Segmentation Cardiaque
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Exploration du Cœur Gauche S. Cade CHU Nîmes DIU d’échocardiographie 28 novembre 2008 - Nîmes Explorations TM, 2D et Doppler Fenêtres échographiques usuelles Analyse morphologique des structures – – – – – Parasternale G Apicale Sous-costale Suprasternale Parasternale droite Cœur G Obtention d’un tracé ECG de bonne qualité +++ Fenêtres exploitables en 2D PST G (grand et petit axe) – Aorte/OG vers l’apex +/- Apicale (4,5 et 2,3 cavités) – VG, OG, – Appareil mitro-aortique Sous-costale (Parfois seule disponible, 4C ou petit axe) – VG, OG – Appareil mitro-aortique – SIA Fenêtre parasternale G Grand axe (ou longitudinale) – SIV le + horizontal avec angle septo-aortique large – Par convention, apex à G de l’écran Petit axe (ou transversale) rotation horaire de 90° – – – – – Aorte Base du coeur Valve mitrale Piliers Apex Topographie/Segmentation PST G selon l’ASE Parasternale G grand axe Parasternale G « grand axe » Petit Axe au niveau aortique Petit Axe au niveau aortique Petit Axe au niveau basal Petit Axe au niveau basal Petit Axe au niveau des piliers (médian) Pilier Postéromédian Pilier Antérolatéral Petit Axe au niveau des piliers Petit Axe au niveau des piliers Mesures VG Pst G Mesures directes en 2D possible Mesures VG Pst G Épaisseur SIV TD - 6 – 11 mm Épaisseur PP TD - 5 – 10,2 mm Masse VG / mesures TM - Homme: 115 g/m², - Femme: 95 g/m² Petit Axe au niveau apical TM, valeurs normales Indexation à la surface corporelle Feigenbaum 81, Lauer JACC 95, Van de Werf Circ 86 Fenêtre apicale Apicale 4C – Choc de pointe mais variable Apicale 5C (inclinaison haute) – Incidence de la chambre de chasse VG et de la valve aortique (flux Ss-Ao. et Ao.)) Apicale 2C (rotation de 90°) – Effacement des cavités droites Apicale 3C – ≈ PST G Gd axe Par convention, cavités droites à G de l’écran Incidence apicale 4 cavités Incidence apicale 4 cavités Incidence apicale « 5 cavités » Coupe « Apicales » Incidence apicale 2 cavités Incidence apicale 2 cavités Incidence apicale 3 cavités Incidence apicale 3 cavités PST G A 3C Fenêtre sous-costale DD, en inspiration bloquée, genoux fléchis Incidence 4 cavités Incidence petit axe Fenêtre +++ chez les IRC et les patients intubés ventilés Vue sous-costale 4C Vue sous-costale petit axe Vue sous-costale aorte et cavités Dt Topographie/Segmentation PST G selon l’ASE de la base vers l’apex SIV haut (ou Ant.) et paroi postérieure Analyse complète du VG Voie Sous-Costale (Parfois seule disponible, 4C ou petit axe) SIV bas et paroi latérale Nouvelle classification mise à jour 2002 : Segmentation Cardiaque Cerqueira MD, « Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart : a statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging. » Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. Circulation. 2002 Jan 29;105(4):539-42. Nouvelle classification mise à jour 2002 : Segmentation Cardiaque Validation par AHA et ASE Objectif : – Homogénéisation consensuelle entre les différentes modalités d’imagerie cardiaque IRM TDM Scintigraphie Echocardiographie – Modification de nos habitudes … Nouvelle classification mise à jour 2002 : Segmentation Cardiaque • Passage de 16 à 17 segments • 3 niveaux : • étage basal • étage médian Divisés en 3 segments antérieurs et inférieurs • étage apical Divisé en 4 segments • 17éme segment apical 13 16 14 15 « Ancienne » segmentation 30° 17 Nouvelle segmentation Nouvelle classification en 17 segments Segments basaux Segments médians Segments apicaux Apex 3 segments antérieurs basaux 3 segments antérieurs médians Antéro-septal Antérieur Antéro-latéral 3 segments inférieurs basaux 3 segments inférieurs médians Inféro-septal Inférieur Inféro-latéral Segments apicaux Antéro-apical Septo-apical Latéro-apical Inféro-apical Apex Apicale 2 Cav AB AM IM IB Antérieur Inférieur Apicale 4 Cav Antéro-latéral ( Latérale ) 30° 30° Nouvelle Inféro-septal ( septale ) Ancienne inféro septal Antéro latéral Antéro-septal Apicale 3 Cav ( antéro-septal ) Inféro-latéral ( postérieur ) Antéro septale Inféro latérale Antéro-septal ( antéro-septal ) PST Grand ou petit axe GA Inféro-latéral ( postérieur ) Antéro septale Inféro latérale Segments basaux Antéro-septal Inféro-septal Antérieur Antéro-latéral Inférieur Inféro-latéral Segments médians Antéro-septal Inféro-septal Antérieur Antéro-latéral Inférieur Inféro-latéral Mesure Aorte / OG LA OG dilatée si diamètre > 43 mm ( ou > 26 mm/m² ) Oreillette G Axe Antéropostérieur et longitudinal Axe antéropostérieur 4 cavités et en télésystole OG dilatée si Surface > 24 cm² Oreillette G Volume OG LA = π /6 ( SA1 x SA2 x LA) Seuil pronostique SA1 SA2 • Isf cardiaque • post-IDM • Prédiction récidive FA si OG > 32 ml/m² Oreillette G et veines pulmonaires VPI G VPS D VPS G Examen Doppler 3 techniques en routine – Pulsé – Continu – Couleur – Dti Flux mitral Flux Doppler sous-aortique Flux Doppler aortique Doppler Transmitral Flux Doppler transmitral Rakowski, JASE 96 Flux Sous-Aortique (chambre de chasse VG) Flux Aortique A rechercher dans 4 incidences : Apical, sous-costal, suprasternal et PST Dt PST G gd axe en Doppler Evaluation de la fonction systolique globale du VG Phase essentielle du bilan cardiaque Implications diagnostique, pronostique et thérapeutique Méthode la + utilisée pr évaluer F° VG car – Simple – Rapide – non invasive – Disponibilité élevée Quantification et étiologie de la dysfonction Indication la plus fréquente Attention Délivrer des résultats fiables – Attention aux conclusions hâtives visuelles – Réalisation soigneuse plusieurs méthodes tout en connaissant les limites de chacune F° systolique ≠ Contractilité – Inotropisme myocardique – Précharge, – Postcharge – FC Utilisation fréquente de la Fraction d’éjection Fraction d’éjection FE = Véj / Vtd = (Vtd – Vts) / Vtd Différentes méthodes d’estimation – Mesures TM (formule de Teichholz) – Mesures 2D ( méthode de Simpson ) – Estimation visuelle – Echocardiographie de contraste – Evaluation en écho 3D Fraction d’éjection FE = Véj / Vtd = (Vtd – Vts) / Vtd Différentes méthodes d’estimation – Mesures TM (formule de Teichholz) – Mesures 2D ( méthode de Simpson ) – Estimation visuelle – Echocardiographie de contraste – Evaluation en écho 3D F° VG Systolique en mode TM fraction de raccourcissement Dimensions VG systolo-diastoliques en PST G – FR = ( Dtd – Dts ) / Dtd N > 25% ( 95% entre 28-44%) Van de Werf Circ 86 – Estimation de le FE à partir de volumes (f. de Teichholz) source d’erreur mais non applicable si – – tb de cinétique segmentaire VG de forme non ellipsoïde FE TM, attention à l’alignement FE TM, attention à l’alignement Perpendiculaire au SIV Coupe oblique Bord d’attaque – bord d’attaque Extrémité des feuillets FE TM, attention à l’alignement Perpendiculaire Coupe oblique Surestimation des diamètres +++ FE TM, attention à l’alignement Coupe perpendiculaire DTD à 49 mm coupe oblique DTD à 57 mm !!! Fraction d’éjection FE = Véj / Vtd = (Vtd – Vts) / Vtd Différentes méthodes d’estimation – Mesures TM (formule de Teichholz) – Mesures 2D ( méthode de Simpson ) – Estimation visuelle – Echocardiographie de contraste – Evaluation en écho 3D F° VG Systolique en mode 2D Images tomographiques du VG en 4 et 2C avec mesures directes longueurs et surfaces et Intégration ds formules pour volume Délimitation manuelle du contour VG – Ligne droite au niveau des 2 bords de l’anneau – Exclure Muscles papillaires Trabéculations ≠ modèles mathématiques – Règle de Simpson Diastole 4 cavités Systole Volume – découpé en tranches d’épaisseur égale = Σ des vol. de ces tranches Diastole 2 cavités Systole Biplan – 4 et 2C, – diastole et systole FE entre 53 et 71% pour 90% de la population – 62.6 +/- 5.7% pour H – 63.9 +/- 5.7% pour F Volumes VG et FE VG Homme : 111 ± 22 ml ; Femme : 80 ± 12 ml Volumes Indexés: Diastole = 55ml/m² Volumes VG et FE VG Fraction d’éjection = 63 ± 5,7 % Fraction d’éjection altérée • FE entre 45 et 55% = Altération discrète • FE entre 35 et 44% = Altération modérée • FE < 35% = Altération sévère (très si < 20%) Attention, comparaison à l’appréciation visuelle Exclure piliers et trabéculations Bien dégagé l’apex, prendre territoire avec tb de cinétique segmentaire Éviter les coupes tronquées, descendre d’un espace IC, en inspiration en apnée Intérêt de la focale pour la visualisation apicale Fraction d’éjection FE = Véj / Vtd = (Vtd – Vts) / Vtd Différentes méthodes d’estimation – Mesures TM (formule de Teichholz) – Mesures 2D ( méthode de Simpson ) – Estimation visuelle – Echocardiographie de contraste – Evaluation en écho 3D Estimation visuelle F° Systolique VG Avantages : – Rapide = aucune mesure – Mais Intégration de toutes les incidences visualisées Inconvénients : – Subjective, dépendante de l’opérateur – Large variabilité Acceptable en pratique clinique – qd estimée par un échocardiographiste expérimenté, erreur ∼ 7% Mueller, Clin Cardiol 91 Approche globale, parfois > à la méthode de Simpson biplan Amico, Am Heart J 89 FE visuelle ? Fraction d’éjection Différentes méthodes d’estimation – – – Mesures TM Mesures 2D ( méthode de Simpson ) Estimation visuelle – Echocardiographie de contraste Opacification de la cavité VG par agent de contraste Améliore la délimitation endocardique reproductibilité et variabilité interobservateur – Evaluation en écho 3D Fraction d’éjection Différentes méthodes d’estimation – – – – Mesures TM Mesures 2D ( méthode de Simpson ) Estimation visuelle Echocardiographie de contraste – Echographie tridimensionnelle Technique prometteuse Développement actuel Simple, validée Sources d’erreur ds l’évaluation de la fonction systolique Mauvaise visualisation de l’endocarde – Aide par ETO, DAC, Contraste , 2e harmonique Mauvaise orientation des plans de coupe – Apex +/- exclu ds Simpson, coupe oblique en PST G Mauvaise sélection des images en TD et TS – TD = fermeture VM ≈ début QRS, – TS = début OM, ∼ pic onde T Trabéculation et M. papillaires – ≠ parois, à inclure ds le volume VG Méthode inadaptée – dysfonction régionale, anévrysme non compris ds le plan de coupe Mvt VG ds l’espace notamment de translation – Apnée, Apport de l’écho 3D temps réel Mesures du débit cardiaque Méthode des volumes DC = Véj x FC = ( Vtd – Vts ) x FC Méthode Doppler DC = S x V (VTI cm) x FC Applicable au niveau des 4 valves surtout aortique Autres indices de fonction systolique Etude du « Wall Motion » – Attribution d’une valeur de contractilité par segment 2 = normal 1 = hypokinétique 0 = akinétique -1 = dyskinétique Score Global (WMSI) avec FE = WMSI x 30 Doppler tissulaire (onde S à l’anneau mitral) Speckle tracking ou 2D strain Détection automatique des contours dP/dt Tei index Autres indices de fonction systolique dP / dt Paramètre isovolumique Corrélé F° systolique Vitesse 100 mm/s N > 1500 mmHg/s Dans Isf cardiaque Si dP/dt < 600 mmHg/s Mauvais pronostic 1 m/s 3 m/s Autres indices de fonction systolique Tei Index ou index de performance myocardique b a Indice de Tei = Σ TCI + TRI / Tps éjection = (a – b) / b Normale = 0,39 ± 0,05 pour le VG Facteur pronostic ds l’insuffisance cardiaque (Coeur droit) Fraction d’éjection : Que choisir ? Approche TM Rapide Imprécise Source d’erreur Approche globale visuelle Rapide, Subjective Si expérimenté source d’erreur Méthode de Simpson Relativement simple Fréquemment applicable Compromis entre difficulté d’application et précision Approches sophistiquées précision Disponibilité en pratique clinique ? Conclusion Echocardiographie et cœur G Méthode et Rigueur – Analyse bidimensionnelle Aspect et Cinétique VG globale et segmentaire Analyse structurelle de l’appareil mitroaortique Multiplier les incidences – PST G gd et ptt axe – Apicale 2,3,4 et 5 C – Tjrs sous-costale Mesures TM et analyse Doppler ds un second temps – ECG de bonne qualité Volumes VG et FE VG Volumes diastoliques Volumes systoliques Hommes – 5e percentile = 91 ml – 50e percentile = 134 ml – 95e percentile = 188 ml Hommes – 5e percentile = 30 ml – 50e percentile = 49 ml – 95e percentile = 75 ml Femmes – 5e percentile = 73 ml – 50e percentile = 105 ml – 95e percentile = 148 ml Femmes – 5e percentile = 23 ml – 50e percentile = 38 ml – 95e percentile = 58 ml Homme : 111 ± 22 ml ; Femme : 80 ± 12 ml Volumes Indexés: Diastole = 55ml/m²
