Cas n° 2

Association Française de Thérapie Cognitive et Comportementale
MEMOIRE MODULE 2
Année 2013/2014
Cas n°1 : TROUBLE PANIQUE AVEC AGORAPHOBIE
Cas n°2 : TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF
Alexandra LESTIENNE

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SOMMAIRE
Cas n° 1 TROUBLE PANIQUE AVEC AGORAPHOBIE ...........................................................2
I. CADRE DE TRAVAIL :...................................................................................................................................2
II. MOTIF DE CONSULTATION :.......................................................................................................................2
III. ANAMNESE :...................................................................................................................................................2
IV. DIAGNOSTIC :.................................................................................................................................................3
V. CADRE THEORIQUE :....................................................................................................................................5
VI. LIGNES DE BASE : .........................................................................................................................................9
VII. L’ANALYSE FONCTIONNELLE :...............................................................................................................10
1. Grille SECCA : synchronie .........................................................................................................................10
2. Grille SECCA : Diachronie.........................................................................................................................12
VIII. ANALYSE DE LA DEMANDE:....................................................................................................................15
IX. PROJECTIONS THERAPEUTIQUES...........................................................................................................15
X. CONCLUSION : .............................................................................................................................................17
Cas n° 2 : TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF ..............................................................18
I. CADRE DE TRAVAIL:..................................................................................................................................18
II. MOTIF DE CONSULTATION :.....................................................................................................................18
III. ANAMNESE :.................................................................................................................................................18
IV. DIAGNOSTIC :...............................................................................................................................................19
V. CADRE THEORIQUE :..................................................................................................................................21
VI. LIGNES DE BASE : .......................................................................................................................................24
VII. L’ANALYSE FONCTIONNELLE :...............................................................................................................25
1. Grille SECA : synchronie............................................................................................................................25
2. Grille SECCA : Diachronie.........................................................................................................................27
VIII. ANALYSE DE LA DEMANDE ET CONTRAT THERAPEUTIQUE: ........................................................30
IX. PROJECTIONS THERAPEUTIQUES :.........................................................................................................31
X. CONCLUSION : .............................................................................................................................................34
BIBLIOGRAPHIE cas n° 1........................................................................................................................................36
BIBLIOGRAPHIE cas n° 2.........................................................................................................................................38
ANNEXES cas n°1:.....................................................................................................................................................40
ANNEXES cas n°2......................................................................................................................................................43

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Cas n° 1 TROUBLE PANIQUE AVEC AGORAPHOBIE
I. CADRE DE TRAVAIL :
Après l’obtention de ma thèse en médecine en 2009, j’ai travaillé deux ans en tant qu’assistante
spécialiste dans un Etablissement Public de Santé Mentale. En 2011, j’ai décidé de m’installer en libéral et
j’exerce actuellement dans un cabinet situé à Lille. J’ai rejoint quatre psychiatres, eux-mêmes formés aux
thérapies cognitives et comportementales. Nous avons chacun notre file active de patients et travaillons
donc de manière individuelle. Cependant, nous organisons de manière mensuelle des intervisions avec
deux psychiatres d’un autre cabinet afin d’échanger sur nos pratiques et nos difficultés face à certains pa-
tients. Je ne bénéficie pas de supervision en dehors de celles proposées par l’AFTCC. Par ailleurs, nous
proposons deux fois par an, par session de 10 séances, un groupe d’affirmation de soi à nos patients.Ma
patientèle se compose principalement de troubles anxieux (phobies spécifiques, phobie sociale, trouble
panique, trouble anxieux généralisé, troubles obsessionnels compulsifs), syndromes dépressifs et troubles
bipolaires. Je suis également quelques patients souffrant de schizophrénie.
Pour la majorité de mes patients, lorsqu’ils y sont favorables, je travaille en collaboration avec le
medecin traitant afin d’échanger par écrit et par téléphone des informations concernant le bilan somatique
éventuel et la prise en charge globale. Par ailleurs, en complément de notre suivi, je conseille aux patients
de bénéficier de soins ambulatoires proposés par les établissements publics de santé mentale (groupes thé-
rapeutiques, relaxation, estime de soi, méditation pleine conscience et groupe d’éducation thérapeutique).
II. MOTIF DE CONSULTATION :
Melle M, âgée de 29 ans, se présente en Février 2014 sur les conseils de son médecin traitant pour
des attaques de panique régulières qui se manifestent depuis Fevrier 2013. Elle a déjà bénéficié d’un suivi
analytique mais elle demande aujourd’hui à bénéficier d’une thérapie cognitive et comportementale dont
son médecin lui a parlé.
III. ANAMNESE :
* Histoire de vie et éléments biographiques :
Melle M est responsable vente en prêt à porter dans un grand magasin. Originaire de Rouen, elle
est arrivée à Lille pour ses études en communication en 2006. Elle vit en colocation avec son petit ami et
n’a pas d’enfant. Elle est la seconde d’une fratrie de 5 enfants ; son frere aîné habite près de Lille et ses
parents ainsi que ses sœurs cadettes habitent toujours Rouen. Les parents de la patiente sont séparés depuis
quelques mois.

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* Présentation :
Melle M m’avait contactée par téléphone avant de prendre rendez-vous car elle souhaitait échanger
concernant ses troubles et le bien fondé d’une thérapie cognitive et comportementale pour elle ; elle
verbalisait un besoin de réassurance. Lors de notre premier entretien, Melle M était plutôt à l’aise. C’est
une jeune femme qui prête attention à son apparence physique. Elle a une attitude plutôt affirmée, sachant
exprimer des demandes et des besoins clairement. Sur le plan paraverbal et non verbal, le ton de sa voix
est doux et bas mais son débit verbal est parfois rapide, l’expression faciale est congruente à l’humeur et à
ses propos. C’est une personne plutôt souriante, avec un regard franc et une gestuelle plutôt « nerveuse ».
Il me semble important de signaler que notre patiente verbalise beaucoup de manière spontanée au point
dépasser régulièrement le temps imparti pour notre consultation. Elle dit d’ailleurs que les séances lui
semblent courtes et semble retarder la fin de la consultation par des questions, la prise de rendez-vous…
* Histoire du trouble, aspects récents et anciens :
Les troubles de Melle M commencent en Février 2013 par une première attaque de panique alors
qu’elle dine avec son compagnon dans un restaurant. Elle aurait ressenti des sensations de vertige, des
palpitations et une sensation de malaise l’ayant amenée à quitter le restaurant. Melle M rapporte les pen-
sées automatiques qu’elle a eues à ce moment là : « Je suis au bord du malaise, je vais perdre connaissance
et tomber , je suis là sans être là», « je vais mourir ». Cet épisode s’est très vite géneralisé au point de faire
des attaques de panique régulièrement au restaurant. Puis, les attaques de panique se sont rapidement
étendues à d’autres situations : lors des trajets en voiture, au cinéma, les transports (train), au magasin où
elle travaille amenant à de multiples évitements. Elle souhaitait rester chez elle et limiter au maximum ses
sorties, l’amenant parfois à se faire remplacer par ses collègues. Aujourd’hui, elle évite les situations
qu’elle considère « à risque » (restaurant, cinéma ou discothèque) ou s’y confronte occasionnellement
accompagnée d’une amie pour aller dans un magasin par exemple. Elle parvient à aller travailler mais en
utilisant de multiples stratégies. Elle vit dans la crainte persistante d’avoir d’une nouvelle attaque de pani-
que ce qui l’empeche de participer aux activités sociales.
En Avril 2013, Melle M débute une psychothérapie analytique avec un psychologue. Elle n’a ja-
mais bénéficié de traitement antidépresseur mais elle prend quotidiennement du XANAX, un anxiolytique
prescrit par son médecin traitant.
IV. DIAGNOSTIC :
Melle M présente un trouble panique avec agoraphobie d’après les critères du DSM IV (1996)(1).
Il s’agissait d’explorer les 5 axes du DSM IV afin de confirmer le diagnostic (chercher les diagnostics
différentiels) et d’identifier d’éventuelles comorbidités.

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Parmi les troubles de l’axe 1, il était tout d’abord nécessaire d’éliminer un trouble de l’humeur et
notamment le diagnostic d’épisode dépressif majeur. A l’entretien clinique, Melle M ne présentait pas une
humeur dépressive et on ne retrouvait pas non plus d’anhédonie ou d’aboulie. Il n’y avait pas de troubles
du sommeil et ni de perte de poids malgré une diminution modérée de l’appétit. Ces éléments nous per-
mettent donc d’éliminer le diagnostic d’épisode dépressif majeur , ce que vient confirmer l’echelle de
Beck. Il s’agit d’une échelle d’autoévaluation dont les caractéristiques sont exposées dans l’annexe 1. J’ai
choisi cette échelle car c’est la mesure de dépression la plus utilisée et facile à administrer du fait d’une
passation rapide. Chez notre patiente, on retrouve un score de 7, ce qui correspond à une dépression lé-
gère, probablement secondaire au trouble panique.
A l’interrogatoire, on ne retrouve pas d’antécedent d’épisode maniaque ou hypomaniaque, confir-
mant l’absence d’un trouble bipolaire de l’humeur. Il semblait nécessaire de rechercher une dépendance
aux psychotropes ou une exogénose ainsi qu’une intoxication liée à l’utilisation d’une substance, absentes
chez notre patiente. En effet, Legrand du Saulle, Westphal et Cordes (7) ont remarqué l’effet apaisant de
l’alcool sur les manifestations anxieuses des agoraphobes et ont constaté l’apparition de conduites alcooli-
ques chez certains d’entre eux. L’intoxication au cannabis et/ou à l’ectasy pouvait être exclue car la pa-
tiente ne consomme pas de toxiques. L’interrogatoire a permis d’éliminer un trouble du comportement
alimentaire.
Concernant l’éventualité d’un diagnostic de schizophrénie ou autre trouble psychotique, je n’ai pas
retrouvé de symptômes positifs en faveur de ce diagnostic : j’ai interrogé la patiente qui m’a rapporté une
absence d’hallucinations auditives, visuelles et cenesthésiques. Nos entretiens cliniques m’ont permis de
constater que la patiente n’avait pas un discours ni un comportement inadapté ou désorganisé et ne met-
taient pas en évidence d’idées délirantes. Enfin, je n’ai pas retrouvé de symptômes négatifs tels que
l’émoussement des affects ou l’alogie, renforçant l’élimination du diagnostic de schizophrénie.
Enfin , il s’agissait de confirmer le diagnostic de troubles anxieux et d’éliminer l’association de
plusieurs troubles anxieux. Les symptômes décrits par Melle M correspondent aux critères diagnostiques
de l’attaque de panique du DSM IV (1) : en effet, il s’agit d’une période bien délimitée de crainte ou de
malaise intense dans laquelle au moins 4 à 13 des symptômes (somatiques ou cognitifs) décrits dans le
DSM IV sont survenus de façon brutale et ont atteint leur acmé en moins de 10 minutes (annexe 2). Melle
M présente 6 de ces symptômes : des nausées, des palpitations, des tremblements, la sensation de vertige
ou impression d’évanouissement, la déréalisation ainsi que la peur de la perte du contrôle de soi ou de
devenir fou. L’attaque de panique est souvent accompagnée de sentiments de danger, de catastrophe im-
minente et d’un besoin urgent de s’échapper, sentiment rapporté par Melle M qui a du sortir du restaurant
lors de sa première attaque de panique.
Le trouble panique est défini par la répétition d’attaques de panique, récurrentes et inattendues.
Au moins une des attaques doit être suivie durant au moins un mois de l’un ou plusieurs des symptômes
suivants : La crainte persistante d’avoir d’autres attaques de panique (il s’agit de l’anxiété anticipatoire),