GM - Enjeux éthiques, juridiques et psychologiques en

GM - Enjeux éthiques, juridiques et psychologiques en génétique médicale
07/12/2015
CAMMILLERI Zacharie L2
CR : NICOLAS Margot
Génétique Médicale
P.MARZAC
6 pages
Enjeux éthiques, juridiques et psychologiques en génétique médicale
Plan
A. Introduction
B. Génétique médicale, Diagnostic Pré-Natal et Diagnostic Pré-implantatoire
I. Définition
II. Eugénisme
III. Les Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Pré-Natal (CPDNP)
C. Approche Globale du génome et éthique
I. Limiter l'incertitude et mieux informer
II. Quels effets sur l'individu et la société ?
Note du Ronéotypeur : la prof n'a pas fait de diaporama, elle est arrivée avec des notes extraites d'un livre qui n'est pas encore
paru. Elle n'a pas indiqué de plan précis, elle a illustré son cours avec différents exemples qu'elle n'avait pas forcément prévu.
A. Introduction
L'usage des tests génétiques en pratique médicale permet l'identification d'un gène impliqué dans des
pathologies et la recherche des mutations dans ces gènes. Au départ ces pratiques n’étaient pas encadrées. Elles
l'ont été progressivement, au fur et à mesure que les enjeux liés à la génétique et leurs conséquences ont été
découvert, définies par certaines normes regroupées sur le terme d'éthique.
Qu'est ce que l'éthique médicale ?
C'est l'ensemble des règles de conduite des professionnels de santé vis-à-vis de leurs patients. Le respect de
l'éthique médicale constitue la meilleure garantie de la qualité des soins et de la liberté du malade. On
distingue l'éthique normative et l’éthique réflexive : l'éthique normative recherche le «bien», l'éthique
réflexive recherche le «juste».
CR : On va aborder l'éthique dans sa dimension réflexive, c'est-à-dire les questions que ça nous pose, plutôt
que dans sa dimension normative. Un certain nombre de réponses sont apportées par les textes de loi, et un
certain nombre de réponses sont apportées au cas par cas.
Face aux fulgurants progrès de la génétique des questions s'imposent : que veut-on faire socialement des savoirs
et des pouvoirs que la science nous donne ?
On peut ainsi définir deux déclinaisons du rapport entre savoir et pouvoir :
–
Lorsque nous avons plus de savoir que de pouvoir : CR :On arrive à faire des diagnostics pour des
maladies héréditaires graves pour lesquelles on n'a pas de traitement : notre savoir rencontre un
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manque de pouvoir On peut diagnostiquer mais on ne peut pas traiter. À propos de la génétique
appliquée aux diagnostics prénatal et préimplantatoire : nous connaissons la plupart du temps la cause
de l'affection fœtale mais nous sommes incapables de la traiter : recours quasi-systématique à
l'Interruption Médicale de Grossesse (IMG) ou bien au tri embryonnaire.
–
Lorsque nous avons plus de pouvoir que de savoir : à propos des techniques d’exploration globale du
génome (CR : séquençage à haut débit) : On arrive aujourd'hui à accéder à des anomalies génétiques
dont on ne sait pas toujours quels sont les effets sur la personne : polymorphisme sans effet ? Mutation
pathogène ? Ici c'est le manque de savoir qui met en difficulté.
Un autre cas se révèle assez complexe : dans le cas de sujet souffrant d'affection d'origine non déterminée, doiton travailler à l'échelle du gène cible, de l'exome entier voire du génome ? Cette méthode nous permettrait
d'identifier précisément la cause de l'anomalie, au risque de découvrir d'autres pathologies, d'autres facteurs de
risques pour certaines maladies jusqu'alors non suspectées.
B. Génétique médicale, Diagnostic Pré-Natal et Diagnostic Pré-implantatoire
I. Définition
• Le Diagnostic Pré-Natal (DPN) : Le diagnostic prénatal (DPN) est l'ensemble des pratiques
médicales ayant pour but de détecter, in utero, chez l'embryon ou le fœtus une affection grave (anomalie
génétique ou malformation congénitale), afin de donner aux futurs parents le choix d'interrompre ou non la
grossesse, et de permettre une meilleure prise en charge de la pathologie si la grossesse est poursuivie. CR :
c'est un acte médical considéré comme individuel, qui s'adresse à une femme enceinte. C'est le couple parental,
et essentiellement la femme, qui est décisionnaire, après l'annonce de la maladie, de poursuivre ou d'arrêter.
• L'Interruption Médicale de Grossesse (IMG) : D'après la loi du 17 janvier 1975 (loi Veil),
l'Interruption de Grossesse pour motif Médical (IMG) est possible à tout moment de la grossesse, en
particulier lorsqu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une
particulière gravité, reconnue comme incurable au moment du diagnostic (ou risque de porter atteinte à la
santé de la maman).
La possibilité de réaliser cette IMG est définie par la probabilité, la gravité et le caractère incurable de la
pathologie. Par exemple un fœtus atteint d'un fort handicap mental et d'une faible espérance de vie peut faire
l'objet d'une IMG, alors qu'un fœtus auquel il manquera une main ne le peut : il faut une importante
concertation entre l'équipe médicale et les parents de l'enfant, qui tient également compte de l'impact de la
maladie sur la vie du couple et de la cohésion familiale.
CR : la loi Veil, qui porte donc aussi sur l'IVG (Interruption Volontaire de Grossesse), dit par contre qu'il y a
une limite de temps pour réaliser une IVG, contrairement à l'IMG. Dans de nombreux pays, même pour l'IMG,
il y a une limite de temps constituée par la date de viabilité fœtale. En France, n'ayant pas de limite de temps,
lorsque l'IMG sera réalisée au 3ème trimestre, il y aura un geste d'euthanasie fœtale.
• Le Dépistage Pré-Implantatoire (DPI) : Le DPI permet de détecter la présence d'éventuelles
anomalies génétiques ou chromosomiques dans les embryons conçus après fécondation in vitro (CR : pour un
couple par ailleurs fertile), le but étant de différencier les embryons atteints d'une maladie génétique de ceux
porteurs sains ou indemnes : il nécessite donc un recours à la Fécondation In Vitro (FIV) et à la sélection
embryonnaire. Il s'avère particulièrement utile dans les affections liées au sexe de l'enfant, comme la
Myopathie de Duchenne. CR : les critères sont les mêmes que pour le DPN, c'est-à-dire la particulière gravité,
la forte probabilité et l'incurabilité. On n'élimine que les embryons qui développeraient la maladie et par
exemple on va garder les embryons femelles conductrices pour une maladie liée à l'X, ou les embryons
hétérozygotes pour une maladie récessive autosomique.
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II. Eugénisme
• Définition
Étymologiquement, on retrouve les termes grecs : eu- qui signifie « bon » et –genos qui signifie « naissance ».
C'est l'ensemble des méthodes (biologiques, génétiques…) et pratiques (médicales, sociales, morales, ..) dont
l’objectif est « d’améliorer » le patrimoine génétique de l’espèce humaine. Cette définition est bien
évidemment à prendre avec des précautions car de nombreuses dérives en découlent (notamment le nazisme).
En France, la loi interdit et punit sévèrement toute pratique eugénique :
• « Toute pratique eugénique tendant à l'organisation de la sélection des personnes est interdite. » (L.16-4 du
Code Civil)
• « Le fait de mettre en œuvre une pratique eugénique tendant à l'organisation de la sélection des personnes est
puni de trente ans de réclusion criminelle et de 7 500 000 Euros d'amende. » (L.214-1 du Code Pénal)
• La question du potentiel eugénique des pratiques de DPN et de DPI
Le DPN et DPI sont socialement et légalement acceptés, encadrés par la loi de bioéthique et résultent de
démarches individuelles, issus d’un choix libre et éclairé. Ils ne sont donc pas considérés comme des
démarches eugéniques. CR : Ce n'est pas du tout une politique obligatoire !
Les craintes de dérive eugénique portent sur le passage possible d’une démarche individuelle à un choix
collectif :
– par la somme de démarches individuelles normalisées (par exemple la banalisation du recours à l’IMG
en cas de diagnostic d’une déficience mentale)
–
par l’organisation de dépistage en population (par exemple la systématisation de l’évaluation du risque
de trisomie 21 au cours des grossesses)
Les conditions pour éviter toute dérive eugénique sont :
– Le respect de la loi de bioéthique
–
Le développement de la recherche, des outils thérapeutiques et des structures adaptées pour les
personnes malades
–
La référence aux valeurs de respect de la vie et de dignité (CR : c'est-à-dire la valeur inconditionnelle
de toute vie humaine indépendamment de ses caractéristiques de santé), et acceptation de la
différence et de la singularité de tous les individus.
CR : La loi impose le recours aux CPDNP pour toute décision d'IMG pour tout recours au DPI. Il n'y a pas
d'obligation, ni de recourir au DPN ou au DPI, ni d'interrompre la grossesse pour personne. Il faut que le
choix demeure libre.
III. Les Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Pré-Natal (CPDNP)
Leur mission est de statuer sur « la particulière gravité » et « l’incurabilité » d’une affection qui autorisent
l’IMG ou le tri embryonnaire. Ils sont composés de collèges, médicaux par des médecins généticiens et, par des
paramédicaux : les conseillers génétiques (diplômés d'un master). Ils se réunissent fréquemment afin de prendre
des décisions sur les dossiers médicaux qu'ils reçoivent.
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Le CPDNP peut refuser une IMG à la demande des parents (exemple : un enfant à qui il manque un
membre : ce n'est pas une particulière gravité), en revanche il ne peut pas leur imposer une IMG. Dans tous
les cas l'avis des parents est primordial et leur accompagnement est la mission centrale des CPDNP.
Note du Ronéotypeur : L'enseignante a bien insisté sur cette différence à l'oral mais elle ne l'a pas mentionné
dans ses notes.
La décision au sein du CPDPN doit :
–
être contextualisée, analysée au cas par cas : notion très importante qui illustre la dimension humaine
du choix
–
prendre en compte la position de la femme enceinte, et de son conjoint
–
émaner d’une discussion collégiale
–
avec mise en place un accompagnement psychologique du couple
C. Approche Globale du génome et éthique
I. Limiter l'incertitude et mieux informer
L'exploration des génomes personnels permet une acquisition rapide de connaissances, une meilleure
compréhension des déterminants génétiques à l’origine des maladies mais peut avoir des conséquences
individuelles et collectives imprévues, où l’intérêt de l'individu est mis en balance avec l’intérêt de la famille.
Le consentement de la personne doit être recueilli par écrit préalablement à la réalisation de
l'examen, après qu'elle ait été dûment informée de sa nature et de sa finalité. Le devoir d'information et le
recueil du consentement sont des obligations de bases, nécessaires pour tous les tests médicaux. On parle alors
de personnes éclairées et de consentements éclairés.
Information et recueil du consentement : qu’est-ce que donner une information claire, loyale, appropriée
et compréhensible en condition d’incertitude ?
Une information claire, loyale, appropriée et compréhensible en condition d’incertitude nécessite une
information destinée au patient avant le test sur l'objectif du test et les résultats attendus, mais aussi et surtout
une information après le test et les résultats sur la démarche à suivre en fonction des résultats, des conseils au
niveau des habitudes, le tout dans un langage compréhensible par l'individu, pas toujours strictement médical
(emploi de certains termes préférés : Cancer plutôt que Néoplasie) en essayant d'être le précis possible.
CR : En terme de recueil de consentement, on est obligé de prendre en compte les sous-consentements : la
personne consent à la réalisation d'un test, mais est-ce qu'elle consent, si on trouve une anomalie génétique,
qui n'a rien à voir avec la pathologie, qui est utile pour elle ou bien pour sa famille, à lui dire le résultat ?
On se rend bien compte des conséquences qu'une telle annonce peut avoir à long terme aux niveaux individuel
et familial, surtout si le résultat est incertain et qu'il se révèle par la suite faux.
Jusqu’à présent, les tests génétiques étaient ciblés sur un ou quelques gènes candidats. Les techniques
d’exploration étendue du génome, aujourd’hui disponibles, ont la capacité d’étudier simultanément un très
grand nombre de gènes ou de régions génétiques (voire tout le génome) : on augmente les capacités
diagnostiques mais on peut obtenir des résultats inattendus, incertains, non interprétables, qui amènent plus
de questions et de difficultés qu'avant le test.
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CR : On peut avoir des résultats inattendus utiles pour la personne, ou inutiles (on découvre des
prédispositions génétiques à une maladie neurodégénérative sans traitement). On a aussi parfois du mal à faire
le lien de causalité avec des résultats incertains. Quelque chose d'incertain reste incertain, il ne faut pas en
conclure que la mutation est responsable de la maladie si on ne sait pas. On peut avoir dans son génome des
anomalies génétiques qui n'ont rien à voir avec la maladie dont on souffre.
Il faut tout faire pour limiter l'incertitude reliée à l'usage de ces tests.
Limiter l'incertitude est donc une notion tout à fait relative : en réalisant des examens plus poussés et plus
complets, portant sur l'ensemble du génome plutôt qu'un gène cible on peut amener encore plus d'incertitudes,
tant individuelles que collectives.
CR : Cela amène des questions : est ce que, parce que c'est faisable, on doit forcément le faire ? Quels sont les
buts, quels sont les effets secondaires pour l'individu et pour la société ? Il y a un risque de prendre des
décisions inopportunes et irréversibles.
II. Quels effets sur l'individu et la société ?
Confusion entre pratique de recherche et pratique diagnostique dans l’approche des maladies génétiques :
–
Pratique de recherche : on découvre de nouvelles mutations et leurs significations à partir d'échantillon
de patients récupérés en clinique. La pratique de recherche est orientée vers un objectif de publication,
dans un intêret collectif.
–
Pratique diagnostique : Ici l'objectif est de mettre en place un traitement, une thérapie pour le
patient, dans un intérêt individuel. CR : Cadre diagnostic : pris en charge par la sécurité sociale, avec
un résultat attendu, par un laboratoire agréé donc dans le cadre de la loi.
La différence entre pratique de recherche et pratique de diagnostic est claire mais difficile à « respecter » tant
du point de vue technique (aller retour entre les différents laboratoires) que médical (on pourrait sauver plus de
vies, mieux prévenir et traiter certaines pathologies, ...). CR : Il faut faire attention au passage d'un côté à
l'autre, mais ce passage est non seulement nécessaire mais indispensable.
CR : des tests génétiques à visée diagnostique peuvent être utiles pour la recherche (on utilise les données
personnelles pour faire avancer les connaissances) et des tests génétiques pratiqués à visée de recherche
peuvent produire des résultats utiles en diagnostique.
Un même test d'exploration globale du génome peut donner un résultat expliquant la maladie (visée
diagnostique) et en même temps des éléments de prédiction pour l'avenir de cette même personne (visée
prédictive). L'encadrement juridique différencie les tests à visée diagnostique pour lesquels on a juste à
recueillir le consentement et les tests à visée prédictive pour lesquels on recueille le consentement mais après
un temps de réflexion.
Il faut savoir qu'on a le droit de ne pas savoir, c'est l'idée qu'une personne qui aurait des risques génétiques dans
sa famille peut demander à rester dans l'ignorance de ses résultats. Cela s'applique beaucoup en médecine
prédictive.
La médecine prédictive qui s'adresse à des personnes en bonnes santé, sans symptômes, elles ont seulement
l'inquiétude de développer une maladie génétique ou de la transmettre à leur enfants, car elles ont un proche
atteint. Du fait d'antécédents familiaux, ces personnes se retrouvent dans des familles à risques. Ces personnes
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peuvent alors demander de connaître leurs risques ou alors renoncer à les connaître.
Cela nous amène à faire des confusions entre médecine prédictive et approche diagnostique : est ce que le
principe de prévention peut primer sur celui de traitement thérapeutique en cas d'affection ? A première vue on
pourrait dire oui, mais la question est bien plus complexe : peut on inciter une personne à prendre des mesures
au détriment de son «plaisir de vivre» (faire du sport, arrêter de fumer, moins manger, ..) au nom de pathologies
potentielles, supposées afin d'en retarder le développement et/ou d'en diminuer les symptômes?
Conclusion : La Génétique Médicale nécessite une certaine éthique, normative et réflexive, parfois difficile à
respecter. L'une des notions les plus importantes est celle de cas par cas : chaque individu est différent l'un par
rapport à l'autre, avec une histoire familiale différente. L'avancée de nos techniques d'explorations n'est pas
garante d'une diminution de l'incertitude liée au diagnostic et à un test génétique : ce n'est qu'avec le temps et
l'expérience que nos connaissances progresseront de même que la qualité des tests, la diminution des
incertitudes liées au test et aux résultats ainsi qu'à la compréhension de ces résultats et l'amélioration de la prise
en charge thérapeutique.
CR : La pratique des tests génétiques actuellement ouvre à la médecine personnalisée, à la possibilité pour
chaque individu, en fonction de ses caractéristiques génétiques, soit d'avoir des traitements adaptés à ses
caractéristiques génétiques (efficaces, sans effets secondaires graves), soit d'avoir des conseils de prévention
(anticiper le risque de façon pro-active).
La loi française oblige que les tests génétiques soient réalisés dans un cadre strict mais il y a des tests
génétiques en vente sur internet.
Note du Ronéotypeur : certaines notions sont apparues comme plus importante que d'autres dans la manière
dont la prof s'est exprimée; il s'agit des définitions DPI/DPN/IMG, des conditions de pratique d'une IMG, du
problème des incertitudes liées aux progrès techniques, de pathologies involontairement découvertes lors de
ces mêmes tests et du devoir d'information lié à l'individu et sa famille.
Dédicace à Hugo.G pour son dictaphone pendant ses 47 minutes intenses, à Aymeric B. pour ne pas être venu,
à Marion G. pour son soutien inconditionnel, à Robin.K, Etienne.S, Viannot et tout le Futsall ! (on recrute
toujours pour le jeudi aprèm si ça intéresse du monde)
CR : Le cours de la prof était pas super organisé donc désolée si ce ronéo n'est pas magnifique mais c'était
compliqué de s'y retrouver.. !
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