Chapitre 13 Symptômes, signes et maladies mal définies

(Traduction de la page 139)
Chapitre 13 Symptômes, signes et maladies mal définies
Aperçu du chapitre
Beaucoup de signes et symptômes sont classés dans le chapitre 18 d’ICD-10-CM s’ils réfèrent
à des systèmes et maladies multiples ou si leur étiologie n’est pas expliquée.
Il y a peu de situations dans lesquelles un code de symptôme du chapitre 18 est utilisé comme
diagnostic principal.
Inversement, pour les soins ambulatoires, le code de symptôme est souvent utilisé comme
raison du contact.
Les codes du chapitre 18 sont assignés comme diagnostic secondaire uniquement quand le
signe ou symptôme ne fait pas partie intégrante de la pathologie.
L’utilisation des codes concernant les résultats anormaux non spécifiques est rarement
appropriée pour les séjours hospitaliers.
Ce qu’il faut connaître
Après l’étude de ce chapitre, vous devez être capable de :
Expliquer la différence entre un signe et un symptôme
Déterminer quand il est adéquat d’utiliser comme diagnostic principal des codes du chapitre
18 d’ICD-10-CM
Déterminer quand il est adéquat d’utiliser comme diagnostic secondaire des codes du chapitre
18 d’ICD-10-CM.
Les termes à connaître
Signe : preuve objective d’une maladie observée par le médecin qui a examiné le patient.
Symptôme : observation subjective rapportée par le patient.
Rappelez-vous
Pour les patients hospitalisés, il y a souvent des options plus appropriées que les codes trouvés
dans le chapitre 18 d’ICD-10-CM.
Pour les patients hospitalisés, un diagnostic décrit comme possible, probable, etc… est
considéré comme établi.
1
(Traduction de la p 140)
Introduction
Un signe est défini comme une preuve objective d’une maladie qui peut être observée par le
médecin qui examine le patient. D’autre part, un symptôme est une observation subjective
rapportée par le patient mais non confirmée objectivement par le médecin.
Les signes et symptômes sont classés de 2 manières dans ICD-10-CM. Ceux qui renvoient à
un diagnostic spécifique ont été classés dans une catégorie d’un autre chapitre d’ICD-10-CM.
Ceux qui renvoient à plus d’une maladie ou plus d’un système ou qui ont une étiologie
inexpliquée sont classés dans le chapitre 18 d’ICD-10-CM.
Signes et symptômes comme diagnostic principal
Les codes de signes, symptômes et pathologies mal définies du chapitre 18 d’ICD-10-CM ne
peuvent pas être utilisés comme diagnostic principal ni comme raison d’un contact
ambulatoire quand un diagnostic correspondant a été établi. Voici quelques exemples :
T40.1x4A et R40.20
I44.2 + R55
Coma sur empoisonnement à l’héroïne, premier contact
Syncope sur bloc auriculo-ventriculaire du 3° degré
Si le patient est hospitalisé, un diagnostic décrit comme possible, probable, etc. au moment de
la sortie est considéré comme un diagnostic établi. Par exemple, un patient est admis avec une
douleur abdominale généralisée et sévère. Le médecin établit que la douleur abdominale est
probablement due à une gastrite aiguë (K29.00). Seul le code de gastrite est assigné car la
douleur abdominale fait partie de la gastrite probable. Des termes tels que « possible » et
« probable » ne sont pas considérés comme établis pour les consultations et contacts
ambulatoires. S’il n’y a pas de diagnostic établi, seuls les symptômes et signes disponibles
avec la plus grande certitude sont codés.
Il y a seulement quelques situations dans lesquelles il est approprié d’utiliser un code de
symptôme du chapitre 18 comme diagnostic principal. Les voici:
1. Quand la liste des diagnostics mentionne le symptôme en premier lieu, suivi de 2 ou
plusieurs diagnostics différentiels, le symptôme peut être mentionné comme
diagnostic principal. Cependant, si le code du symptôme fait partie intégrante de
chacune des pathologies listées, aucun code additionnel n’est rapporté pour le
symptôme. Plus de détails sont présentés dans le chapitre 4 de ce manuel.
2. Quand aucune pathologie n’est identifiée et que le symptôme est la raison du contact,
un code du chapitre 18 d’ICD-10-CM est assigné comme diagnostic principal même si
d’autres pathologies non liées se trouvent dans la liste. Par exemple, un patient est
admis avec une tachycardie. L’électrocardiogramme ne fournit pas d’évidence
concluante à propos du type de tachycardie ni à propos de toute pathologie cardiaque
sous-jacente. Le patient est également diabétique insulino-dépendant ; les glycémies
sont suivies quotidiennement pendant le séjour hospitalier. La raison de l’admission
est la tachycardie ; c’est pourquoi le code R00.0 Tachycardie non spécifiée est le
2
diagnostic principal. Comme le diabète a été traité durant le séjour hospitalier, un code
supplémentaire est assigné pour le diabète sucré.
3. Ces règles ne s’appliquent pas si le symptôme est dû à deux pathologies plutôt qu’à
deux diagnostics différentiels. Dans ce cas, les deux pathologies sont codées et le
symptôme est codé comme diagnostic secondaire uniquement s’il répond aux critères
d’enregistrement des diagnostics secondaires. Par exemple, le diagnostic posé est
douleur thoracique due à une chondrite costale et peut-être à une hernie hiatale, les
deux diagnostics, chondrite costale et hernie hiatale probable, sont codés suivant cette
règle. Aucun code n’est ajouté pour les douleurs thoraciques car elles font partie des
deux diagnostics.
(Traduction de la p141)
4. Les autres situations dans lesquelles il est approprié d’utiliser les codes du chapitre 18
d’ICD-10-CM comme diagnostic principal pour le séjour d’un patient hospitalisé sont
les suivantes :
Présence transitoire d’un signe ou d’un symptôme mais aucun diagnostic définitif n’a
été établi.
Le patient est transféré ailleurs pour complément de mise au point ou traitement avant
qu’un diagnostic ait été établi.
Un diagnostic plus précis ne peut être fait pour n’importe quelle autre raison.
Le symptôme est traité en ambulatoire sans qu’une mise au point complémentaire
permettant d’arriver à un diagnostic plus définitif ne soit réalisée.
Un diagnostic provisoire de signe ou de symptôme est posé pour un patient qui ne
revient pas pour une investigation ou un traitement complémentaire.
L’effet résiduel d’une séquelle est la raison de l’admission et l’index renvoie le codeur
vers une autre séquence.
De manière générale, les symptômes classés dans les autres chapitres d’ICD-10-CM ne sont
pas mentionnés comme diagnostic principal si une pathologie correspondante a été identifiée.
Cependant, le symptôme peut être mentionné comme diagnostic principal quand le patient est
admis dans le seul but du traitement du symptôme et qu’il n’y a pas de mise au point
complémentaire ni traitement de la maladie sous-jacente. Par exemple, des patients avec une
déshydratation secondaire à une gastro-entérite sont parfois hospitalisés dans le seul but d’être
réhydratés quand la gastro-entérite elle-même pourrait être traitée en ambulatoire. Dans ce
cas, le code de la déshydratation peut être désigné comme diagnostic principal même si la
cause de la déshydratation est établie.
Notez que ces règles ne sont pas d’application pour le codage et l’enregistrement des soins
ambulatoires et des consultations médicales. Les contacts ambulatoires ne permettent
habituellement pas le type d’étude résultant en l’établissement d’un diagnostic et le traitement
consiste souvent à soulager le symptôme plutôt qu’à traiter la maladie sous-jacente. Le niveau
le plus élevé de certitude est rapporté comme la raison du contact ambulatoire, ce qui souvent
signifie que le code du symptôme est assigné comme raison du contact.
Signes et symptômes comme diagnostic secondaire
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Les codes du chapitre 18 sont assignés comme diagnostic secondaire uniquement si le signe
ou le symptôme ne fait pas partie intégrante de la pathologie sous-jacente à moins que la
classification ne propose d’autres instructions ou que la présence du symptôme n’apporte une
différence dans la sévérité de la pathologie du patient ou dans les soins donnés. Par exemple,
beaucoup de patients atteints de cirrhose hépatique ont de l’ascite, mais pas tous. En présence
d’ascite, il y a une différence dans les soins donnés, donc le code du chapitre 18 pour l’ascite
(R18.8) doit être assigné comme diagnostic secondaire. Les codes du chapitre 18 ne sont pas
assignés quand ils sont implicites au diagnostic ou quand le symptôme est inclus dans le code
de la pathologie. Un codage redondant est inapproprié. Par exemple :
Douleur abdominale due à un ulcère gastrique – aucun code de symptôme n’est ajouté car la
douleur abdominale fait partie intégrante de l’ulcère.
Coma dû à un diabète sucré – le code de symptôme pour le coma n’est pas assigné car il
existe un code combiné proposé pour l’association du coma et du diabète.
Un patient est admis avec douleur thoracique, considérée initialement comme angoreuse; la
mise au point ne confirme pas ce diagnostic et le médecin pose le diagnostic de douleur
thoracique sur chondrite costale probable (M94.0). La douleur thoracique n’est pas codée car
elle est implicite dans le diagnostic de chondrite costale.
Traduction de la p142)
Résultats anormaux
Les codes des catégories R70 à R97 dans le chapitre 18 sont proposés pour le codage de
résultats anormaux non spécifiques mais il est rarement approprié d’attribuer un de ces codes
pour des patients hospitalisés en soins aigus. Ils sont assignés uniquement (1) quand le
médecin ne peut arriver à un diagnostic définitif et mentionne le résultat anormal dans la liste
des diagnostics et (2) quand ce résultat anormal répond aux critères de l’UHDDS pour
l’enregistrement des diagnostics secondaires.
Par exemple, si le médecin mentionne un diagnostic de résultat électrocardiographique
anormal sans mention de pathologie associée, assigner le code R94.31 Electrocardiogramme
anormal [ECG] [EKG] est approprié si la mise au point complémentaire ne met pas en
évidence de pathologie cardiaque probable. D’autre part, le codeur pourrait relever une
pression artérielle élevée dans le dossier médical, mais le médecin ne la mentionne pas dans la
liste des diagnostics et il n’y a pas trace de mise au point ou de traitement. Dans ce cas,
attribuer le code de ce résultat anormal serait inapproprié.
Si le codeur relève des résultats cliniques en dehors des valeurs normales mais qu’aucun
diagnostic n’est posé, le codeur doit revoir le dossier médical pour déterminer si des tests ou
consultations complémentaires ont été réalisés en lien avec ce résultat ou si un traitement
spécifique a été donné. Si une telle documentation est présente, il est approprié de demander
au médecin si un code doit être assigné.
Par exemple, un patient ayant un taux de potassium bas et traité par potassium intraveineux ou
oral a une pathologie clinique significative qui devrait probablement être rapportée ; il
faudrait demander au médecin s’il faut ajouter un diagnostic. D’autre part, un résultat
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d’arthrite dégénérative chez une personne âgée, découvert lors d’une radiographie de thorax
de routine en postopératoire, pour laquelle aucune mise au point ni aucun traitement n’ont été
donné, ne justifie pas qu’un code soit assigné.
Echelle de Glasgow pour les comas
L’échelle de Glasgow est utilisée pour l’évaluation du degré de conscience, en particulier
après un traumatisme crânien. L’évaluation est déterminée par 3 facteurs : l’ouverture des
yeux, la réponse verbale et la réponse motrice. Ce test peut fonctionner comme indicateur
pour certains tests diagnostiques ou traitements et pour prédire la durée et le résultat final du
coma.
Les codes de la sous-catégorie R40.2 Coma peuvent être utilisés en combinaison avec des
codes de traumatisme crânien, d’accident vasculaire cérébral aigu ou de séquelle d’accident
vasculaire cérébral. A l’origine, ces codes sont utilisés pour les registres de traumatismes mais
ils peuvent également être utilisés dans tout type d’institutions de soins où l’information est
collectée. Le code précisant l’échelle de coma doit être séquencé après le code du diagnostic.
Un code de chaque sous-catégorie est nécessaire pour donner une évaluation complète
(mouvement des yeux, réponse verbale et réponse motrice). Le 7° caractère précise quand
l’évaluation est faite (par exemple sur le terrain, à l’arrivée aux urgences, à l’admission à
l’hôpital). Le 7° caractère doit être cohérent pour chacun des 3 codes.
Au minimum, le score initial documenté à l’arrivée dans l’institution devrait être documenté.
Ceci peut être un score évalué par le technicien de médecine d’urgence ou documenté dans le
département des urgences. Une institution peut choisir de mesurer plusieurs fois le score de
Glasgow si elle le souhaite. Attribuez le code R40.24- Echelle Glasgow de coma, score total,
quand seul le score total est documenté dans le dossier médical. Quand les scores individuels
sont documentés, les codes R40.21- à R40.23- sont attribués. Le code R40.244 est utilisé
pour enregistrer les autres comas, sans échelle de coma (score de Glasgow) documenté ou
quand seul un score partiel est rapporté.
Maladies mal définies
Le code R99 Mortalité de cause inconnue ou mal définie est utilisé uniquement dans des
circonstances très limitées quand un patient déjà mort est amené au service d’urgences ou
dans tout autre service de santé et que ce patient est déclaré mort à l’arrivée. Ce code ne doit
pas être utilisé pour mentionner un décès en fin d’hospitalisation.
(Traduction de la p141)
Exercice 13.1
Coder les diagnostics et interventions qui suivent tels qu’ils sont mentionnés à la sortie du
patient. N’attribuez pas de code pour les causes externes de maladie.
1. Dysurie
Biopsie transurétrale de la vessie
R30.0
0TBB7ZX
5
2. Douleur thoracique aiguë sur pleurésie grippale
J10.1
3. Hématurie macroscopique, non douloureuse et de cause inconnue
Cystoscopie pour contrôle de l’hémorragie par cautérisation
R31.0
0T5B8ZZ
4. Pyurie intermittente de cause indéterminée
N39.0
5. Hyperplasie de ganglion lymphatique axillaire gauche
Biopsie ouverte de ganglion lymphatique axillaire
R59.9
07B60ZX
6. Test de tolérance glucidique élevé
R73.02
7. Vertige sévère, céphalée temporale gauche et nausée
R42, R51, R11.0
8. Syncope de cause inconnue
R55
9. Douleur thoracique, angor probable
I20.9
10. Dysurie psychogène
F45.8
11. Gangrène du pied gauche sur athérosclérose
I70.262
12. Epistaxis chronique, sévère, récurrent
Tamponnement nasal antérieur et postérieur
R04.0
2Y41X5Z
13. Epistaxis sévère sur hypertension
Tamponnement nasal
I10, R04.0
2Y41X5Z
14. Epistaxis héréditaire
I78.0
15. Douleur abdominale généralisée soit sur pancréatite, soit sur cholécystite
R10.84,
K85.9, K81.9
16. Syndrome de fatigue chronique
R53.82
17. Fièvre et malaise dus à un syndrome viral
18. Fièvre d’étiologie inconnue, céphalée
B34.9
R50.9, R51
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