Systèmes de soins en milieu pénitentiaire Psychiatrie

Psychiatrie pénitentiaire
Systèmes de soins en milieu
pénitentiaire
Psychiatrie pénitentiaire
(juin 2005)
Article 43 du Code Pénal Suisse:
le cadre légal des soins pénalement ordonnés
•
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•
•
Le code pénal suisse
Situation clinique
Structures de soins dans les prisons suisses
L’activité du SMPP
Pathologies rencontrées en prison
Problématiques du soin en milieu
pénitentiaire
•
•
Art. 10: N'est pas punissable celui qui atteint d'une maladie mentale,
de faiblesse d'esprit ou d'une grave altération de la conscience, ne
possédait pas, au moment d'agir , la faculté d'apprécier le caractère
illicite de son acte ou de se déterminer d'après cette appréciation. Les
mesures prévues aux articles 43 et 44 sont réservées.
Art. 11 Le juge pourra atténuer librement la peine , si, par suite d'un
trouble dans sa santé mentale ou dans sa conscience , ou par suite d'un
développement mental incomplet, le délinquant , au moment d'agir, ne
possédait pas pleinement la faculté d'apprécier le caractère illicite de
son acte ou de se déterminer d'après cette appréciation. Les mesures
prévues aux articles 42 à 44 et 100bis sont réservées
Le devenir pénal des malades psychiques délinquants en
Suisse
Le parcours pénitentiaire
• Inculpation
u Irresponsabilité
u Mesure
et libération
art 43
de toute peine
• Ch 1 al 1: renvoi dans un hôpital ou traitement
ambulatoire, si le délinquant n’est pas
dangereux
• Ch 1 al 2: internement dans un établissement
approprié, si le danger est associé à la pathologie
• La peine est suspendue, la mesure a une durée
indéterminée, renouvelable d’année en année
• Arrestation
u Hospitalisation
u Traitement
u Peine
privative de liberté
suspendue au profit d'une
mesure au sens de l'article 43
al 1
Expertise
Semi-liberté
Détention
préventive
Prison
fermée
Prison
ouverte
(foyer ou
domicile)
Libération
condition
nelle
u Peine
Jugement
privative de liberté
suspendue au profit d'une
mesure au sens de l'article 43
al 1 ch 2
u Peine
privative de liberté +
traitement ambulatoire
u Peine
• Les sujets « internés » sont incarcérés dans des
établissements pour peine ou dans de rares établissements
semi-ouverts
• Des structures de psychiatrie légale comme en Allemagne
ou en Hollande n’existent, pour ainsi dire, pas
• Il n’existe que quelques petites structures
La Suisse est une confédération
de cantons souverains
• Chaque canton possède sa propre
organisation judiciaire et pénitentiaire
• De nombreuses disparités existent entre les
cantons, plusieurs modèles coexistent
• Peu de cantons peuvent véritablement se
prévaloir d’une organisation sanitaire
cohérente en milieu pénitentiaire (Vaud,
Genève, Zurich, Bâle)
ambulatoire
u Hospitalisation
u Placement
u Internement
u Allégement
progressif
u Détention
+
traitement
privative de liberté avec
sursis et traitement
ambulatoire
L’établissement approprié
n’existe pas en Suisse
u Traitement
u Traitement
ambulatoire
REPARTITION DES DIFFERENTES COMPETENCES
JUDICIAIRES, PENITENTIAIRES, et POLICIERES en SUISSE
CANTONS
CONCORDAT ROMAND
(Vaud, Genève, Valais ,
Fribourg, Neuchatel, Jura)
CONFEDERATION
code de procédure pénale
Code Pénal
tribunaux correctionnels et
criminels
(première instance et recours)
Tribunal fédéral
(cour de cassation)
prisons préventives
application et exécution des
peines
police et gendarmerie
établissements d’exécution de
peine
(après jugement)
Principales structures de soins
dans les prisons suisses
• Section psychiatrique du pénitentier de
Pöschwies (Zürich): programme de soins
intensifs pour délinquants sexuels
• Unité psychiatrique légale de Bâle
• Quartier cellulaire hospitalier Berne (soins
aigüs)
Service de Médecine et
Psychiatrie Pénitentiaires
• Assure les soins dans les 4 prisons du
canton de Vaud: 600 détenus, tous régimes
(de la détention préventive à la réclusion de
haute sécurité)
Principales structures de soins
dans les prisons suisses
Principales structures de soins
dans les prisons suisses
• Service de Médecine et Psychiatrie
Pénitentiaires (Vaud) :
• Service de Médecine Pénitentiaire
(Genève):
- Quartier cellulaire psychiatrique
- Unité de sociothérapie de la Pâquerette à
Champ-Dollon: acceuille des détenus condamnés
à de très longues peines, présentant des troubles
sévères de la personnalité. Programme basé sur la
responsabilisation individuelle
Prisons vaudoises
• Est un service du Département de
Psychiatrie-CHUV
• Est indépendant des directions des
établissements pénitentiaires et du Service
pénitentiaire
Légende
Exécution de peines, hommes
Maisons d’arrêt et de préventive, hommes
Préventive, hommes
Tous régimes pénitentiaires, femmes
Prisons Vaudoises
EPO
La Croisée
Pôle d’Orbe:
• Semi-détention:
- La prison des « Tulipiers » à Morges
Bois-Mermet (Lausanne)
Pôle du Léman:
La Tuilière
• Gère 2 unités de soins psychiatriques (EPO,
La Tuilière)
- La prison des « Escaliers du Marché » à
Lausanne
(Lonay)
JPhD, 14.06.2000
Service de Médecine et
Psychiatrie Pénitentiaires
• Assure une consultation ambulatoire (prise
en charge des délinquants sexuels)
• Assumme la référence psychiatrique pour
la Fondation du Levant (toxicomanes)
• Recherche: Traitement des délinquants sexuels,
Epidémiologie des maladies infectieuses en milieu
pénitentiaire
Le rattachement à l’institution
hospitalière
• Protège les soignants et leur évite d’être perçus comme les
rouages de l’institution
• Importe la tradition hospitalière
• Permet une reconnaissance de la discipline
• Permet une meilleure gestion financière des soins
• Facilite la mise en place de programmes de recherche
• Favorise le lien avec les structures hospitalières, à condition de
ne pas rester dans des positions figées: une vraie psychiatrie
de secteur et de liaison
Quelques chiffres, en 2003
(prisons vaudoises)
• 2568 détenus admis dans les différentes prisons
• 534 suisses, 820 venant du reste de l’Europe, 86
d’Amérique, 100 d’Asie, 497 d’Afrique
• 540 toxicomanes (485 hommes, 55 femmes), 79
ayant bénéficié d’un sevrage, 157 d’un traitement
de méthadone
• 117 délinquants sexuels
NOMBRE DE CONSULTATIONS PSYCHIATRIQUES PAR RAPPORT AU NOMBRE DE PATIENTS
Soins somatiques 2003
3500
Personnel du SMPP au 1er 09 2003
(prisons vaudoises)
3146
3054
3050
3000
2657
2608
• 1273 détenus ont bénéficié d’une visite médicale d’entrée
• 1553 détenus ont bénéficié d’au moins une consultation
médicale dans l’année
• 3452 consultations méd.ont été dispensées
• 12704 consultations inf. et 2886 orientations inf.
• 491 consultations externes ont été organisées
• 48 détenus ont été hospitalisés
• 36 détenus sont HIV+, 170 ont une hépatite aigüe ou
chronique
• 453 détenus ont bénéficié d’une radiographie pulmonaire
n
% ETP
Psychiatres
7
650%
Psychologues
2
160%
Internistes
10
160%
Ergothérapeutes
2
100%
Infirmiers
27
2260%
7
590%
Techn. Radiol
1
50%
57
3970%
2496
1955
N o m b re
2000
Secrétaires
2561
2518
2500
1863
1500
1252
1000
578
500
483
483
432
321
356
443
387
487
405
564
549
149
0
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Années
Nombre de consultations
Nombre de patients
DIAGNOSTICS PSYCHIATRIQUES CIM 10 1997/1998/1999/2000
350
321
Psychose
Troubles de l’humeur
maladie mentale caractérisée par des symptômes
psychotiques tels délire, hallucination,
désorganisation de la pensée, etc...
• délire : ensemble pathologique d’idées et de
croyances absurdes et déraisonnables, sans rapport
avec la réalité et qui s’écartent du sens commun.
Ces idées ou croyances représentent des
convictions inébranlables pour le patient.
hallucination : perception sans objet ( peut
concerner les cinq sens)
• La schizophrénie est une forme de psychose.
• L’humeur est définie comme une tonalité
affective fondamentale qui varie de la
tristesse au bonheur.
• Les troubles de l’humeur se caractérisent
par des sentiments anormaux de dépression
ou d’euphorie.
300
287
284
276
257
261
250
218
203
200
170 170
Nombre
1997
1998
1999
150
2000
96
100
84
67
65
56
44
50
45
42
45
38
11
14
10
14
8
14
13
12
0
Dependances
Schiz.&tr.schizotypiques
tr. de l'humeur
tr. De l'adaptation
Syndr.comport.
tr. De la personnalité
retard mental
Diagnostics CIM-10
Troubles de l’adapation
Syndrome de dépendance
au moins trois des manifestations suivantes:
• Un événement particulièrement stressant
entraînant une réaction aigüe, comportant
des conséquences désagréables et durables
et conduisant à un trouble de l’adaptation
• L’événement stressant ou les circonstances
pénibles persistantes constituent le facteur
causal primaire et essentiel, en l’absence
duquel le trouble ne serait pas parvenu
• Désir puissant ou compulsif d’utiliser une substance
psycho-active
• Difficulté à contrôler l’utilisation de la substance
• Syndrome de sevrage physiologique en cas d’arrêt ou de
diminution de la substance
• Tolérance
• Abandon progressif d’autres sources de plaisir et d’intérêts
au profit de l’utilisation de la substance
• Poursuite de la consommation de la substance malgré la
survenue de conséquences manifestement nocives
Trouble de la Personnalité
• modalités de comportement profondément enracinées et
durables, consistant en des réactions inflexibles à des
situations personnelles et sociales de nature très variée. Ils
représentent des déviations extrêmes ou significatives des
perceptions, des pensées, des sensations et particulièrement
des relations avec autrui par rapport à celles d’un individu
moyen d’une culture donnée. Ils sont souvent associés à
une souffrance subjective et à une altération du
fonctionnement et des performances sociales d’intensité
variable. Exemple : Personnalité émotionnellement labile
type borderline, personnalité histrionique, personnalité
dyssociale, etc.
Problématique du soin en milieu
carcéral
• De la
difficulté
d’être
soignant dans
un lieu de
sanction
Le respect de la confidentialité dans le
contexte carcéral reste une question lancinante
• Le secret médical
Problématiques du soin en milieu
pénitentiaire
Principes fondamentaux de l’organisation de
la médecine en prison
• Principes fondamentaux de l’organisation
de la médecine en prison (réaffirmés par les
directives de l’Académie Suisse des
Sciences Médicales)
• Droit à la santé et accès aux soins pour les détenus
• Principe d’équivalence des soins
• Refus d’associer les équipes médicales aux aspects
de contrôle sécuritaire
• Respect du secret médical
• Indépendance statutaire et budgétaire des équipes
de soin
Le secret médical en Suisse
En prison:
directives éthiques, novembre 2002
• Si le patient donne son autorisation, le médecin
peut donner des informations et ne sera pas puni.
Il reste cependant libre de ne pas révéler
l’information
• Si le patient ne possède pas son discernement ou
qu’il refuse son consentement, le médecin peut
être relevé de son devoir de discrétion par
l’autorité supérieure (Médecin cantonal)
En prison:
directives éthiques, novembre 2002
L’équipe médicale et l’institution
pénitentiaire
• Dans ces conditions, le médecin doit s’efforcer,
avec l’accord du patient détenu, de répondre à
chaque fois aux interrogations légitimes du
personnel pénitentiaire
• Lorsque le patient s’oppose à une divulgation, en
situation de danger pour la sécurité ou des tiers, le
médecin peut demander à être délié de son secret
par l’autorité compétente (…) dans ce cas le
patient doit être averti qu’une levée du secret
médical le concernant a été demandée
• Entre partenariat et affrontement et entre solidarité et
dénonciation
• La logique du soin s’oppose à la logique de la sanction
(thérapie de maintenance , prévention des maladies
infectieuses, etc.)
• La logique du secret médical est en porte à faux avec celle
du partenariat (sanctions disciplinaires, isolement médical)
Toutes ces situations de tension s’exacerbent avec les
clivages induits par certains patients
• Le secret médical doit être respecté selon les
mêmes dispositions qui s’appliquent pour les
personnes libres
• Toutefois, la promiscuité crée par la vie carcérale,
(…) de même que le rôle de garant et parfois
même d’auxiliaire de soins souvent joué par les
agents pénitentiaires peuvent imposer un échange
d’informations sanitaires entre le personnel de
santé et le personnel de sécurité
Le médecin témoin
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
La surpopulation carcérale
Les atteintes à la dignité
Les affrontements et luttes de pouvoir
Les dérives institutionnelles
Les phénomènes d’agressivité transmise (déni,
fascination, etc.)
ƒ Secrets pathogènes
Tensions et frictions
• Situations violentes
• Refus de soins, grèves de la faim,
compatibilité avec la détention
• Sanctions et isolement
• Traitements sous contrainte
• Injonctions thérapeutiques
• Témoignage en justice
Suicide et automutilation
• « Sur-suicidité » en milieu carcéral (image
de l’iceberg comme paradigme)
• Milieu carcéral: suicidogène ?
• Délinquants: une population à haut risque
suicidaire ?
• Importance de la prévention du suicide
Suicide et automutilation
Etablir une « conflictualité »
constructive
• Sortir des positions de pouvoir et de savoir
• Echanger sur les questions sensibles:
• Médicaments, sanctions, gestion de la violence,
confidentialité
• Permet de créer un partenariat respectueux des missions
respectives
• Nécessite de sortir de l’institution totale
Suicide et automutilation
• Une enquête pénale sera ouverte et une
autopsie effectuée lors de tout suicide en
milieu carcéral
Suicide et automutilation
• Phases de la détention à risques:
• Les personnes en détention préventive se
suicident plus souvent que les sujets en
exécution de peine (principalement les
prévenus pour une affaire criminelle)
• Arrivée en détention
• Période proche du jugement et de la
condamnation
• Approche de la libération
Le choc de l’incarcération
• Dimension traumatique: confrontation avec la
justice , perte des liens familiaux, perte du sentiment
de maitrise de sa propre destinée
• Le travail sur l’acte et le passage à l’acte permet
donner un sens , d’élaborer le traumatisme engendré
par l’acte et ses conséquences
• Importance de la continuité des relations avec
l’extérieur, de la possibilité d’accès aux soins , de la
réflexion sur les choix personnels,
Suicide et automutilation
• En prison on se suicide majoritairement par
pendaison, de nuit et dans sa cellule.
• Ce sont ceux qui ont le plus à perdre qui se
suicident (famille, conjoint, enfants, etc.)
Les soins psychiatriques en prison doivent
remplir une double fonction
• Offrir des soins de santé mentale de
différents niveaux: de la psychothérapie à la
prise en charge de situations lourdes en
respectant le libre arbitre du patient
• Répondre aux mandats pénaux ordonnés par
l’autorité judiciaire
Au dela des écoles quelques règles
• Instaurer le cadre:
- la fonction de pare-excitation de la prison par sa dimension contenante
qui rappelle l’interdit du passage à l’acte et protège contre soi et qui
permet au détenu de se structurer par rapport à lui.
• Proposer un contrat de soin:
- renvoyer au détenu sa capacité à prendre ses responsabilités par
rapport à lui-même comme par rapport aux autres.
Le soin psychiatrique en prison
• Implique une articulation avec les partenaires
judiciaires et pénitentiaires:
• Avocats: renseignements , certificats, mais pas de témoignage
en justice
• Juges : organisation de la sortie (hospitalisation)
• Autorités pénitentiaires (service pénitentiaire, Commission
interdisciplinaire consultative, commission de libération:
interface difficile, confidentialité vs pronostic
• Importance du travail en réseau , des éléments contractuels, de
l’interdisciplinarité
Commission Interdisciplinaire
Consultative (CIC)
• Une solution développée dans le canton de
Vaud
• Sa mission est :
•
•
d’assurer l’évaluation périodique du suivi psychiatrique, en cours
d’exécution de peine et après la libération des délinquants internés en
raison de leurs troubles psychiatriques ou nécessitant une mesure
thérapeutique au cours de l’exécution de leur peine
d’aider les autorités et les soignants à choisir leurs orientations et à
prendre leurs décisions
Avec les délinquants, un travail
psychothérapique est possible, mais nécessite
• Allègement de l’espace et des règles (fréquence et
longueur des séances)
• Aménagement du mode d’intervention (moins axé
sur les conflits ICS, travail dans l’ici et
maintenant)
• Techniques plus actives et travail en équipe
pluridisciplinaire sur le modèle de la
psychothérapie institutionnelle
• (Cornet, Giovannangeli, Mormont, 2003)
Le soin psychiatrique en prison
• Consultations individuelles en détention
• Thérapies de groupe
• Accueil à l’unité psychiatrique:
•
•
•
•
Entretiens psychiatriques, psychologiques, infirmiers,
Entretiens familiaux
Groupe hebdomadaire
Activités ergothérapiques : atelier cuisine, dessin, revue de
presse, etc.
• Taï-chi, sport
• Socio-thérapie
Commission Interdisciplinaire
Consultative (CIC) du canton de Vaud
• Elle est composée de:
• Un psychiatre spécialiste dans la prise en
charge des délinquants, qui la préside
• Un médecin directeur de secteur
psychiatrique
• Un psychologue
• Un magistrat
• Un travailleur social
Quelques règles (suite)
• Travailler en séquences:
- un travail psychothérapeutique avec ces patients est difficilement
concevable dans la longue durée. Ne pas méconnaître les temps de
ruptures pour rétablir les continuités.
• Travailler en équipe
• Travailler en partenariat et en réseau
Le dilemme de la psychiatrie légale reste
présent dans le monde pénitentiaire
• Peut-on concilier
• Le pronostic criminologique
et
• La position thérapeutique ?
• directives de l’Académie Suisse des Sciences
Médicales:
« hormis les situations de crise ou d’urgence, le médecin ne peut cumuler à
la fois l’identité de médecin thérapeute et de médecin expert »
Dans d’autres cantons
principalement alémaniques
• Il existe des commissions spécialisées obéissant à
d’autres principes
• Commissions spécialisées chargées d’évaluer la
dangerosité (Berne, Zürich,etc)
• Donnent un avis sur la dangerosité et les
possibilités de resocialisation du détenu
• Rôle décisionnaire
• Dimension axée sur l’exécution des peines et des
mesures et surtout le pronostic de la dangerosité
Apport des commisions
spécialisées
• Permettent un regard externe dans la continuité
• Facilitent une élaboration conjointe entre les
différents partenaires
• Situent les conditions de possibilité du soin dans le
contexte pénitentiaire et pénal
• Indiquent ce qui ne ressort pas du champ de la
clinique psychiatrique
• Définissent les niveaux d’intervention
psychiatrique
Le soin psychiatrique en prison
Conclusion
• Un travail long et difficile qui confronte aux limites
• Le travail avec la rechute et la récidive
• Confronte constamment à des dilemmes éthiques, des
interrogations cliniques
• Mais aussi:
• L’ouverture d’espaces thérapeutiques insoupconnés et
de questionnements fondamentaux