AAC inflammatoire
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Les manifestations inflammatoires et vasculitiques de l’angiopathie amyloïde l ïd cérébrale é éb l Alexandre C Samak1, Manon Bélair1, France Berthelet2, Sylvain Lanthier3 1: Département de radiologie, Centre Hospitalier de l’Université de Montréal 2: Département de pathologie, Centre Hospitalier de l’Université de Montréal 3: Département de neurologie, Centre Hospitalier de l’Université de Montréal Objectifs • Connaître les manifestations radiologiques et pathologiques classiques de l'angiopathie amyloïde cérébrale. • Savoir qu'il existe des manifestations inflammatoires et vasculitiques rares de l'angiopathie amyloïde cérébrale. • Connaître les manifestations radiologiques des formes inflammatoires et vasculitiques de la maladie. • Connaître les trouvailles pathologiques associées à ces deux formes. • Connaître l'évolution naturelle et sous traitement de cette maladie. Plan • Introduction • Angiopathie amyloïde cérébrale inflammatoire – Caractéristiques cliniques – Caractéristiques pathologiques – Caractéristiques radiologiques • Présentation de cas • Angiopathie amyloïde cérébrale inflammatoire – Traitement et pronostic – Critères diagnostics • Résumé Introduction 1. L’angiopathie amyloïde cérébrale (AAC): – – Caractérisée par des dépôts de la protéine béta-amyloïde dans la média et l'adventice des artères corticales et leptoméningées de petit et moyen calibre Démontrée chez 27-32% des personnes âgées asymptomatiques 2. L’imagerie médicale joue un rôle critique dans le diagnostic et le suivi de l’AAC classique et inflammatoire Eisiri and Wilcock, 1986 Introduction • L’AAC entraîne – une nécrose fibrinoïde des vaisseaux, – la formation de microanévrysmes, – un rétrécissement luminal et de l’ischémie de la matière è blanche • Présentations cliniques les plus fréquentes sont: – Les hémorragies lobaires – Le déclin cognitif – Les accidents ischémiques transitoires, souvent répétés et stéréotypés Greenberg et al, 1993 Maia et al, 2007 Introduction Infiltrat périvasculaire • Coloration Rouge Congo en lumière polarisée. Déposition de protéine béta-amyloïde dans un capillaire. Infiltrat inflammatoire périvasculaire associé. Introduction Béta-amyloïde • Immunohistochimie. Déposition de protéine béta-amyloïde dans artères corticales. Infiltrat inflammatoire périvasculaire associé. Introduction Matière blanche Zone infarcie Cortex • LFB. Microinfarctus à la jonction cortex-matière blanche. Introduction • Le diagnostic de l’AAC repose sur les Critères de Boston Histoire clinique AAC définitif Autopsie Spécimen pathologique Hémorragie cérébrale + + + N/A + - + N/A + - - >1 + - - 1 AAC probable (avec confirmation pathologique) AAC probable AAC possible N/A: Non applicable Knudsen et al, 2001 Smith et al, 2003 Critères de Boston • Validés chez patients de plus 55 ans avec présentation hémorragique • Valides si absence d’explication alternative pour hémorragies • Hémorragies: Hémorragies lobaires, lobaires corticales ou o sous-corticales so s corticales (cérébelleuses inclues) • T2* (EG): améliore la détection de microhémorragies et la sensibilité des critères • Récemment validés chez patients asymptomatiques avec AAC monogénétique flamande Knudsen et al, 2001 Smith et al, 2003 van Rooden, 2009 AAC classique • Manifestations radiologiques – Atrophie cérébrale – Leucoencéphalopathie périventriculaire symétrique • Bilatérale, symétrique, épargnant les fibres en U sous-corticales • Œdème chronique de la matière blanche • Possiblement due à une hypoperfusion chronique secondaire à la sténose des vaisseaux atteints • Possiblement la manifestation radiologique de la démence progressive observée Chao et al, 2006 Linn et al, 2010 Gray et all, 1985 Loes et al, 1990 AAC classique • Manifestations radiologiques – Hémorragies cérébrales: • Macrohémorragies: >5mm • Microhémorragies: <5mm – Sidérose superficielle Chao et al, 2006 Linn et al, 2010 Gray et all, 1985 Loes et al, 1990 Hémorragie lobaire TDM: Hémorragie lobaire frontale Hémorragie lobaire Flair et T1: Hémorragie pariétale Microhémorragies T2* chez différents patients: microhémorragies éparses respectant les noyaux gris centraux Sidérose superficielle Haute prévalence chez patients avec AAC et hémorragie cérébrale; faible prévalence chez patients avec hémorragie cérébrale sans AAC Linn et al, 2010 Leucoencéphalopathie périventriculaire AAC inflammatoire • L’AAC est aussi associée à des syndromes inflammatoires potentiellement réversibles • Présentation clinique: – Démence Dé rapidement id t progressive i – Crises d’épilepsies – Signes neurologiques focaux AAC inflammatoire • 2 formes décrites dans la littérature – AAC inflammatoire avec infiltration périvasculaire (AACi-P) – AAC inflammatoire vasculitique (AACi (AACi-V); V); • Véritable infiltration pariétale des vaisseaux, parfois granulomateuse; plus rare • Cliniquement et radiologiquement similaires • Ces deux entités pourraient représenter des degrés de sévérité différents de la même maladie AAC inflammatoire • Clinique – Déclin cognitif rapide (59%), – Crises convulsives et signes neurologiques focaux (35%), (35%) – Céphalées (24%), – Hallucinations (12% dans la forme vasculitique) – Langage et praxis plus souvent atteints Eng et al, 2004 Kinnecom et al, 2007 Maia et al, 2007 Tamargo et al, 2003 AAC inflammatoire • Clinique • M>F (environ 2:1) • Âge moyen – AAC classique: 76 ans – AACi: 68 ans – Angéite primaire ou isolée du SNC (sans amyloïde beta): 45 ans • Vitesse de sédimentation augmentée dans 50% forme vasculitique (AACi-V) • Analyse du LCR – Hyperprotéinorachie légère à modérée – Leucocytose légère Eng et al, 2004 Kinnecom et al, 2007 Maia et al, 2007 Tamargo et al, 2003 Foutain et al, 1996 AAC inflammatoire • Eng et al. ont démontré une atteinte inflammatoire chez 17% des patients avec une AAC prouvée sur une période de 9 ans • 7 sur 42 patients avec AAC prouvée à la pathologie • Salvarini et al. ont quand à eux démontré une AAC chez 26% des patients avec une angéite primaire du SNC sur une période de 21 ans • 8 sur 31 patients avec angéite du SNC Eng et al, 2004 Fountain et al, 1996 Scolding et al, 2005 Salvarini et al, 2008 AAC inflammatoire • Dans les 2 cas, possibilité d’une surestimation de prévalence due à un biais de sélection de sévérité (analyse pathologique des spécimens) • Distinction clinique entre angéite primaire du système nerveux central (APSNC) et AACi-V difficile Eng et al, 2004 Fountain et al, 1996 Scolding et al, 2005 Salvarini et al, 2008 AAC inflammatoire • Prédisposition génétique – Importante surreprésentation de l’allèle ApoE ε4 et du génotype ε4/ε4 chez patients atteints • ε4/ε4 : 75% chez AACi versus 1-5% chez AAC classique – Apolipoprotéine E associée à l’activation du système immunitaire (du complément et des microglia) Eng et al, 2004 Kinnecom et al, 2007 Salvarini et al, 2008 Foutain et al, 1996 Tamargo et al, 2003 AACi - vasculitique • APCNS rare : 1-2 cas / million * année • AACi-V cliniquement similaire à l’ APCNS • Association entre AAC et APCNS – Co-localisation spatiale de la déposition de béta-amyloïde et de l’infiltration inflammatoire vasculitique – Phagocytose de la béta-amyloïde par macrophages et cellulles géantes multinuclées – Bien que AAC fréquente chez patients âgés, l’AACi se manifeste plus précocement que l’AAC classique, suggérant une pathophysiologie différente ou accélérée par une prédisposition génétique (ex.: ApoE ε4) Fountain et al, 1996 Salvarini et al, 2008 Scolding et al, 2005 Younger , 2004 AACi - vasculitique • La distinction entre la AACi-P et AACi-V est pathologique, la présentation clinique étant similaire • Pas d’étude comparant p AACi-P et AACi-V • Le rehaussement parenchymateux et leptoméningé est possiblement plus fréquent dans l’AACi-V – Inflammation plus floride – Bris de la barrière hémato-encéphalique Fountain et al, 1996 Salvarini et al, 2008 Scolding et al, 2005 AAC inflammatoire • Pathophysiologie – Mécanisme de dysfonction cérébrale incertain – Béta-amyloïde incite des réactions immunitaires, mais sa déposition est elle-même elle même provoquée par des médiateurs inflammatoires – La vasculite/réaction périvasculaire causent-elles la déposition d’amyloïde? Ou est-ce l’inverse? – Les deux mécanismes pathophysiologiques sont probablement en jeu Smith et Greenberg, 2009 Scolding et al, 2005 AAC inflammatoire • Pathophysiologie – APCNS a été associée à des infections virales sans qu’une relation de causalité ne soit établie – La déposition initiale de béta-amyloïde béta amyloïde elle-même elle même peut être provoquée par une atteinte inflammatoire/infectieuse, provoquant ainsi le processus périvasculaire/vasculitique • Par exemple, chez le patient présenté ici ayant développé AACi-V après une infection herpétique Younger, 2004 Foutain et al, 1996 Scolding et al, 2005 AAC inflammatoire • Pathophysiologie – Toutefois, on ne détermine pas d’événement initiant la déposition de béta-amyloïde chez la majorité des patients – La béta-amyloïde provoque une réaction immunitaire inappropriée chez certains patients, peu importe le mécanisme de déposition initial – L’organisme semble monter une réaction à corps étranger contre la béta-amyloïde • Qui est phagocytée par des macrophages périvasculaires AAC inflammatoire • Pathophysiologie – Ainsi, le syndrome serait une réaction immunologique à la déposition de béta-amyloïde chez patients avec prédisposition génétique • Implication de l’allèle l allèle ApoE ε4, ε4 qui a des fonctions immunitaires • Explique la réponse clinique et radiologique à l’immunosuppression • Syndrome AACi ressemble à une méningoencéphalite parfois fatale développée par certain patients immunisés à la béta-amyloïde dans le but de traiter la maladie d’Alzheimer (18 sur 298) Orgogozo et al, 2003 Processus inflammatoire initial Déposition secondaire de béta-amyloïde Protéine provoque réaction immunitaire (prédisposition génétique) ApoE ε4 / ε4 AACi-V AACi-P Spectre de sévérité Déposition idiopathique de béta-amyloïde Protéine provoque réaction immunitaire (prédisposition génétique) ApoE ε4 / ε4 AACi-P AACi-V Spectre de sévérité AACi-périvasculaire • Pathologie – Déposition de béta-amyloïde – Infiltration inflammatoire périvasculaire composée surtout de macrophages • En phase plus évoluée, les macrophages peuvent donner lieu à des cellules géantes multinuclées • Ces dernières peuvent contenir du matériel immunoréactif béta-amyloïde dans leur cytoplasme – Atteinte inflammatoire parfois focale; la biopsie peut donc être faussement négative Eng et al, 2004 Oh et al, 2004 Salvarini et al, 2008 Oide et al, 2002 AACi-périvasculaire Infiltration périvasculaire • H&E. Infiltration périvasculaire mononucléaire, composée de lymphocytes et de macrophages. Paroi artérielle presque acellulaire, avec déposition de béta-amyloïde. AACi-périvasculaire Infiltration périvasculaire • Coloration Rouge Congo en lumière polarisée. Infiltration périvasculaire mononucléaire, composée de lymphocytes et de macrophages. Déposition de béta-amyloïde dans la paroi de l’artériole corticale. AACi-vasculitique • Pathologie – Contrairement à l’AACi-périvasculaire, présence d’infiltration de la paroi des vaisseaux et d’un certain niveau de destruction de cette dernière – Formation de francs granulomes possible – Atteinte inflammatoire parfois focale; la biopsie peut donc être faussement négative (faux –: 35% dans APCNS) Foutain et al, 1996 Tamargo et al, 2003 Scolding et al, 2005 Oide et al, 2002 AACi-vasculitique Infiltration périvasculaire. Destruction pariétale. Formation de cellules géantes multinuclées. • H&E. Importante infiltration périvasculaire. Infiltration et destruction d’une artère corticale, avec formation de cellules géantes multinuclées. AACi-vasculitique Destruction pariétale importante Nécrose fibrinoïde • H&E. Importante destruction pariétale d’une artère corticale, avec nécrose fibrinoïde. AAC inflammatoire • Manifestations radiologiques – Hyperintensités T2/FLAIR de la matière blanche: • asymétriques • éparses, mais souvent confluentes • lobaires – Frontal=pariétal=temporal=occipital • n’épargnant pas les fibres sous corticales (fibres U) • atteinte corticale sus-jacente possible Salvarini et al, 2008 Tshampa et al, 2009 Chao et al, 2006 Oh et al, 2004 Kinnecom et al, 2007 Scolding et al, 2005 Wong et al, 2006 Eng et al, 2004 AAC inflammatoire • Manifestations radiologiques – Hyperintensités T2/FLAIR de la matière blanche: • • • • effet de masse parfois associé étendue de l’atteinte proportionnelle à symptomatologie hypointensités é correspondantes en pondération é T1 régressent avec réponse thérapeutique Salvarini et al, 2008 Tshampa et al, 2009 Chao et al, 2006 Oh et al, 2004 Kinnecom et al, 2007 Scolding et al, 2005 Wong et al, 2006 Eng et al, 2004 AAC inflammatoire • Hyperintensités T2/FLAIR de la matière blanche AAC inflammatoire • Hypointensités T1 correspondantes AAC inflammatoire • Manifestations radiologiques – Diffusion • Absence de restriction • Sauf dans zones infarcies – Infarcissements multiples associés à oblitération de la lumière des artères superficielles atteintes Salvarini et al, 2008 Tshampa et al, 2009 Kinnecom et al, 2007 AAC inflammatoire • Diffusion Absence de restriction à la diffusion AAC inflammatoire • Diffusion Absence de restriction à la diffusion AAC inflammatoire • Manifestations radiologiques – Angiographiques/Angio-RM • Rétrécissements et irrégularités luminales • Terminaisons progressives • Forme vasculitique: – 2 patients sur 5 démontraient une vasculite à l’angiographie conventionnelle dans une étude (Salvarini et al, 2008) Salvarini et al, 2008 Tshampa et al, 2009 Kinnecom et al, 2007 AAC inflammatoire • Angiographiques/Angio-RM Angio-RM, temps de vol: rétrécissement de la lumière de l’artère cérébrale moyenne droite. AAC inflammatoire • Angiographiques/Angio-RM Atteinte ACM Côté controlatéral - normal AAC inflammatoire • Manifestations radiologiques – Rehaussement • leptoméningé • parenchymateux nodulaire • possiblement plus fréquent dans l’AACi-V que dans l’AACi-P, mais pas pathognomonique • plus fréquent dans la AACi vasculitique que dans l’APSNC Salvarini et al, 2008 Scolding et al, 2005 Eng et al, 2004 Schwab et al, 2003 Kloppenborg et al, 2010 AAC inflammatoire • Rehaussement leptoméningé AAC inflammatoire • Rehaussement parenchymateux AAC inflammatoire • Manifestations radiologiques – Hydrocéphalie • dysfonction méningée secondaire à l’atteinte vasculitique AAC inflammatoire • Hydrocéphalie AAC inflammatoire • Manifestations radiologiques – Stigmates de l’AAC classique • Macrohémorragies typiques • Sidérose superficielle – Intérêt du T2* écho de gradient • Microhémorragies – Intérêt du T2* écho de gradient • Atrophie et leucoencéphalopathie périventriculaire symétrique AAC inflammatoire • Manifestations radiologiques Diagnostic différentiel variable en fonction de l’aspect, mais inclut: – – – – – – Métastases Mét t parenchymateuses h t Carcinomatose méningée Méningite infectieuse Néoplasie gliale Angéite primaire SNC - autre Syndrome para-néoplasique Présentation de cas Nous présentons 3 cas afin de démontrer les manifestions cliniques, radiologiques et pathologiques de l’AAC inflammatoire Cas 1 – F. S. • Femme, 52 ans • Antécédents personnels: Céphalées mixtes, tabagisme, aucun autre facteur de risque vasculaire, pas d’AVC ou de maladie cardiaque • Présentation clinique: Céphalées chroniques x 1 an, altération de la concentration x 3 mois, asthénie et paresthésies non spécifiques des membres supérieurs • EO: Sans particularité (pas de manifestations cliniques de vasculite systémique) Cas 1 – F. S. RM initiale. FLAIR: Hyperintensités éparses dans la matière blanche sous corticale; non spécifiques. Cas 1 – F. S. • Tests sanguins: Normaux, incluant le bilan prothrombotique et inflammatoire • Holter, ETT et ETO: Normaux • Angiographie par cathéter: normale • LCR: Normal sauf bande oligoclonale et rares lymphocytes • Diagnostic: Incertain • Traitement: Observation sans médication • Évolution clinique: stable à 2 mois Cas 1 – F. S. RM à 3 mois. FLAIR: Progression des hyperintensités sous corticales focales, asymétriques. Cas 1 – F. S. RM à 3 mois. T1C+: absence de rehaussement. Cas 1 – F. S. RM à 4 mois. T2*: multiples hypointensités sous corticales punctiformes compatibles avec microhémorragies. Cas 1 – F.S. • Diagnostic présumé: AAC inflammatoire • Biopsie cérébrale visant à prouver le diagnostic et exclure d’autres conditions Cas 1 – F.S. Plaque intraparenchymate use de bétaamyloïde Amyloïde-béta Leptoméninges • Biopsie 1. Immunohistochimie. Déposition extensive de béta-amyloïde dans la paroi des artères corticales et méningées. Présence de quelques plaques de bétaamyloïde intra-parenchymateuses. Cas 1 – F.S. • Biopsie 1. H&E. Absence d’infiltration périvasculaire Cas 1 – F. S. • Biopsie 1: – Immunoréactivité extensive des vaisseaux leptoméningés et corticaux pour anti-bêta amyloïde (angiopathie amyloïde extensive) – Occlusions artérielles compliqués de microhémorragies intracorticales – Perte neurale légère avec rares plaques séniles – Présence de lymphocytes en sous-arachnoïdien – Absence de vasculite – Peu d’infiltration périvasculaire Cas 1 – F. S. • On hésite à attribuer la symptomatologie inflammatoire de la patiente à l’angiopathie amyloïde en l’absence de réaction immunitaire démontrée à la biopsie • On procède à une TEP, à la recherche d’un foyer actif accessible à la biopsie – Discrète hyperactivité frontale gauche Cas 1 – F. S. TEP: discrète prédominance d’activité en frontal gauche. Cas 1 – F. S. • Biopsie 2, frontale gauche: – angiopathie amyloïde extensive – absence d’infiltration périvasculaire Cas 1 – F. S. • Évolution clinique: Progression des céphalées et des troubles cognitifs • Analyse génétique: – ApoE: A E homozygote h t ε4/ε4 4/ 4 • Corticothérapie instaurée à 6 mois: – Prednisone 60 mg/d x 3 jours, suivie d’un lent retrait de 30 à 0 mg/d sur 12 semaines Cas 1- F. S. RM à 9 mois; 3 mois post traitement. Régression quasi complète des anomalies. Cas 1 – F. S. • Récidive clinique 9 mois après arrêt des stéroïdes, qui est traitée à nouveau suivant le même régime: FLAIR: récidive d’anomalie de la matière blanche sous corticale. FLAIR 3 mois après traitement de la rechute. Cas 1- F. S. Malgré l’absence d’infiltrats périvasculaires à la biopsie, le diagnostic d’AAC inflammatoire est supporté par: – Présentation clinique – Hyperintensités lobaires asymétriques et progressives documentées par RM – Foyers microhémorragiques extensifs à 52 ans – – – – Bandes oligoclonales dans le LCR Hypermétabolisme révélé par TEP Réponse clinique et radiologique aux stéroïdes Génotype apolipoprotéine-E ε4/ε4 Cas 2 – D. B. • Homme, 50 ans, aucun antécédent • Se présente avec céphalées depuis 2 semaines, brachypsychie, désinhibition et légère parésie brachiofaciale droite droite. Cas 2 - D. B. TDM c-: Hypodensité cortico-souscorticale temporale droite s’étendant jusqu’au putamen; avec hémorragie focale. Suggestif d’encéphalite herpétique. Cas 2 – D. B. FLAIR :hyperintensité cortico-souscorticale temporale droite s’étendant jusqu’en insulaire. Suggestif d’encéphalite herpétique. Cas 2 – D. B. T1 C+ :rehaussement leptoméningé temporal, insulaire s’étendant jusqu’à la convexité (non montré). Cas 2 – D. B. • Acyclovir et corticostéroïdes débutés • Amélioration clinique et radiologique importante • Congé C é après è 4 semaines i • LCR: – Hyperprotéinorachie – Importante leucocytose lymphocytaire – PCR: Herpes +, VZV - Cas 2 – D. B. • Retour aux urgences 1 mois après congé – Céphalées et nausées – Humeur dépressive, préoccupations psychotiques et hallucinations visuelles – Parésie nerf VII central gauche Cas 2 – D.B. RM 1 mois après congé FLAIR: récidive et progression des hyperintensités cortico-souscorticales. Cas 2 – D. B. RM 1 mois après congé T1 C+: rehaussement parenchymateux cortico-souscortical et leptoméningé temporal, insulaire et occipital. Cas 2 – D. B. RM 1 mois après congé Angio-MR: rétrécissement focal et aspect irrégulier de l’artère cérébrale moyenne. Cas 2 – D.B. • Récidive herpétique considérée, mais jugée atypique • LCR: – Légère Lé è leukocytose l k t – Légère protéinorachie – PCR: Herpes - • cANCA, pANCA, ENA, anti-DNA, C3/C4: • Biopsie prévue Cas 2 –D.B. • Détérioration progressive: FLAIR: progression de la l’hyperintensité cortico-souscorticale T1 C+: rehaussement parenchymateux nodulaire bilatéral Cas 2 – D. B. • Détérioration progressive: FLAIR: progression de l’hyperintensité corticosouscorticale T1 C+: rehaussement parenchymateux nodulaire bilatéral Cas 2 – D. B. Béta-amyloïde Cellule géante multinuclée Infiltration périvasculaire • Biopsie. Immunohistochimie. Déposition de béta-amyloïde. Infiltration périvasculaire, avec présence de cellulles géantes multinuclées. Cas 2 – D. B. Infiltration périvasculaire Infiltration leptoméningée • Biopsie. H&E. Infiltration périvasculaire et leptoméningée, principalement lymphocytaire. Cas 2 – D. B. Cellule géante multinuclée Cellule géante multinuclée • Biopsie. H&E. Destruction pariétale extensive d’un vaisseau cortical. Cellules géantes multinuclées. Cas 2 – D. B. Cellule géante multinuclée contenant béta-amyloïde • Biopsie. H&E. Destruction pariétale extensive d’un vaisseau cortical. Cellules géantes multinuclées. Démonstration de béta-amyloïde phagocytée par cellule géante. Cas 2 – D. B. • Biopsie: – Absence d’inclusions herpétiques – Immunohistochimie négative pour antigène herpétique – Déposition extensive de béta-amyloïde des les vaisseaux leptoméningés et corticaux – Importante vasculite mixte; lymphocytaire et granulomateuse Cas 2 – D. B. • Traitement avec corticostéroides et cyclophosphamide institué – Réponse progressive au traitement – Récupération progressive progressive, mais incomplète incomplète, des capacités cognitives • Analyse génétique – ApoE: homozygote ε4/ε4 Cas 2 – D. B. Contrôle en phase asymptomatique. FLAIR: leucoencéphalomalacie temporale; persistance de leucencéphalopathie extensive temporo-fronto-occipitale; vacuolisation sous corticale frontale droite. Cas 2 – D. B. Contrôle en phase asymptomatique. T1C+: absence de rehaussement parenchymateux ou méningé. Cas 2 – D. B. Encéphalite herpétique initiale (PCR +) qui est reliée temporellement à une AACi – forme vasculitique Cas 3 – M. C. • Femme, 76 ans, auparavant complètement autonome • Hospitalisée pour confusion et troubles d’équilibre d équilibre depuis une semaine • Antécédents de surdité et d’hypertension artérielle • Absence de symptomatologie infectieuse ou systémique Cas 3 – M. C. TDM initiale: hypodensité périventriculaire s’étendant jusque dans la matière blanche sous corticale; bilatérale. Aspect proéminent de l’ensemble des ventricules. Cas 3 – M. C. RM à 3 jours, FLAIR: hyperintensité périventriculaire s’étendant jusque dans la matière blanche sous corticale. Cas 3 – M. C. • Détérioration de l’état clinique • On évoque la possibilité d’une hydrocéphalie communiquante. • Une U dérivation dé i i ventriculaire i l i est effectuée. ff é Cas 3 – M. C. TDM à 17 jours: dérivation ventriculaire. Diminution de taille des ventricules latéraux. Stabilité de l’hypodensité sous corticale bilatérale Cas 3 – M. C. • Amélioration transitoire de la confusion; suivie d’une dégradation clinique; perte progressive de contact avec l’environement. • VIH, VDRL, cultures bactériennes et virales – • Mycobactéries, mycoses, cryptolatex – • Anti-DNA, ANCA -; C3-C4 N; FAN + (1/640) • PL: – Importante hyperprotéinorachie – Légère leucocytose lymphocytaire Cas 3 – M. C. RM à 24 jours, T2: dérivation ventriculaire. Progression de l’hyperintesité périventriculaire et sous corticale bilatérale. Cas 3 – M. C. RM à 24 jours, T1 C+: important rehaussement leptoméningé bilatéral, diffus. Absence de rehaussement parenchymateux ou pachyméningé. Léger effet de masse associé avec déformation du ventricule latéral gauche. Cas 3 – M. C. TDM à 28 jours: Progression de l’hypodensité sous corticale prédominant en temporo-occipital gauche, associée à un léger effet de masse. Cas 3 – M. C. TDM à 32 jours: progression de l’hypodensité sous corticale diffuse, bilatérale; compatible avec un œdème vasogénique. Cas 3 – M. C. • La patiente développe des crises convulsives de l’hémicorps droit; – phénytoïne débuté; – corticostéroïdes débutés de façon empirique • On évoque différentes hypothèses – Gliomatose cérébri – Encéphalomyélite disséminée aigüe – Vasculite • Une biopsie cérébrale est prévue Cas 3 – M. C. RM à 36 jours, FLAIR: oedème vasogénique diffus, prédominant à l’hémisphère gauche, associé à un léger effet de masse. Certaines portions du cortex susjacent présentent aussi des anomalies de signal. Cas 3 – M. C. RM à 36 jours, T1C+: persistance d’un rehaussement leptoméningé diffus, sans rehaussement parenchymateux ou pachyméningé. Cas 3 – M. C. TDM à 37 jours, post biopsie: œdème vasogénique inchangé; apparition de foyers d’hémorragie parenchymateuse à distance du site de biopsie Angio-TDM (non présentée): normale. Cas 3 – M. C. • Détérioration sévère • On opte, avec la famille, pour l’institution de soins de conforts • Les résultats de la biopsie sont disponibles le jour du décès de la patiente; un peu plus d’un mois après la présentation initiale • Analyse génétique ApoE non effectuée Cas 3 – M. C. • Biopsie et autopsie: – Déposition extensive de béta-amyloïde dans les artères corticales et leptoméningées – Importante vasculite granulomateuse associée associée, avec infiltration transmurale et destruction de plusieurs vaisseaux – Hémorragies pétéchiales Cas 3 – M. C. Hémorragies pétéchiales Infiltration périvasculaire • Biopsie. H&E. Hémorragies pétéchiales extensives. Infiltration inflammatoire périvasculaire. Cas 3 – M. C. Infiltration périvasculaire • Biopsie. Coloration Rouge Congo en lumière polarisée. Infiltration périvasculaire mononucléaire, consistant de lymphocytes et de macrophages. Déposition de béta-amyloïde dans la paroi de l’artériole corticale. Cas 3 – M. C. Hémorragie Infiltration périvasculaire • Biopsie. LFB/HE: Infiltration périvasculaire. Microhémorragie parenchymateuse. Cas 3 – M. C. Destruction granolumateuse Hémorragie • Biopsie. LFB/H&E. Destruction granulomateuse extensive d’une artère corticale. Hémorragie parenchymateuse secondaire. Cas 3 – M. C. Dilatation pseudoanévrysmale Infiltration périvasculaire Cellule géante multinuclée • Biopsie. LFB/H&E. Infiltration périvasculaire des vaisseaux leptoméningés. Cellules géantes multinuclées. Dilatation pseudo-anévrysmale focale des vaisseaux. Cas 3 – M. C. AACi – forme vasculitique L’atteinte méningée a probablement entraîné une diminution di i i d de lla résorption é i d du LCR LCR; expliquant l’hydrocéphalie communicante et la réponse transitoire à la dérivation ventriculaire. AAC inflammatoire • Traitement et prognostic – Synthèse de la littérature de Kloppenborg: • 45 patients • Traitement le plus fréquent: corticostéroïdes à doses variables i bl • Autre: cyclophosphamide • Réponse clinique/radiologique au moins partielle dans 76% des cas – 88% dans AACi-périvasculaire – 68% dans AACi-vasculitique • Rechutes possibles, non quantifiées Kloppenborg et al, 2010 Salvarini et al, 2008 Scolding et al, 2005 Kinnecom et al 2007 AAC inflammatoire • Traitement et prognostic – Rémissions spontanées/sans immunosupression rapportées – Survie similaire aux patients avec APSNC • Environ 65% à 10 ans Kloppenborg et al, 2010 Salvarini et al, 2008 Scolding et al, 2005 Kinnecom et al 2007 AAC inflammatoire • Critères diagnostiques – Absence de critères établis – Est-il justifiable d’utiliser une extrapolation des critères de Boston pour établir la présence d’une d une AACi? • Initialement validés pour patients symptomatiques (hémorragies cérébrales) • Extension récente à patients asymptomatiques avec AAC monogénétique flamande van Rooden et al, 2009 AAC inflammatoire • Critères diagnostiques – En la présence de AAC, comment attribuer avec confiance le syndrome inflammatoire du patient à la béta-amyloïde? • Présentation clinique « typique » • Âge  du patient (inférieur ( fé à celui d’un ’ patient avec AAC-classique)) – Ponction lombaire: • hyperprotéinorachie dans environ 50% • leucocytose du LCR dans environ 50% – Évaluation génétique • ApoE ε4; suggestif de prédisposition génétique • Valeur prédictive négative inconnue AAC inflammatoire • Critères diagnostiques – La valeur prédictive négative d’une biopsie démontrant une angiopathie amyloïde extensive sans infiltration p périvasculaire/vasculite / est inconnue. – En présence de nombreuses caractéristiques cliniques/paracliniques, est-il téméraire de procéder au traitement avec de tels résultats de biopsie? Résumé – général • AAC est associée à un spectre de réactions inflammatoires du SNC – AACi – périvasculaire – AACi – vasculitique q • Absence de critères établis pour poser un diagnostic Résumé - clinique • Manifestations cliniques similaires à l’angéite primaire du SNC • Age < AAC classique; Age > APSNC • Associée A ié à l’allèle l’ llèl A ApoEE ε4 4 ett au génotype é t ε4/ε4 • Leucoencéphalopathie potentiellement réversible par immunosuppression • Rechutes possibles après réponse satisfaisante et discontinuation de l’immunosupression Résumé - pathologie • Stigmates d’angiopathie amyloïde cérébrale: – Déposition de béta-amyloïde dans media et adventice des artères corticales et leptoméninges – Respect des vaisseaux de la matière blanche – Microanévrysmes – Micro et macrohémorragies parenchymateuses – Infarctus à la jontion cortex-matière blanche et leucoencéphalopathie Résumé - pathologie • Infiltration inflammatoire périvasculaire – Macrophages – pouvant démontrer une phagocytose de la béta-amyloïde – Cellules géantes multinuclées – Lymphocytes • Infiltration transmurale des vaisseaux – Co-localisation spatiale avec déposition d’amyloïde – Avec ou sans formation de granulomes • L’absence d’infiltration inflammatoire à la biopsie n’exclut pas une réponse immunitaire/inflammatoire du patient à la déposition d’amyloïde Résumé - radiologie • Stigmates d’angiopathie amyloïde classique – Hémorragies lobaires (macro et micro) – Sidérose superficielle – Leucoencéphalopathie • Auxquels A l se greffent: ff t – Anomalies de signal asymétriques de la matière blanche, parfois confluentes, atteignant les fibres en U sous corticales – Rehaussement parenchymateux et leptoméningé variable • Intérêt d’effectuer une séquence T2* pour détecter sidérose et microhémorragies Bibliographie 1. 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