Systèmes de soins en milieu pénitentiaire Psychiatrie
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Principales structures de soins dans les prisons suisses Systèmes de soins en milieu pénitentiaire Psychiatrie pénitentiaire Psychiatrie pénitentiaire • • • • • Situation clinique Structures de soins dans les prisons suisses L’activité du SMPP Pathologies rencontrées en prison Problématiques du soin en milieu pénitentiaire • Conclusion Le code pénal suisse • Art. 10: N'est pas punissable celui qui atteint d'une maladie mentale, de faiblesse d'esprit ou d'une grave altération de la conscience, ne possédait pas, au moment d'agir , la faculté d'apprécier le caractère illicite de son acte ou de se déterminer d'après cette appréciation. Les mesures prévues aux articles 43 et 44 sont réservées. • Art. 11 Le juge pourra atténuer librement la peine , si, par suite d'un trouble dans sa santé mentale ou dans sa conscience , ou par suite d'un développement mental incomplet, le délinquant , au moment d'agir, ne possédait pas pleinement la faculté d'apprécier le caractère illicite de son acte ou de se déterminer d'après cette appréciation. Les mesures prévues aux articles 42 à 44 et 100bis sont réservées • Section psychiatrique du pénitentier de Pöschwies (Zürich): programme de soins intensifs pour délinquants sexuels • Unité psychiatrique légale de Bâle Principales structures de soins dans les prisons suisses • Service de Médecine Pénitentiaire (Genève): • Quartier cellulaire psychiatrique • Unité de sociothérapie de la Pâquerette à ChampDollon: acceuille des détenus condamnés à de très longues peines, présentant des troubles sévères de la personnalité. Programme basé sur la responsabilisation individuelle Principales structures de soins dans les prisons suisses • Service de Médecine et Psychiatrie Pénitentiaires (Vaud) : • Est un service du Département de PsychiatrieCHUV • Assure les soins médicaux et psychiatriques pour l’ensemble des prisons vaudoises • Est indépendant des directions des établissements pénitentiaires et du Service pénitentiaire 1 Prisons vaudoises Légende Exécution de peines, hommes Maisons d’arrêt et de préventive, hommes Préventive, hommes Tous régimes pénitentiaires, femmes • Consultations individuelles en détention • Thérapies de groupe • Accueil à l’unité psychiatrique: EPO La Croisée Pôle d’Orbe: • • • • Entretiens psychiatriques, psychologiques, infirmiers, Entretiens familiaux Groupe hebdomadaire Activités ergothérapiques : atelier cuisine, dessin, revue de presse, etc. • Taï-chi, sport • Socio-thérapie Bois-Mermet (Lausanne) Pôle du Léman: La Tuilière (Lonay) Le soin psychiatrique en prison Vevey JPhD, 14.06.2000 Service de Médecine et Psychiatrie Pénitentiaires • Assure les soins dans les 5 prisons du canton de Vaud: 600 détenus, tous régimes (de la détention préventive à la réclusion de haute scurité) • Gère 2 unités de soins (EPO, La Tuilière) Service de Médecine et Psychiatrie Pénitentiaires • Assure une consultation ambulatoire (prise en charge des délinquants sexuels) • Assumme la référence psychiatrique pour la Fondation du Levant (toxicomanes) • Recherche: Traitement des délinquants sexuels, Epidémiologie des maladies infectieuses en milieu pénitentiaire Quelques chiffres, en 2002 • 1941 détenus admis dans les différentes prisons • 474 suisses, 852 venant du reste de l’Europe, 98 d’Amérique, 105 d’Asie, 412 d’Afrique • 492 toxicomanes (450 hommes, 42 femmes), 49 ayant bénéficié d’un sevrage, 121 d’un traitement de méthadone • 118 délinquants sexuels Personnel du SMPP au 1er 09 2003 n % ETP Psychiatres 7 650% Psychologues 2 160% Internistes 10 160% Ergothérapeutes 2 100% Infirmiers 27 2260% Secrétaires 7 590% Techn. Radiol 1 50% 57 3970% 2 NOMBRE DE CONSULTATIONS PSYCHIATRIQUES PAR RAPPORT AU NOMBRE DE PATIENTS Troubles de l’humeur 3500 3146 3054 3050 3000 2657 2608 2561 2518 2496 2500 1955 N o m b re 2000 1863 1500 1252 1000 578 483 500 483 432 443 356 321 564 487 405 387 549 • L’humeur est définie comme une tonalité affective fondamentale qui varie de la tristesse au bonheur. • Les troubles de l’humeur se caractérisent par des sentiments anormaux de dépression ou d’euphorie. 149 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Années Nombre de consultations Nombre de patients DIAGNOSTICS PSYCHIATRIQUES CIM 10 1997/1998/1999/2000 Troubles de l’adapation 350 321 300 287 284 276 257 261 250 218 203 200 170 170 Nombre 1997 1998 1999 150 2000 96 100 84 67 65 56 44 50 45 42 45 38 11 14 10 14 8 14 13 12 0 Dependances Schiz.&tr.schizotypiques tr. de l'humeur tr. De l'adaptation Syndr.comport. tr. De la personnalité retard m ental • Un événement particulièrement stressant entraînant une réaction aigüe, comportant des conséquences désagréables et durables et conduisant à un trouble de l’adaptation • L’événement stressant ou les circonstances pénibles persistantes constituent le facteur causal primaire et essentiel, en l’absence duquel le trouble ne serait pas parvenu Diagnostics CIM-10 Psychose maladie mentale caractérisée par des symptômes psychotiques tels délire, hallucination, désorganisation de la pensée, etc... • délire : ensemble pathologique d’idées et de croyances absurdes et déraisonnables, sans rapport avec la réalité et qui s’écartent du sens commun. Ces idées ou croyances représentent des convictions inébrenlables pour le patient. hallucination : perception sans objet ( peut concerner les cinq sens) • La schizophrénie est une forme de psychose. Syndrome de dépendance au moins trois des manifestations suivantes: • Désir puissant ou compulsif d’utiliser une substance psycho-active • Difficulté à contrôler l’utilisation de la substance • Syndrome de sevrage physiologoque en cas d’arrêt ou de diminution de la substance • Tolérance • Abandon progressif d’autres sources de plaisir et d’intérêts au profit de l’utilisation de la substance • Poursuite de la consommation de la substance malgré la survenue de conséquences manifestement nocives 3 Trouble de la Personnalité • modalités de comportement profondément enracinées et durables, consistant en des réactions inflexibles à des situations personnelles et sociales de nature très variée. Ils représentent des déviations extrêmes ou significatives des perceptions, des pensées, des sensations et particulièrement des relations avec autrui par rapport à celles d’un individu moyen d’une culture donnée. Ils sont souvent associés à une souffrance subjective et à une altération du fonctionnement et des performances sociales d’intensité variable. Exemple : Personnalité émotionnellement labile type borderline, personnalité histrionique, personnalité dyssociale, etc. Problématiques du soin en milieu pénitentiaire Problématiques du soin en milieu pénitentiaire • Principes fondamentaux de l’organisation de la médecine en prison (réaffirmés par les directives de l’Académie Suisse des Sciences Médicales) Principes fondamentaux de l’organisation de la médecine en prison • La Suisse est une confédération de cantons souverains • Chaque canton possède sa propre organisation judiciaire et pénitentiaire • De nombreuses disparités existent entre les cantons, plusieurs modèles coexistent • Peu de cantons peuvent véritablement se prévaloir d’une organisation sanitaire cohérente en milieu pénitentiaire (Vaud, Genève, Zürich, Bâle) • Droit à la santé et accès aux soins pour les détenus • Principe d’équivalence des soins • Refus d’associer les équipes médicales aux aspects de contrôle sécuritaire • Respect du secret médical • Indépendance statutaire et budgétaire des équipes de soin Répartition des différentes compétences judiciaires, pénitentiaires et policières en Suisse Les soins psychiatriques en prison doivent remplir une double fonction Cantons Concordat Romand (Vaud, Genève, Valais, Fribourg, Neuchâtel, Jura) Confédération Code de procédure pénale Code pénal Tribunaux correctionnels et criminels (première instance et recours) Tribunal fédéral (cour de cassation) prisons préventives Établissements d’exécution de peine (après jugement) • Offrir des soins de santé mentale de différents niveaux: de la psychothérapie à la prise en charge de situations lourdes en respectant le libre arbitre du patient • Répondre aux mandats pénaux ordonnés par l’autorité judiciaire Application et exécution des peines police et gendarmerie 4 Article 43 du Code Pénal Suisse: le cadre légal des soins pénalement ordonnés Le devenir pénal des malades psychiques délinquants en Suisse • Inculpation u Irresponsabilité et libération u Mesure art 43 de toute peine • Ch 1 al 1: renvoi dans un hôpital ou traitement ambulatoire, si le délinquant n’est pas dangereux • Ch 1 al 2: internement dans un établissement approprié, si le danger est associé à la pathologie • La peine est suspendue, la mesure a une durée indéterminée, renouvelable d’année en année Le devenir pénal des malades psychiques délinquants en Suisse • Arrestation u Hospitalisation u Traitement Expertise Jugement Le devenir pénal des malades psychiques délinquants en Suisse • Inculpation • Inculpation • Arrestation • Arrestation Expertise Expertise u Irresponsabilité et libération u Mesure art 43 de toute peine u Hospitalisation u Traitement u Peine privative de liberté suspendue au profit d'une mesure au sens de l'article 43 al 1 u Traitement ambulatoire u Hospitalisation u Placement Jugement Le devenir pénal des malades psychiques délinquants en Suisse Le devenir pénal des malades psychiques délinquants en Suisse • Inculpation • Inculpation • Arrestation • Arrestation u Irresponsabilité et libération u Mesure art 43 de toute peine u Hospitalisation u Traitement Expertise Jugement Expertise Jugement u Peine privative de liberté suspendue au profit d'une mesure au sens de l'article 43 al 1 u Peine privative de liberté suspendue au profit d'une mesure au sens de l'article 43 al 1 ch 2 u Traitement ambulatoire u Hospitalisation u Placement u Internement u Allégement progressif 5 Le devenir pénal des malades psychiques délinquants en Suisse • Inculpation u Irresponsabilité et libération u Mesure art 43 Le soin psychiatrique en prison de toute peine • Arrestation u Hospitalisation u Traitement Expertise Jugement u Peine privative de liberté suspendue au profit d'une mesure au sens de l'article 43 al 1 u Peine privative de liberté suspendue au profit d'une mesure au sens de l'article 43 al 1 ch 2 u Peine privative de liberté + traitement ambulatoire u Traitement ambulatoire u Hospitalisation u Placement u Internement u Allégement progressif u Détention + traitement Le devenir pénal des malades psychiques délinquants en Suisse • Inculpation u Irresponsabilité et libération u Mesure art 43 • Implique une articulation avec les partenaires judiciaires et pénitentiaires: • Avocats: renseignements , certificats, mais pas de témoignage en justice • Juges : organisation de la sortie (hospitalisation) • Autorités pénitentiaires (service pénitentiaire, Commission interdisciplinaire consultative, commission de libération: interface difficile, confidentialité vs pronostic • Importance du travail en réseau , des éléments contractuels, de l’interdisciplinarité Le respect de la confidentialité dans un tel contexte reste une question lancinante de toute peine • Arrestation u Hospitalisation u Traitement Expertise Jugement u Peine privative de liberté suspendue au profit d'une mesure au sens de l'article 43 al 1 u Peine privative de liberté suspendue au profit d'une mesure au sens de l'article 43 al 1 ch 2 u Peine privative de liberté + traitement ambulatoire u Peine privative de liberté avec sursis et traitement ambulatoire u Traitement ambulatoire u Hospitalisation • Le secret médical u Placement u Internement u Allégement progressif u Détention + traitement u Traitement ambulatoire L’établissement approprié n’existe pas en Suisse • Les sujets « internés » sont incarcérés dans des établissements pour peine ou dans de rares établissements semi-ouverts • Des structures de psychiatrie légale comme en Allemagne ou en Hollande n’existent ,pour ainsi dire, pas • Il n’existe que quelques petites structures: • Unités de psychiatrie en milieu pénitentiaire (Vaud) • Unités de psychiatrie légale (Bâle) • Quartier Cellulaire Psychiatrique (Genève) Le secret médical en Suisse • Si le patient donne son autorisation, le médecin peut donner des informations et ne sera pas puni. Il reste cependant libre de ne pas révéler l’information • Si le patient ne possède pas son discernement ou qu’il refuse son consentement, le médecin peut être relevé de son devoir de discrétion par l’autorité supérieure (via le Médecin cantonal) 6 En prison: directives éthiques, novembre 2002 Expertise et milieu pénitentiaire • Le secret médical doit être respecté selon les mêmes dispositions qui s’appliquent pour les personnes libres • Toutefois, la promiscuité crée par la vie carcérale, (…) de même que le rôle de garant et parfois même d’auxiliaire de soins souvent joué par les agents pénitentiaires peuvent imposer un échange d’informations sanitaires entre le personnel de santé et le personnel de sécurité • Le psychiatre traitant ne peut se substituer à l’expert • L’accès au dossier médical obéit aux mêmes règles • L’expert doit être attentif à une pathologie qui se dévoile ou évolue • Les limites du soin en détention préventive En prison: directives éthiques, novembre 2002 Le mandat des experts • Dans ces conditions, le médecin doit s’efforcer, avec l’accord du patient détenu, de répondre à chaque fois aux interrogations légitimes du personnel pénitentiaire • Lorsque le patient s’oppose à une divulgation, en situation de danger pour la sécurité ou des tiers, le médecin peut demander à être délié de son secret par l’autorité compétente (…) dans ce cas le patient doit être averti qu’une levée du secret médical le concernant a été demandée Pronostic criminologique et position thérapeutique • Ce dilemme reste présent dans le monde pénitentiaire • Directives de l’Académie Suisse des Sciences Médicales: « hormis les situations de crise ou d’urgence, le médecin ne peut cumuler à la fois l’identité de médecin thérapeute et de médecin expert » • Intervient à un moment particulier du parcours pénal et consiste principalement à: – Se prononcer sur l’évolution du fonctionnement psychique – Donner un avis sur la prise en charge (sous tous ses aspects) – Evaluer la dangerosité actuelle et le risque de récidive Le positionnement par rapport au délit ne peut pas être conçu de la même manière du point de vue de l’expert et du point de vue du thérapeute • L’expert va l’apprécier dans sa valeur pronostique, en particulier dans son rapport à un certain nombre d’éléments contingents (déni, amnésie, évolution de la perception) • Le thérapeute va considérer ce qui se joue dans la relation thérapeutique de répétition d’un vécu infantile (aspect traumatique) ou d’enjeu transférentiel (prise du thérapeute dans des mouvements amour-haine) 7 Commission Interdisciplinaire Consultative (CIC) • Une solution développée dans le canton de Vaud • Sa mission est : • d’assurer l’évaluation périodique du suivi psychiatrique, en cours d’exécution de peine et après la libération des délinquants internés en raison de leurs troubles psychiatriques ou nécessitant une mesure thérapeutique au cours de l’exécution de leur peine • d’aider les autorités et les soignants à choisir leurs orientations et à prendre leurs décisions Commission Interdisciplinaire Consultative (CIC) du canton de Vaud • Elle est composée de: • Un psychiatre spécialiste dans la prise en charge des délinquants, qui la préside • Un médecin directeur de secteur psychiatrique • Un psychologue • Un magistrat • Un travailleur social Apport des commisions spécialisées • Permettent un regard externe dans la continuité • Facilitent une élaboration conjointe entre les différents partenaires • Situent les conditions de possibilité du soin dans le contexte pénitentiaire et pénal • Indiquent ce qui ne ressort pas du champ de la clinique psychiatrique • Définissent les niveaux d’intervention psychiatrique Limite des commissions spécialisées • Un bon fonctionnement nécessite un certain accord sur l’approche thérapeutique, ses méthodes et sa validité • Le rôle de ces commissions est parfois peu clair pour les partenaires • Il est parfois perçu par les autorités comme ayant moins de valeur que l’avis du psychiatre qui assure la conduite du soin • Il demeure une certaine ambiguïté quant au caractère consultatif • La place de certain partenaire dans ce dispositif peut être problématique ( place de la direction des établissements pour assister aux séances ?) Dans d’autres cantons principalement alémaniques Le soin psychiatrique en prison • Il existe des commissions spécialisées obéissant à d’autres principes • Commissions spécialisées chargées d’évaluer la dangerosité (Berne, Zürich,etc) • Donnent un avis sur la dangerosité et les possibilités de resocialisation du détenu • Rôle décisionnaire • Dimension axée sur l’exécution des peines et des mesures et surtout le pronostic de la dangerosité • La prison ne permet pas l’établissement d’un dispositif thérapeutique classique, notre pratique doit tenir compte de plusieurs éléments: • Le cadre légal • Le cadre réglementaire, propre à la prison • La psychopathologie des patients (psychopathie, notamment) 8 Etablir une « conflictualité » constructive • Sortir des positions de pouvoir et de savoir • Echanger sur les questions sensibles: • Médicaments, sanctions, gestion de la violence, confidentialité • Permet de créer un partenariat respectueux des missions respectives • Nécessite de sortir de l’institution totale 9
