Dépistage ITSS sans symptômes

Service de santé
(étiquette nom)
DÉPISTAGE ITSS FEMME
Qu’est-ce qui vous préoccupe en venant faire un dépistage ?
Quel est votre risque d’attraper une ITSS de 1 à 10 ? (1 = peu et 10 = élevé)
Tél. et courriel :
Âge :
Quel est votre programme d’étude ?
Médicaments :
Problèmes de santés antérieures :
Allergie connue :
Date des dernières menstruations :
Alcool /drogue (consommation par semaine):
Pays de naissance :
Déjà fait ITSS (chlamydia, gonorrhée ou autre) :
Si oui laquelle
 oui  non
Vaccination Hépatite A :  oui
Hépatite B (4e année primaire) :  oui
VPH (Gardasil) :
 oui
Nombre de doses :
Nombre de doses :
Nombre de doses :
 non
 non
 non
Moyen de contraception :
Vous arrive-t-il de l’oublier?
Dernière cytologie, PAP TEST, examen
gynécologique
Avortement
Si oui, en quelle année?
AVEZ-VOUS RÉCEMMENT:
Brûlement lorsque vous urinez
 oui  non
Saignement pendant ou après une relation sexuelle
 oui  non
Spotting, perte de sang entre les menstruations
 oui  non
Douleur à la pénétration
 oui  non
Douleur au ventre
 oui  non
Lésions à la vulve
 oui  non
Changements dans vos sécrétions vaginales
 oui  non
Nombre de partenaires X 2 mois
Nombre de partenaires X 12 mois
Nombre de partenaires à vie
Sexe de tous les partenaires (homme, femme ou les deux)
Partenaire anonyme (que vous ne connaissez pas)
 oui  non
Relations sexuelles lors d’un voyage
 oui  non
(autre que votre partenaire)
Relations sexuelles avec des personnes provenant
de pays endémiques 1 (voir plus bas)
Relations orales
 oui  non
Relations anales, protégées ou non
 oui  non protégées  oui non
Lieu de rencontre des nouveaux partenaires :
 Internet
 Application web
 Bar
 oui  non protégées  oui non
 Amis
 oui
Avez-vous un partenaire actuellement?
Dernière relation sexuelle non protégée :
 École
 non Si oui depuis quand :
Dernier dépistage :
Tatoo-perçing
 oui
Avez-vous déjà pris de la drogue intraveineuse
 oui  non
Ou reçu des transfusions de sang
 oui  non
Avez-vous déjà pris de la cocaïne intranasale,
Si oui, avez-vous échangé de de paille
 oui  non
 oui  non
Utilisation du condom :
 Toujours
 Parfois
 Autre :____
 non Stérile :  oui  non
 Jamais
 oui  non
Connaissez-vous l’herpès ou le VPH ?
Avez-vous des questions?
Signature de l’infirmière :
Date :
Caraïbes, Afrique subsaharienne, Fédération de Russie, Europe de l’Est, Moyen-Orient (Égypte et Pakistan),
Asie du Sud et centrale, Amérique centrale et du Sud, Bassin du Pacifique excluant Japon, Australie et la
Nouvelle-Zélande.
Document1
2016-04-11