Bactériurie asymptomatique
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ANTIBIOGUIDE ADULTE 2010 1 INFECTIONS COMMUNAUTAIRES INFECTIONS RESPIRATOIRES HAUTES Diagnostic Critères diagnostiques Otite moyenne aigue Signes spécifiques : Otalgie, Otorrhée Signes non spécifiques : fièvre, Tr digestifs, Pleurs Stade congestif : tympan rouge mais reliefs visibles Principaux germes Antibiotiques Voie Posologie Durée Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Bactéries atypiques - Traitement de première intention : Stade de perforation tympanique + Otorrhée Signes de Gravité : Otites récidivantes, Baisse de l’audition, Sensibilité mastoïdienne, Vertiges, Paralysie faciale périphérique, Convulsions Infection bucco-dentaire Tuméfaction de la joue et douloureuse, caries surinfectées+Adénopathies Abcès dentaire Référer si Persistance des symptômes au-delà de 48h, malgré un traitement bien codifié Si allergie à la pénicilline: Macrolides Traitement de seconde intention : -Macrolides Spiramycine : 3 millions 3 fois/), 10 jours Azythromycine 500 mg/j, pendant 3 jours Stade suppuré : Tympan bombé - Amoxicilline-acide clavulanique: 2 à 3 en 3 prises/j pendant 10 jours Observations Geste chirurgical (Paracentèse, Pose A.T.T.) Signes de complication - Céphalosporine (2G) Cefuroxime axetil 8mg/kg en 2 prises, pendant 8 à 10 jours avant 2 ans, 5 jours après 2 ans Streptocoques, Anaérobies Amoxicilline acide clavulanique PO 50 mg/kg/j (max 3g) pendant 5 à 7 jours Soins buccodentaires Amoxicilline 50 mg/kg/j + métronidazole 30 mg/kg/j : 1-1.5 g/j pendant 5-7 jours Alt. : (allergie pénicilline) : spiramycine 3 millions 3 fois/j + métronidazole PO adulte 1g à 1,5 g par jour en 3 prises pendant 5 à 7 jours. Références : OBSAIRV (Observatoire Sénégalais pour l’Antibiothérapie dans Infections Respiratoires de Ville) 2 - Infections ORL (2) Diagnostic Critères diagnostiques Angine érythématopultacée ou érythémateuse Score de Mac Isaac (1 point par critère) : Fièvre > 38°C, Absence de toux, Adénopathies cervicales sensibles, Atteinte amygdalienne (↑ volume ou exsudat), Age (3 à 14 ans = 1 ; 15 à 44 ans = 0 ; ≥ 45 ans = -1). Score de Mac Isaac < 2 : pas d’antibiothérapie Score de Mas Isaac ≥ 2 : faire un Strept Test Principaux germes Antibiotiques Voie Posologie Observations Durée Streptocoque A (prévention RAA) * Facteurs de risque de RAA : antécédent de RAA, âge entre 5 et 25 ans associé à des antécédents d’épisodes multiples d’angine à streptocoque du groupe A ou à la notion de séjours en régions d’endémie de RAA (Afrique, DOM-TOM) et, éventuellement, à certains facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires et économiques, promiscuité, collectivité fermée). Angine pseudomembraneuse Angine à fausse membranes + adénopathie Si pas de vaccination anti diphtérique amoxicilline 2 à 3 g 2 ou 3 prises/j 7 jours. Ou Pénicilline V PO 1 million 3 fois/j/j en dehors des repas pendant 7 jours Prévention du RAA obtenue jusqu’au neuvième jour Disponibilité du strep test ? Effets secondaires de l’erythromycine Alt : spiramycine 3 millions fois 3 en 3 prises/j pendant 10 jours ou érythromycine 1g fois 2/j pendant 10 jours. Si Strep test disponible et négatif - Absence de facteurs de risque RAA* : traitement symptomatique. (Antalgique) - Présence facteurs de risque, prélèvement de gorge traitement antibiotique Prélèvemen C. diphteriae - Si positif - Déclaration, avis spécialisé Voir angine à Streptocoque Angine à EBV+ antalgique Hospitalisation obligatoire Si négatif 3 Infection ORL (3) Diagnostic Sinusite aigue Sinusite chronique Critères diagnostiques Signes spécifiques sinusite aigue Douleurs sinusiennes Rhinorrhée purulente, pus au méat moyen Obstruction nasale Anosmie Signes non spécifiques sinusite aigue Céphalées Fièvre Toux Halitose Otalgie Exophtalmie unilatérale (ethmoidite) Palpation Douleurs vives à la pression des parois sinusiennes maxillaires, frontales ou orbitaires (Points de VALLEIX) . Critères de gravité Localisation frontale, ethmoïdale, sphénoïdale (proximité neurol.) Tableau hyperalgique (sinusite bloquée) Fièvre élevée (méningite) Trouble de la conscience (méningite) signes ophtalmologique Indolore, rhinorrhée purulente surtout postérieure avec gène pharyngée, toux et expectoration matinale Principaux germes Antibiotiques Voie Posologie Observations Principaux germes S. aureus pneumocoque Hemophilus S aureus Brahnamella anaérobies Antibiotiques voie posologie Antibiothérapie de première intention Amoxicilline en raison de 2g/j pendant 7 jours Adulte. Évaluation à J7. Lavage des sinus Lavage au sérum physiologique Mouchage unilatéral Association amoxicilline-acide clavulanique en raison 2 à 3g/j chez l’adulte pendant 10 jours. Eviter le reniflement. Traitements courts par les C2G et C3G - céfuroxime-axetil : 500 mg/j pendant 5 jours - cefpodoxime-proxetil : 200 mg/j pendant 5 jours Abstention dans l’attente du bilan microbiologique Référer à un spécialiste : documentation microbiologique puis ATB + chirurgie ? 4 Infections Respiratoires basses ou (broncho) pneumonies aiguës Recommandations générales Isolement Gouttelettes ou Air en cas de suspicion d’infection virale saisonnière (VRS, Grippe), d’infection à BMR et de tuberculose. Urgence diagnostique et thérapeutique dont la gravité doit être évaluée dès l’admission : traitement ATB dans les 4 – 8 heures suivant l’admission ET dès l’admission, pour les patients instables ou ayant des signes de gravité (cf infra), l’expertise d’un réanimateur médical doit être précocement sollicitée pour une orientation rapide et adaptée à la gravité et au projet de soins : médecine, USI, réanimation médicale Examens : radiographie thoracique, hémocultures (dès l’admission avant de débuter l’antibiothérapie), antigénurie pneumocoque et légionelle, ponction ou drainage si épanchement pleural associé, ECBC à demander chez tout patient atteint de BPCO, DDB et mucoviscidose, recherche de virus respiratoire en période épidémique par prélèvement naso-pharyngé (Grippe, VRS, adenovirus –ilieu de transport nécessaire), sérologies bactériennes si contexte particulier. Pas de prélèvements invasifs en dehors de la réanimation, mais fibroscopie bronchique devant toute pneumopathie excavée ou abcédée. Eléments d’orientation étiologique : chez l’enfant et l’adulte hospitalisé, > 50% des pneumonies sont d’origine pneumococcique. Les Légionelloses sont habituellement liées à des expositions accidentelles. Les patients BPCO sont, en plus, à risque d’infections à BGN et/ou à Staphylocoque et/ou à BMR. Les Comorbidités associées (CMAs) (immunodépression, insuffisance respiratoire ou BPCO, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, diabète, cirrhose hépatique) sont des facteurs de risque de gravité, d’infections à pneumocoques (y compris pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP)) et à d’autres infections à BMR. Le risque d’infection pulmonaire à PSDP s’observe électivement : enfants (3 mois à 3 ans), âge > 65 ans, hospitalisation au cours du mois précédent, antibiothérapie préalable dans les 3 mois précédents, patients immunodéprimés, infections nosocomiales à pneumocoques. Critères d’hospitalisation : Le lieu de soins du patient à l’hôpital doît être décidé, au cas par cas, par les urgentistes, les médecins de la discipline sollicitée pour l’admission ou le réanimateur médical. Scores de gravite : PSI de Fine (cf tableau) et CURB-65. Ces scores sont une aide à la décision et ne se substituent pas à l’analyse individualisée de chaque patient. L’hospitalisation peut être justifiée par : conditions socio-économiques défavorables, isolement, inobservance thérapeutique évidente, comorbidité sévère ou décompensée. Traitement antibiotique La monothérapie antibiotique doit être privilégiée dans les services de médecine. La bithérapie antibiotique doît être réservée aux patients les plus à risque ou aux patients ayant une pneumonie sévère sans cause identifiée. Les antibiotiques suivants n’ont pas d’indication (au moins en première intention) dans le traitement des pneumonies aiguës communautaires : céphalosporines orales, cyclines, cotrimoxazole, macrolides seuls en l’absence d’orientation étiologique. Réevaluation systématique à 48-72 heures du traitement antibiotique : une simplification du traitement avec relais par une VOIE ORALE (si IV initial) vers J3 – J5 est ABSOLUEMENT NECESSAIRE si l’évolution est favorable (réduction du travail des soignants, réduction des coûts, facilité de maintien du traitement à domicile). L’évolution clinique est parfois lente (patient âgé ou BPCO) : importance de l’évolution de la CRP. En l’absence d’amélioration : revoir le bien-fondé de l’antibiothérapie initiale, discuter une fibroscopie + prélèvements bactériologiques (avec recherche de BK). Radio pulmonaire à 2 mois et fibroscopie bronchique chez les patients à risque de cancer bronchique. Prévention vaccinale : Patients à risque : > 65ans, BPCO, insuffisance respiratoire / cardiaque / rénal chronique, diabète, tabagisme / éthylisme : vaccination anti-grippale et antipneumococcique. Pneumonia Severity Index ou Score de Fine Recueillir 19 paramètres cliniques et paracliniques, à chacun correspond une valeur numérique dont l’addition permet d’obtenir un score. Selon la valeur du score le patient est admis dans l’une des 4 classes de risque. AFSSAPS, octobre 2005 XVe Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse. Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent, Médecine et maladies infectieuses 36 (2006) 235–244. 5 INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES (1) Diagnostic Pneumonie sans critère de gravité Sans antibiothérapie préalable Pneumonie du sujet âgé ou avec co-morbidité, sans signe de gravité Critères diagnostiques Signes évocateurs : Fièvre > 38,5°C - Tachycardie > 100 /min - Polypnée > 25 /min - Douleur thoracique - Absence d’infection des voies respiratoires hautes - Impression globale de gravité - Signes auscultatoires en foyer (râles crépitants) Mais symptomatologie trompeuse chez le sujet âgé, en cas de comorbidité Principaux germes Age < 40 ans : germes intracellulaires, Pneumocoque Age > 40 ans : Pneumocoque Co morbidité PBCO obstructaire, diabète…. Pneumocoque (R) Germes intracellulaires Haemophilus influenzae K. pneumoniae Antibiotiques Voie Posologie Durée Amoxicilline PO/IV 3 g/j en 3 fois pendant 7 jours. Si persistance des signes à 72 heures révolues substitution par la Spiramycine 1 cp de 3 MUI, 3 fois /j en 3 prises aux repas pendant 7 jours. Observations / remarques Patient > 60 ans Confusion MR 30 cycles/min TA systolique < 90 mmHg ou TA diastolique < 60 mmHg Radiographie thoracique recommandée Alt. : Spiramycine 1 cp de 3 MUI, 3 fois /j en 3 prises aux repas pendant 7 jours. Amoxicilline acide clavulanique IV ou PO 1g 3 fois/jour ou ceftriaxone IV/SC 1g/j en 1 injection pendant 7 jours. Radiographie systématique Si persistance des signes à 72 heures révolues ajouter de la Spiramycine 1 cp de 3 MUI, 3 fois /j en 3 prises aux repas pendant 7 jours. Pneumonie avec critère(s) de gravité Urgence Thérapeutique Avis Réanimation Age > 55 ans Insuffisance cardiaque AVC IRC Cirrhose PBCO Immunodépession Drépanocytose majeure… Pneumocoque (R) Haemophilus influenzae Germes intracellulaires Staphylocoque, K. pneumoniae ceftriaxone IV/SC 2 g/j en une injection ou Amoxicilline acide clavulanique IV 1 g, 3 fois/jour + ciprofloxacine PO 2 cp à 500 mg/j (IV 1 g/j) pendant 10 jours Prélèvement bactériologique ou levofloxacine seule 500 mg x 2 par jour IV ou PO ; molécule à utilisée en cas d’allergie aux pénicillines 6 Pneumopathie d’inhalation Abcès du poumon Diagnostic Début brutal, fièvre, frisson, sueurs Douleur thoracique, Expectoration Critères diagnostiques purulente fétide, de grand volume si perforation bronchique Anaérobies Streptocoques, Staphylocoques Principaux germes Amoxicilline acide clavulanique IV 1g, 3 fois/jour pendant 15 jours. Alt. : ceftriaxone IV 1 à 2 g/j en une injection Antibiotiques Voie Durée + métronidazole IVPosologie ou PO 1500 mg/j en 3 prises pendant 15 jours. A hospitaliser immédiatement Rôle fondamental du drainage thoracique puis Quand référer ? de la kinésithérapie Un des signes respiratoire ou levofloxacine seule 500 mg x 2 par jour IV ou PO ; molécule à utilisée en cas d’allergie aux pénicillines INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES (2) 7 Pleurésie purulente Avis Chirurgie Thoracique Fièvre persistante malgré traitement correcte de la pneumonie, fièvre, frisson, sueurs, anorexie, douleurs thoraciques, toux sèche, dyspnée Anaérobies Streptocoques, Staphylocoques Surinfection de BPCO, DDB Une exacerbation de BPCO ne justifie pas systématiquement d’antibiothérapie; celle-ci est envisagée en cas de bronchospasme significatif et/ou de signe infectieux (fièvre, purulence de l’expectoration). Toux, rhinite sans dyspnée Bronchite aiguë A hospitaliser Amoxicilline acide clavulanique IV 1g, 3 fois/jour pendant 15 jours. Alt. : Ceforaxim IV/SC 6 g/j en 3 injections + métronidazole PO ou IV 1500 mg/j en 3 prises pendant 15 jours. Rôle fondamental du drainage thoracique puis de la kinésithérapie respiratoire Antibiothérapie probabiliste devant être adaptée aux résultats de l’enquête microbiologique Pneumocoque (R) Haemophilus influenzae Colonisation à BMR (SARM, Pseudomonas sp.) Amoxicilline acide clavulanique IV 1g, 3 fois/jour pendant 5 jours Alternative cefuroxime-axetil 500 mg fois 2/j et spiramycine de 3 MUI, 3 fois ECBC avant antibiothérapie, prendre en compte une colonisation préalable à BMR. Si BMR identifiée, antibiothérapie adaptée à la BMR. Virus de la grippe Pas d’antibiotique /j en 3 prises aux repas pendant 7 jours. Infections de l’appareil urinaire Indications générales Du fait du taux de résistance des Escherichia coli à l’amoxicilline seule ou associée à un inhibiteur, ces molécules sont déconseillées en première intention. Il est également constaté une résistance croissante des Escherichia coli aux quinolones, en conséquence l’utilisation des C3G IV doit être privilégiée en cas d’infection grave et ou de prise antérieure de quinolones, en attendant le résultat de l’ECBU. 8 Infection urinaire basse Pyélonéphrite La bactériurie asymptomatique de la femme enceinte doit être traitée par un Traitement immédiat après prélèvements microbiologiques (ECBU + hémoculture), Toutes les pyélonéphrites se présentant comme un tableau infectieux sévère traitement conventionnel de 5 à 7 jours avec une surveillance mensuelle par la suite. doivent faire l’objet d’une échographie à la recherche d’un obstacle. Bactériurie asymptomatique de la femme âgée (>70 ans) : pas de traitement, donc ECBU inutile en l’absence de symptôme. Un avis urologique est indispensable en cas d’obstacle sur les voies urinaires. La cystite aigüe de l’homme (hors urétrites) doit être considérée comme une Pyélonéphrite primitive = pyélonéphrite non compliquée sans anomalie de l’appareil prostatite urinaire associée. Infection urinaire compliquée La distinction des infections urinaires (IU) en IU simples et IU compliquées a pour but de prendre en compte les facteurs de risque de complication qui sont : - une pathologie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent, …), - une situation pathologique particulière (diabète, immunodépression, insuffisance rénale, …), - un terrain physiologique particulier (sujet âgé ayant une co-morbidité, grossesse, homme). Infection urinaire compliquée La distinction des infections urinaires (IU) en IU simples et IU compliquées a pour but de prendre en compte les facteurs de risque de complication qui sont : - une pathologie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent, …), - une situation pathologique particulière (diabète, immunodépression, insuffisance rénale, …), - un terrain physiologique particulier (sujet âgé ayant une comorbidité, grossesse, homme). Infection urinaire récidivante Le risque de bactérie multirésistante est fréquent dans cette situation. Il est nécessaire de documenter ces infections. L’antibiothérapie probabiliste doit prendre en compte les résultats bactériologiques antérieurs en attendant le résultat de l’ECBU de cet épisode. En cas de BMR antérieurement identifiée, un isolement de contact doit être prescrit. Mesures préconisées en cas d’IU récidivantes : apports hydriques suffisants (> 1500 ml /j), mictions non retenues, régularisation du transit intestinal. Mesures complémentaires en cas d’IU récidivantes après les rapports sexuels : miction post coïtale, arrêt d’utilisation de spermicides. Les produits à base de canneberge pourraient être intéressants dans la prise en charge des infections urinaires récidivantes en permettant une diminution de la consommation d’antibiotiques. En effet, s’ils ne remplacent pas le traitement antibiotique de la cystite, ils éviteraient, en prévenant les récidives, des antibiothérapies à répétition. 9 INFECTIONS URINAIRES BASSES Diagnostic Bactériurie asymptomatique Patient sondé ou non Cystite ou bactériurie asymptomatique de la femme enceinte Critères diagnostiques Agents bactériens E. coli Pas de signes urines troubles Antibiotiques Voie Posologie Durée Pas d’antibiothérapie à l’exception de la femme enceinte et du transplanté rénal. Dysurie et pollakiurie fébrile ou non E. coli Céfixime PO 200 fois 2, à 12 heures d'intervalle pendant 5 jours Alt : acide nalidixique PO 1g, 2 fois/j pendant, 5 jours. Infection urinaire basse aiguë non compliquée de la femme jeune non enceinte Cystite de la femme de plus de 70 ans Dysurie et pollakiurie fébrile ou non E. coli Staphylococcus saprophyticus - Ciprofloxacine 1 comprimé à 500 mg prise unique - Péfloxacine 800 mg au cours d’un repas prise unique - Ofloxacine 400 mg au cours d’un repas prise unique - Fosfomycine trométamol un sachet (3g), en prise unique. Souvent asymptomatique, énurésie E. coli Prostatite aiguë Dysurie, impétuosité, pollakiurie, brûlure mictionnelle, douleurs pelviennes indépendantes de la miction, urines troubles, rétention d’urines + TR douloureux + prostate augmentée de volume Sujet Jeune : Gonocoque, Chlamydiae Sujet âgé : E. coli Céfixime PO 400 mg/j, en deux fois, à 12 heures d'intervalle 3 jours. - Ciprofloxacine 500 mg au cours d’un pendant 3 jours - Péfloxacine 800 mg au cours d’un repas pendant 3 jours - Ofloxacine 400 mg au cours d’un repas pendant 3 jours Ceftriaxone IV 1g/j ±doxycicline pdt 14 à 21 jours Alt. : quinolone - Ciprofloxacine 500 mg au cours d’un pendant 21 jours - Péfloxacine 800 mg au cours d’un repas pendant 21 jours - Ofloxacine 400 mg au cours d’un repas pendant 21 jours Entérobactéries Obervation ? 10 INFECTIONS URINAIRES HAUTES Diagnostic Critères diagnostiques Principaux germes Antibiotiques Voie Posologie Durée Pyélonéphrite primitive Fièvre, frisson, douleur lombaire + signes de cystite E. coli entérobactéries Cefotaxime IV 4 g fois 3/j jusqu'à apyrexie et relais oral en fonction de l'antibiogramme pendant 10 à 14 jours. Alt. : ciprofloxacine PO 500 mg à 750 mg 2 fois/j ofloxacine PO 200 mg 2 fois /j , , 10 à 14 jours. Ceftriaxone IV 2 g/j + gentamicine IV 3 mg/kg/j en une perfusion de 30 minutes. Alt. : ciprofloxacine PO 500 mg à 750 mg 2 fois/j ofloxacine PO 200 2 fois /j + gentamicine IV 3 mg/kg/j dans perfusion IV de 30 minutes dans 250 ml de Sérum glucosé 5%. Pyélonéphrite avec choc septique ou compliquée E. coli entérobactéries INFECTIONS GENITALES Diagnostic Critères diagnostiques Agents bactériens Antibiotiques Voie Posologie Durée Salpingite Douleur pelvienne et à la mobilisation cervicale ou utérine Métrorragie, dysurie Ténesme, leucorhée Chlamydiae, E. coli, Bacteroïdes, Gonocoque, Amoxicilline acide clavulanique IV 3 g/j en 3 fois pendant 10 jours + doxycycline PO 200 mg/j en une prise pendant 21 jours. Alt. : ceftriaxone IV 1g/j + métronidazole PO 1,5 g/j en 3 prises + ciprofloxacine PO 1g/j en 2 fois pendant 21 jours Urétrite aiguë Dysurie, brûlure mictionnelle, écoulement méatique spontanée, en dehors des mictions + , brûlure mictionnelle Gonocoque +/- Chlamydiae Ceftriaxone IV 1 g dose unique + azithromycine PO 1g dose unique. Alt. : ciprofloxacine PO 1g/j en 2 fois ou ofloxacine PO 400 mg/j en deux prises pendant 7 jours + azithromycine PO 1g dose unique. Urétrite subaiguë ou chronique Dysurie, rétention d’urines et globe vésical Chlamydiae Azithromycine PO 1g dose unique. Quand référer ? Quand référer ? Alt. : doxycycline PO 200 mg/j en une prise pendant 14 jours. 11 INFECTION DE LA PEAU ET DES TISSUS MOUS (1) Infections cutanées et tissus sous-cutanés L’immunoprophylaxie antitétanique doit être vérifiée devant toute effraction cutanée. Il n’y pas d’indication à l’utilisation de pommade antibiotique locale. Fasciite nécrosante, gangrène gazeuse : urgence médico-chirurgicale, admission d’emblée en réanimation, début sans délai du traitement symptomatique de l’état septique, début de l’antibiothérapie, décider avec le chirurgien des modalités de la prise en charge initiale. Diagnostic Critères diagnostiques Agents bactériens Antibiotiques Voie Posologie Durée Quand référer ? Scarlatine Erysipèle de jambe & Erysipèle de la face Staphylococcie de la face Urgence thérapeutique Impétigo Furoncle Anthrax Panaris anthracoïde Périonyxis Angine érythématopultacée Erythème diffus en nappe sans intervalle de peau saine desquamation des extrémités en doigts de gants Enanthème langue framboisée Placard dermo-hypodermiue douloureux avec bourrelet périphérique aigu localisé non nécrosante avec adénopathie satellite et parfois lymphangite Streptocoque A Pénicilline G IV adulte : 6 à 8 millions d’UI/j ; en 4 injections, pendant 10 jours. Alt : Spiramycine 3 millions 3 fois par /j ou roxithromycine PO, 150 mg 2 fois /j en 2 prises 15 min avant les repas , 7 à 10 jours. Streptocoque A Staphylococcus aureus Cellulite diffuse de la face, froide, non douloureuse sans bourrelet périphérique suite à une manipulation d’un furoncle de la face Eruption bulleuse Staphylococcus aureus Pénicilline G IV adulte : 6 à 8 millions d’UI/j en 4 à 6 injections jusqu’à disparition des signes inflammatoires locaux + immunoprophylaxie antitétanique. Alt : pristinamycine PO ; adulte : 4 à 6 comprimés à 500 mg en 2 ou 3 prises au moment des repas jusqu’à disparition des signes inflammatoires locaux. Oxacilline ou Cloxacilline IV adulte : 3g/j en 3 injections; pendant 10 jours.+ gentamicine 3mg/kg en une fois en perfusion de 30 min de 250 ml sérum glucosé isotonique pendant 5 jours Alt : céfazoline IV 4-6g /j en 2 à 3 fois, 10 jours. Cloxacilline PO adulte : 3g/j, enfant : 50 mg/kg/j en 2 à 3 prises , 5 jours. Alt : Pristinamycine PO ; enfant 50 mg/kg/j ; adulte : 4 à 6 comprimés à 500 mg en 2 ou 3 prises au moment des repas pendant 5 jours. Infection profonde et nécrosante du follicule pilosébacé Infection de la pulpe du doigt, conglomérats de plusieurs furoncles Infection autour de l’ongle Staphylococcus aureus Traitement local : antiseptique pendant 5 jours Staphylococcus aureus Traitement chirurgical + pristinamycine PO : 2 à 3 g /j en 2 ou 3 prises au moment des repas pendant 5 jours. Alt : Oxacilline, Cloxacilline PO 50 mg/kg/j , 5 jours. Streptocoque A Staphylococcus aureus Streptocoque A Isolement (contact) des malades, mesures d’hygiène, éviction des activités en collectivités. Traitement local Eviter toute manipulation Recherche de mycose INFECTION DE LA PEAU ET DES TISSUS MOUS (2) 12 Diagnostic Bursite, hygroma Critères diagnostiques Agents bactériens Infection des bourse et Staphylococcus aureus (80%) du scrotum Gangrène Urgence thérapeutique Nécrose tissulaire et musculaire Clostridium, Prevotella, Bacteroïdes, entérobactéries Fasciite nécrosante Urgence thérapeutique Nécrose de la peau, de l’aponévrose superficielle et thrombose vasculaire Streptocoque A +/- autres germes Antibiotiques Voie Posologie Durée remarques Ponction aspiration si collection abondante (analyse bactériologique) + 0xacilline ou Cloxacilline 500 PO adulte : 2 gélules 2 fois(2 g/j) pendant 2 à 3 semaines . Alt. : Pristinamycine PO adulte : 2 à 3 g/j, en 2 à 3 prises, 2 à 3 semaines. Ceftriaxone IV 2g/j en une fois + gentamicine IV 3 mg/kg/j en une fois en perfusion de 30 minutes + métronidazole IV 1,5 g/j en 3 fois. Alt : ciprofloxacine IV 800 à 1200 mg/j + gentamycine 3mg/kg en une fois en perfusion de 30 minutes dans 250 ml +métronidazole IV 1,5g/j en 3 fois Membres et face : C3G + GENTA+ METRONIDAZOLE Périnée et abdomen : idem Toxicomane : amoxicilline acide clavulanique IV 1g, 3 fois par jour+ gentamicine IV 3 mg/kg/j en une perfusion de 30 mn Alt : Céfazoline IV 4-6 g/j en 2 fois + gentamicine IV 3 mg/kg/j en une perfusion de 30mn Avis chirurgical en cas de récidive ou d’évolution défavorable Avis spécialisé en Urgence, TRAITEMENT CHIRURGICAL Avis spécialisé en Urgence, TRAITEMENT CHIRURGICAL + Pas Anti inflammatoire 13 INFECTION DE LA PEAU ET DES TISSUS MOUS (3) Diagnostic Plaie superficielle Plaie profonde Agents bactériens Antibiotiques Voie Posologie Durée Infection rare Staphylococcus aureus, streptocoque, anaérobies Antisepsie locale + immunoprophylaxie antitétanique. Anaérobies (Clostridium) Streptocoques, Staphylocoques, Entérobactéries Amoxicilline acide clavulanique IV 3 g/j en 3 fois, pendant 5 jours+ immunoprophylaxie antitétanique. Alt : métronidazole IV puis PO 1,5g/j en 3 fois + ciprofloxacine IV puis PO 800 à 1200 mg/j pendant 5 jours. Observations Traitement local +++ 14 INFECTIONS D'ORIGINE ANIMALE Prévention antitétanique et antirabique ++++ Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques Voie Posologie Durée Observation Infection après morsures ou griffures d’animal Pasteurella, Staphylococcus aureus, anaérobies Immunoprophylaxie antitétanique + doxycycline PO : > 60 kg, 200 mg/j en une prise ; < 60kg, 200 mg le premier jour puis 100 mg les jours suivants en une prise pendant 10 jours. . Alt (si allergie à l’ampicilline) roxithromycine PO 150mg 2 fois par jour 15 minutes avant les repas pendant 10 jours. Referer dans un centre antirabique dans les 48H Morsure de tique sans inflammation Morsure de tique avec cellulite ou érythème chronique migrant Morsure de tique avec signes généraux précoces, éruption maculopapuleuse +/- signes neurologiques, Pas de traitement et surveillance. Borrelia, Rickettsia slovaca Rickettsia conorii (fièvre boutonneuse méditerranéenne) Doxycycline PO : > 60 kg, 200 mg/j en une prise ; < 60kg, 200 mg le premier jour puis 100 mg les jours ou Erythromycine 500 mg PO 1,5 g en 3 prises 45 minutes avant les repas pendant 5 jours. . Doxycycline PO : > 60 kg, 200 mg/j en une prise ; < 60kg, 200 mg le premier jour puis 100 mg les jours suivants en une prise pendant 5 jours. Ou Erythromycine 500 mg PO 1, en trois prises pendant 5 jours. 15 Infections ostéoarticulaires L’antibiothérapie ne sera débutée qu’après documentation bactériologique de l’infection ou au moins réalisation des prélèvements microbiologiques en casde sepsis grave : Prélèvements locaux radioguidés, hémocultures, prélèvements chirurgicaux. Les propositions thérapeutiques suivantes sont des antibiothérapies de première intention à adapter aux résultats microbiologiques. Pénétration osseuse des antibiotiques Bonne : fluoroquinolones, acide fusidique, rifampicine, lincosamides. Moyenne : C2G, C3G, (céfépime > ceftriaxone > ceftazidime > céfotaxime), uréidopénicillines, phénicolés, fosfomycine, vancomycine, teicoplanine, cotrimoxazole. Faible : pénicillines M, aminopénicillines, C1G, polypeptides, aminosides. Posologie des Antibiotiques dans les Infections Ostéoarticulaires (fonction rénale normale) Amoxicilline, cloxacilline, oxacilline 4-6g/j en 4 à 6 injections IVL Ofloxacine** 400 à 600 mg/j en 2 à 3 prises orales Céfotaxime Ceftriaxone 4-6/j en 3 injections IVL 1,5-2 g/j en 1 perfusion Lévofloxacine* Ciprofloxacine* 1000 mg/j en 2 prises orales 1500 à 2000 mg/j en 2 à 3 prises orales (en l’absenced’autre alternative) 1800 à 2400 mg/j PO ou IV en 3 à 4 prises Imipénem 2 à 3 g/j IV en 3 à 4 perfusions Clindamycine *ne pas utiliser ces molécules en monothérapie pour les infections à staphylocoque. Arthrite Aiguë Devant une inflammation péri-articulaire (en particulier du coude, du genou ou métatarso-phalangienne) penser à une bursite cf infection cutanée et tissus sous-cutanés. Prélèvement bactériologique avant toute antibiothérapie : Ponction articulaire (repérage radio ou écho si nécessaire) + Hémocultures en urgence en cas d’arthrite de hanche : Drainage articulaire pour les grosses articulations (ponction ou arthroscopie) avis orthopédique en urgence en cas d’arthrite de hanche Antibiothérapie Urgente si sepsis avec signe de gravité En l’absence d’urgence, demander un avis spécialisé (rhumatologue, infectiologue) avant toute antibiothérapie, tout particulièrement en cas de tableau peu évocateur, d’évolution chronique ou d’antibiothérapie antérieure. Durée : 3 à 6 semaines selon le terrain et le germe identifié. 16 INFECTIONS OSTEOARTICULAIRES Diagnostic Arthrite aiguë Spondylodiscite Ostéite aiguë, Ostéite chronique, Infection sur prothèse Critères diagnostiques Douleurs articulaires intenses, impotence fonctionnelle et signes inflammatoires locaux Douleurs vertébrales et rachidiennes avec raidieur Sd infectieux Impotence fonctionnelle Près du genou loin du cou Agents infectieux Antibiotiques Voie Posologie Durée Staphylocoque 65% dont S. aureus 85%, streptocoques 20%, bacilles à Gram négatif 15%, Oxacilline ou Cloxacilline 4-6g/j en 4 à 6 injections + gentamicine 3 mg/kg/j en une perfusion de 30 minutes. Durée 4 à 6 semaines. Relais PO à J + 15 Alt : vancomycine IV 40 mg/kg/j en 4 injections + ceftriaxone IV 100 mg/kg/j en une injection. Oxacilline ou Cloxacilline 4-6g/j en 4 à 6 injections + gentamicine 3 mg/kg/j en une perfusion de 30 minutes. Durée 4 à 6 semaines. Relais PO à J + 15 Alt : vancomycine IV 40 mg/kg/j en 4 injections + ceftriaxone IV 100 mg/kg/j en une injection Staphylococcus aureus, bacilles à Gram négatif, streptocoques, Brucella, tuberculose Toxicomane : S aureus, P. aeruginosa, Candida. Drépanocytose : Salmonella sp, H. influenzae. Contact avec animaux : Brucella, Pasteurella, Eikenella, Borrelia. Diabète + artérite : S. aureus, BGN dont P. aeruginosa, anaérobies Nouveau-né : S. aureus, S. agalactiae, entérobactéries. Enfant : S. aureus, H. influenzae <3 ans, S. pyogenes. Immunodéprimés : infections fongiques, mycoplasme. Staphylocoque méti S : Oxacilline ou Cloxacilline 4-6g/j en 4 à 6 injections + gentamicine 3 mg/kg/j en une perfusion de 30 minutes. Durée 4 à 6 semaines. Relais PO à J + 15. Staphylocoque méti R : Vancomycine 30 mg/kg/j en 2 à 4 fois + rifampicine 20 à 30 mg/kg/j en 2 prises ou ac.fusidique 1500 mg/j en 3 fois ou fosfomycine 150 à 200 mg/kg/j en 3 à 4 fois. Entérocoque : amoxicilline 150 à 200 mg/kg/j en 4 à 6 fois +/gentamicine 3 mg/kg/j en 1 fois. Cocci à Gram - : ceftriaxone 50 à 100 mg/kg/j en 1 à 2 fois. Streptocoques : amoxicilline 150 à 200 mg/kg/j en 4 à 6 fois+/gentamicine 3 mg/kg/j en 1 fois. BGN (sauf P aeruginosa) : Adulte ofloxacine 400 à 600 mg/j + ceftriaxone 50 à 100 mg/kg/j en 1 à 2 fois ; Enfant ceftriaxone 50 à 100 mg/kg/j + gentamicine 3 mg/kg/j en 1 à 2 fois. P aeruginosa : adulte ciprofloxacine 1500 à 2500 mg en 3 fois + ceftazidime 3 à 6 g/j en 3 à 4 fois enfant ceftazidime 50 mg/kg/j + tobramycine 3 mg/kg/j en 1 à 2 fois. Anaérobies : clindamycine 2400 mg/j en 3 ou 4 fois. Brucella : doxycycline 200 mg/j en 1 fois + rifampicine 20 à 30 mg/kg/j en 2 prises à jeun. H influenzae : ceftriaxone 50 à 100 mg/kg/j en 1 à 2 fois. Salmonella : ceftriaxone 50 à 100 mg/kg/j en 1 à 2 fois. Quand référer ? Prélèvement bactériologique obligatoire Pas de traitement sans documentation bactériologique (hémocultures, ponction discale, prélèvement chirurgical, prévenir le bactériologiste) antibiothérapie en selon l’orientation bactériologique et / ou épidémiologique. La chirurgie de décompression doit être envisagée en urgence en cas de complication (abcès épidural ou para-spinal avec apparition d’un déficit neurologique) Durée : Traitement prolongé de 6 semaines à 3 mois, Mal de Pott 9 à 12 mois Avis chirurgie pour infection sur prothese Avis orthopédique indispensable, prélèvements bactériologiques indispensables 17 I N F E C T I O N S D E S P I E D S D E S PAT I E N T S D I A B É T I Q U E S Infections des pieds du patient diabétique Conduite à tenir : Evaluation clinique initiale : signes généraux, sévérité et profondeur de la Echo doppler artériel et avis chirurgical vasculaire en cas de suspicion plaie(érythème, écoulement purulent, délabrement, contact osseux), artérite d’artérite. Radiographie osseuse initiale en cas de suspicion d’ostéite (évolution associée, facteurs de risque de Bactéries Résistantes* Prélèvement microbiologique systématique avant toute antibiothérapie : prolongée, contact osseux, antécédent d’ostéite), à répéter 15 jours plus aspiration à l’aiguille ou écouvillonnage de la collection purulente ; en tard. l’absence de pus, nettoyage soigneux au sérum physiologique + débridement Mise en décharge de la plaie et insulinothérapie. (en l’absence d’artérite) puis prélèvement de tissus profond. Hémocultures en Critères d’hospitalisation : signes généraux ou artérite stade IV ou cas de fièvre. infection locale menaçante ou soins et suivi impossibles à domicile. Diagnostic Infection du pied diabétique avec Critères diagnostiques Signes inflammatoires modérés sans signes généraux (immunoprophylaxie antitétanique) Agents infectieux Staphylococcus aureus Entérobactéries, Anaérobies Streptococcus Antibiotiques Voie Posologie Durée Cloxacilline 100-150mg/kg par jour ou Amoxicillineacide clavulanique IV/PO 3g/j en 3 prises pendant 10 jours. Alt :clindamycine PO adulte :1800mg/j en 3 prises ou spiramycine ou levofloxane Quand référer? Evaluation clinique Plaidoyer pour la disponibilté clindamycine Infection du pied diabétique avec signes inflammatoires extensifs ou signes généraux ou signes ischémiques Staphylococcus aureus Entérobactéries, Anaérobies Streptococcus Facteurs de risque BMR absent : Amoxicilline acide clavulanique 1g 3 à 4 fois par jour + ciprofloxacine ( Alt :Ceftriaxone 2g/j + genta 3mg/kg/j Facteurs de risque BMR presents : Referer dans un centre spécialisé. Prélèvement microbiologique+++ Imipenem IV 1,5 à 2 g/j en 3 ou 4 fois + vancomycine 30 mg/kg/j en 2 à 4 fois 18 FRACTURES OUVERTES Diagnostic Critères diagnostiques Fractures CLASSIFICATION DE GUSTILO ouvertes grade I, Grade I : ouverture cutanée inférieure à 1 cm. II et IIIA Généralement ouverture de l’intérieur vers l’extérieur, il existe une petite lésion des parties molles. La fracture est souvent simple, transverse ou oblique courte avec petite comminution. Grade II : Ouverture supérieure à 1 cm sans délabrement important ni perte de substance ni avulsion. Il existe une légère comminution et une contamination modérée. Grade III : délabrement cutanéo-musculaire, lésion vasculo-nerveuse, contamination bactérienne majeure : IIIA la couverture du foyer par les parties molles est convenable malgré la dilacération extensive. Il existe une comminution importante de la fracture sans tenir compte de Fractures ouvertes de grade III B et IIIC CLASSIFICATION DE GUSTILO IIIB la fracture ouverte est associée à une lésion extensive ou à une perte de substance des parties molles avec stripping du périoste et exposition de l’os avec contamination massive et comminution très importante due au traumatisme à haute énergie. Après parage et lavage, l’os reste exposé et il est nécessaire de recourir à un lambeau de voisinage ou un lambeau libre pour le recouvrir. IIIC la fracture ouverte est associée à une lésion artérielle qui nécessite une réparation, mis à part le degré important des dégâts des parties molles. Agents infectieux Staphylococcus aureus, entérobactéries germes telluriques Antibiotiques Voie Posologie Durée Staphylococcus aureus, entérobactéries, germes telluriques Amoxicilline acide clavulanique IV 3 à 6 g/j en 3 fois + gentamicine IV 3 mg/kg/j en une perfusion de 30 mn, durée selon avis chirurgical, adaptation selon résultats microbiologiques + immunoprophylaxie antitétanique. Alt ciprofloxacine + metronidazole levofloxacine . Quand référer ? Pas d’antibiothérapie mais antibioprophylaxie cf. chapitre correspondant + immunoprophylaxie antitétanique 19 INFECTIONS DIGESTIVES MEDICALES Diagnostic Diarrhée aiguë Infection liquide d’ascite (PNN> 250/ mm3) Critères diagnostiques Diarrhée aqueuse présumée virale : contexte épidémique Agents infectieux Rotavirus, Enterovirus, Adenovirus, SRSV, Antibiotiques Voie Posologie Durée Diarrhée invasive : Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter Colite pseudomembraneuse : Personne âgées, immunodéprimées, avec antibiothérapie préalable par ß-lactamines Ascite avec liquide trouble ou purulente Clostridium difficile Traitement symptomatique + Adulte : ciprofloxacine 500 mg PO en 2 prises, 5 jours ou ofloxacine PO 400 mg/j en deux prises ,5 jours.si campylobacter identifier mettre spiramycine Enfant : adapté au germe. Arrêt des antibiotiques + Métronidazole Adulte 1500 mg/j, enfant 30 à 40 mg/kg/j, en 3 prises ,10 jours. Alt vanco 500mgx 3/J Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus sp. Observation Pas d’antibiotique Traitement symptomatique : réhydratation, antispasmodiques. Sans antibiotique préalable amoxicilline acideclavullanique Alt. Ciprofloxacine 500mg PO en deux prises Avec antibiotique préalable ceftriaxone 2 g/j + gentamycine 3mg/kg/J Ulcère gastroduodénal infecté Epigastralgie Helicobacter pylori Amoxicilline 2g/j en 2 prises + clarithromycine 500 mg en 2 prises 7 jours et inhibiteurs de la pompe à protons ,3 à 6 semaines. Alt : clarithromycine 500 mg/j en 2 prises et métronidazole 1000 mg/j en 2 prises pendant 7 jours et inhibiteurs de la pompe à protons, 3 à 6 semaines. 20 INFECTIONS DIGESTIVES CHIRURGICALES Diagnostic Péritonite par plaie pénétrante abdominale avec ouverture du tube digestif, opérée dans les 12 heures NTIBIOTIQOLOGIE DUREE Péritonite localisée, ulcère gastrique ou duodénal perforéB O Critères diagnostiques Contracture abdominale (Ventre bois), arrêt des gaz et des matières, cul de sac de douglas douloureux Agents infectieux Antibiotiques Voie Posologie Durée Enterococcus spp, Anaérobies (Bacteroïdes) Bacilles à Gram négatif (E coli, Proteus, Klebsiella), Staphylocoques, Streptocoques, Peptostreptococcus. [Amoxicilline acide clavulanique 3 à 6 g/j en 3 à 4 fois + gentamycine 3mg/J Contracturé abdominale localisée Péritonite généralisée, stercorale ou vue tardivement Péritonite avec choc ou défaillance multiviscérale Angiocholite, cholécystite, sigmoïdite Douleur épigastrique, douleur, fièvre ictère Abcès hépatique Hépatomégalie douloureuse et fébrile Enterococcus spp, Anaérobies (Bacteroides) bacilles à Gram négatif (E coli, Enterobacter, Proteus, Klebsiella, P aeruginosa), Staphylococcus, Streptocoques, Peptostreptococcus. E. coli, Entérobactéries, Entérocoques, Anaérobies, Streptocoques. Bacilles à Gram négatif, Entérocoques, Anaérobies. Amibiase (sérologie amibienne positive) Abcès splénique Fièvre et altération de l’état général, douleur de l’hypochondre gauche, splénpmégalie Evolution vers une pleurésie purulente gauche Image hypoéchogène, TDM abdominale E. histolytica histolytica, S. aureus, S. typhi Observation Immunoprophylaxie antitétanique. Alt. : ceftriaxone 1 à 2 g/j en 1 à 2 fois + métronidazole 1500 mg/ en 3 fois [ Amoxicilline acide clavulanique 3 à 6g/j en 3 à 4 fois ou ticarcilline acide clavulanique 12 à 15 g/j en 3 à 4 fois + amikacine 15mg/kg/j en une perfusion/j] , 2 jours Alt. : ceftriaxone 1 à 2 g/j en 1 à 2 fois + métronidazole 1500 mg/ en 3 fois +/- amikacine 15 mg/kg/j en 1 fois , 2 j Alt. : imipenem 1 g/j en une injection + amikacine 15mg/kg/j en une perfusion pdt 1 à 3 Amoxicilline acide clavulanique 3 à 6 g/j en 3 à 4 fois, +/gentamicine 3 mg/kg/j en une perfusion si pronostic vital engagé. Durée selon décision chirurgicale Alt : ceftriaxone 2 g/j en 1 fois + métronidazole 1500 mg/j en 3 fois. Amoxicilline-acide clavulanique + métronidazole PO 1500 mg/j en 3 fois pdt 6 à 8 sem Alt. : C3G + metronidazole pendant 4 à 6 semaines. Métronidazole PO adulte : 500 à 750 mg/8 heures ; enfant : 30 à 40 mg/kg/j en 3 fois , 10 jours. Puis tiliquinol 4 à 6 gélules/j en 2 fois , 10 jours Amoxicilline-acide clavulanique + métronidazole PO 1500 mg/j en 3 fois pdt 6 à 8 sem Alt. : C3G + metronidazole pendant 4 à 6 semaines. + Splénectomie Rechercher une porte d’entrée digestive, hémocultures, ponction sous contrôle échographique ou TDM Révélateur d’une endocardite infectieuse dans 60 à 85% des cas (cf endocardite). Abcès contigu à un foyer infectieux intra abdominal : avis chirurgical (cf. péritonite). Patient immunodéprimé neutropénique : candidose hépatosplénique (cf inf. fongiques systémiques Références : Prise en charge des péritonites communautaires. Conférence de consensus 16 juin 2000 ; SFAR. Rimola A, Garcia-Tsao G 21 Méningites purulentes urgence thérapeutique absolue (1) En cas de purpura : faire une hémoculture ou au moins un tube sec (10 cc) puis débuter immédiatement les antibiotiques C3G, faire une biopsie cutanée si un traitement antibiotique a été débuté avant la réalisation de la ponction lombaire ou si l’examen direct du LCR est négatif, ou si la ponction lombaire n’est pas pratiquée ; sur cette biopsie seront réalisés un examen direct, une culture et une PCR. Les seules indications à la réalisation d’un scanner cérébral avant la ponction lombaire sont : les signes de localisation neurologiques, les troubles de la vigilance mesurés : score de Glasgow ≤ 11 les crises convulsives récentes ou en cours, focales ou généralisées après l’âge de 5 ans, seulement si hémi corporelles avant cet âge. Les Indications d’une antibiothérapie avant la réalisation de la ponction lombaire : Purpura fulminans Prise en charge hospitalière ne pouvant être réalisée dans les 90 minutes Contre indication à la réalisation de la ponction lombaire : Anomalie connue de l’hémostase, traitement anticoagulant efficace, suspicion d’un trouble majeur de l’hémostase, (saignement actif) ; Risque élevé d’engagement cérébral Instabilité hémodynamique Il est recommandé dans cette situation de pratiquer une hémoculture avant l’antibiothérapie, la ponction lombaire sera réalisée dès que possible après correction des anomalies. Lors de la réalisation de la ponction lombaire faire au moins 3 tubes (1er tube bactériologie et cytologie 20 gouttes, 2ème tube biochimie 10 gouttes, 3ème tube 20 gouttes à conserver au réfrigérateur, permettra une recherche de tuberculose, d’herpès, d’entérovirus ou de cryptocoque selon la clinique, la cytologie ou la biochimie du LCR, ou PCR méningocoque). Un isolement gouttelettes sera prescrit en cas de suspicion de méningite à Méningocoque ou Haemophilus, cet isolement sera levé après 48h d’un traitement efficace. Corticothérapie immédiatement avant ou en même temps que la première dose d’antibiotique : - Chez l’enfant : méningite à pneumocoque ou Haemophilus influenzae dexaméthasone 0,15mg/Kg toutes les 6 heures pendant 4 jours, en cas d’identification de méningocoque les corticoïdes doivent être arrêtés. - Chez l’adulte : pneumocoque ou méningocoque dexaméthasone 10 mg toutes les 6 heures pendant 4 jours Ce traitement n’est pas recommandé chez les patients immunodéprimés et ceux qui ont reçu préalablement un antibiotique par voie parentérale. Le traitement par corticoïdes sera interrompu si l’hypothèse d’une méningite bactérienne est écartée. Durée du traitement antibiotique : Méningocoque 7 jours, Pneumocoque 10 à 14 jours, Listeria monocytogenes 3 semaines, Haemophilus influenzae 7 jours ; Escherichia coli 21 jours ; Streptococcus agalactiae 14 à 21 jours ; 14 jours en l’absence de documentation microbiologique. 22 MENINGITES PURULENTES Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques Voie Posologie Durée Purpura fulminans Méningocoque Pneumocoque (rare) Entérobactéries, streptocoque B, Listeria Ceftriaxone IV 100 mg/kg/j ou max 2g en 1 fois ; pendant 5 jours si méningocoque, 7 jours si pneumocoque. Amoxicilline IV 300 mg/kg/j en 4 fois + ceftriaxone IV 100mg/kg/j en une fois (max 2g) + gentamicine 3 mg/kg/j en une perfusion de 30 minutes pendant 7 jours Observation Absence d’élément d’orientation et quelque soit la gravité clinique et âge < 1 mois Absence Streptocoque B, Méningocoque Amoxicilline IV 300 mg/kg/j en 4 fois + ceftriaxone IV 70 à 100mg/kg/j d’élément Pneumocoque, E coli (max 2g) en une fois pendant 7 jours d’orientation et quelque soit la gravité clinique et âge entre 1 à 3 mois Absence Pneumocoque, Méningocoque Ceftriaxone IV 70 à 100 mg/kg/j en 1 fois pendant 7 jours. d’élément d’orientation et quelque soit la gravité clinique et âge entre 3 mois à 24 ans Absence Pneumocoque, Méningocoque, Ceftriaxone IV 70 à 100 mg/kg/j (2g max) en 1 fois + amoxicilline IV d’élément Listeria monocytogenes, 200 mg/kg/j en 4 fois + gentamicine 3 mg/kg/j en une perfusion d’orientation et Haemophilus influenzae, pendant 7 jours quelque soit la Streptocoque B gravité clinique et âge > 24 ans Références : - Purpura fulminans Conduite à tenir immédiate par le CSHPF 22 septembre 2006, Circulaire N°DGS/5C/2006/458 23 octobre 2006. 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse. Prise en charge des méningites bactériennes aigues communautaires (à l’exclusion du nouveau-né) 19 novembre 2008 - Traitement normalisé de la méningite purulente en situation épidémique et non épidémique WHO/CDS/EPR/2007.3. http://www.who.int/csr/resources/publications/meningitis/WHO_CDS_EPR_2007_3FR.pdf 23 MENINGITES LYMPHOCYTAIRES Diagnostic Agents infectieux Antibiotiques Voie Posologie Durée Observation Méningite lymphocytaire avec hypoglycorachie Tuberculose Isoniazide 5 mg/kg/j + rifampicine 10 mg/kg/j + pyrazinamide 30 mg/kg/j en une prise à jeun. Amoxicilline IV 200 à 300 mg/kg/j en 4 fois. Méningite lymphocytaire avec Hypoglycorachie Triflucan 400mg/J pdt 6 semaines + 5 fluorocytosine PO/IV 100 mg/kg/j en 4 fois. Aciclovir IV, adulte : 10 à 15 mg/kg/8 heures ; enfant > 3mois : 500 mg/m2/ 8 h (soit environ 20 mg/kg/8 h) ; nouveau né : 20mg/kg/8h. pdt 21J A hospitaliser Listeria Cryptocoque Méningoencéphalite avec normoglycorachie Herpès (méningite avec signes encéphalitiques) Entérovirus, (examen neurologique normal et contexte épidémique) (PCR entérovirus) Traitement symptomatique 24 ABCES CEREBRAL Diagnostic Abcès cérébral communautaire sans foyer primitif identifié Agents infectieux Antibiotiques Voie Posologie Durée Streptocoques et anaérobies Abcès cérébral avec foyer ORL suspecté Streptocoques et anaérobies, entérobactéries et Haemophilus Abcès cérébral avec foyer pulmonaire suspecté Abcès cérébral avec foyer dentaire Streptocoques et anaérobies, Actinomyces, Nocardia Anaérobies et Haemophilus Abcès cérébral post traumatique (avec ou sans chirurgie) Staphylococcus aureus, Streptocoques, Clostridium, Entérobactéries Amoxicilline IV (200 mg/kg/j) 12 g/j en 4 fois + métronidazole IV 500 mg 3 fois, enfant 30 mg/kg/j en 3 fois Alt : Thiamphénicol IV 1g 3 fois par jour + ceftriaxone IV 100mg/kg/j (max 2g)en 1 fois Ceftriaxone IV 100mg/kg/j (max 2g) en 1 à 2 injections + métronidazole IV 500 mg 3 fois, enfant 30 mg/kg/j en 3 fois. Alt. : Thiamphénicol IV 1g 3 fois par jour + ceftriaxone IV 100mg/kg/j (max 2g)en 1 fois Amoxicilline IV (200 mg/kg/j) 12 g/j en 4 fois + métronidazole IV 500 mg 3 fois, enfant 30 mg/kg/j en 3 fois. Alt. : Thiamphénicol IV 1g 3 fois par jour + ceftriaxone IV 100mg/kg/j (max 2g)en 1 fois. Ceftriaxone IV 100mg/kg/j en 1 perfusions + métronidazole IV 500 mg 3 fois, enfant 30 mg/kg/j en 3 fois. Alt. : adulte : IV PO : levofloxacine + métronidazole 500 mg3 fois, enfant : 30 mg/kg/j en 3 fois. Observation 25 Endocardites bactériennes Généralités La prise en charge est multidisciplinaire (cardiologique, infectieuse et chirurgicale) Une antibiothérapie probabiliste ne doit être débutée en urgence qu’en cas de critères de gravité : défaillance cardiaque, choc septique, accident vasculaire présumé septique et après au moins 2 couples d’hémoculture. Diagnostic microbiologique : (relations étroites avec le laboratoire de microbiologie) à J0 : 3 séries d’hémocultures (> 1 heure entre 2 prélèvements), si à J1 les premières hémocultures sont négatives faire 2 à 3 séries supplémentaires, si à J3 les hémocultures sont toujours négatives : subcultures et milieux spéciaux. Autres examens : Echographie cardiaque (trans-thoracique et transoesophagienne), radiographie du thorax, ECG, recherche d’une atteinte systémique anémie, hyperleucocytose, CRP, VS, immuns complexes circulants, hématurie et protéinurie. Sérologies (hémocultures négatives) : Brucella, Legionella, Coxiella burnetti, Bartonella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia. Recherche d’une porte d’entrée et prise en charge avant la fin du traitement de l’endocardite Corrélation entre germe et porte d’entrée : . Dentaire → Streptocoques non groupable et germes du groupe HACEK* . Cutanée → Staphylocoques . Digestif/Génito-urinaire → Entérocoques, streptocoque D, bacilles à Gram négatif . Cathéter → Staphylocoques, bacilles à Gram négatif Evaluation clinique et bactériologique : Surveiller la fièvre et les paramètres de l’inflammation. Sous antibiotique il faut faire une hémoculture de contrôle. A la réception des résultats ajuster le traitement en fonction de l’antibiogramme. Critères de DUKE modifiés (2000) Endocardite infectieuse certaine si : 2 critères majeurs ou 1 critère majeur + 3 mineurs ou 5 critères mineurs. Critères majeurs Microbiologiques : - micro-organismes habituels pour une endocardite infectieuse dans 2 hémocultures séparées : Streptocoques non groupable et streptocoques non entérocoque, S bovis, bactéries du groupe HACEK*, S aureus ou Enterococcus acquis dans la communauté, en l’absence d’un foyer infectieux primaire ou - micro-organismes inhabituels pour une endocardite infectieuse mais isolés dans des hémocultures positives persistantes (>12 heures ou ≥ 3/3) - 1 hémoculture positive à Coxiella burnetii ou un titre d’anticorps IgG antiphase I > 1 :800 Evidence d’une atteinte valvulaire - Echographie cardiaque positive pour une endocardite infectieuse : masse oscillante intracardiaque sur valve, sur le trajet d’un reflux, sur du matériel prothétique ou abcès ou nouvelle déhiscence de valve prothétique - Nouveau souffle d’insuffisance valvulaire. Critères mineurs . Facteurs cardiaques prédisposants ou toxicomanie intraveineuse . Fièvre > 38°C . Phénomènes vasculaires : embolies artérielles, anévrysmes mycotiques, pétéchies, hémorragie intracrânienne, conjonctivale, lésions de Janeway. . Phénomènes immunologiques : glomérulonéphrites, nodules d’Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïde. . Hémocultures positives mais ne remplissant pas les critères majeurs ou sérologie positive pour une affection active avec un germe compatible avec une endocardite infectieuse. *Groupe HACEK : Haemophilus spp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) 26 ENDOCARDITES Diagnostic Critères diagnostiques Agents infectieux Antibiotiques Voie Posologie Durée Quand référer ? Endocardite sur valve native et sur prothèse plus d’un an après la mise en place Streptocoque, Entérocoque Si treptocoque viridans non impliquer rocephine en S/C Endocardite sur prothèse ou avec pace maker moins d’un an après la mise en place ou chez un toxicomane Staphylocoque, Entérocoque, Streptocoque Amoxicilline IV 200mg/kg/j en 4 à 6 injections + gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 à 2 fois Alt. : vancomycines + gentamicine IV 3 mg/kg/j en 2 à 3 injections. Vancomycine IV 30 mg/kg/j en 4 fois + gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 à 2 fois Références : Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in Adults. N Eng J Med 2001 ; 345 : 1318-30 Li JS, Sexton DJ, Mick N et al. Proposed modifications of the Duke criteria for the diagnosis of infective indocarditis. Clin Infect Dis 2000 ; 30 : 633-8. Groupe d’enquête de l’association pour l’étude et la prévention de l’endocardite infectieuse (AEPI). Modifications du profil de l’endocardite infectieuse en ® Résultats d’une enquête épidémiologique conduite en un an. Med Mal Inf 2002 ; 32 : 596-604. 27
