895-30 - politique et procédure relatives au recours à la

RECUEIL DES POLITIQUES ET PROCÉDURES
OBJET :
POLITIQUE ET PROCÉDURE RELATIVES AU RECOURS À
LA SURVEILLANCE DES PATIENTS DU CHU DE QUÉBEC
POLITIQUE NO
895-30
DESTINATAIRES :
Les unités de soins et les services des directions clientèle
ÉMISE PAR :
Direction des soins infirmiers
Direction des services multidisciplinaires
Direction des services professionnels
Directions clientèle
APPROUVÉE PAR :
Références :
1.
Le conseil d’administration
Original signé par Gertrude Bourdon, secrétaire du conseil
Loi médicale (RLRQ, c. M-9, art. 31)
Loi sur les infirmières et infirmiers (RLRQ, c. l-8, art. 36)
Loi sur les services de santé et les services sociaux (RLRQ, c. S-4.2, art. 118.1)
OBJET
La présente politique établit les règles visant à encadrer le recours à la surveillance instaurée pour assurer la
sécurité des patients du CHU de Québec ou celle d’autrui. Elle vise plus précisément à s’assurer de la
nécessité de cette mesure avant son application, mais également à en évaluer régulièrement la pertinence
en cours d’utilisation.
2.
CADRE JURIDIQUE ET ADMINISTRATIF
Les médecins et les infirmières ont des responsabilités au regard de la surveillance clinique à accorder aux
personnes présentant des risques. Ces responsabilités sont notamment définies par la Loi médicale et par la
Loi sur les infirmières et les infirmiers qui précisent les activités réservées à chacune de ces professions.
Selon cette législation :

Le médecin est responsable « […] d’exercer une surveillance clinique de la condition des personnes
1
malades dont l’état de santé présente des risques »;

L’infirmière est responsable « […] d’exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont
l’état de santé présente des risques, incluant le monitorage et les ajustements du plan thérapeutique
2
infirmier ».
Compte tenu du cadre législatif, le médecin et l’infirmière sont deux professionnels qui peuvent décider du
niveau de surveillance d’un patient. Donc, l’ordonnance médicale n’est pas nécessaire pour instaurer un
niveau de surveillance spécifique.
Même si l’ordonnance médicale n’est pas requise pour instaurer ou augmenter un niveau de surveillance,
il est de la responsabilité de l’infirmière d’aviser le médecin au moment du changement de l’état clinique du
patient.
1
2
e
Loi médicale (RLRQ, c. M-9), article 31, 8 alinéa.
e
Loi sur les infirmières et infirmiers (RLRQ, c. I-8), article 36, 2 alinéa.
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DATE D’ENTRÉE EN VIGUEUR
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OBJET :
3.
POLITIQUE ET PROCÉDURE RELATIVES AU RECOURS À
LA SURVEILLANCE DES PATIENTS DU CHU DE QUÉBEC
POLITIQUE NO
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CHAMP D’APPLICATION
La présente politique s’applique aux médecins, au personnel infirmier, aux professionnels et aux chefs des
unités de soins et des services du CHU de Québec.
4.
DÉFINITIONS
4.1. SURVEILLANCE USUELLE
Mesure qui consiste à observer le patient minimalement dans le cadre des tournées habituelles de
l’équipe de soins et dont la fréquence est établie en fonction des caractéristiques de la clientèle de
l’unité de soins.
4.2. SURVEILLANCE ACCRUE
Mesure qui consiste à effectuer une surveillance supplémentaire à la surveillance usuelle. Il existe trois
niveaux de surveillance accrue : discrète, étroite ou constante. Ces niveaux de surveillance peuvent
être réalisés par l’ensemble des membres du personnel infirmier dans l’objectif d’engagement
thérapeutique.
4.2.1. Surveillance discrète
Mesure requise lorsque le patient présente un niveau léger de dangerosité pour lui-même ou
pour autrui. Cette mesure consiste à accorder une surveillance aux 30 minutes ou plus
souvent, si requis. Elle implique que les intervenants connaissent les déplacements du patient.
Ce niveau de surveillance se distingue de la tournée générale effectuée régulièrement sur les
unités, dans la mesure où le patient visé doit être localisé de façon spécifique. Ce niveau de
surveillance doit être intégré dans la planification du travail de l’équipe de soins et peut être
instauré en tout temps.
4.2.2.
Surveillance étroite
Mesure requise lorsque le patient présente un niveau modéré de dangerosité pour lui-même
ou pour autrui. Cette mesure consiste à accorder une surveillance aux 15 minutes ou plus
souvent, si requis. Elle implique que les intervenants sachent en tout temps où se trouve le
patient et ce qu’il fait. Ce niveau de surveillance doit être intégré dans la planification du travail
de l’équipe de soins et peut être instauré en tout temps.
4.2.3.
Surveillance constante
Mesure requise lorsque le patient présente un niveau élevé de dangerosité pour lui-même ou
pour autrui. Cette mesure consiste à accorder une présence continue auprès du patient par un
membre du personnel désigné ou par les membres de l’équipe de soins. En aucun temps le
patient ne peut être laissé seul. Ce niveau de surveillance peut être mis en place sans
prescription médicale.
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L’Annexe 1 fait état des particularités des niveaux de surveillance accrue d’un patient
présentant un problème de santé mentale. Le « Guide pour déterminer la fréquence de la
surveillance », présenté à l’Annexe 2, sert à déterminer la fréquence de la surveillance.
5.
PRINCIPES DIRECTEURS
La présente politique repose sur les principes directeurs suivants.

La mise en place d’une surveillance accrue exige dans un premier temps une évaluation rigoureuse par
l’infirmière. Les professionnels et l’équipe médicale concernés se joindront rapidement à elle afin
d’évaluer les risques compromettant la sécurité du patient ou celle d’autrui.

Le niveau de surveillance choisi vise à assurer un environnement qui impose le moins de contraintes
possible au patient et qui ne lui cause aucun préjudice.

Selon le Cadre de référence pour l’élaboration des protocoles d’application des mesures de contrôle
du gouvernement du Québec, « […] lorsqu’un dispositif ou une intervention est appliqué dans le but de
confiner une personne dans un lieu d’où elle ne peut sortir librement, on doit considérer qu’il s’agit d’une
mesure de contrôle. Il est donc nécessaire d’en déclarer l’utilisation et d’en faire le suivi. » On peut donc
considérer qu’une surveillance étant effectuée sans engagement thérapeutique est une mesure de
contrôle.

Une surveillance constante est appliquée lorsque l’état clinique du patient le requiert et qu’aucune autre
mesure ne permet de diminuer les risques.

L’infirmière responsable du patient assure la supervision du personnel effectuant la surveillance et lui
faire part des directives du plan thérapeutique infirmier (PTI) relatives aux activités qui doivent être
réalisées.

Un plan d’intervention interdisciplinaire (PII) (cf. Annexe 3) est rédigé à l’instauration d’une surveillance
constante lorsque la décision est prise en équipe interdisciplinaire et un PII est nécessairement rédigé
si la surveillance constante est d’une durée supérieure à 24 heures.

Le patient ou son représentant ainsi que sa famille et ses proches sont parties prenantes de la
démarche et mis à contribution afin de participer à la recherche de solutions en respect des objectifs
du PII, sauf pour une personne en âge légal de décider qui demande de ne pas aviser sa famille. Selon
le risque pour le patient et pour les autres, leur implication est incontournable, sauf dans les situations où
le personnel de soins ayant évalué la condition du patient juge la mesure applicable de façon urgente.
Au moment de l’instauration d’une surveillance constante, la famille en est avisée dans les plus brefs
délais afin d’obtenir son consentement.

Toute surveillance accrue est minimalement évaluée et documentée au dossier du patient à chaque
quart de travail.
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OBJECTIFS
Les objectifs poursuivis par la Direction des soins infirmiers, la Direction des services multidisciplinaires, la
Direction des services professionnels et les directions clientèle en élaborant la présente politique sont les
suivants :

Assurer la sécurité du patient ou celle d’autrui en ayant recours au moyen le plus approprié, en tenant
compte des particularités de chaque situation;

Mettre en place des mesures encadrant l’utilisation de la surveillance des patients;

S’assurer que le personnel bénéficie d’une formation adéquate et du soutien requis dans le
développement de ses compétences;

S’assurer que le personnel de soins applique la démarche requise selon l’« Algorithme décisionnel sur la
pertinence d’une surveillance » (cf. Annexe 4) et utilise l’« Aide-mémoire » (cf. Annexe 5), avant
d’instaurer une surveillance constante;

Assurer l’utilisation adéquate des ressources humaines et financières reliées à la surveillance des
patients;

Mettre en place un registre en temps réel, afin d’assurer le suivi du recours à la surveillance constante
des patients du CHU de Québec.
7.
ÉNONCÉ DE POLITIQUE
L’évaluation du risque doit se faire à l’admission et de façon continue. Au moment de l’évaluation de la
condition clinique du patient, l’infirmière, le médecin et les membres de l’équipe interdisciplinaire ainsi que le
chef d’unité évaluent les causes expliquant les comportements pouvant mettre en danger la propre sécurité
du patient ou celle d’autrui (fugue, chute, interférence au traitement, risque suicidaire, risque d’agressivité ou
autres situations dangereuses) et tentent d’y remédier.
L’évaluation de la condition clinique du patient et de ses comportements se fait régulièrement (à chaque
quart de travail), de façon à instaurer le bon niveau de surveillance et afin de rechercher des mesures de
remplacement. De plus, il faut analyser la possibilité de jumelage avec un autre patient sous surveillance et
retirer la mesure, si celle-ci ne s’avère plus nécessaire.
8.
RESPONSABILITÉS D’APPLICATION
Les rôles, responsabilités et obligations des divers intervenants dans l’application de la présente politique et
procédure sont répartis de la façon suivante.
8.1. LE CONSEIL D’ADMINISTRATION

Adopte la présente politique et procédure, de même que ses mises à jour.
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8.2. LE COMITÉ DE DIRECTION

Approuve la présente politique et procédure et en recommande l’adoption au conseil
d’administration.
8.3. LA DIRECTION DES SOINS INFIRMIERS, LA DIRECTION DES SERVICES MULTIDISCIPLINAIRES, LA DIRECTION DES
SERVICES PROFESSIONNELS ET LES DIRECTIONS CLIENTÈLE

Fournissent les ressources nécessaires à l’application de cette politique;

Sont responsables de la diffusion de la politique auprès de leurs équipes respectives;

Assurent le suivi de l’application de cette politique au sein de leur direction respective et sont
responsables de ses mises à jour.
La Direction des soins infirmiers assure la transmission des résultats (mécanismes de suivi) aux
rencontres du comité clinique stratégique (CCS) et ultimement au comité de direction.
8.4. LES CHEFS D’UNITÉ OU DE SERVICE

S’assurent du respect de l’application de cette politique (selon les bonnes pratiques reconnues)
par tout le personnel sous leur responsabilité;

S’assurent de l’évaluation régulière (à chaque quart de travail) de la pertinence des surveillances
instaurées;

S’assurent de l’inscription au registre des heures de surveillance constante de leur unité de soins
ou de leur service.
8.5. L’ÉQUIPE INTERDISCIPLINAIRE

Est proactive afin de proposer la mise en place des mesures de remplacement adaptées à la
condition du patient;

Intervient en procédant de façon précoce à leur évaluation spécifique et implique les familles au
regard des décisions à prendre (gestion des risques).
8.6. LES COORDONNATEURS D’ACTIVITÉ

9.
S’assurent du respect de l’application de cette politique en l’absence du chef d’unité de soins ou de
service.
PROCÉDURES DÉCOULANT DE LA PRÉSENTE POLITIQUE
Les modalités d’application suivantes découlent de la présente politique.
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9.1. L’ÉVALUATION DU RISQUE
Au moment de l’évaluation initiale de l’infirmière, celle-ci identifie les problématiques potentielles
(errance, risque de fugue, d’agressivité, de violence, de chute, d’interférence au traitement, risque
suicidaire ou autre).
De plus, elle recherche des facteurs contributoires au risque identifié comme la douleur, le delirium, les
troubles cognitifs ou de santé mentale, l’inconfort ou autre.
Aussi, elle doit s’assurer que les facteurs environnementaux ne sont pas en cause (transferts multiples
de chambre, encombrement visuel, bruits, éclairage déficient, aucun repérage visuel ou autre).
Dès l’admission, l’infirmière ou les membres de l’équipe interdisciplinaire sollicitent la famille afin de
connaître l’expérience de vie du patient dans le but de recréer ses habitudes de la vie quotidienne,
dans la mesure du possible, et de trouver des mesures de remplacement qui lui conviennent. Lorsque
ces interventions sont inefficaces et que le comportement risque de devenir dangereux pour le patient
ou pour autrui, l’équipe doit rechercher des mesures de contrôle, soit des mesures de contrôle
temporaire et peu limitatives, tout en assurant une installation sécuritaire et en maintenant la recherche
de solution avec les proches, l’équipe de soins et l’équipe interdisciplinaire. Aussi, l’équipe clinique
(conseillère en soins infirmiers et conseillère en soins spécialisés) est mise à contribution.
Dans le cas où une surveillance constante doit être mise en place, la famille en est avisée dans les
plus brefs délais afin d’obtenir son consentement.
9.2. DÉTERMINATION DU NIVEAU DE SURVEILLANCE
L’équipe traitante identifie les mesures permettant d’assurer la sécurité du patient. Dans l’éventualité
où le risque identifié nécessite une surveillance accrue, l’infirmière instaure la mesure en vertu des
responsabilités qui lui sont reconnues en rapport avec son champ d’exercice.
Si une surveillance discrète ou étroite est requise, l’infirmière en avise son supérieur immédiat
(AIC, chef d’unité ou coordonnateur d’activité) afin de prendre les mesures nécessaires à l’organisation
des soins. Lorsqu’une surveillance constante est nécessaire, l’approbation du chef d’unité
(coordonnateur d’activité) est requise.
Un guide pour déterminer la fréquence de la surveillance est présenté à l’Annexe 2.
L’infirmière documente son évaluation et justifie la décision de recourir à une surveillance accrue dans
la note d’évolution.
L’infirmière inscrit obligatoirement au PTI le ou les constats qui découlent de son évaluation
ainsi que ses directives.
Un plan d’intervention interdisciplinaire est obligatoirement réalisé lorsqu’un autre
professionnel est impliqué dans le processus d’évaluation pour l’application de la mesure.
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Si un médecin désire prescrire une surveillance accrue, il doit préciser le risque identifié, le niveau de
surveillance requis et la durée requise (sans dépasser 24 heures pour la surveillance constante, sans
réévaluation). De plus, l’ordonnance médicale doit faire l’objet d’une discussion avec le chef d’unité ou
l’AIC ou l’équipe interdisciplinaire, afin de prendre une décision concertée.
9.3. APPLICATION DU NIVEAU DE SURVEILLANCE DÉTERMINÉ
Selon le rapport d’évaluation de l’UETMIS « Évaluation de la surveillance constante et des
technologies d’aide à la surveillance comme mesures alternatives à la contention et à l’isolement chez
des adultes hospitalisés ou en centre d’hébergement », la surveillance avec un engagement
thérapeutique doit être préconisée; c’est pourquoi elle est effectuée par un membre du personnel
intégré à une équipe de travail de l’unité de soins.
La surveillance est effectuée par une infirmière, une infirmière auxiliaire, une CEPI (candidate à
l’exercice de la profession d’infirmière), un éducateur spécialisé ou un préposé aux bénéficiaires selon
la condition du patient ou selon la disponibilité des ressources. Dans certains cas exceptionnels, un
agent de sécurité peut contribuer à effectuer la surveillance d’un patient en attendant qu’un membre de
l’équipe de soins soit disponible.
Il peut arriver que l’intervenant désigné effectue la surveillance constante d’un seul patient. Lorsque la
condition clinique des patients à surveiller le permet, il est possible que cet intervenant assure la
surveillance constante de deux patients en même temps.
Dans le cas d’une surveillance constante effectuée par le préposé aux bénéficiaires (PAB) ou un agent
de sécurité, l’infirmière lui demande de lire l’aide-mémoire « Directives pour le personnel qui effectue la
surveillance » (cf. Annexe 6). Le personnel qui effectue la surveillance remplit le formulaire
« Surveillance accrue d’un patient », DT465 (cf. Annexe 7). Il est à noter qu’en psychiatrie, des
formulaires différents sont disponibles afin de consigner les observations ou particularités des
intervenants qui assurent la surveillance auprès du patient. À la fin du quart de travail, les observations
recueillies par la personne qui effectue la surveillance sont transmises à l’infirmière responsable du
patient. Les particularités observées peuvent contribuer à alimenter la note d’évolution rédigée par
l’infirmière.
Tout changement de comportement pouvant entraîner une modification du niveau de surveillance est
signalé à l’infirmière.
Advenant que la condition du patient le permette, la surveillance peut être effectuée par les proches,
s’ils acceptent de s’impliquer. L’infirmière convient alors avec eux d’une entente claire, dont les heures
d’arrivée et de départ, et les éléments de surveillance requis sont minimalement mentionnés.
Les composantes de cette entente sont inscrites dans la note d’évolution et dans le PTI ou dans le PII,
le cas échéant.
Avant tout déplacement d’un patient, que ce soit pour un transfert d’unité ou pour un examen
diagnostique, le niveau de surveillance est réévalué avec l’équipe interdisciplinaire, au besoin, afin
d’assurer la sécurité du patient et du personnel. De plus, l’infirmière détermine le type
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d’accompagnement nécessaire. Elle documente ainsi au dossier du patient son évaluation et les
modalités d’accompagnement.
9.4. DOCUMENTATION DE LA MESURE DE SURVEILLANCE
L’infirmière ou la candidate à l’exercice de la profession d’infirmière (CEPI) responsable d’un patient
requérant une surveillance accrue s’assure d’aviser les membres de l’équipe de soins chargés
d’effectuer la surveillance.
À tous les quarts de travail, les éléments suivants sont documentés :

La fréquence à laquelle la surveillance est effectuée (chaque 30 minutes, chaque 15 minutes,
constante);

Le type d’intervenant qui effectue la surveillance;

La description des mesures de remplacement utilisées;

Les réactions, la collaboration et les comportements du patient au regard de l’application des
mesures retenues (mesures de remplacement ou de surveillance).
De plus, l’infirmière ou la CEPI inscrit dans sa note, à tous les quarts de travail, son évaluation de la
situation, notamment :
9.5.

L’efficacité des mesures de remplacement utilisées;

L’évaluation de la condition du patient et la justification de l’instauration, de la poursuite ou du
retrait de la surveillance accrue;

Les réactions, la collaboration et les comportements du patient au regard de l’application des
mesures retenues (mesures de remplacement ou de surveillance);

Les réactions et la collaboration des proches du patient, s’il y a lieu;

La rédaction ou la mise à jour du PTI ou du PII selon le suivi effectué.
RÉÉVALUATION DU NIVEAU DE SURVEILLANCE
L’application d’un niveau de surveillance accrue est réévaluée au minimum à tous les quarts de travail
par l’infirmière responsable du patient. En ce qui concerne l’application d’un niveau de surveillance
constante, il est aussi du rôle de l’AIC de procéder à une évaluation de la situation à tous les quarts de
travail et d’en aviser son chef d’unité qui jugera de la pertinence de poursuivre ou de modifier le niveau
de surveillance.
En tout temps, des mesures de remplacement à la surveillance constante doivent être tentées si la
condition du patient le permet (« sevrage » de la surveillance). Il est donc possible, à la suite de
l’évaluation infirmière, médicale ou de l’équipe interdisciplinaire, de tenter de diminuer l’intensité ou la
fréquence d’une surveillance pour déterminer la nécessité de la poursuivre.
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Si une ordonnance médicale de surveillance accrue a été émise, l’AIC ou l’infirmière communique
avec le médecin avant de diminuer le niveau de surveillance.
En psychiatrie, l’infirmière peut retirer un privilège autorisé par un niveau de surveillance selon le
comportement de la personne, tel que mentionné à l’Annexe 1 « Particularités des niveaux de
surveillance d’un patient présentant un problème de santé mentale », par exemple retirer un privilège
de sortie.
9.6. INSCRIPTION DANS LE REGISTRE DES SURVEILLANCES CONSTANTES
Dans le but de contrer cette problématique au CHU de Québec, dès qu’un ajout de personnel est
demandé pour assurer la surveillance constante d’un patient, le chef d’unité de soins ou l’AIC informe
le Service des admissions afin de modifier la condition de séjour du patient (cela n’affecte en rien le
diagnostic d’admission du patient). De ce fait, le Service des admissions sera en mesure de compiler
les heures de surveillance constante en temps réel. Conséquemment, le chef d’unité de soins sera en
mesure d’avoir accès à ces données en tout temps afin de questionner promptement la pertinence des
surveillances constantes de son unité de soins. De cette façon, la direction peut y avoir accès en tout
temps.
10.
OUVRAGES CONSULTÉS
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE QUÉBEC. Politique et procédure relatives au recours à la
surveillance des patients du CHUQ, 2011.
CHU DE QUÉBEC. Niveaux de surveillance — Procédure relative à la surveillance d’un patient, 2013.
CENTRE HOSPITALIER AFFILIÉ UNIVERSITAIRE DE QUÉBEC. Normes et pratiques de gestion —
Niveaux de surveillance, 2006.
CHU DE QUÉBEC. Procédure relative à la surveillance d’un usager — Niveaux de surveillance, 2013.
CHU DE QUÉBEC. Évaluation de la surveillance constante et des technologies d’aide à la surveillance
comme mesures alternatives à la contention et à l’isolement chez des adultes hospitalisés ou en
centre d’hébergement, Rapport d’évaluation de l’UETMIS, 2012.
CHU DE QUÉBEC. Évaluation des pratiques, des barrières et des facilitateurs reliés à l’implantation des
mesures de remplacement de la contention et de l’isolement dans le RUIS de l’Université Laval,
Rapport d’évaluation de l’UETMIS, 2013.
HÔTEL-DIEU DE LÉVIS. Directives et procédures : Niveaux de surveillance, 2008.
HÔPITAL DU SACRÉ-CŒUR DE MONTRÉAL. Politique concernant la surveillance particulière pour des
personnes présentant un risque pour elles-mêmes ou pour les autres, 2009.
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INSTITUT UNIVERSITAIRE DE SANTÉ MENTALE DE QUÉBEC. Protocole sur les niveaux de surveillance,
2011.
IRDPQ, INSTITUT UNIVERSITAIRE DE RÉADAPTATION. Processus de gestion du risque de chute et de
blessure, Direction des services clientèles adultes et aînés, projet pilote aux TCC, 2013.
QUÉBEC. Loi médicale, RLRQ, c. M-9, [En ligne].
QUÉBEC. Loi sur les infirmières et infirmiers, RLRQ, c. l-8, [En ligne].
MÉNARD, J-P. et MARTIN, D. Le cadre juridique du traitement psychiatrique, Faculté de médecine,
Université de Montréal, 1995.
MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET SERVICES DE SOCIAUX DU QUÉBEC. Aide-Mémoire — Mesures de
remplacement de la contention et de l’isolement, Gouvernement du Québec, 2008.
MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET SERVICES DE SOCIAUX DU QUÉBEC. Cadre de référence pour
l’élaboration des protocoles d’application des mesures de contrôle, contention et isolement,
Gouvernement du Québec, 2011.
11.
MÉCANISMES DE RÉVISION
Le cas échéant, la présente politique et la procédure qui en découle seront mises à jour à la suite de
modifications apportées aux processus internes ainsi qu’aux lois et règlements en vigueur ayant un rapport
direct avec un ou des éléments de leur contenu. Sinon, elles seront révisées au plus tard le 10 février 2018.
12.
APPROBATION ET ENTRÉE EN VIGUEUR
Cette politique et la procédure qui en découle ont été approuvées par le comité de direction le
11 décembre 2013. Elles entrent en vigueur le jour de leur adoption par le conseil d’administration, soit le
10 février 2014.
Elles abrogent et remplacent toute politique ou procédure précédemment émises par l’ex-CHA ou l’ex-CHUQ
et portant sur les mêmes objets.
CHU DE QUÉBEC
DSI–DSM–DSP–DC
(2014-02-10)
JG/DL
\\domain_chuq\partageschuq\DEQPS\17313_Gestion_int_Documents\100_ORG ADM\141_POL_PRO_REG_Internes\1_CHUdeQBC\RECUEIL OFFICIEL\1_POL-PRO CHU de
QBC\800_SOINS SERV USAGERS\895-30_POL_PRO_Recours_surveillance_patients_CHUdeQbc_RECUEIL.docx
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ANNEXES
 ANNEXE 1 — Particularités des niveaux de surveillance accrue d’un patient
présentant un problème de santé mentale
 ANNEXE 2 — Guide pour déterminer la fréquence de la surveillance
 ANNEXE 3 — Plan d’intervention interdisciplinaire
 ANNEXE 4 — Algorithme décisionnel sur la pertinence d’une surveillance
 ANNEXE 5 — Aide-mémoire
 ANNEXE 6 — Directives pour le personnel qui effectue la surveillance
 ANNEXE 7 — Surveillance accrue d’un patient
DATE D’APPROBATION
DATE D’ENTRÉE EN VIGUEUR
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DIC : 1-2-1
ANNEXE 1
PARTICULARITÉS DES NIVEAUX DE SURVEILLANCE ACCRUE
D’UN PATIENT PRÉSENTANT UN PROBLÈME DE SANTÉ MENTALE
PARTICULARITÉS DES NIVEAUX DE SURVEILLANCE ACCRUE
D’UN PATIENT PRÉSENTANT UN PROBLÈME DE SANTÉ MENTALE
Fréquence
de la surveillance
DISCRÈTE
ÉTROITE
CONSTANTE
Aux 30 minutes
ou plus souvent
si requis
Aux 15 minutes
ou plus souvent
si requis
Continue
Sauf si sorties hors de
l’unité de plus de
30 minutes autorisées
par le médecin
Attention particulière
lorsque le patient est à la
toilette ou à la douche
Présence requise à la
toilette ou à la douche
Demander au patient de
ne pas fermer la porte à
clé
Effets personnels
Autorisés sauf si
indication contraire
Objets apportés
par les visiteurs
Procéder à une
vérification si pertinente
Port des vêtements
Sorties hors unité
CHU de Québec / DSI
2014-01-24
Limitation
selon l’état clinique
Limitation
selon l’état clinique
Procéder à une
Procéder à une
vérification en tout temps vérification en tout temps
Vêtements personnels
Vêtements d’hôpital
Vêtements d’hôpital
ou vêtements d’hôpital si ou vêtements personnels ou vêtements personnels
indiqué
si indiqué
si indiqué
Selon ordonnance
médicale
Aucune sortie sauf si
traitement ou examen,
accompagné
en tout temps
Aucune sortie sauf si
traitement ou examen,
accompagné
en tout temps
ANNEXE 2
GUIDE POUR DÉTERMINER LA FRÉQUENCE DE LA SURVEILLANCE
Surveillance discrète (aux 30 minutes)  Niveau de dangerosité léger
Exemples de situation nécessitant ce type de surveillance :
 Risque suicidaire : niveau d’urgence léger;
 Risque de fugue chez un patient qui se déplace très lentement (avec aide technique ou fauteuil roulant);
 Risque de chute chez un patient qui n’a pas de problème cognitif (exemple : patient téméraire qui a des
troubles d’équilibre importants, mais qui refuse les ridelles);
 Risque d’agressivité verbale ou de conflits avec les autres personnes présentes sur l’unité (autre patient
ou visiteur);
 Errance sans risque de fugue (exemple : unité de soins sécurisée, mais patient qui va dans les
chambres des autres, dans les lieux réservés au personnel, etc.).
Surveillance étroite (aux 15 minutes)  Niveau de dangerosité pour lui-même ou pour
autrui
Exemples de situation nécessitant ce type de surveillance :
 Patient mis récemment sous contention;
 Patient qui a une contention depuis plus longtemps, mais qui tente toujours de s’en défaire, demande






des ciseaux pour la couper, demande aux passants de l’aider, etc.;
Risque suicidaire : niveau d’urgence modéré;
Interférence au traitement qui aurait des conséquences, mais non graves (retrait d’un pansement);
Risque modéré d’agressivité physique avec les autres personnes présentes sur l’unité (autre patient ou
visiteur);
Risque de chute chez un patient qui présente des troubles cognitifs, dont les proches sont avisés des
risques encourus et qui n’a pas de mesure de contrôle;
Patient en isolement (chambre d’isolement ou demi-porte);
Errance avec risque modéré de fugue à l’extérieur (exemples : unité sécurisée ou non, patient qui peut
suivre un visiteur dans l’escalier ou l’ascenseur).
Surveillance constante  Niveau élevé de dangerosité pour lui-même ou pour autrui.
Présence continue auprès de la personne qui ne peut en aucun
temps être laissée seule
Exemples de situation nécessitant ce type de surveillance :
 Risque suicidaire : niveau d’urgence élevé;
 Interférence au traitement qui aurait des conséquences graves, voire fatales (exemple : retrait d’une
voie centrale);
 Risque élevé de fugue (exemple : patient en garde en établissement qui menace de partir et dont l’unité
de soins est non sécurisée avec présence d’issues, d’escaliers ou d’ascenseurs);
 Risque élevé d’agressivité physique envers le personnel ou les patients (exemple : patient avec
antécédents de violence physique, en psychose aigüe ou sous l’effet de substances qui fait des
menaces de passage à l’acte);
 Patient sous contention qui présente une agitation très élevée.
CHU de Québec / DSI
2014-01-24
ANNEXE 3
PLAN D’INTERVENTION INTERDISCIPLINAIRE (PII)
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ANNEXE 3 (SUITE …)
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ANNEXE 4
ANNEXE 5
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ANNEXE 5 (SUITE …)
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ANNEXE 6
DIRECTIVES POUR LE PERSONNEL QUI EFFECTUE LA SURVEILLANCE
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ANNEXE 6 (SUITE …)
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ANNEXE 7
SURVEILLANCE ACCRUE D’UN PATIENT
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ANNEXE 7 (SUITE …)
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