C59-Le gain auditif dans les ossiculoplasties

IVÈME CONGRÉS NATIONAL D’ORL
Du 13 au 15 Novembre 2014, Hôtel HILTON ALGER
Le gain auditif dans les
ossiculoplasties
C. Djebbar, S.A. Akbal, S. Lazib, S. Said, Y. Mohammedi, S. Boumrah, D. Balleche F.
Boudjenah,
M. Hasbellaoui, A. Saheb (CHU Tizi-Ouzou)
INTRODUCTION
• L'ossiculoplastie est la chirurgie réparatrice de la chaîne des
osselets.
• A pour but de rétablir la fonction acoustique de l'oreille
moyenne.[1]
CLASSIFICATION DES
OSSICULOPLASTIES
• Tympanoplastie de type I ou myringoplastie: réfection de la
membrane tympanique sans geste ossiculaire.
• Tympanoplastie de type II ou ossiculoplastie de type II: réfection
ossiculaire avec étrier intact et mobile.
• Tympanoplastie de type III ou ossiculoplastie de type III: réfection
ossiculaire en l'absence de superstructure de l'étrier mais persistance
d'une platine mobile.
Matériels et méthodes
• Étude clinique rétrospective 2008-2013
• 213 patients ont bénéficié d’ossiculoplasties au service ORL-CCF du CHU
de TIZI OUZOU.
• Le recueil des données est effectué sur dossier médical, après
relecture des observations cliniques, des comptes rendus opératoires
et d'hospitalisation, des audiogrammes et des imageries.
Analyse des résultats
• Les résultats fonctionnels sont analysés selon les recommandations
de l'AAO-HNS sur les fréquences 500, 1000, 2000 et 4000 Hz. Ils sont
exprimés par leur moyenne:
• Rinne résiduel: CA moyenne post-opératoire - CO moyenne
préopératoire
• Taux d'échec: pourcentage de patients ayant un Rinne résiduel
supérieur ou égal à 20dB
• Taux de réussite: pourcentage de patients ayant un Rinne résiduel
inférieur ou égal à 20 dB sur la moyenne des fréquences
conversationnelles.
Technique et matériaux utilisés
• La voie d'abord majoritairement pratiquée est une voie rétro-auriculaire postérieure,
élargie en cas d'abord mastoïdien, accessoirement endaurale.
• Les cartilages de renforcement ont été prélevés par la même voie d'abord au dépend de
la conque.
Le rétablissement de l'effet columellaire
assuré par:
•
•
•
•
Cartilage
Osselets autologues
Corticale mastoïdienne
prothèse en titane Kurz partielle ou totale, distribuées par Collin®,
ajustable (vario), la taille idéale déterminée grâce aux fantômes.
Âge
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
N
<15ans
17
15-30 ans
60
30-45 ans
81
45-60 ans
32
>60 ans
23
SEXE
SEXE
FEMME
49%
HOMME
51%
Taux des ossiculoplasties fonction de
l’étiologie
250
213
202
200
149
150
117
100
64
50
25
0
OMCS
OMCC
ossiculoplasie
pas d'ossiculoplastie
TOTAL
Profil audiométrique
Surdité de transmission n= 154 soit 72%
Surdité mixte n=59 soit 23%
Rinne moyen 38 dB
Extrême de 25 à 58 db
Taux des lésions ossiculaires
250
195
200
152
150
115
100
50
0
MARTEAU
ENCLUME
ETRIER
Matériaux utilisés
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
nombre
osselets
26
cartilage
169
corticale
11
PORP
4
TORP
3
Résultats fonctionnels (%)
100
90
80
70
60
50
40
MAUVAIS
30
BON
20
10
0
osselets
cartilage
corticale
PORP
TORP
Résultats auditifs après assiculoplastie
% des cas avec Rinne post-opératoire 
20 dB:
Martin AD, Harner SG: Ossicular reconstruction with titanium prosthesis. Laryngoscope 2004;114:61-64.
Mastoid Cortical Bone Grafts in Ossiculoplasty P. Romanet, C. Duvillard, M. Delouane Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2000 ; 117, 2 : 105-109
Sanna M, Gamoletti R, Scandellari R, Delogu P, Magnani M, Zini C: Autologous fitted incus versus Plastipore PORP in ossicular chain reconstruction. J Laryngol Otol 1985;99:137-141.
Chobaut JC: [Ossiculoplasty. Trial of comparison of different mountings]. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1987;104:295-300.
Discussion
• Le résultat fonctionnel de l'ossiculoplastie est bien difficile à évaluer.
• Plusieurs paramètres entrent en jeu (contexte étiopathogénique,
qualité de la myringoplastie).
• Difficulté de réunir et de définir des séries homogènes et
comparables permettant une évaluation des techniques
d'ossiculoplastie, et des qualités du matériau employé.
Discussion
• Des classifications pronostiques ont été proposées:
Belucci* propose 4 groupes de pronostics croissants en fonction
de l'otorrhée et de la dysfonction tubaire.
Black** définit le score "SPITE«
AUSTIN Kartush*** définit le "Middle Ear Risk Index"(MERI)
étudie l’environnement préopératoire de l’oreille moyenne et permet
d’évaluer le risque d’échec d’une ossiculoplastie.
*BELLUCCI, R J. Selection of Cases and Classification of Tympanoplasty. Otolaryngologic clinics of North America 1989: 22.5 : 911–26
*Bellucci RJ. Dual classification of tympanoplasty. Laryngoscope 1973; 83: 1754-1758.
**BLACK, B. Ossiculoplasty Prognosis: The Spite Method of Assessment. The American journal of otology. 1992 : 13.6 : 544–51
***KARTUSH, J M. Ossicular Chain Reconstruction. Capitulum to Malleus. Otolaryngologic clinics of North America. 1994 : 27.4 : 689–715
Discussion
Otorrhée (Belucci)
Perforation
Cholestéatome
Statut ossiculaire (Austin / Kartush)
Oreille moyenne - Granulations ou
effusion
Antécédent de chirurgie
I. Oreille moyenne sèche
II. Oreille moyenne occasionnellement
humide
III. Oreille moyenne constamment
humide
IV. Oreille moyenne humide avec fente
palatine
0
Absente
Présente
Absent
Présent
O: M+I+S+ (chaîne ossiculaire intacte)
A: M+S+ (marteau présent, étrier présent)
B: M+S- (marteau présent, étrier
absent)
C: M-S+ (marteau absent, étrier
présent)
D: M-S- (marteau absent, étrier absent)
E: fixation de la tête du marteau
F: étrier fixé
Non
0
1
0
1
0
Oui
1
Non
Premier look
Révision
0
1
2
1
Pronostic / Risque
2
3
2
3
4
2
3
0
MER Index
Meilleur pronostic (oreille normale)
0
Risque léger
2
Risque modéré
5
Risque important
7
Très mauvais pronostic (dernier stade)
12
Causes d'échecs dues à un site anatomique de
l'oreille
La reprise évolutive de la maladie otitique*
La perforation tympanique
Induite par la prothèse ossiculaire favorisant la mauvaise cicatrisation de la greffe.
La superficialisation de la greffe,
Le comblement de l'angle tympanoméatal antérieur,
La rétraction.
Le dysfonctionnement tubotympanique
* CHARACHON R, ROULLEAU P, BREMOND G et coll. Les ossiculoplasties : état actuel. Librairie Arnette.Paris. 1987.
Causes d'échecs propres à l'ossiculoplastie
L'extrusion du montage ossiculaire
Le déplacement du montage
plus fréquent en l'absence d'étrier.
le statut inflammatoire de l'oreille conditionnent souvent ce
déplacement ossiculaire.
La lyse ossiculaire
exemple : Lyse de la branche descendante de l'enclume par
l'anneau d'un piston ;
Le blocage
les osselets et les prothèses bioactives réalisent une synostose
avec les parois de la caisse
CONCLUSION
• La réparation de la chaîne des osselets a été l’objet de nombreuses
innovations et de bouleversements des habitudes ces dernières
années.
• Il n’y a pas actuellement de prothèse, même si le choix est grand,
susceptible de répondre à toutes les situations cliniques, d’une
biocompatibilité parfaite sur le long terme.
• Pour cette raison, l’otologiste doit trouver un compromis entre la
tolérance du matériau, les résultats fonctionnels et le coût des
matériau mais aussi de la technique utilisés.
• Wehrs, R. E.6 used an autologous incus for ossicular reconstructions
and reported satisfactory results in 83% of patients.
• Desaulty, A., et.al,7 reported that 78% of patients who underwent an
autologous incus reconstruction had a final air-bone gap less or equal
to 30 decibels
• 6. Wehrs RE. Ossicular reconstruction in ears with cholesteatoma.
Otolaryngol Clin North Am. 1989 Oct;22(5):1003-13.
• 5. O'Reilly RC, Cass SP, Hirsch BE, Kamerer DB, Bernat RA, Poznanovic
SP. Ossiculoplasty using incus interposition: hearing results and
analysis of the middle ear risk index. Otol Neurotol. 2005
Sep;26(5):853-8.