Systèmes de soins en milieu pénitentiaire Psychiatrie

Systèmes de soins en milieu
pénitentiaire
Psychiatrie pénitentiaire
(juin 2005)
Psychiatrie pénitentiaire
• Situation clinique
• Structures de soins dans les prisons suisses
• L’activité du SMPP
• Pathologies rencontrées en prison
• Problématiques du soin en milieu
pénitentiaire
Le code pénal suisse
•Art. 10: N'est pas punissable celui qui atteint d'une maladie mentale,
de faiblesse d'esprit ou d'une grave altération de la conscience, ne
possédait pas, au moment d'agir , la faculté d'apprécier le caractère
illicite de son acte ou de se déterminer d'après cette appréciation. Les
mesures prévues aux articles 43 et 44 sont réservées.
•Art. 11 Le juge pourra atténuer librement la peine , si, par suite d'un
trouble dans sa santé mentale ou dans sa conscience , ou par suite d'un
développement mental incomplet, le délinquant , au moment d'agir, ne
possédait pas pleinement la faculté d'apprécier le caractère illicite de
son acte ou de se déterminer d'après cette appréciation. Les mesures
prévues aux articles 42 à 44 et 100bis sont réservées
Article 43 du Code Pénal Suisse:
le cadre légal des soins pénalement ordonnés
• Ch 1 al 1: renvoi dans un hôpital ou traitement
ambulatoire, si le délinquant n’est pas
dangereux
• Ch 1 al 2: internement dans un établissement
approprié, si le danger est associé à la pathologie
• La peine est suspendue, la mesure a une durée
indéterminée, renouvelable d’année en année
Le parcours pénitentiaire
Prison
fermée Prison ouverte
Semi-liberté
(foyer ou
domicile)
Libération
condition
nelle
Détention
préventive
Le devenir pénal des malades psychiques délinquants en
Suisse
• Inculpation
• Arrestation
Expertise
Jugement
uPeine privative de liberté
suspendue au profit d'une
mesure au sens de l'article 43
al 1
uTraitement
ambulatoire
uPeine privative de liberté
suspendue au profit d'une
mesure au sens de l'article 43
al 1 ch 2
uPeine privative de liberté +
traitement ambulatoire
uPeine privative de liberté avec
sursis et traitement
ambulatoire
uHospitalisation
uPlacement
uInternement
uAllégement
progressif
uDétention +
traitement
uTraitement
ambulatoire
uIrresponsabilité et libération
de toute peine
uMesure art 43
uHospitalisation
uTraitement
L’établissement approprié
n’existe pas en Suisse
• Les sujets « internés » sont incarcérés dans des
établissements pour peine ou dans de rares établissements
semi-ouverts
• Des structures de psychiatrie légale comme en Allemagne
ou en Hollande n’existent, pour ainsi dire, pas
• Il n’existe que quelques petites structures
La Suisse est une confédération
de cantons souverains
• Chaque canton possède sa propre
organisation judiciaire et pénitentiaire
• De nombreuses disparités existent entre les
cantons, plusieurs modèles coexistent
• Peu de cantons peuvent véritablement se
prévaloir d’une organisation sanitaire
cohérente en milieu pénitentiaire (Vaud,
Genève, Zurich, Bâle)
REPARTITION DES DIFFERENTES COMPETENCES
JUDICIAIRES, PENITENTIAIRES, et POLICIERES en SUISSE
CANTONS CONCORDAT ROMAND
(Vaud, Genève, Valais ,
Fribourg, Neuchatel, Jura)
CONFEDERATION
code de procédure pénale Code Pénal
tribunaux correctionnels et
criminels
(première instance et recours)
Tribunal fédéral
(cour de cassation)
prisons préventives établissements d’exécution de
peine
(après jugement)
application et exécution des
peines
police et gendarmerie

Principales structures de soins
dans les prisons suisses
• Section psychiatrique du pénitentier de
Pöschwies (Zürich): programme de soins
intensifs pour délinquants sexuels
• Unité psychiatrique légale de Bâle
• Quartier cellulaire hospitalier Berne (soins
aigüs)
Principales structures de soins
dans les prisons suisses
• Service de Médecine Pénitentiaire
(Genève):
- Quartier cellulaire psychiatrique
- Unité de sociothérapie de la Pâquerette à
Champ-Dollon: acceuille des détenus condamnés
à de très longues peines, présentant des troubles
sévères de la personnalité. Programme basé sur la
responsabilisation individuelle
Principales structures de soins
dans les prisons suisses
•Service de Médecine et Psychiatrie
Pénitentiaires (Vaud) :
• Est un service du Département de
Psychiatrie-CHUV
• Est indépendant des directions des
établissements pénitentiaires et du Service
pénitentiaire
Service de Médecine et
Psychiatrie Pénitentiaires
• Assure les soins dans les 4 prisons du
canton de Vaud: 600 détenus, tous régimes
(de la détention préventive à la réclusion de
haute sécurité)
• Gère 2 unités de soins psychiatriques (EPO,
La Tuilière)
Prisons vaudoises
Pôle d’Orbe:
Pôle du Léman:
La Tuilière
(Lonay)
Bois-Mermet (Lausanne)
EPO
La Croisée
Légende
Exécution de peines, hommes
Maisons d’arrêt et de préventive, hommes
Préventive, hommes
Tous régimes pénitentiaires, femmes
JPhD, 14.06.2000
Prisons Vaudoises
• Semi-détention:
- La prison des « Tulipiers » à Morges
- La prison des « Escaliers du Marché » à
Lausanne
Service de Médecine et
Psychiatrie Pénitentiaires
• Assure une consultation ambulatoire (prise
en charge des délinquants sexuels)
• Assumme la référence psychiatrique pour
la Fondation du Levant (toxicomanes)
• Recherche: Traitement des délinquants sexuels,
Epidémiologie des maladies infectieuses en milieu
pénitentiaire
Le rattachement à l’institution
hospitalière
• Protège les soignants et leur évite d’être perçus comme les
rouages de l’institution
• Importe la tradition hospitalière
• Permet une reconnaissance de la discipline
• Permet une meilleure gestion financière des soins
• Facilite la mise en place de programmes de recherche
• Favorise le lien avec les structures hospitalières, à condition de
ne pas rester dans des positions figées: une vraie psychiatrie
de secteur et de liaison
Quelques chiffres, en 2003
(prisons vaudoises)
• 2568 détenus admis dans les différentes prisons
• 534 suisses, 820 venant du reste de l’Europe, 86
d’Amérique, 100 d’Asie, 497 d’Afrique
• 540 toxicomanes (485 hommes, 55 femmes), 79
ayant bénéficié d’un sevrage, 157 d’un traitement
de méthadone
• 117 délinquants sexuels

Soins somatiques 2003
(prisons vaudoises)
• 1273 détenus ont bénéficié d’une visite médicale d’entrée
• 1553 détenus ont bénéficié d’au moins une consultation
médicale dans l’année
• 3452 consultations méd.ont été dispensées
• 12704 consultations inf. et 2886 orientations inf.
• 491 consultations externes ont été organisées
• 48 détenus ont été hospitalisés
• 36 détenus sont HIV+, 170 ont une hépatite aigüe ou
chronique
• 453 détenus ont bénéficié d’une radiographie pulmonaire
Personnel du SMPP au 1er 09 2003
100%2Ergothérapeutes
3970%57
50%1Techn. Radiol
590%7Secrétaires
2260%27Infirmiers
160%10Internistes
160%2Psychologues
650%7Psychiatres
% ETPn
NOMBRE DE CONSULTATIONS PSYCHIATRIQUES PAR RAPPORT AU NOMBRE DE PATIENTS
483
1252
1863 1955
2608
3054
2657 2518
3050 3146
2561 2496
149
321
483 432 356 443 387 405
578 487 564 549
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Années
Nombre
Nombre de consultations Nombre de patients
DIAGNOSTICS PSYCHIATRIQUES CIM 10 1997/1998/1999/2000
203
65
42
96
11
257
14
218
44 45
84
14
261
14
287
45
67
170
10
284
13
321
56
38
170
8
276
12
0
50
100
150
200
250
300
350
Dependances Schiz.&tr.schizotypiques tr. de l'humeur tr. De l'adaptation Syndr.comport. tr. De la personnalité retard mental
Diagnostics CIM-10
Nombre 1997
1998
1999
2000
Psychose
maladie mentale caractérisée par des symptômes
psychotiques tels délire, hallucination,
désorganisation de la pensée, etc...
• délire : ensemble pathologique d’idées et de
croyances absurdes et déraisonnables, sans rapport
avec la réalité et qui s’écartent du sens commun.
Ces idées ou croyances représentent des
convictions inébranlables pour le patient.
hallucination : perception sans objet ( peut
concerner les cinq sens)
• La schizophrénie est une forme de psychose.
Troubles de l’humeur
• L’humeur est définie comme une tonalité
affective fondamentale qui varie de la
tristesse au bonheur.
• Les troubles de l’humeur se caractérisent
par des sentiments anormaux de dépression
ou d’euphorie.
Troubles de l’adapation
• Un événement particulièrement stressant
entraînant une réaction aigüe, comportant
des conséquences désagréables et durables
et conduisant à un trouble de l’adaptation
• L’événement stressant ou les circonstances
pénibles persistantes constituent le facteur
causal primaire et essentiel, en l’absence
duquel le trouble ne serait pas parvenu
Syndrome de dépendance
au moins trois des manifestations suivantes:
• Désir puissant ou compulsif d’utiliser une substance
psycho-active
• Difficulté à contrôler l’utilisation de la substance
• Syndrome de sevrage physiologique en cas d’arrêt ou de
diminution de la substance
• Tolérance
• Abandon progressif d’autres sources de plaisir et d’intérêts
au profit de l’utilisation de la substance
• Poursuite de la consommation de la substance malgré la
survenue de conséquences manifestement nocives
Trouble de la Personnalité
• modalités de comportement profondément enracinées et
durables, consistant en des réactions inflexibles à des
situations personnelles et sociales de nature très variée. Ils
représentent des déviations extrêmes ou significatives des
perceptions, des pensées, des sensations et particulièrement
des relations avec autrui par rapport à celles d’un individu
moyen d’une culture donnée. Ils sont souvent associés à
une souffrance subjective et à une altération du
fonctionnement et des performances sociales d’intensité
variable. Exemple : Personnalité émotionnellement labile
type borderline, personnalité histrionique, personnalité
dyssociale, etc.

Problématique du soin en milieu
carcéral
•De la
difficulté
d’être
soignant dans
un lieu de
sanction
Problématiques du soin en milieu
pénitentiaire
• Principes fondamentaux de l’organisation
de la médecine en prison (réaffirmés par les
directives de l’Académie Suisse des
Sciences Médicales)
Principes fondamentaux de l’organisation de
la médecine en prison
• Droit à la santé et accès aux soins pour les détenus
• Principe d’équivalence des soins
• Refus d’associer les équipes médicales aux aspects
de contrôle sécuritaire
• Respect du secret médical
• Indépendance statutaire et budgétaire des équipes
de soin
Le respect de la confidentialité dans le
contexte carcéral reste une question lancinante
• Le secret médical
Le secret médical en Suisse
• Si le patient donne son autorisation, le médecin
peut donner des informations et ne sera pas puni.
Il reste cependant libre de ne pas révéler
l’information
• Si le patient ne possède pas son discernement ou
qu’il refuse son consentement, le médecin peut
être relevé de son devoir de discrétion par
l’autorité supérieure (Médecin cantonal)
En prison:
directives éthiques, novembre 2002
• Le secret médical doit être respecté selon les
mêmes dispositions qui s’appliquent pour les
personnes libres
• Toutefois, la promiscuité crée par la vie carcérale,
(…) de même que le rôle de garant et parfois
même d’auxiliaire de soins souvent joué par les
agents pénitentiaires peuvent imposer un échange
d’informations sanitaires entre le personnel de
santé et le personnel de sécurité
En prison:
directives éthiques, novembre 2002
• Dans ces conditions, le médecin doit s’efforcer,
avec l’accord du patient détenu, de répondre à
chaque fois aux interrogations légitimes du
personnel pénitentiaire
• Lorsque le patient s’oppose à une divulgation, en
situation de danger pour la sécurité ou des tiers, le
médecin peut demander à être délié de son secret
par l’autorité compétente (…) dans ce cas le
patient doit être averti qu’une levée du secret
médical le concernant a été demandée
L’équipe médicale et l’institution
pénitentiaire
• Entre partenariat et affrontement et entre solidarité et
dénonciation
• La logique du soin s’oppose à la logique de la sanction
(thérapie de maintenance , prévention des maladies
infectieuses, etc.)
• La logique du secret médical est en porte à faux avec celle
du partenariat (sanctions disciplinaires, isolement médical)
Toutes ces situations de tension s’exacerbent avec les
clivages induits par certains patients
Le médecin témoin
La surpopulation carcérale
Les atteintes à la dignité
Les affrontements et luttes de pouvoir
Les dérives institutionnelles
Les phénomènes d’agressivité transmise (déni,
fascination, etc.)
Secrets pathogènes

Tensions et frictions
• Situations violentes
• Refus de soins, grèves de la faim,
compatibilité avec la détention
• Sanctions et isolement
• Traitements sous contrainte
• Injonctions thérapeutiques
• Témoignage en justice
Etablir une « conflictualité »
constructive
• Sortir des positions de pouvoir et de savoir
• Echanger sur les questions sensibles:
• Médicaments, sanctions, gestion de la violence,
confidentialité
• Permet de créer un partenariat respectueux des missions
respectives
• Nécessite de sortir de l’institution totale
Le choc de l’incarcération
• Dimension traumatique: confrontation avec la
justice , perte des liens familiaux, perte du sentiment
de maitrise de sa propre destinée
• Le travail sur l’acte et le passage à l’acte permet
donner un sens , d’élaborer le traumatisme engendré
par l’acte et ses conséquences
• Importance de la continuité des relations avec
l’extérieur, de la possibilité d’accès aux soins , de la
réflexion sur les choix personnels,
Suicide et automutilation
• « Sur-suicidité » en milieu carcéral (image
de l’iceberg comme paradigme)
• Milieu carcéral: suicidogène ?
• Délinquants: une population à haut risque
suicidaire ?
• Importance de la prévention du suicide
Suicide et automutilation
• Une enquête pénale sera ouverte et une
autopsie effectuée lors de tout suicide en
milieu carcéral
Suicide et automutilation
• En prison on se suicide majoritairement par
pendaison, de nuit et dans sa cellule.
• Ce sont ceux qui ont le plus à perdre qui se
suicident (famille, conjoint, enfants, etc.)
Suicide et automutilation
• Les personnes en détention préventive se
suicident plus souvent que les sujets en
exécution de peine (principalement les
prévenus pour une affaire criminelle)
Suicide et automutilation
• Phases de la détention à risques:
• Arrivée en détention
• Période proche du jugement et de la
condamnation
• Approche de la libération
Les soins psychiatriques en prison doivent
remplir une double fonction
• Offrir des soins de santé mentale de
différents niveaux: de la psychothérapie à la
prise en charge de situations lourdes en
respectant le libre arbitre du patient
• Répondre aux mandats pénaux ordonnés par
l’autorité judiciaire