je demande peut être réalisé car, si je ne vérifie pas que la
personne en est capable en posant des questions que lui ne se pose pas, l’objectif ne sera pas atteint.
C’est un peu ce qu’il y a dans les thérapies cognitives. Et puis aussi parce que la maladie bouleverse
l’organisation. On peut laisser plus de liberté, aux gens et les laisser cheminer, ça dépend à quel
niveau il se situe mais ça peut marcher. Après on reprend l’exercice qui a été demandé en analysant
ce qui a été et les difficultés pour pouvoir les retravailler.
LA : Peut-on parler de résolution de problème ?
Ergothérapeute 2 : Oui tout à fait on travaille sur un modèle de résolution de problème et de
thérapie cognitivo-comportementale.
LA : Mettez-vous en place des mises en situation sur des activités de vie quotidienne ? Si oui,
pensez-vous qu’elles constituent un moyen facilitant le transfert des apprentissages dans la vie
quotidienne et conduisent à des changements durables de comportement ?
Ergothérapeute 2 : Oui, on l’utilise sur les repas thérapeutiques par exemple mais pas jusqu’au bout
à mon avis car, pour qu’elles facilitent encore plus le transfert des apprentissages, il faudrait que ces
mises en situation se passent chez eux, je pense que ça peut être encore mieux car là on est vraiment
dans le milieu de vie de la personne et l’environnement de la personne on est là dans la façon ou les
gens vivent. Chez les gens on a accès à des choses pas forcément accessibles à l’hôpital : des phobies,
des idées délirantes des croyances qui restent et qui font qu’ils ne réinvestissent pas les choses chez
eux. C’est intéressant d’aller accompagner plusieurs fois pour que les choses se mettent en place.
Comme pour les déplacements : on dit à la personne de prendre le bus en lui disant qu’il passe en
bas de chez lui. Il dit oui je vais le prendre mais ne le prend jamais et on ne comprend pas pourquoi.
Ça peut venir de plein de choses qui nous échappent: anxiété, espace confiné, ou des choses
auxquelles on ne pense pas. En l’accompagnant, quelque fois on perçoit les situations stressantes qui
le bloquent dans la réalisation du déplacement et cela permet ensuite de trouver des stratégies pour
gérer discrètement, car le but de ces personnes est que leurs symptômes ne se perçoivent pas, ses
symptômes lors de la mise en situation. Pour cela, la relation de confiance est indispensable. Ces
situations stressantes sont à travailler avec les médecins pour les identifier et trouver plus de
stratégies en amont des mises en situation et ainsi faciliter le réinvestissement en atténuant ces
situations bloquantes où les symptômes apparaissent et en apprenant à les gérer.
Annexe 4: Retranscription de l’entretien avec l’ergothérapeute 3
Retranscription entretien 3 durée de l’entretien : 30minutes
LA : Pouvez-vous vous présenter ? (formation, année d’obtention du diplôme, expérience en
psychiatrie)
Ergothérapeute 3 : C’est indélicat comme question (rires). Je suis diplômé depuis 1983 donc tu étais
toute petite. J’ai travaillé en hôpital de jour et en CHEG avec un service de psychiatre et je travaille
dans un service de psychiatrie au CHG sur mon poste depuis 1989. J’ai toujours travaillé en
psychiatrie.
LA : Pouvez-vous présenter la structure dans laquelle vous travaillez et ses objectifs de prise en
charge ?
Ergothérapeute 3 : C’est un service de psychiatrie adulte dans un service hospitalier général. Donc
moi je suis à temps plein dans ce service de santé mentale. Mon temps plein se divise en
intrahospitalier et en extrahospitalier. Mon mi-temps en extrahospitalier se divise en un quart temps
en Hôpital de jour et un quart temps en CATTP. Nous accueillons des adultes en souffrance psychique
dans ces services de santé mentale en intra comme en extra. On peut dire qu’il y a une majorité de
schizophrènes.
Oui, donc mon sujet porte sur la schizophrénie, on va s’intéresser à votre travail en extra hospitalier.
LA : Quelles situations de handicap remarquez-vous dans la vie quotidienne de ces personnes
atteintes de schizophrénie dont la symptomatologie est plus ou moins stabilisée ?
Ergothérapeute 3: Alors c’est-à-dire ? Je ne comprends pas ta question
LA : Je cherche à savoir les principales répercussions des troubles que vous observez dans la vie
quotidienne des schizophrènes ?
Ergothérapeute 3 : Qu’est-ce que tu entends par vie quotidienne ?
LA : Ce qui touche aux habiletés sociales et instrumentales.
Ergothérapeute 3 : Oui, alors moi dans ma fonction au sein du service, je touche très peu à la vie
quotidienne dans son sens classique. Je ne fais pas de repas, je ne fais pas d’accompagnement dans
les déplacements, dans l’organisation des loisirs, etc. Mon travail est surtout centré sur la remise en
activité par le biais de médiations diverses et variées.
LA : Vous travaillez sur la remise en activité pour agir sur quelles difficultés ?
Ergothérapeute 3 : Difficultés à initier les activités, les troubles de la cognition, de l’attention, la
concentration, troubles fonctions exécutives, procédurales, etc. Dans la mesure où je leur demande
de choisir une activité, de monter une activité, d’être régulier dans les activités, de s’engager, de
ranger, d’organiser, enfin tout ce qui est inhérent à un processus d’activités classique.
LA : Au CATTP et à l’hôpital de jour, quels moyens sont mis en place pour travailler sur un
changement de comportement quant à ces situations de handicap que vous avez évoquées ?
Ergothérapeute 3 : L’hôpital de jour est une structure qui accueille des patients déficitaires dont des
patients schizophrènes avec un versant déficitaires, on leur demande de venir il viennent à la
journée, pendant toute la journée et les repas sont fabriqués et pris sur place. Les patients viennent
au moins une fois par semaine et peuvent venir jusqu’à quatre fois. Pendant ce temps, il est proposé
des activités de tous les types : ergothérapie, ballade, aquagym, cheval, des activités comme ça. Au
CATTP, les personnes sont plutôt en convalescence psychique, ils viennent à l’activité soit au CATTP,
soit sur un lieu de rendez-vous, ça peut-être un service d’animation municipale, une maison de
quartier, une maison des jeunes car les patients reçoivent un programme d’activités à la quinzaine
chez eux. Oui donc un lieu de rendez-vous avec éventuellement un covoiturage organisé par eux.
LA : Et en ergothérapie quels médiateurs utilisez-vous pour viser un changement de comportement
des personnes atteintes de schizophrénie sur leurs activités de vie quotidienne et pourquoi ?
Ergothérapeute 3 : A l’hôpital de jour je mets en place des activités théâtre, jeux cognitifs, travail de
l’argile, un tout petit peu de cuisine mais vraiment un tout petit peu.
Au CATTP , en ergothérapie, il y un des ateliers toutes techniques, terre, théâtre.
LA : Atelier toutes techniques, c’est-à-dire ?
Multi technique oui. Chacun vient avec son envie et nous on organise l’activité en fonction de ce que
les gens ont envie de faire. Nous, on est conseiller technique mais ça peut aussi être ou un autre
patient. Un patient qui sait manier l’aquarelle peut faire faire de l’aquarelle à un autre patient. Il y a
de l’entraide, ça fait partie de l’autonomie de savoir expliquer ce qu’on sait.
LA : Au niveau de votre accompagnement, d’un point de vue pédagogique, quels outils favorisent
le transfert des apprentissages (réalisés lors des séances dans la vie quotidienne de la personne ?
Ergothérapeute 3 : D’un point de vue pédagogique, j’essaie d’expliquer… enfin d’abord il faut que je
sois en capacité d’évaluer, c’est-à-dire que j’adapte mon langage à la personne qu’il y a en face de
moi. Et en fonction de ce que je peux sentir, soit je laisse à la personne découvrir la technique, la
technicité, le processus de création, soit je suis beaucoup plus accompagnant en donnant un modèle,
une technique mais ça c’est mon évaluation qui fait que j’adapte en fonction de ce que je peux savoir
de la personne. C’est adapter en fonction de chaque personne plus que de chaque patient car c’est
d’abord la personnalité qui rentre en jeu avant la pathologie, même si après c’est intimement mêlé.
LA : En quoi la pédagogie, l’accompagnement peuvent favoriser le transfert des apprentissages ?
Ergo 3 : Alors ça, ça va être long à écrire dans ton mémoire. Je réfléchis c’est un peu compliqué, ça
dépend de la façon dont on explique les choses car les gens qui sont en face de nous (soignants) sont
des adultes et ont des compétences malgré leur souffrance, ce sont quand même des gens qui savent
faire des choses. Donc quelques fois, il suffit juste de réembrayer, de réexpliquer la chose pour qu’ils
se disent « ah oui effectivement je sais ou je savais ou pépé faisait comme ça » etc. Il ne faut jamais
oublier que les gens savent ou ont su faire des choses. Je pense que ça aussi c’est assez important
qu’il Il y a des activités manuelles créatives font appel au fond commun de toutes les compétences
des gens au moins dans la société européenne.
LA : Comment ça ?
C’est-à-dire que tout le monde sait que marteau, plus pointe, plus bois ça a à faire ensemble. Il y a
des choses qui sont implicites qu’on n’a pas à réexpliquer, des choses de bases. Après il suffit de voir
qu’avec un compas et un grand papier on peut faire un mandala et qu’on peut mesurer. Je pense
qu’il n’y a pas besoin d’expliquer beaucoup de choses pour que les gens se mettent en activité et que
c’est en rapport avec ce qu’ils ont fait lorsqu’ils étaient mômes, ce qu’ils ont croisé dans une
exposition, un atelier. On essaie de voir ce que les personnes aiment mais ça c’est plus dans les
ateliers multi techniques. Au niveau du travail de l’argile, on a tous fait de la pâte à modeler donc ça
c’est une activité assez déstructurée mais, le travail de l’argile c’est de faire tenir une matière
debout, d’organiser pour faire des structures, des modelages, de la poterie. Après il faut que je me
pose moi en tant que technicien pour que la personne puisse mener à bien un projet. Il ne suffit pas
de dire « vous allez faire de l’argile » pour que ça soit satisfaisant.
LA : Qu’entendez-vous par technicien ?
Je sais faire le travail de l’argile et que je veux que les personnes aient des objets fiables avant de
passer au feu car, le feu construit l’objet mais s’il est mal construit, ça le détruit. Je dois être précis et
rigoureux dans les méthodes d’apprentissage.
Après, au niveau des objectifs, par le CATTP, il y a des règles implicites et explicites par le simple fait
qu’ils soient inscrits au CATTP, ils doivent venir, venir un certain nombre de fois, prévenir s’ils ne
viennent pas, il faut qu’ils se lèvent, qu’ils préparent, qu’ils anticipent sur les activités. En activité, il
faut sortir et ranger le matériel, faire attention au voisin, à toutes les règles de la vie en communauté
aussi.
LA : Mettez-vous en place des mises en situation écologiques ? Si oui, pensez-vous qu’elles
constituent un moyen facilitant le transfert des apprentissages dans la vie quotidienne et
conduisent à des changements durables de comportement ?
Ergothérapeute 3 : Non je ne mets pas en place d’activités vie quotidienne à part une petite activité
cuisine sur l’hôpital de jour.
Hélas je pense que ça peut être un vœu pieux. C’est-à-dire que nous on pense que ça peut
fonctionner très facilement mais je pense que le fait que les gens se retrouvent après seuls chez eux
fait qu’ils reprennent, entre guillemets, leurs mauvaises habitudes. Je pense que ce n’est pas parce
qu’on leur apprend à faire la cuisine qu’ils reproduisent ça chez eux. Hélas pour beaucoup je pense
qu’ils ne font pas de cuisine avec des légumes frais, ils sont plutôt au régime pizzas et plats préparés.
Je pense que la maladie est plus forte.
LA : En quoi est-elle plus forte ?
A cause des cognitions, tous les troubles cognitifs qui aboutissent à l’aboulie, l’apathie, tous les « a »
privatifs vont faire que c’est plus facile de faire au minimum plutôt que de réussir à se dire « je vais
faire à manger je vais faire des courses comme il se doit ».
Il faut travailler sur ces troubles cognitifs en même temps et tout est imbriqué. Dès l’instant où la
maladie s’amenuise il est possible que l’autonomie de la vie quotidienne s’améliore. Il faut que tout
soit imbriqué, ce n’est pas parce que je dis ça qu’il ne faut pas faire de réapprentissage et d’activité
cuisine. C’est que, pour moi, ça ne suffit pas. Il faut agir sur l’ensemble des troubles et en
permanence et aussi sur l’observance du traitement car la maladie est plus forte que nous et qu’eux
aussi.
Annexe 5 : Tableaux d’analyse des entretiens
Annexe 6: Grille d’analyse d’activité de Doris Pierce
Annexe 7 : Activité analysée par la grille de Doris Pierce
Présentation du patient :
Mr G, 32 ans est célibataire. Il est atteint d’une schizophrénie paranoïde diagnostiquée depuis l’âge de
18 ans. Admis au centre de réadaptation depuis l’âge de 29 ans, il se situe en fin de parcours de réadaptation. Il
loge en collocation avec d’autres patients dans un appartement rattaché au centre de réadaptation et situé à
quelques kilomètres de la structure. Les patients de cette collocation sont suivis de façon hebdomadaire dans
leur appartement par une conseillère en économie sociale et familiale. Celle-ci les accompagne dans la gestion
du budget et des repas. Le projet de Mr G est de travailler en ESAT et de retourné à domicile dans son
appartement où il vivait seul. Au centre de réadaptation Mr G est accompagné à temps plein en ergothérapie
où la prise d’initiative, de plaisir, de confiance en soi sont les objectifs travaillés pour que Mr G acquiert plus
d’autonomie dans sa vie quotidienne et puisse réaliser son projet d’ESAT et de retour à domicile. En
ergothérapie Mr G travaille sur plusieurs supports d’activité dont des activités de vie quotidienne comme
l’activité cuisine qui peut être analysée par la grille d’analyse de Doris Pierce.
Selon le référentiel d’activités des ergothérapeutes, l’activité cuisine peut être répertoriée dans « réalisation de
soins et d’activités à visée de rééducation, réadaptation, réinsertion et réhabilitation sociale ». L’activité cuisine
est également considérée comme une activité de vie quotidienne. Elle implique plusieurs tâches pouvant se
reproduire dans la vie quotidienne de Mr G : Rechercher une recette, faire une liste de course, prévoir un
budget, aller au supermarché, faire les courses, préparer le gâteau, partager le gâteau.
Dimensions contextuelles de l’activité :
Dimension spatiale : les étapes relatives à l’activité se déroulent dans des lieux différents. Le patient se trouve
au début de l’activité en atelier d’ergothérapie, puis à la comptabilité du centre où il demande de l’argent en
fonction du budget qu’il a établi pour les courses. Ensuite, Mr G se rend dans un supermarché qu’il fréquente. Il
doit s’orienter dans les rayons pour trouver les articles nécessaires à la préparation de sa recette. Au retour à
l’atelier d’ergothérapie, la dimension spatiale se retrouve dans l’organisation du plan de travail pour préparer
le gâteau. L’activité se déroule dans des lieux connus et familier pour le patient. La difficulté s’observe dans
l’organisation du plan du travail.
Dimension temporelle : L’activité a lieu une fois par mois. Un roulement a lieu entre quatre patients selon
lequel un patient réalise un gâteau chaque vendredi. Le patient présenté ici est au courant que c’est à lui de
réaliser l’activité cette semaine et se trouve libre d’organiser son temps comme il le souhaite en sachant que le
gâteau sera dégusté au moment du goûter. Il doit prévoir son temps et initier les étapes relatives à l’activité. La
prise en compte de certaines contraintes temporelles est nécessaire comme les horaires d’ouverture du
supermarché et de la comptabilité. Pour la cuisson du gâteau, le patient doit également gérer le paramètre
temps. Au cours de l’activité et lors du bilan réalisé à la suite de l’activité en présence du patient, cette
dimension temporelle est formulée comme une source d’inquiétude car la cuisson du gâteau est complexe et la
veille de sa réalisation, le patient stresse. Le respect de la chronologie des étapes de la recette est vécu comme
une difficulté pour le patient.
Dimension socio culturelle : L’activité prend une dimension sociale car le patient est amené à communiquer
avec l’extérieur, en effet il communique avec la comptabilité, pose des questions lorsqu’il a besoin d’aide. Il est
confronté à l’autre lorsqu’il se rend au supermarché dans lequel il croise d’autres personnes et entre en
contact avec le personnel. Le partage du gâteau occasionne un moment de convivialité lors duquel les patients
échangent. Aussi, dans la société dans laquelle il vit, aller faire ses courses, préparer à manger et partager un
gâteau sont des activités culturelles reconnues par la société. Elles sont signitificatives. Cette dimension prend
aussi son sens au début de l’activité lorsque le patient recherche une recette sur internet et se sert des outils
socio culturels comme un ordinateur. Il s’approprie et se sert des outils qui sont à sa disposition.
 Le déroulement de l’activité cuisine s’inscrit dans une réalité écologique puisque le patient interagit
avec des outils, des personnes et un environnement extérieur à la structure pouvant être qualifié de
milieu ordinaire. Les tâches qu’implique l’activité sont reproductibles dans sa vie quotidienne car les
contextes sont familiers au patient.
Dimensions subjectives de l’activité
Productivité : le résultat de l’activité, d’un point de vue production, est un gâteau. Il résulte de la mise en
œuvre de chaque étape de l’activité initiée par le patient qui s’est investi dans l’activité. D’après le bilan
effectuée avec le patient suite à l’activité, il a formulé qu’il était satisfait de son gâteau, de la production.
Plaisir : Le patient a trouvé du plaisir dans l’activité en allant, à pied, faire des courses. Il revient sur son passé
dans lequel il marchait beaucoup et exprime un manque par rapport à cette activité. D’autre part, le fait de
partager le gâteau avec les autres patients a aussi été vécu comme un plaisir puisque ceux-ci ont complimenté
son gâteau.
Ressourcement : Le ressourcement peut s’identifier dans le choix du gâteau fait par Mr G. En effet, le patient
connaissait déjà ce type et cela lui plaisait de redécouvrir le goût.
 Cette dimension, subjective, s’appuie sur le ressenti et le vécu du patient de cette activité. A la suite
de l’activité cuisine, un bilan a été réalisé avec le patient pour recueillir son ressenti. Ce bilan permet
donc d’envisager l’activité sous un angle subjectif et ainsi identifier les répercussions ainsi que l’attrait
du patient au cours de son expérience dans l’activité.
Eléments du processus de mise en place de l’activité signifiante et significative
Compétences du thérapeute : D’une part, dans cette activité, le thérapeute place l’activité dans un cadre
thérapeutique. Il accompagne le patient dans l’élaboration des objectifs et le conduit à les réaliser en le laissant
faire. En effet, l’activité cuisine s’inscrit dans la dynamique de groupe de patient et de l’atelier d’ergothérapie
puisqu’il a lieu toute les semaines. C’est le thérapeute qui est à l’initiative de cette mise en situation
matérialisée par l’activité cuisine. Les objectifs sont définis au préalable de l’activité avec le patient et
s’inscrivent dans son projet. D’autre part, l’ergothérapeute évalue le patient sur des notions telles que
l’orientation spatio-temporelle, la relation et la communication avec les différents acteurs, la prise d’initiative,
l’autonomie dans les gestes de la vie quotidienne, la capacité d’adaptation. Cette évaluation discutée avec le
patient sert également à refixer des objectifs. Enfin, au moment du bilan, les liens entre l’activité et la
possibilité de la reproduire chez soi sont expliqués au patient. Les semaines qui suivent l’activité,
l’ergothérapeute questionne le patient sur la préparation des repas dans sa collocation en faisant du lien avec
les objectifs qu’il s’est fixé lors de l’activité cuisine en ergothérapie. Les compétences relatives à la profession
identifiée dans cette activité sont donc: « évaluer une situation et élaborer un diagnostic ergothérapique »,
« mettre en œuvre et conduire des activités de soins, de rééducation, de réadaptation, de réinsertion et de
réhabilitation psychosociale », « conduire une relation dans un contexte d’intervention en ergothérapie »,
« organiser les activités et coopérer avec les différents acteurs ».
Collaboration dans l’identification des objectifs : Le bilan réalisé à la suite de chaque activité cuisine contient
des items auquel le patient doit répondre. Parmi ceux-ci figurent « ce que j’ai réussi, ce qui a été difficile, ce
que je peux améliorer, ce que j’ai envie de faire pour la prochaine fois ». Le thérapeute a lui aussi réalisé un
bilan. Ces bilans sont confrontés et discutés lors d’un entretien entre le thérapeute et le patient qui trouvent
ensemble des objectifs pour la prochaine activité cuisine. Ces objectifs sont rappelés au patient avant l’activité.
Les objectifs relatifs à cette activité étaient d’améliorer la prise d’initiative et de favoriser la prise de plaisir. A
l’issue de l’activité, les objectifs retenus pour la séance suivante sont d’améliorer l’organisation spatiale et de
faire plus confiance en ses choix.
Ajustement de l’intervention à l’objectif : Lors de l’activité les objectifs identifiés étaient d’améliorer la prise
d’initiative et de favoriser la prise de plaisir. Premièrement, lors de l’activité, le thérapeute intervient pour
rassurer et encourager le patient et diminuer l’inquiétude procurée par l’activité. Le thérapeute intervient pour
guider le patient vers la réalisation d’un de ses objectifs qui est de prendre du plaisir en essayant de diminuer
l’angoisse provoquée par l’activité. Le principe de l’accompagnement qui est le « laisser faire » et d’intervenir
le moins possible est ajusté pour favoriser la réalisation de l’objectif relatif à la prise d’initiative. Pendant les
courses, au supermarché, le choix des articles s’avère compliqué. Le patient ne trouve pas les articles
correspondant à ses souhaits. La prise de décision est bloquée et le patient, figé, ne parvient pas à s’adapter
en prenant un article similaire. Le thérapeute intervient en posant des questions au patient pour qu’il verbalise
son hésitation. Le thérapeute accompagne la prise de décision du patient sans induire son choix pour
encourager sa prise d’initiative. Le thérapeute adapte donc son accompagnement qui tend dans cette situation
à devenir une sorte de guidance par le questionnement.
 La pertinence pour atteindre les objectifs de prise de plaisir et de prise d’initiative implique dans cette
activité un entretien entre le patient et le thérapeute afin de discuter des bilans de chacun pour en
tirer des objectifs. Ces objectifs et le sens de l’activité sont expliqués au patient par le thérapeute qui
aborde la notion de reproductibilité de l’activité. Il revient sur cette notion en questionnant le patient
sur ses activités culinaires au sein de sa collocation. Le thérapeute par ses compétences et son
accompagnement participe au fait de donner du sens à l’activité. En effet, le thérapeute a instauré
cette activité en un rituel hebdomadaire en ergothérapie. L’activité est intégrée dans la dynamique en
ergothérapie et reconnue par les patients. De plus, elle implique des activités de vie quotidienne
reconnue par la société. Ainsi, l’activité est vécue comme significative par les patients. L’activité
devient également signifiante car le thérapeute implique le patient dans la réalisation de ceux-ci. Le
patient travaille des objectifs qu’il s’est fixé. De plus, le thérapeute fait le lien entre la mise en
situation effectuée en activité cuisine et la vie quotidienne de la personne qui trouve donc un sens
particulier pour l’activité transférable dans sa vie quotidienne. Il le conduit à avoir un intérêt
personnel pour cette activité.
Annexe 8 : Tableau récapitulatif de l’analyse d’activité en lien avec le sujet du
mémoire