Cas n° 2

Alexandra LESTIENNE
Association Française de Thérapie Cognitive et Comportementale
MEMOIRE MODULE 2
Année 2013/2014
Cas n°1 : TROUBLE PANIQUE AVEC AGORAPHOBIE
Cas n°2 : TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF
SOMMAIRE
Cas n° 1 TROUBLE PANIQUE AVEC AGORAPHOBIE...........................................................2
I.
CADRE DE TRAVAIL :...................................................................................................................................2
II.
MOTIF DE CONSULTATION :.......................................................................................................................2
III. ANAMNESE :...................................................................................................................................................2
IV. DIAGNOSTIC :.................................................................................................................................................3
V.
CADRE THEORIQUE :....................................................................................................................................5
VI. LIGNES DE BASE : .........................................................................................................................................9
VII. L’ANALYSE FONCTIONNELLE :...............................................................................................................10
1.
Grille SECCA : synchronie .........................................................................................................................10
2.
Grille SECCA : Diachronie .........................................................................................................................12
VIII. ANALYSE DE LA DEMANDE:....................................................................................................................15
IX. PROJECTIONS THERAPEUTIQUES ...........................................................................................................15
X.
CONCLUSION : .............................................................................................................................................17
Cas n° 2 : TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF ..............................................................18
I.
CADRE DE TRAVAIL:..................................................................................................................................18
II.
MOTIF DE CONSULTATION :.....................................................................................................................18
III. ANAMNESE :.................................................................................................................................................18
IV. DIAGNOSTIC :...............................................................................................................................................19
V.
CADRE THEORIQUE :..................................................................................................................................21
VI. LIGNES DE BASE : .......................................................................................................................................24
VII. L’ANALYSE FONCTIONNELLE :...............................................................................................................25
1.
Grille SECA : synchronie ............................................................................................................................25
2.
Grille SECCA : Diachronie .........................................................................................................................27
VIII. ANALYSE DE LA DEMANDE ET CONTRAT THERAPEUTIQUE: ........................................................30
IX. PROJECTIONS THERAPEUTIQUES :.........................................................................................................31
X.
CONCLUSION : .............................................................................................................................................34
BIBLIOGRAPHIE cas n° 1........................................................................................................................................36
BIBLIOGRAPHIE cas n° 2.........................................................................................................................................38
ANNEXES cas n°1:.....................................................................................................................................................40
ANNEXES cas n°2......................................................................................................................................................43
1
Cas n° 1 TROUBLE PANIQUE AVEC AGORAPHOBIE
I.
CADRE DE TRAVAIL :
Après l’obtention de ma thèse en médecine en 2009, j’ai travaillé deux ans en tant qu’assistante
spécialiste dans un Etablissement Public de Santé Mentale. En 2011, j’ai décidé de m’installer en libéral et
j’exerce actuellement dans un cabinet situé à Lille. J’ai rejoint quatre psychiatres, eux-mêmes formés aux
thérapies cognitives et comportementales. Nous avons chacun notre file active de patients et travaillons
donc de manière individuelle. Cependant, nous organisons de manière mensuelle des intervisions avec
deux psychiatres d’un autre cabinet afin d’échanger sur nos pratiques et nos difficultés face à certains patients. Je ne bénéficie pas de supervision en dehors de celles proposées par l’AFTCC. Par ailleurs, nous
proposons deux fois par an, par session de 10 séances, un groupe d’affirmation de soi à nos patients.Ma
patientèle se compose principalement de troubles anxieux (phobies spécifiques, phobie sociale, trouble
panique, trouble anxieux généralisé, troubles obsessionnels compulsifs), syndromes dépressifs et troubles
bipolaires. Je suis également quelques patients souffrant de schizophrénie.
Pour la majorité de mes patients, lorsqu’ils y sont favorables, je travaille en collaboration avec le
medecin traitant afin d’échanger par écrit et par téléphone des informations concernant le bilan somatique
éventuel et la prise en charge globale. Par ailleurs, en complément de notre suivi, je conseille aux patients
de bénéficier de soins ambulatoires proposés par les établissements publics de santé mentale (groupes thérapeutiques, relaxation, estime de soi, méditation pleine conscience et groupe d’éducation thérapeutique).
II.
MOTIF DE CONSULTATION :
Melle M, âgée de 29 ans, se présente en Février 2014 sur les conseils de son médecin traitant pour
des attaques de panique régulières qui se manifestent depuis Fevrier 2013. Elle a déjà bénéficié d’un suivi
analytique mais elle demande aujourd’hui à bénéficier d’une thérapie cognitive et comportementale dont
son médecin lui a parlé.
III.
ANAMNESE :
* Histoire de vie et éléments biographiques :
Melle M est responsable vente en prêt à porter dans un grand magasin. Originaire de Rouen, elle
est arrivée à Lille pour ses études en communication en 2006. Elle vit en colocation avec son petit ami et
n’a pas d’enfant. Elle est la seconde d’une fratrie de 5 enfants ; son frere aîné habite près de Lille et ses
parents ainsi que ses sœurs cadettes habitent toujours Rouen. Les parents de la patiente sont séparés depuis
quelques mois.
2
* Présentation :
Melle M m’avait contactée par téléphone avant de prendre rendez-vous car elle souhaitait échanger
concernant ses troubles et le bien fondé d’une thérapie cognitive et comportementale pour elle ; elle
verbalisait un besoin de réassurance. Lors de notre premier entretien, Melle M était plutôt à l’aise. C’est
une jeune femme qui prête attention à son apparence physique. Elle a une attitude plutôt affirmée, sachant
exprimer des demandes et des besoins clairement. Sur le plan paraverbal et non verbal, le ton de sa voix
est doux et bas mais son débit verbal est parfois rapide, l’expression faciale est congruente à l’humeur et à
ses propos. C’est une personne plutôt souriante, avec un regard franc et une gestuelle plutôt « nerveuse ».
Il me semble important de signaler que notre patiente verbalise beaucoup de manière spontanée au point
dépasser régulièrement le temps imparti pour notre consultation. Elle dit d’ailleurs que les séances lui
semblent courtes et semble retarder la fin de la consultation par des questions, la prise de rendez-vous…
* Histoire du trouble, aspects récents et anciens :
Les troubles de Melle M commencent en Février 2013 par une première attaque de panique alors
qu’elle dine avec son compagnon dans un restaurant. Elle aurait ressenti des sensations de vertige, des
palpitations et une sensation de malaise l’ayant amenée à quitter le restaurant. Melle M rapporte les pensées automatiques qu’elle a eues à ce moment là : « Je suis au bord du malaise, je vais perdre connaissance
et tomber , je suis là sans être là», « je vais mourir ». Cet épisode s’est très vite géneralisé au point de faire
des attaques de panique régulièrement au restaurant. Puis, les attaques de panique se sont rapidement
étendues à d’autres situations : lors des trajets en voiture, au cinéma, les transports (train), au magasin où
elle travaille amenant à de multiples évitements. Elle souhaitait rester chez elle et limiter au maximum ses
sorties, l’amenant parfois à se faire remplacer par ses collègues. Aujourd’hui, elle évite les situations
qu’elle considère « à risque » (restaurant, cinéma ou discothèque) ou s’y confronte occasionnellement
accompagnée d’une amie pour aller dans un magasin par exemple. Elle parvient à aller travailler mais en
utilisant de multiples stratégies. Elle vit dans la crainte persistante d’avoir d’une nouvelle attaque de panique ce qui l’empeche de participer aux activités sociales.
En Avril 2013, Melle M débute une psychothérapie analytique avec un psychologue. Elle n’a jamais bénéficié de traitement antidépresseur mais elle prend quotidiennement du XANAX, un anxiolytique
prescrit par son médecin traitant.
IV.
DIAGNOSTIC :
Melle M présente un trouble panique avec agoraphobie d’après les critères du DSM IV (1996)(1).
Il s’agissait d’explorer les 5 axes du DSM IV afin de confirmer le diagnostic (chercher les diagnostics
différentiels) et d’identifier d’éventuelles comorbidités.
3
Parmi les troubles de l’axe 1, il était tout d’abord nécessaire d’éliminer un trouble de l’humeur et
notamment le diagnostic d’épisode dépressif majeur. A l’entretien clinique, Melle M ne présentait pas une
humeur dépressive et on ne retrouvait pas non plus d’anhédonie ou d’aboulie. Il n’y avait pas de troubles
du sommeil et ni de perte de poids malgré une diminution modérée de l’appétit. Ces éléments nous permettent donc d’éliminer le diagnostic d’épisode dépressif majeur , ce que vient confirmer l’echelle de
Beck. Il s’agit d’une échelle d’autoévaluation dont les caractéristiques sont exposées dans l’annexe 1. J’ai
choisi cette échelle car c’est la mesure de dépression la plus utilisée et facile à administrer du fait d’une
passation rapide. Chez notre patiente, on retrouve un score de 7, ce qui correspond à une dépression légère, probablement secondaire au trouble panique.
A l’interrogatoire, on ne retrouve pas d’antécedent d’épisode maniaque ou hypomaniaque, confirmant l’absence d’un trouble bipolaire de l’humeur. Il semblait nécessaire de rechercher une dépendance
aux psychotropes ou une exogénose ainsi qu’une intoxication liée à l’utilisation d’une substance, absentes
chez notre patiente. En effet, Legrand du Saulle, Westphal et Cordes (7) ont remarqué l’effet apaisant de
l’alcool sur les manifestations anxieuses des agoraphobes et ont constaté l’apparition de conduites alcooliques chez certains d’entre eux. L’intoxication au cannabis et/ou à l’ectasy pouvait être exclue car la patiente ne consomme pas de toxiques. L’interrogatoire a permis d’éliminer un trouble du comportement
alimentaire.
Concernant l’éventualité d’un diagnostic de schizophrénie ou autre trouble psychotique, je n’ai pas
retrouvé de symptômes positifs en faveur de ce diagnostic : j’ai interrogé la patiente qui m’a rapporté une
absence d’hallucinations auditives, visuelles et cenesthésiques. Nos entretiens cliniques m’ont permis de
constater que la patiente n’avait pas un discours ni un comportement inadapté ou désorganisé et ne mettaient pas en évidence d’idées délirantes. Enfin, je n’ai pas retrouvé de symptômes négatifs tels que
l’émoussement des affects ou l’alogie, renforçant l’élimination du diagnostic de schizophrénie.
Enfin , il s’agissait de confirmer le diagnostic de troubles anxieux et d’éliminer l’association de
plusieurs troubles anxieux. Les symptômes décrits par Melle M correspondent aux critères diagnostiques
de l’attaque de panique du DSM IV (1) : en effet, il s’agit d’une période bien délimitée de crainte ou de
malaise intense dans laquelle au moins 4 à 13 des symptômes (somatiques ou cognitifs) décrits dans le
DSM IV sont survenus de façon brutale et ont atteint leur acmé en moins de 10 minutes (annexe 2). Melle
M présente 6 de ces symptômes : des nausées, des palpitations, des tremblements, la sensation de vertige
ou impression d’évanouissement, la déréalisation ainsi que la peur de la perte du contrôle de soi ou de
devenir fou. L’attaque de panique est souvent accompagnée de sentiments de danger, de catastrophe imminente et d’un besoin urgent de s’échapper, sentiment rapporté par Melle M qui a du sortir du restaurant
lors de sa première attaque de panique.
Le trouble panique est défini par la répétition d’attaques de panique, récurrentes et inattendues.
Au moins une des attaques doit être suivie durant au moins un mois de l’un ou plusieurs des symptômes
suivants : La crainte persistante d’avoir d’autres attaques de panique (il s’agit de l’anxiété anticipatoire),
4
des préoccupations à propos des implications possibles de l’attaque ou bien de ses conséquences (peur de
faire une crise cardiaque, de devenir « fou »..) et enfin le changement de comportement important en relation avec les attaques. Notre patiente présente cette répétition d’attaques de panique associée à une anxiété
anticipatoire et à l’apparition de comportements d’évitement.
Melle M présente une agoraphobie, c’est-à-dire une anxiété liée au fait de se retrouver dans des
endroits ou des situations d’où il pourrait être difficile (ou gênant) de s’échapper ou dans lesquelles on
pourrait ne pas trouver de secours en cas d’attaque de panique. Les peurs agoraphobiques retrouvées chez
la patiente sont celle de se trouver seule en dehors de son domicile, être dans un supermarché ou dans le
train ; ces situations sont soit évitées soit vécues avec angoisse et provoquent une anxiété anticipatoire. La
peur et l’évitement n’étant pas limités à un objet ou une situation spécifique, le diagnostic de phobie simple peut être écarté. Il ne s’agit pas non plus d’une phobie sociale car Melle M ne présente pas de symptômes anxieux dans les situations sociales, elle intervient d’ailleurs parfois devant un public pour son travail. La source de l’anxiété est les symptômes physiques et sensations internes plus que le regard ou le
jugement. Melle M ne présente pas d’évitement en lien avec des obsessions et compulsions, éliminant
ainsi le diagnostic de trouble obsessionnel compulsif. Enfin, il n’ y a pas de facteur de stress sévère impliquant un diagnostic d’état de stress post traumatique et ni de soucis excessifs avec appréhension des évènements de la vie (critère 1 DSM-IV) correspondant à un trouble anxieux généralisé.
Pour l’axe 2 : L’évaluation clinique conclut à une absence de trouble de personnalité ou de retard
mental. Cependant, Melle M présente quelques traits de personnalité évitante. Pour l’axe 3 : Ses antécedents médicaux sont marqués par un asthme et un tabagisme sevré depuis janvier 2013. Les signes cliniques du trouble panique peuvent ressembler à ceux engendrés par des pathologies organiques (cardiaque,
pulmonaire, endocrinienne, neurologique, ORL, digestive, hématologique, cancéreuse) qu’il est donc indispensable d’éliminer. Ce bilan clinique et paraclinique, réalisé par le médecin traitant de la patiente,
s’est avéré normal, éliminant une pathologie cardiovasculaire, un trouble endocrinien (notamment diabète, hyperthyroidie) ou d’une grossesse. Concernant l’éventuelle intoxication par des substances psychoactives, l’interrogatoire ne retrouvait pas de consommation ancienne ou récente. En conclusion, il n’y a
pas d’affection médicale générale. Pour l’axe 4 : la patiente ne présente pas de problèmes psychosociaux
et environnementaux majeurs. Axe 5 : Je n’ai pas réalisé l’Echelle d’évaluation du Fonctionnement Général mais on note un retentissement important du trouble anxieux sur sa vie conjugale, sociale et professionnelle avec altération de la qualité de vie.
V.
CADRE THEORIQUE :
C’est Westphal en 1871 qui propose le terme d’agoraphobie (puis Legrand du Saulle en France)
pour désigner l’ensemble des symptômes « dont le principal phénomène est la peur de traverser des places
et des rues ». Introduit par le DSM-III, le concept de trouble panique englobe les états d’anxiété pathologique secondaires à la survenue d’épisodes aigus d’anxiété appelés attaques de panique. (7)
5
Les premières attaques de panique surviennent toujours de manière inattendue, c’est-à-dire dans
une situation qui n’était pas jusque là anxiogène pour le sujet ; secondairement, du fait de leur répétition et
du développement de l’agoraphobie, les crises vont être de moins en moins spontanées et avoir de plus en
plus tendance à être liées soit aux situations vis-à-vis desquelles le patient va devenir phobique, soit à une
anxiété anticipatoire croissante. Le caractère spontané de certaines crises explique la survenue de crises
nocturnes qui réveillent le patient par l’intensité de leur symptomatologie somatique. (13).
Etiopathogénie :
•
Modèles biologique et physiologique :
Les études suggèrent que les troubles paniques peuvent, comme la plupart des troubles anxieux,
répondre à des facteurs favorisants de nature génétique (13). Seraient impliquées les perturbations de deux
systèmes biologiques (noradrénergique et des récepteurs GABA) pouvant rendre compte de la réponse
excessive du système d’alarme du système nerveux central à de nombreux stimuli. Cette réponse associée
à l’attaque de panique se traduit physiologiquement par une augmentation de l’activité du système nerveux autonome, engendrant entre autres une hyperventilation entrainant un cortège de symptômes : paresthésies, suffocation, impression de tête vide, sensation de chaleur… Les sujets paniqueurs auraient une
hypersensibilité à la baisse de la concentration sanguine en CO2. Selon Nardi et coll, les anomalies des
systèmes de neurotransmetteurs seraient en fait l’expression d’une sensibilité anormale des circuits cérébraux du « réseau de la peur » comprenant notamment l’amygdale, l’hippocampe et le cortex préfrontal.
(2)
•
Facteurs comportementaux et cognitifs :
* Le modèle comportemental du trouble panique et de l’agoraphobie s’appuie sur les théories du
conditionnement. La clinique est centrée sur une double composante situationnelle et intéroceptive. Tout
d’abord, certains chercheurs comme Mc Nally en 1990, suggèrent que la peur de la peur, caractéristique
du trouble panique, est fondée sur un modèle de conditionnement intéroceptif pavlovien.
a) le conditionnement pavlovien : C’est ce mécanisme qui déclenche l’apparition de l’agoraphobie.
L’attaque de panique (spontanée inaugurale) représente un stimulus (neutre) inconditionnel qui va
s’associer fortuitement à la toute première situation dans laquelle elle se produit : celle-ci deviendra alors
une situation phobogène. Des phénomènes de conditionnement intéroceptifs vont se surajouter : les sensations corporelles alors ressenties deviennent des stimuli conditionnels qui facilitent l’activation d’une attaque de panique (3). Le sujet souffrant de trouble panique développe alors une hypervigilance aux sensations corporelles, redoutant ainsi de ressentir les accélérations du rythme cardiaque, un vertige, des modifications de leur respiration… qui vont être interprétés comme le début d’une nouvelle crise et cette interprétation déclenchera une nouvelle crise.
6
b) Le conditionnement opérant : Pour Sheehan en 1982, l’hypothèse du conditionnement opérant
se surajoute. En effet, la répétition des attaques de panique dans des lieux différents va entrainer une généralisation des situations phobogènes. Il s’agit d’un apprentissage par les conséquences de l’action ; ainsi,
le patient apprend vite que le moyen le plus simple et le plus rapide de diminuer son angoisse est de se
soustraire à la situation angoissante ou de l’éviter. La diminution de l’anxiété, conséquence de l’évitement
ne fait que renforcer le sujet dans son comportement d’évitement des situations. Ces situations redoutées,
de plus en plus nombreuses, sont évitées par peur de ressentir une nouvelle attaque de panique : c’est un
conditionnement opérant par renforcement négatif. Il s’agira de repérer les évitements massifs, souvent
motif des consultations mais aussi les évitements plus subtils, facteurs principaux de maintien de
l’agoraphobie.
* Le modèle cognitif : Il s’appuit sur l’hypothèse des schémas profonds de notre cerveau, inscrits
dans la mémoire à long terme, constituant de véritables programmes de traitement de l’information et
pouvant être activés par des évènements stressants de la vie. Aaron Beck postule que le sujet paniqueur
présente des schémas de danger et un biais d’interprétation des dangers physiques et psychologiques. A
partir de cette hypothèse, David Clarck a proposé un modèle cognitif du trouble panique. En effet, des
stimuli internes (pensées, images, sensations physiques..) et /ou des stimuli externes comme certaines situations stressantes (magasin, cinémas..), sont interprétés par les schémas cognitifs comme une menace.
Cette perception donne lieu à une hyperventilation qui engendre une alcalose et des sensations physiques
donnant lieu à des « interprétations catastrophistes » erronées (peur de mourir, peur de faire un malaise..)
qui renforcent l’anxiété et ses conséquences somatiques et autoentretiennent le phénomène de panique et
la peur de la peur. Dupuy et Ladouceur (2008) ont également proposé un modèle cognitif du trouble panique (10) mettant en évidence une série de cercles vicieux, contribuant au maintien du trouble. Woud et al
(2014) ont confirmé que les biais d’interpretation étaient prédictifs du début des troubles paniques (16).
* Le modèle intégratif bio-psycho-social du trouble panique de D.H.Barlow (1988) est un des modèles prévalents ; il décrit une vulnérabilité biologique associée des facteurs de stress et à une première
attaque de panique. Le trouble panique serait causé par une réaction d’alarme apprise (« fausses alarmes »)
dans laquelle les réactions physiologiques de peur sont activées par des stimuli inoffensifs pour la plupart
des sujets.
*Facteurs psychodynamiques : dans cette hypothèse, les attaques de panique seraient déclenchées
par des processus inconscients notamment liés à l’anxiété de séparation ou d’abandon ou à une problématique de dépendance ou d’indépendance vis-à-vis des proches(13). Bien qu’il ne puisse pas constituer la
seule origine du trouble panique avec agoraphobie, le modèle de l’appentissage social semble également
important à évoquer. En effet, le père de la patiente présentant un trouble anxieux généralisé ne parvenant
pas à mettre en place des stratégies de coping face au stress a pu contribuer à la mise en place de schémas
cognitifs de danger pour Melle M.
7
Ces systèmes de réponse cognitive, physiologique et comportementale s’auto-entretiennent par des
boucles de renforcement. En évitant la situation anxiogène, le patient a le sentiment de ne pas activer la
réponse physiologique mais parallèlement lorsque celle–ci se déclenche, il ressent un sentiment
d’impuissance qui entretient l’envie de fuir et accentue le sentiment de vulnérabilité. Les axes thérapeutiques auront pour but de rompre ce cercle vicieux.
* Données épidémiologiques :
En France, selon la Haute Autorité de Santé (14), dans la population générale, le trouble panique a
une prévalence de 1,2% sur un an et de 3% sur la vie entière. Pour l’agoraphobie, la prévalence est de 0,6
% sur un an et de 1,8 % sur la vie entière. Globalement, la fréquence est deux fois plus élevée chez la
femme que chez l’homme. Le début des troubles se situe entre 20 et 30 ans avec une alternance de phases
d’aggravation et d’accalmie. Le trouble se chronicise sur 15-20 ans puis on observe une atténuation progressive. Dans les cas les plus sévères, l’individu peut être incapable de sortir de son domicile (12).Sur le
plan des comorbidités, on retrouve la dépression (60 à 70% des cas), l’éxogénose et la dépendance aux
benzodiazépines. Il est également important de rechercher la présence d’autres troubles anxieux tels que la
phobie sociale (15 à 30%), le trouble obsessionnel compulsif (8-10%), les phobies simples (10-20 %) ainsi
que le trouble anxieux généralisé (25%). Selon Silove et Marnane (9), il y a un haut niveau de comorbidité
entre l’anxiété de séparation et le trouble panique avec agoraphobie chez l’adulte, expliqué cependant en
partie par un manque de spécificité des échelles diagnostiques de l’anxiété de séparation.
Selon les recommandations de l’HAS (14), le traitement du trouble panique doit être le plus précoce possible afin d’éviter l’agoraphobie secondaire (qui est en une complication) et les autres conséquences. Les 3 types d’interventions thérapeutiques recommandées sont les psychothérapies, les antidépresseurs (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine) et la self-thérapie. Les psychothérapies cognitivocomportementales sont identifiées comme étant les psychothérapies de choix et ayant la plus grande efficacité sur du long terme. Van Apeldoorn et coll, (2013) ajoutent que les TCC sont associées au plus bas
coût économique pour la société et que l’association TCC-antidépresseurs sérotoninergiques ont un meilleur rapport bénéfice/coût que les antidépresseurs seuls dans le trouble panique. (19)
La stratégie thérapeutique face à un trouble panique avec ou sans agoraphobie dépend de la réponse aux traitements antérieurs, au risque de surdosage volontaire ou accidentel et aux préférences du
patient. En phase aigüe (12 premières semaines), les TCC et les médicaments ont montré une efficacité
équivalente et leur association n’est pas recommandée. Sur du long terme et en cas d’inefficacité, on pourra associer antidépresseurs et TCC. La TCC permet de diminuer le taux de rechute. En effet, Gloster et
coll. ont étudié le maintien de l’amélioration clinique pendant 2 ans après une Thérapie Cognitive et Comportementale et conclu à une stabilité à long terme des effets pour deux tiers des patients qui avaient un
trouble panique avec agoraphobie (11).
8
VI.
LIGNES DE BASE :
Il s’agissait d’évaluer le niveau de base du trouble en début de thérapie (seconde séance) afin de
vérifier par la suite l’évolution et mesurer objectivement l’efficacité de la thérapie proposée par des mesures à intervalles rapprochés (toutes les 2 à 3 séances). Nous avons utilisé pour cela des échelles
d’évaluation standardisées pour leur facilité d’utilisation (passation simple et rapide) et parce qu’elles
permettent d’évaluer les symptômes physiques et psychiques constituant les principales plaintes de Melle
M.
1)Le questionnaire des sensations corporelles de Chambless et al. (1984, cités par Bouvard et
Cottraux, 1996)(5). Cet autoquestionnaire évalue la peur des sensations physiques désagréables associées
à l’anxiété. Le score de Melle M est de 49 avec une moyenne de 3. Les sensations corporelles les plus
anxiogènes pour elle sont : les engourdissements dans les jambes, les vertiges, les nausées et le fait de se
sentir désorientée et confuse, de se sentir séparée de son corps.
2) Le questionnaire des cognitions agoraphobiques de Chambless et al. (1984, cités par Bouvard et
Cottraux, 1996)(5). Cet autoquestionnaire évalue les pensées liées aux conséquences négatives de
l’anxiété ou de la panique. Il se compose de 2 sous-échelles : les inquiétudes sociales et comportementales dont le score s’élève à 20 pour Melle M et les inquiétudes physiques dont le score s’élève à 14. Selon
Chambless, le sous score des inquiétudes physiques est le plus spécifique des sujets ayant des attaques de
panique avec ou sans agoraphobie. La cognition la plus fréquente est la peur de perdre le contrôle d’ellemême puis d’agir de manière ridicule et de devenir folle….Ces cognitions renvoient à des inquiétudes
sociales et comportementales.
3)Le relevé d’attaques de panique : Nous avons demandé à Melle M un travail d’auto-observation
en remplissant les colonnes de Beck où seront relevées les situations ayant déclenché une attaque de panique (avec les circonstances, durée de la crise, présence d’une personne ou non) , l’émotion et son intensité
puis les pensées automatiques associées. Melle M devait donc noter le nombre d’attaques de panique sur
son carnet ainsi que le niveau d’anxiété et les principaux symptômes ressentis. Le nombre d’attaques de
panique par semaine constitue une mesure objective de son trouble au début de la prise en charge et nous
nous en servirons comme marqueur de l’évolution du trouble. En effet, le nombre de crises par semaine
répertoriées dans le carnet nous a permis d’établir la ligne de base à partir de 3 mesures. En semaine 1 et
2, la patiente a fait 5 attaques de panique (avec une anxiété côtée respectivement à 7, 9, 5, 8 et 7/10) et 4
attaques de panique en semaine 3 (avec une anxiété côtée à 6, 5, 8, 8).
9
VII.
L’ANALYSE FONCTIONNELLE :
L’analyse fonctionnelle vise à étudier le comportement problème de la patiente. Nous allons le décrire le plus précisément possible avec ses composantes émotionnelles, cognitives et comportementales en
utilisant le questionnement socratique avec la patiente. Nous chercherons à déterminer les facteurs de déclenchement (les antécédents) et les facteurs de maintien qui sont les conséquences de ce comportement
problème pour la patiente et son entourage et qui vont renforcer ce trouble. Ceci nous permettra de formuler une hypothèse quant au maintien de ce trouble. J’ai ici utilisé la grille SECCA, convenant bien aux
problématiques anxieuses et qui constitue un modèle interactif permettant de situer une séquence comportementale et les interactions actuelles entre les différents éléments (grille synchronique) mais aussi de
restituer le comportement problème dans l’histoire de la patiente (grille diachronique). L’entretien clinique
a permis d’identifier avec la patiente la liste des comportements qui lui posent probleme et une analyse
fonctionnelle a été réalisée pour chaque comportement.
1. Grille SECCA : synchronie
1) ANTICIPATION : Il s’agit surtout de pensées anticipatoires.
-
« J’ai peur de ne pas me sentir bien au magasin, je vais prendre mon Xanax ».
-
« Demain soir, on dine chez nos amis, je vais peut-être faire un malaise et devoir expliquer ce
que j’ai ».
-
« Je vais m’évanouir devant tout le monde au restaurant ».
-
« Mon conjoint part en déplacement, je vais rester seule et prendre mon bain seule ».
2) SITUATIONS : nous avons travaillé sur les situations suivantes :
-
En arrivant au magasin ce matin
-
Diner samedi soir chez des amis.
-
Au restaurant avec son ami
-
Dans son bain seule dans l’appartement
En fait, les situations correspondent à l’idée soit qu’elle ne pourrait pas trouver de secours soit à
être vue par les autres en cas d’attaque de panique. Les situations retrouvées sont : le magasin où elle travaille , les endroits fermés (bars, restaurants, discothèques et cinémas), les transports en commun (comme
le métro qu’elle ne prend plus) et les trajets en voiture (avec des proches) supérieurs à 30 minutes. Notons
qu’elle n’a jamais présenté d’attaque de panique chez ses parents.
10
QUAND ? A n’importe quel moment de la journée mais il n’y a pas de crise nocturne. AVEC QUI ?La
présence de sa famille semble jouer un rôle protecteur contre les attaques de paniques mais pas celle de
son petit ami ni celle de ses amies. COMBIEN DE TEMPS ? Les crises durent environ 5 à 10 minutes car
la patiente tente d’échapper à la situation systématiquement. L’INTENSITE : cotée à 9/10 au début de la
crise et diminuant à 5 /10
3) EMOTIONS, SENSATIONS PHYSIQUES :
Sur le plan psychologique : notons une anxiété très importante. La patiente rapporte une idée de
honte et des affects dépressifs légers. Sur le plan somatique : les principaux symptômes ressentis pendant
les attaques de panique sont les nausées, les palpitations cardiaques, des vertiges et des tremblements
(membres inférieurs qui « flageollent »). AF :
-
Angoisse ,tremblements.
-
Nausées, palpitations, honte
-
Nausées, sueurs, vertiges
-
Tête engourdie, « jambes qui flageollent »
4) COGNITIONS
-
« Je ne contrôle pas mon corps », « Je vais rentrer »,
-
« Je vais tomber », « Il ne faut pas qu’on voit que je me sens mal »
-
« Ca y est, ça recommence, je n’ai plus de force »
-
« Je vais perdre connaissance, je peux partir à tout moment »
IMAGERIE : La patiente se voit : « Allongée au sol , entourée par les autres qui la regardent » ; « on me
transporte à l’asile ». La SIGNIFICATION PERSONNELLE : « Je ne veux pas qu’on me remarque »
« Je veux paraitre bien et en bonne santé », « On va me voir mal et fragile » « Je vais être cataloguée »,
« C’est être en position de faiblesse »
5) COMPORTEMENTS OUVERTS
Il existe des évitements massifs, c’est-à-dire un évitement total de certaines situations comme le fait
de fréquenter des lieux clos, bars, cinémas et discothèques. On retrouve aussi des évitements plus subtils :
en effet, lorqu’elle se rend au travail, elle emporte avec elle son anxiolytique qui constitue un objet contraphobique. Elle adopte parfois des comportements de sécurité, quittant le magasin où elle travaille pour
rentrer chez elle et éviter la « crise » devant les autres. (elle habite à 2 minutes à pied de son lieu de tra11
vail). Il y a peu de personnes contraphobiques hormis une amie avec laquelle elle parvient à aller dans les
grandes surfaces et qui a connaissance de ses troubles.
AF :
- Part brutalement du magasin et rentre chez elle
-
Mange pour être moins faible et s’assoie chez ses amis
-
Prend son anxiolytique
-
Garde son téléphone près d’elle dans le bain
-
Evite les cinémas, bars et restaurants où il faut se lever pour se servir.
* Conséquences pour le sujet : Melle M évite progressivement de nombreuses situations notamment
sociales et professionnelles, ce qui pourrait constituer un handicap. Son petit ami éprouve des difficultés à
être empathique et lui reproche l’appauvrissement de leur vie sociale. Melle M verbalise une dégradation
de l’estime qu’elle a d’elle-même.
*Conséquences sur l’environnement : certaines amies sont investies sont comme personnes contra
phobiques.
2. Grille SECCA : Diachronie
- Données structurales possibles :
*Génétique : père décrit comme présentant un trouble anxieux généralisé auquel se surajoute actuellement
un trouble de l’adaptatation suite à son divorce
*Personnalité plutôt évitante : Melle M s’implique difficilement dans les relations interpersonnelles notamment dans un contexte professionnel ou avec des personnes inconnues. Elle ne se sent pas à la
hauteur et même inférieure avec certaines personnes notamment les amis et collègues de son compagnon.
Elle souhaite toujours avoir « une image impeccable » notamment sur le plan vestimentaire.
- Facteurs historiques de maintien possibles :
* passés : anxiété généralisée chez son père qui a présenté plusieurs épisodes de troubles cardiovasculaires graves et pour lequel elle s’inquiète. Elle décrit une mère dans l’hyperprotection.
* facteurs de stress actuels : conflits avec son compagnon qui ne souhaite pas s’engager et faire des
projets (enfant, logement..). Melle M le décrit comme peu sécure et peu soutenant, lui disant de « prendre
sur elle » et de se « remettre en question ».
* facteurs actuels de maintien du problème : évitement des situations la confrontant à ses angoisses.
12
- Facteurs declenchants initaux invoqués :
* premières attaques de panique à l’occasion d’un repas au restaurant pendant les vacances . Il
s’agissait des premières vacances du couple, engendrant des échanges concernant leur avenir. Cet évenement est concomittant au divorce des parents de la famille.
- Facteurs précipitants les troubles :
* Le divorce de ses parents
* « menaces » de son compagnon qui lui demande de se faire aider pour améliorer leur qualité de vie.
* Troubles neurologiques d’une collègue de travail dépistés suite à un malaise au magasin.
Autres problèmes : Problématique d’estime de soi.
Discussion sur l’analyse fonctionnelle:
Melle M, qui présente une probable prédisposition biologique, a du développer des schémas de
vulnérabilité face à l’anxiété de son père. Il semble exister un défaut du sentiment de sécurité probablement réactivé par l’aggravation de l’état de santé de son père récemment associé au malaise de sa collègue
sous ses yeux. Melle M exprime avoir besoin d’être sécurisée affectivement. Face au refus de son compagnon de s’engager, la patiente craint de se faire rejeter par les autres. S’y ajoute une mauvaise estime
d’elle-même. Elle a peur de faire une attaque de panique et de perdre le contrôle devant les autres qui
pourront potentiellement la juger et la rejeter. Notons que la séparation inattendue et brutale de ses parents
a pu réactiver ce sentiment d’insécurité parallélement au manque d’engagement de son ami qui ne lui
permet pas de se projeter dans la construction de son propre foyer rassurant. La cognition fréquemment
retrouvée est « de devenir folle et de perdre le contrôle » , elle dit que ça lui fait peur car cela fait écho au
suicide du frêre de sa grand-mère après une prise d’antidépresseurs et la « honte » d’être suivie pour des
troubles psychiatriques.
On retrouve un reforcement négatif : en effet, les premières attaques de panique ont entrainé des
comportements d’évitement ou des stratégies qui ont renforcé ses troubles. Elle évite de nombreuses sorties pouvant amener à un appauvrissement de l’étayage social et affronte par ailleurs quelques situations
pour lesquelles elle a mis en place des stratégies. Par exemple, dans le contexte professionnel, elle a quelques comportements contraphobiques comme repartir à son domicile ou aller s’asseoir en réserve, ce qui
pourrait lui être reproché et être délétere pour elle. On note que dans ces situations, l’intensité des symptômes physiques reste élevée (6 à 8/10) associée à des cognitions telles que la peur de perdre le contrôle et
la peur de mourir.
13
Schéma de l’analyse fonctionnelle de Melle M
14
VIII.
ANALYSE DE LA DEMANDE:
Tout d’abord, le début de la prise en charge consistait à informer la patiente sur la nature du trouble, sa prévalence, ses origines, ce qui a déjà une valeur thérapeutique. En effet, cela a permis de rassurer
Melle M et de l’impliquer dans sa prise en charge en améliorant l’alliance thérapeutique. L’étude de Huppert et coll. (2014) suggère que la contribution des patients à l’alliance thérapeutique joue un rôle important dans la prise en charge en TCC du trouble panique avec agoraphobie (15). J’ai conseillé à Melle M
une bibliographie adaptée à l’agoraphobie, il s’agit de la thérapie « self help » ou gestion de l’anxiété par
soi même, ce qui est recommandé pour les troubles anxieux.(4)
Une des premières étapes a églement été de lui donner des conseils hygiéno-diététiques concernant
le sommeil, la consommation d’excitants et de drogues ainsi que sur la pratique de l’exercice physique.
J’ai renforcé le discours de son médecin traitant sur l’absence de risque somatique mais aussi sur le risque
de dépendance aux benzodiazépines. J’ai proposé à la patiente de la rencontrer avec son conjoint pour
l’informer également sur les troubles , sur l’exposition et sur les effets de l’évitement afin qu’il puisse
l’accompagner dans les expositions et limiter les évitements. En m’appuyant sur l’analyse fonctionnelle
réalisée, j’ai expliqué à la patiente les interactions entre les différentes composantes et les facteurs de
maintien dont découlent les différentes stratégies thérapeutiques cognitives et comportementales notamment avec les concepts d’habituation et d’extinction.
Le contrat thérapeutique signe la collaboration entre le thérapeute et Melle M : il s’agissait de se
mettre d’accord sur les objectifs à atteindre, les méthodes de traitement et l’évaluation régulière. Les objectifs fixés étaient de contrôler les attaques de panique, de pouvoir aller travailler sans évitement et
de pouvoir sortir au restaurant et au cinéma. 15 séances de 30 minutes, environ tous les 7 à 10 jours
seront destinées à atteindre ces objectifs. Je lui ai décrit un programme clair de prise en charge pour y parvenir. La patiente m’a donné son accord oralement pour ce contrat thérapeutique (que nous n’avons pas
rédigé par écrit).
IX.
PROJECTIONS THERAPEUTIQUES:Trois principales stratégies qui découlent de l’analyse
fonctionnelle:
9.1)
Agir sur la réponse physiologique par le contrôle respiratoire :
La priorité était d’apprendre à Melle M à mieux gérer et contrôler les symptômes physiques engendrés par l’anxiété, ce qui permet un soulagement rapide et constitue un préalable à la restructuration
cognitive et aux techniques d’exposition. La technique de contrôle respiratoire est interessante dans cette
prise en charge car ses principales plaintes sont les vertiges et la tachycardie. En utilisant le schéma de
Clarck (cercle vicieux) , j’ai expliqué à la patiente le rôle de l’hyperventilation dans l’attaque de panique.
Puis un exercice d’hyperventilation volontaire, réalisé ensemble pendant la consultation, lui a été proposé
afin d’induire des symptômes identiques à ceux ressentis pendant les attaques de panique suivi d’un con15
trôle rapide par ralentissement de la fréquence respiratoire. Faire cet exercice avec la patiente m’a permis
de m’assurer de la bonne compréhension et de pouvoir l’encourager et la rassurer. Elle a pu ainsi constater
que les symptômes créés artificiellement par l’hyperventilation disparaissaient après régulation respiratoire et qu’elle était donc capable de les contrôler. Il faut insister sur la nécessité de s’entrainer au contrôle
respiratoire en dehors des consultations et des crises. Notons que chez les patients ayant cette perception
exacerbée des battements cardiaques, les résultats liés à la pratique des TCC sont associés à une amélioration des gains thérapeutiques des cognitions et comportements dans l’agoraphobie (17). Nous avons également effectué 2 séances de relaxation de Jacobson.
9.2)
Agir sur la réponse cognitive par la restructuration cognitive :
Nous avons demandé à la patiente de recueillir sur son cahier de thérapie les situations qui déclenchent des attaques de panique, l’intensité de l’anxiété, les sensations physiques et surtout les pensées automatiques négatives. A partir d’une attaque de panique récente, j’ai amené Melle M, en utilisant le questionnement socratique, à prendre conscience de ses pensées dysfonctionnelles. On utilise également la
technique de la flêche descendante, en lui demandant quelle serait la pire conséquence pour elle et ce que
cela représente jusqu’à ce qu’on arrive au noyau de la pensée phobogène (postulat). Ceci permet au patient
d’élaborer des pensées alternatives plus réalistes et acceptables. La thérapie cognitive sera basée sur la
modification de la façon d’interpréter les sensations physiques sur un mode plus rationnel (moins menaçant) c’est-à-dire de réattribuer l’origine des symptômes à l’hyperventilation plutôt qu’aux catastrophes
qu’ils imaginent.(déjà favorisé par la technique de contrôle respiratoire). L’étude de Salkovskis et coll.
suggère que la disconfirmation des pensées catastrophiques est une façon particulièrement efficace de préparer l'exposition thérapeutique aux situations de peur dans le trouble de panique avec agoraphobie (18).
9.3)
Agir sur la réponse comportementale par l’exposition :
Il s’agit en effet de lutter contre l’évitement agoraphobique. L’affrontement de la situation redoutée conduit à une extinction progressive de la peur selon Salkovskis et coll., 2007 (18). Le principe de base
est celui de l’habituation : la réponse anxieuse se réduit au fur et à mesure des confrontations et va aboutir
à une extinction. Dans cette étape, il est très important, en tant que thérapeute, d’être empathique et
d’informer précisément le patient sur les modalités d’exposition qui doit être progressive, suffisamment
prolongée pour que l’anxiété diminue d’au moins 50% pendant l’exercice, répétée et sans évitement. Une
hiérachie des situations anxiogènes du plus simple au plus difficile est en cours d’élaboration avec la patiente afin qu’on puisse programmer des expositions progressives. Dans le cadre de mon travail, notamment car les séances sont relativement courtes, je ne pourrai pas accompagner la patiente dans ses expositions. Dans un premier temps, nous ferons de l’exposition aux situations anxiogènes en imagination. Nous
preparerons ensuite les expositions qu’elle réalisera en réalité.
16
Après quelques séances , il conviendra de faire repasser à la patiente les questionnaires de Chambless et le relevé du nombre d’attaques de panique tous les mois afin d’objectiver l’évolution et de vérifier
que le traitement est efficace.
X.
CONCLUSION :
Afin d’améliorer ma technique et les qualités relationnelles indispensables au travail de thérapeute
, j’ai réalisé ma propre analyse fonctionnelle et constaté que mes pensées automatiques parasitaient probablement au début mes qualités d’écoute. Situation : patiente motivée pour la thérapie mais avec beaucoup
d’attentes et ayant tendance à prolonger les entretiens. (angoisse d’abandon réactivée ?) ; Emotions : anxiété à 3/10, les Pensées automatiques : « il me manque encore des informations» ; « vais-je réussir à
l’aider ? » ; « il faut qu’on arrête la consultation faute de temps mais elle est mal » et Comportement : je
prolonge le temps de consultation. Je prends du temps après la consultation pour reprendre mes notes et
les structurer. Cette analyse m’a permis de modifier mon comportement en structurant les entretiens en
les rendant plus directifs me permettant ainsi de me sentir plus efficace et d’être disponible et plus à
l’écoute pour ma patiente. Le cadre thérapeutique notamment en respectant le temps de consultation initiallement fixé permet de limiter le risque de dépendance de la patiente.
Je n’avais pas l’habitude d’utiliser des échelles d’évaluation . J’ai pris la mesure de la nécessité de
réaliser une évaluation objective en début puis en cours de thérapie permettant ainsi de mesurer l’efficacité
de notre intervention commune. J’ai donc plutôt privilégié les échelles permettant de réaliser la ligne de
base. Dans un premier temps, j’ai hésité à ne pas utiliser d’échelles diagnostiques, sauf pour éliminer la
dépression, et ai décidé de faire uniquement une évaluation clinique en estimant qu’elle était suffisante.
Je pense que le rapport collaboratif établi avec la patiente est bon, s’appuyant sur une relation empathique. Nous travaillons ensemble pour résoudre les problèmes posés. Les entretiens se déroulent dans
un climat de confiance, il n’y a pas de résistance ou de réactance venant de la patiente ou de moi-même.
La relation est plutôt complémentaire mais sans l’être excessivement. J’ai d’ailleurs appris à m’impliquer
en tant que thérapeute, à faire avec la patiente certains exercices comme le contrôle respiratoire afin de
favoriser la confiance et l’apprentissage par imitation. J’ai appris également que mes consignes devaient
être claires et écrites car la patiente n’a pas réalisé ses taches lorsque je les ai dites oralement notamment
concernant le relevé des attaques de panique.
Concernant la suite de la prise en charge, je pense que la patiente maitrise déjà bien le contrôle respiratoire ce qui la rassure beaucoup et se prépare aux expositions pour lesquelles elle est motivée.
17
Cas n° 2 : TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF
I.
CADRE DE TRAVAIL:
Après l’obtention de ma thèse en médecine en 2009, j’ai travaillé deux ans en tant qu’assistante
spécialiste dans un Etablissement Public de Santé Mentale. En 2011, j’ai décidé de m’installer en libéral et
j’exerce actuellement dans un cabinet situé à Lille. J’ai rejoint quatre psychiatres, eux-mêmes formés aux
thérapies cognitives et comportementales. Nous avons chacun notre file active de patients et travaillons
donc de manière individuelle. Cependant, nous organisons de manière mensuelle des intervisions avec
deux psychiatres d’un autre cabinet afin d’échanger sur nos pratiques et nos difficultés face à certains patients. Je ne bénéficie pas de supervision en dehors de celles proposées par l’AFTCC. Par ailleurs, nous
proposons deux fois par an, par session de 10 séances, un groupe d’affirmation de soi à nos patients.Ma
patientèle se compose principalement de troubles anxieux (phobies spécifiques, phobie sociale, trouble
panique, trouble anxieux généralisé, troubles obsessionnels compulsifs), syndromes dépressifs et troubles
bipolaires. Je suis également quelques patients souffrant de schizophrénie. Pour la majorité de mes patients, lorsqu’ils y sont favorables, je travaille en collaboration avec le medecin traitant afin d’échanger
par écrit et par téléphone des informations concernant le bilan somatique éventuel et la prise en charge
globale. Par ailleurs, en complément de notre suivi, je conseille aux patients de bénéficier de soins ambulatoires proposés par les établissements publics de santé mentale dont les centres médico-psychologiques
(groupes thérapeutiques ,relaxation, estime de soi, méditation pleine conscience et groupe d’éducation
thérapeutique).
II.
MOTIF DE CONSULTATION :
Monsieur P se présente en consultation en Février 2014 avec une demande de psychothérapie cognitive et comportementale pour des obsessions envahissanteset des rituels à l’origine d’un épuisement.
III.
ANAMNESE :
* Présentation et mode de vie : Monsieur P est un homme âgé de 44 ans, marié depuis 16 ans et
père d'une fille de 13 ans. Il est gestionnaire de stock dans un entrepôt. Il pratique les arts martiaux. Il est
assez isolé socialement. Il est le cadet d’une fratrie de trois enfants. Ses antécédents familiaux sont marqués par un trouble anxieux généralisé et des troubles obsessionnels compulsifs chez la mère du patient.
Ses deux sœurs et son père n’ont pas de problèmes médico-psychologiques. Monsieur P dit que la superstition est très présente dans sa famille.
18
* Antécédents médico-psychologiques et histoire du trouble : Concernant les antécédents psychologiques du patient, Mr P a déjà bénéficié d’une thérapie analytique de 2006 à 2009 au cours de laquelle
son thérapeute l’a informé du diagnostic de TOC. Fin 2013, devant la persistance des troubles, il a fait des
recherches sur internet et a souhaité bénéficier d’une thérapie cognitive et comportementale. Mr P décrit
une évolution cyclique de ses troubles depuis l’âge de 24 ans. Le symptôme principal évoqué est l’anxiété.
Il existe un fond anxieux avec des pics d’anxiété au cours de la journée en fonction des situations. Il n’a
pas d’antécédents medico-chirurgicaux particuliers.
* Présentation clinique : Lors de notre première rencontre, le patient était extrêmement tendu. Il
attendait en déambulant dans le couloir et non dans la salle d’attente. En entretien , il se tenait à distance
du bureau de consultation, mal à l’aise, à bouger de manière nerveuse sur son fauteuil. Il était peu souriant, mais le visage était expressif et le regard franc. Il a manifesté sa difficulté à se confier, sa crainte de
ne pas étre compris, gêné par le caractère « absurde » de ce qu’il énonçait. Il a verbalisé des doutes concernant la thérapie et la possibilité de « s’en sortir » tout en étant en demande de réassurance. Malgré un
apaisement en fin d’entretien, le patient a refusé de signer le contrat d’information que nous proposons
actuellement aux patients sur le taux de remboursement des consultations.
Lors de ce premier entretien, Mr P a décrit les thèmes de ses préoccupations ; il évoque en premier
lieu la peur qu’on fasse du mal à sa famille (plus précisément son épouse et sa fille) puis la peur d’écrire
quelque chose sans le vouloir. Il précisera lors des rendez-vous suivants qu’il s’agit en fait de la crainte
d’écrire des insultes destinées à des personnes particulières sans le vouloir et sans s’en rendre compte. Mr
P verbalise alors un sentiment de honte en disant qu’il a l’impression de « devenir fou ». Ces obsessions
l’envahissent plusieurs heures par jour. Afin de lutter contre ses peurs et ses obsessions, Mr P a mis en
place des comportements : rituels de lavage, rituels de vérification et surtout des vérifications mentales.
IV.
DIAGNOSTIC :
Les premiers entretiens semblent confirmer le diagnostic établi par le thérapeute précedent, Mr P
présenterait des troubles obsessionnels compulsifs. En effet, selon les critères du DSM IV (5), on observe :
a) Des obsessions récurrentes, c’est-à-dire des idées, des pensées, des impulsions ou des représentations
persistantes qui sont vécues comme intrusives et inappropriées et qui entrainent une anxiété ou une
souffrance importante avec la crainte lancinante de provoquer un préjudice ou un malheur. Il s’agit ici
d’obsessions d’agressivité representées par des insultes associées à des noms de personnes qu’il a
peur de laisser s’échapper par écrit. S’y ajoutent des obsessions d’erreur, c’est-à-dire des doutes obsessionnels qui font dire en permanence au sujet «est-ce que je l’ai fait ou pas ?».
19
b) Des compulsions : c’est un acte que le sujet ne peut s’empêcher d’éxécuter, qu’il se sent obligé
d’accomplir de façon stéréotypée et répétitive. C’est-à-dire que le patient, face à ses obsessions, tente
de prévenir ou réduire l’anxiété par des comportements moteurs répétitifs ou actes mentaux. Il s’agit
ici de compulsions de vérification, des compulsions de lavage et des compulsions mentales et rituels
conjuratoires.
c) Ces obsessions et compulsions entrainent une souffrance significative verbalisée par le patient et une
perte de temps en pensées et en comportements supérieure à une heure par jour. Ces symptômes interférent de façon significative avec le fonctionnement familial, professionnel et social du patient.
d) Le dernier critère auquel répond le patient est le fait qu’il reconnaisse que les obsessions et/ou les
compulsions sont excessives , déraisonnables . En effet, le patient critique ses obsessions car il se rend
compte de leur absurdité. Ici, les obsessions sont dites égodystoniques..
Le diagnostic différentiel et la recherche de comorbidités par l’exploration de tous les axes du DSM-IV :
on retrouve une absence d’autres troubles de l’axe 1 ou 2.
-
Pour compléter les critères du DSM-IV, les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d’un abus de substance, de médicaments ou de toxiques ni à une affection médicale générale car
Mr P ne présente pas de trouble somatique spécifique selon l’examen physique réalisé par le médecin
traitant et ne présente pas d’antécédent médio-chirurgical particulier. Notons qu’il n y a pas de consommation actuelle ou passée de toxiques ni de consommation d’alcool.
-
Le patient ne présente pas d’épisode dépressif majeur selon les critères du DSM-IV (pas de tristesse de
l’humeur, pas d’anhédonie ni d’aboulie, pas de troubles somatiques). L’inventaire abrégé de la dépression de Beck, échelle d’auto-évaluation, retrouvait un score de 4 concluant à une absence de dépression. On ne retrouve pas non plus d’élément clinique ni de facteurs dans l’anamnèse personnelle et
familiale en faveur d’un trouble bipolaire de l’humeur.
-
Le patient ne présente pas d’autres troubles anxieux spécifiques comme la phobie spécifique, sociale
ou le trouble panique. Il n’ y a pas de préoccupation spécifique à un objet ou une situation redoutée et
il y a des compulsions qui n’existeraient pas dans la phobie. Il n’ y a pas d’anxiété généralisée dans la
mesure où les préoccupations ne concernent pas les problèmes de la vie réelle mais sont plutôt ressenties comme « inappropriées » par le sujet.
-
Le diagnostic de schizophrénie ou de trouble psychotique peut être éliminé devant l’absence d’idées
délirantes et de discours et de comportement dissociatifs pendant les entretiens et de symtômes négatifs. Dans la psychose, les obsessions sont en accord avec les croyances du sujet tandis que notre patient reconnaît que ses obsessions sont le produit de son esprit et non imposées par l’extérieur (Absence d’hallucinations). Le diagnostic de tics de Gilles de la Tourette ou de mouvements stéréotypés
20
pouvait être éliminé devant l’absence de mouvement moteur rapide soudain et récurrent sans finalité
fonctionnelle. Dans notre cas, les mouvements ou actions ont pour but de neutraliser une obsession.
-
Les préoccupations ne sont pas centrées sur l’obsession d’être atteint par une maladie ni par
l’apparence physique et la prise de poids nous permettant ainsi d’éliminer l’hypocondrie et la dysmorphophobie des troubles des conduites alimentaires. Il n’existe pas de trouble de la personnalité apparent, y compris obsessionnelle-compulsive mais de probables traits de dépendance affective.
-
Sauf pour confirmer l’absence d’épisode dépressif pour laquelle j’ai utilisé le questionnaire abrégé de
Beck, je n’ai pas utilisé d’échelle diagnostique pour éliminer les autres comorbidités, les éléments cliniques me semblant suffisants.
V.
CADRE THEORIQUE :
1. Définition et aspects historiques :(7)
Les TOC sont connus depuis plusieurs siècles mais leur nom a changé selon les époques. Esquirol
en 1838 a caractérisé ce trouble comme une « monomanie intellectuelle » puis Legrand du Saulle en
1875 a fait la première synthèse du TOC, « Folie du doute ». En 1903, Pierre Janet inclut les symptômes
obsessionnels dans son concept de psychasthénie à laquelle il consacre un ouvrage. Freud evoquera plutôt
une théorie psychanalytique et d’un désordre de la personnalité : la névrose obsessionnelle. A partir des
années 1980, les approches catégorielles des classifications internationales (CIM et DSM) utilisent le
terme de Trouble Obsessionnel Compulsif.
2. Aspects cliniques :
L’existence d’obsessions et/ou de compulsions est un élément essentiel pour pouvoir diagnostiquer ce
trouble. S’y ajoutent l’anxiété et l’évitement (1).
L’obsession est une pensée consciente pénible, qui s’impose à l’esprit automatiquement, de façon
répétitive, contre la volonté. Elle concerne toujours un évènement dangereux, plus ou moins grave, que le
sujet pourrait provoquer si il n’y prend pas garde et dont il faudrait se protéger. Quatre thèmes sont retrouvés frequemment (17) et peuvent être intriqués : les obsessions de souillure (saleté et peur de la contamination), les obsessions d’erreur ou de désordre (peur d’avoir oublié de fermer quelque chose, commis
une erreur ainsi que l’obsession de l’ordre et de la symétrie), les obsessions agressives et sexuelles (peur
d’agresser ou tuer en répondant à une pulsion) et enfin, les obsessions de malheur (mort ou maladie grave
pour soi-même et pour l’entourage).
Les thèmes des compulsions sont les suivants : les compulsions de lavage, les compulsions de vérification (visuelles, manuelles ou auditives et rituels de symétrie et rangement) et enfin les conjurations ou
rituels magiques. Ces derniers sont soit des rituels internes mentaux (se dire des petites phrases, compter
mentalement, faire des prières) ou des rituels externes (compulsions de répétition de gestes de façon répétitive). L’anxiété est lancinante et pénible dans le TOC, calmée légèrement et provisoirement par le rituel .
21
Les évitements des situations génératrices d’obsessions sont une autre stratégie que la compulsion
utilisée par le patient pour lutter contre sa maladie.
3. Epidémiologie :
Les études épidémiologiques réalisées en population générale retrouvent une prévalence du TOC
estimée à 2,5% sur la vie entière et à 1,5 à 2,1% sur un an.(5) Bien que le trouble soit réparti également
chez les hommes et chez les femmes (sex-ratio proche de 1), le TOC débuterait de façon plus précoce chez
les hommes (7 ans) que chez les femmes (13-15 ans). Ce trouble débute souvent durant l’adolescence ou
chez l’adulte jeune mais un début dans l’enfance est possible. L’évolution habituelle est progressive,
chronique et cyclique avec des pics de recrudescence obsessionnelle engendrés parfois par des facteurs de
stress. Le début des troubles peut être aussi plus tardif avec apparition rapide des troubles le plus souvent
après un évènement traumatique ou un épisode dépressif majeur (13).
En termes de comorbidité, 60% de ces patients présenteraient de manière concomittante un autre
trouble anxieux et 20% ont des tics ou autres pathologies neuropsychiatriques. L’épisode dépressif majeur
représente une comorbidité régulièrement rencontrée chez des patients présentant un TOC (30 à 50% selon les études). Il s'agit dans la majorité des cas d'une dépression secondaire au TOC, et elle indique souvent un risque de mauvaise réponse au traitement (14). Il est important de rechercher également un trouble
bipolaire. Dans les formes légères, l’anxiété obsessionnelle parvient à être bien maitrisée sans altération de
l’adaptation sociale. Dans les formes plus sévères ou non traitées, le sujet peut être soumis à une dépendance complète à ses symptômes, avec altération du fonctionnement professionnel et social. D’autres syndromes sont considérés comme étiologiquement liés et ayant des caractéristiques communes : il s’agit des
dysmorphophobies, la trichotillomanie, certains troubles des conduites alimentaires, le jeu pathologique.
On parle alors de « spectre obsessionnel compulsif » (14).
4. Facteurs étiopathogéniques :
1) Hypothèses génétiques : Il y a probablement une association de plusieurs gènes favorisant le
risque d’apparition d’un TOC. (12) D’ailleurs, 20 à 25% des parents de 1er degré de patients souffrant de
TOC présentent également un TOC avec des symptômes souvent différents.
2) Modèle neuro-anatomique : Les données cliniques associées à la neuro-imagerie fonctionnelle
ont soulevé l’hypothèse d’anomalies fonctionnelles des circuits fronto-striato-pallido-thalamo-corticaux .
Par ailleurs, selon Laplane, certains patients porteurs de lésions bilatérales des noyaux lenticulaires et
principalement du pallidum voient apparaître à la suite de ces lésions des comportements obsessionnels et
compulsifs. (11)
3) Arguments neuro-chimiques : il est évoqué une vulnérabilité sérotoninergique, hypothèse
renforcée par l’efficacité des antidépresseurs agissant sur la recapture de la sérotonine.
22
4) Modèle comportemental (17) : La cause des obsessions compulsions est inconnue mais leur
maintien peut s’expliquer par un mécanisme d’apprentissage : en effet, la compulsion qui permet de
diminuer momentanément la charge anxieuse aggrave l’obsession par un renforcement positif. De même,
l’évitement de situations provocatrices d’obsessions permet au sujet de se protéger d’une situation pénible,
réalisant un renforcement négatif. Il y a une augmentation du trouble par conditionnement opérant
skinnerien.
5) Modèle cognitif : Selon Salkovskis et al., (15) à partir d’une vulnérabilité au TOC, engendrée
par les facteurs génétiques et environnementaux, des évènements critiques provoqueraient l’émergence
des symptômes et la mise en place de schémas cognitifs « dysfonctionnels » et du sentiment de
responsabilité. Il y aurait des perturbations du traitement de l’information « pensée intrusive banale » dues
à des schémas de danger contenus dans la mémoire à long terme (17). Une autre étude a montré que dans
la pathologie obsessionnelle compulsive, plus les pensées intrusives augmentaient, plus les interprétations
irrationnelles étaient fortes (20).
5. Prise en charge et traitement des TOC :
C’est un trouble qui guérit rarement spontanément. Les traitements possibles sont de trois ordres :
1)La thérapie Cognitivo-comportementale : Les psychothérapies individuelles ayant fait la preuve de
leur efficacité dans ce trouble sont les Thérapies Cognitives et Comportementales (1). Selon l’HAS (10),
la méthode de choix à utiliser dans le TOC est la technique dite d’exposition avec prévention de la réponse
(EPR), efficace dans 50 à 70% des cas. Il s’agit d’exposer le patient au stimulus ou à la situation redoutée
et de l’encourager à différer voire à supprimer la réponse ritualisée. La méditation pleine conscience (3)
et l’ACT, thérapie d’acceptation et d’engagement (16) ont montré leur efficacité dans le traitement
comportemental et cognitif de certains sous-types de troubles obsessionnels compulsifs.
2)Les médicaments anti-dépresseurs : En premier recours, on utilise les antidépresseurs dits
sérotoninergiques qui présentent une bonne tolérance puis en deuxième intention, on utilise la
clomipramine (antidepresseurs tricycliques), efficace mais avec de nombreux effets secondaires. Pour les
TOCS les plus résistants, les associations de médicaments sont nécessaires avec parfois un recours aux
benzodiazépines et antipsychotiques. En effet, Le TOC pourrait résulter d'une hyperactivité
dopaminergique striatale, impliquant une efficacité des antipsychotiques de première ou deuxième
génération.(4)
L’association d’une psychothérapie cognitivo-comportementale à des antidépresseurs inhibiteurs
sélectifs de la recapture de la sérotonine permet une amélioration des deux tiers des patients et une guérison pour 20% des patients (10). Il est préférable d’instaurer le traitement médicamenteux et la psychothérapie successivement et non simultanément dans un premier temps puis de les associer si nécessaire.
23
3) Dans les cas de TOC les plus graves, des tentatives de traitements neurochirurgicaux ont été tentés mais
sont peu utilisés en France en raison d’un rapport bénéfice-risque insuffisant (17). Enfin, des travaux de
recherche récents (6) suggèrent que la stimulation profonde cérébrale avec implantation d’une petite
électrode au niveau des zones cible, déjà utilisée dans la maladie de Parkinson par exemple, pourrait
soulager certains patients souffrant de TOC particulièrement résistants. Les premiers résultats sont
prometteurs mais le choix de la cible optimale de stimulation anatomique est encore à déterminer. Des
données à long terme ne sont pas encore disponibles(10).
VI.
LIGNES DE BASE :
L’évaluation psychométrique permettra de définir une ligne de base (en début de prise en charge)
qui sera pour le thérapeute un moyen de quantifier plus objectivement l’importance du trouble et de mesurer par la suite les progrès réalisées (ou pas) par des mesures à intervalles réguliers en cours de thérapie en
comparaison à cette ligne de base.
Au préalable, il est nécessaire de faire un relevé de toutes les obsessions et compulsions. L’annexe
1 confirme pour notre patient la présence d’obsessions d’erreur et d’agressivité et des compulsions de lavage, de vérification et des rituels mentaux. Ce relevé permet de suivre l’évolution du trouble.
L’élaboration de la ligne de base repose sur :
1) La réalisation d’un agenda : On demande au patient de s’auto-observer et de noter sur trois jours le
relevé des obsessions, des compulsions et des évitements. Cela constitue un instrument personnalisé
au patient. Après explication de cette tâche en consultation, j’ai demandé à Mr P de noter les situations déclenchantes, l’obsession et le degré de croyance, la compulsion (nombre et temps) et les évitements. Nous referons cette évaluation tous les 6 mois.
Résultats :
• Mesure des obsessions agressives par jour : 17; 16, 18 ;
• Degré de croyance respectivement de 60%, 60% et 70%
• Mesure des compulsions de lavage de mains : 6, 8, 8 (2 minutes à chaque fois) ;
• Mesure des recapitulations mentales : 15, 12, 14 (5, 3 et 3 minutes)
2) La mesure de l’intensité des troubles par l’échelle Y-BOCS : (Annexe 2) L’échelle d’obsessioncompulsion de Yale-Brown (Y-BOCS) constitue le « système de mesure standard » actuel des obsessions-compulsions. Elle permet d’obtenir une mesure de la sévérité des symptômes obsessionnels
mais ne mesure pas les évitements. Il s’agit d’un hétéro-questionnaire de passation rapide (8)(9). Tra24
duite et validée en français, l’échelle comprend 10 items qui mesurent 5 dimensions : la durée des
obsessions, la gêne dans la vie quotidienne, l’angoisse occasionnée par les obsessions/compulsions, la
résistance et le degré de contrôle sur les idées obsédantes. Afin de permettre au patient de s’impliquer
dans ce début de prise en charge, nous avons utilisé avec Mr P une version validée en auto-évaluation
(18). En début de prise en charge, on retrouvait un score de 29 /40 (voir annexe 2). Cette « mesure »
sera répétée tous les mois.
3) La liste des activités compulsives : (Annexe 3) Nous avons également réalisé cette échelle, très simple
à utiliser et de passation rapide, en autoquestionnaire. Elle permet d’explorer la gêne dans les situations courantes de la vie en mesurant les évitements liés au trouble et constitue un bon indice
d’évolution du trouble (17). Cette évaluation sera à réitérer tous les mois. Pour Mr P, le score était de
14 en début de prise en charge.
VII.
L’ANALYSE FONCTIONNELLE :
Nous avons choisi la grille SECCA (2) mise au point par Jean Cottraux et qui lie des situations (S)
à des émotions (E), des cognitions (C), des comportements (C) et des anticipations (A) car elle a une composante double. En effet, l’analyse synchronique amène une clarification de la situation problématique
type (actuelle) et l’analyse diachronique étudie la maladie dans l’histoire personnelle et biologique du sujet. Cette étape est fondamentale pour formuler une hypothèse quant au maintien des problèmes avant de
réaliser la psychothérapie cognitive et comportementale.
1. Grille SECCA : synchronie
Réalisée à partir de 3 situations, elle analyse les différentes variables du comportement et permet de mettre
en évidence leur interaction dans l’ici et maintenant.
1) Les SITUATIONS déclencheuses : Quand il doit toucher quelque chose, se servir de ses mains
a) « Ce matin, à mon poste de travail après avoir pointé les pièces dans les stocks »
b) « En rentrant à mon domicile hier soir après une journée de travail »
c) « J’ai rendez-vous avec ma psychiatre »
2) L’ANTICIPATION : suscite de l’anxiété, sous la forme de pensées ou de comportements.
a) « Pourvu que je n’écrive rien, ça m’angoisse, je vais mettre mon pantalon beige aujourd’hui »
b) « Je vais regarder mes vêtements pour être certain »
c) « Je vais faire faire le chèque d’avance par ma femme comme ça il y a moins de risque »
3) L’EMOTION : Il s’agit surtout d’une anxiété majeure, il y a peu de symptômes physiques. « Je ressens une
tension constante, je suis toujours préoccupé ». « j’ai honte », « j’ai peur ».
25
4) Les COGNITIONS :
4.1) L’obsession proprement dite : Il s’agit d’obsessions d’agressivité ou d’erreur. Dans notre cas, il
s’agit de la peur obsédante d’écrire ou d’avoir écrit par inadvertance des obscénités ou des insultes sur
certaines personnes qu il connaît et dont il a entendu parler comme étant des personnes dangereuses "des
caïd, psychopathes sans limites". Pour chaque situation, l’obsession est la suivante :
a) Les insultes associées à ces noms lui surviennent de manière automatique. « Ai-je pu écrire
ces insultes sans m’en rendre compte sur mes documents de travail ? » « l’ai-je fait ou juste
pensé ? »
b) « J’ai peut-être de l’encre sur moi et j’ai peur d’écrire des insultes par erreur »
c) « Pourvu que je n’ai pas écrit d’insulte sur mon chèque »
4.2) La pire conséquence redoutée : A partir de la technique de la flèche descendante, j’ai demandé à Mr P
ce qu’il risquait de se produire s’ il ne faisait pas ses rituels. Ceci a mis en évidence les scenarios des
catastrophes redoutées jusqu’à la pire conséquence. Mr P craint d’écrire des insultes associées à certains
noms de personnes par inadvertance et que ces personnes en question l’apprennent et se vengent sur sa
famille (« être responsable d’un règlement de comptes », « jusqu’au drame »).
4.3) La signification personnelle : Quand on interroge Mr P sur les représentations personnelles qu’il a de
son trouble, il dit : « Ma mère m’a surprotégé et je n’ai pas confiance en moi. » « j’ai l’impression d’être
fou, de pouvoir perdre le contrôle ».
5) Les COMPORTEMENTS :
Les compulsions présentées par Mr P sont des compulsions de lavage : il se lave les mains plusieurs fois par jour afin d’être certain de ne pas avoir d’encre sur lui et de ne pas écrire par inadvertance
avec cette encre. Il existe également des compulsions de vérification par contrôle visuel de ce qu’il a touché : le patient vérifie l’absence d’encre sur ses vêtements (qu’il choisit de couleur claire) et sur les endroits où il s’assoit. Il regarde également son plan de travail et vérifie l’absence d’insulte écrite sur ses
documents professionnels. On retrouve également des rituels mentaux : le besoin de faire dire ou des demandes de réassurance mais aussi la récapitulation : ce rituel est en lien avec l’obsession d’avoir écrit et
de l’avoir oublié. En effet, le patient récapitule les différentes actions réalisées en visualisant mentalement
les images et en se concentrant sur ce qu’il a en mémoire. Mr P dit « j’ai comme des photographies dans la
tête ». « je passe en revue tout ce que j’ai fait ce matin pour être sur de me souvenir si j’ai écrit une insulte ». Notons l’existence d’un rituel conjuratoire : il tourne le poignet, « geste magique » pour effacer
ce qu’il aurait pu écrire.
26
Dans notre SECCA, les comportements sont les suivants :
a)
Rituel mental de récapitulation : « je me récapitule les différentes actions faites aujourd’hui et je
me persuade que je n’ai pas écrit d’insultes » et rituel de lavage de mains.
b)
Compulsion de vérification : enlève ses vêtements en rentrant chez lui , les secoue et les scrute
pour vérifier qu’il n’a pas d’encre sur lui.
c)
Compulsion de vérification : regarde son chèque avant de me régler la consultation et me demande
de le vérifier (demande de réassurance) et compulsion mentale : il me demande de le rassurer et de lui
dire « qu’on ne peut pas écrire sans s’en rendre compte et oublier qu’on a écrit ». Il dit : « Donc vous me
dites qu’il est sûr à 100% qu’on ne peut pas écrire involontairement sans en avoir de souvenir ? »
Les évitements sont à rechercher chez les patients qui souffrent de TOC qui cherchent à ne pas affronter ou à contourner les situations qui déclenchent des obsessions et des rituels. Ils sont souvent massifs
mais parfois plus subtils. Mr P évite les situations l’amenant à écrire (faire les papiers, faire des chèques
(il le signe uniquement), noter ses rendez-vous..). Notons ici le rôle de son épouse qui fait les actes à sa
place et assume toutes les tâches administratives de la famille. Il s’appuie sur elle pour éviter une erreur
(écrire par erreur). Il évite également de s’asseoir sur des fauteuils foncés car une tache d’encre passerait
inaperçue (il reste debout en salle d’attente avant nos consultations). Enfin, il met des vêtements clairs afin
de faciliter les vérifications sur lui-même.
2. Grille SECCA : Diachronie
1)
Les éléments déclencheurs initiaux invoqués : D’une part, Mr P rapporte un début brutal des trou-
bles vers 24 ans suite à une rupture sentimentale ayant eu un retentissement émotionnel important pour
lui. Il dit lui avoir été reproché d’être « trop étouffant » et « jaloux ». D’autre part, il met en exergue
l’histoire familiale et fait le lien avec l’anxiété maternelle et un schéma de responsabilité présent dans la
famille. En effet, les parents de Mr P étaient propriétaires d’un restaurant et un enfant est décédé après
avoir consommé dans leur établissement. L'hypothèse de l'intoxication était privilégiée, ce qui a engendré
une enquête des services de l’hygiène. Mr P explique que sa mère, enceinte de lui pendant cet épisode a
été "bouleversée" par cet évènement.
2)
Les éléments précipitants : Le patient verbalise « un sentiment de pénibilité» engendré par ses
troubles et une altération de son sentiment d’efficacité, entretenu par des difficultés de concentration au
travail.
3)
Les facteurs de maintien : Le patient souffre de TOC depuis vingt ans et n’a effectué cette démar-
che de thérapie qu’une seule fois sur quelques mois et tardivement. La honte et la crainte du jugement
semblent avoir été des facteurs ayant retardé la demande de soins. Le père du patient considére qu’« il ne
27
faut pas se montrer faible ». On constate que l’épouse du patient l’a pris en charge et le déresponsabilise
de quelques contraintes au quotidien. Il la décrit comme très prévenante et protectrice, ce qui constitue un
facteur de maintien important. On peut donc se demander s’il n’y a pas des bénéfices secondaires à ces
troubles pouvant donc constituer un frein à la prise en charge.
4) Les facteurs structuraux :
*Génétiques : La mère du patient présenterait des TOC avec des obsessions d’erreur et de contamination entrainant des compulsions de vérification « Ma mère vérifie les portes, l’électricité, les plaques
de cuisson et se lave les mains de nombreuses fois par jour et elle dit « il peut toujours arriver quelque
chose mais au moins je n’aurai rien à me reprocher » ». (schéma de responsabilité).
*Personnalité dépendante : il s’implique peu dans les relations sociales, s’appuie sur son épouse
pour le quotidien et verbalise le besoin d’être rassuré. Notons également l’épisode de trouble de
l’adaptation d’intensité importante avec ideés suicidaires lors de sa rupture amoureuse.
5) Traitements antérieurs et actuels:
Le patient n’a jamais bénéficié de thérapie cognitive et comportementale. Il prend un traitement
antidépresseur sérotoninergique (sertraline 50mg x2 /jour) à dose efficace instauré par le médecin traitant
depuis deux mois. Il ne prend pas d’anxiolytiques.
6) Autres problèmes :
Il existe une problématique d’estime de soi probablement aggravée par la lutte contre l’anxiété et le
sentiment d’impuissance et de honte engendrés par les troubles.
28
Schéma de l’analyse fonctionnelle de Monsieur P.
29
VIII.
ANALYSE DE LA DEMANDE ET CONTRAT THERAPEUTIQUE:
* Discussion :
Au vu des troubles maternels, on peut tout d’abord évoquer chez ce patient la présence d’une vulnérabilité biologique. D’autre part, les angoisses maternelles ont pu influencer sa perception du monde
extérieur comme source de danger permanent. Par ailleurs, l’évènement familial que constitue la plainte
deposée contre ses parents est identifié par Mr P comme marquant sa naissance. La cognition qui a pu être
développée est peut être : « si on commet une erreur, les autres peuvent se venger et on peut être puni »
avec une notion de responsabilité de la mort de quelqu’un (l’enfant intoxiqué dans le café de ses parents et
sa famille comme victime des autres qui vont se venger).
Les personnes dont les noms sont associées aux insultes sont connues de Mr P comme étant des
« caids » n’ayant aucun scrupule à se venger et ayant des antécedents de « réglements de compte ». Le
thème global des obsessions d’agressivité est la crainte de faire du mal aux autres. Par exemple, par des
pensées superstitieuses, c’est-à-dire que le simple fait de penser du mal de quelqu’un provoquerait le malheur de celui-ci (17). Ici, le patient n’éprouve que peu de culpabilité vis-à-vis de ces personnes mais craint
surtout les conséquences. Dans notre cas, les obsessions agressives se résument à une idée et pas à des
actes agressifs. Les obsessions donnent l’impression au patient que pensée et action se confondent, ici
dans le fait que penser à ces insultes revient à les écrire.
En le surprotégeant, la mère de Mr P a entretenu des liens de dépendance affective, l’empéchant
d’acquérir un sentiment de sécurité et d’autonomie. Le rôle hyperprotecteur de son épouse est un facteur
de maintien important. Les angoisses ont progressivement entrainé des évitements qui renforcent les troubles. La situation la plus anxiogène pour le patient est d’être sur son lieu de travail car c’est le seul endroit
où il est obligé d’écrire.
*Demande du patient : Mr P souhaite être soulagé de la charge anxieuse qui constitue sa principale
plainte. Il ne met pas en exergue les conséquences sur sa vie sociale et familiale. C’est la souffrance et un
« ras le bol » qui l’ont amené à consulter. Ses objectifs sont d’être moins envahi par les obsessions et de
réduire les compulsions.
*Le contrat thérapeutique signe la collaboration entre le thérapeute et le patient et suppose leur accord sur les objectifs, les méthodes de traitement proposées pour atteindre ces buts et l’évaluation du
traitement à partir d’évaluations objectives (questionnaires à remplir à différents moments de la prise en
charge). Ce contrat a été conclu oralement avec Mr P.
Voici le plan d’action :
1) Psychoéducation sur le TOC : Informer le patient sur son diagnostic permet de diminuer son sentiment
de solitude. Après définitions des obsessions et compulsions, Mr P s’est dit soulagé de comprendre les
30
mécanismes de ce trouble. En s’appuyant sur les principes de conditionnement classique et opérant, il
s’agissait d’expliquer les renforcements exercés par les évitements et les rituels. Ceci a permis de mettre
en place une bonne alliance thérapeutique basée sur l’empathie et la confiance.
2) Présentation de la conceptualisation du trouble (analyse fonctionnelle) au patient qui met en évidence
les facteurs de maintien du trouble et permet d’en déduire les principes thérapeutiques à mettre en œuvre.
3) Information sur les principes thérapeutiques utilisés dans notre cas : la Thérapie Cognitive et
Comportementale et les médicaments.
Après information sur les principes de l’exposition et après réassurance quant à la progressivité des
exercice, le patient accepte de se confronter progressivement à certaines situations anxiogènes avec prévention de la réponse, c’est-à-dire en empéchant la survenue du rituel. Dans un premier temps, nous fixons
donc des objectifs précis, réalistes et comportementaux en collaboration avec le patient. Nous avons réalisé une hiérachie afin de définir les situations des moins aux plus anxiogènes. Les objectifs qui lui semblent plus faciles pour commencer seront de diminuer les rituels comportementaux de vérification
(secouer et scruter ses vêtements et vérifier son plan de travail) et de lavage (pouvoir travailler en ne
se lavant les mains que 2 fois par jour). Il lui semble dans un premier temps difficile de diminuer les
évitements notamment concernant l’écriture. Le travail de restructuration cognitive a été expliqué au patient. Nous convenons de 15 séances de 30 minutes pour commencer (à raison d’une séance tous les
15 jours).
4) L’évaluation : elle aura lieu en début de thérapie pour avoir une mesure de départ puis en cours de thérapie et en post-thérapie. Elle reposera sur le remplissage de l’agenda tous les 6 mois , de la Yale-Brown
et de la liste des activités compulsives tous les mois.
IX.
PROJECTIONS THERAPEUTIQUES :
Afin d’agir sur les facteurs de maintien du trouble, il s’agit de faire diminuer les conduites
d’évitement ,exposer aux situations problèmes et aux pensées et exposer à la responsabilité soit directement soit en limitant les recherches de réassurance.
1) Procédures cognitives : elles sont nécessaires avant d’exposer notre patient chez qui l’obsession n’est
critiquée que partiellement.
1) La discussion socratique sur le bien-fondé des pensées intrusives . Le patient croit à son obsession et y
répond par les rituels sans la remettre en question. Il s’agit donc ici de l’aider à la critiquer. A l’aide de la
technique de la flêche descendante, (c’est-à-dire en lui demandant « et si vous écrivez une insulte, que
risque t-il de se passer… ? ») c’est-à-dire qu’à chaque conséquence négative, on demande à nouveau
quelle conséquence redoutée il craint, nous allons découvrir le scénario catastrophe, c’est-à-dire la
31
conséquence ultime si l’obsession se réalise. On essaie alors de lui faire examiner l’évidence et lui faire
élaborer d’autres interprétations, de lui faire rechercher des arguments pour et contre (rechercher sur
internet des informations : « peut-on ecrire sans s’en souvenir ? »), puis on fait une analyse en probabilité
de chaque étape du scenario pour aboutir à une probabilité cumulée. Avec notre patient, la discussion
portera notamment sur le schéma de responsabilité. Il s’agira ensuite de lui faire établir un scenario plus
rationnel.
2) Une autre technique sera à utiliser notamment en raison des rituels mentaux du patient que nous ne
pouvons pas traiter par exposition comportementale avec prévention de la réponse, il s’agit de l’exposition
à des pensées ou flooding.
Pour pallier les obsessions pures, on expose le sujet à l’idée obsédante en saturant le thème obsédant par une exposition en imagination qui amènera également à une habituation. On relève toutes les obsessions, les détails (où et qu’a-t-il écrit et le nom des personnes), le déroulement du scénario catastrophe.
On dicte ensuite le scenario au patient qui doit l’écrire puis on l’enregistre. L’exposition consistera à lui
faire écouter en boucle le texte. L’écoute déclenche bien sûr une anxiété, gérée par la respiration ventrale,
et qui finira par diminuer avec la répétition des écoutes successives. Après une première expérimentation
au cabinet, Mr P pourra répéter cet exercice tous les jours en s’exposant suffisamment longtemps pour
obtenir une diminution de l’angoisse d’au moins 50% et en notant la cotation de l’anxiété sur un carnet.
2) Procédures comportementales :
Le traitement est basé sur l’exposition comportementale prolongée, répétée et hierarchisée aux situations responsables d’un rituel permettant d’amener une habituation (1). Le patient apprend que le rituel
mis en place pour réduire l’anxiété liée à l’obsession peut être supprimé. En effet, en ne réalisant pas sa
compulsion, le patient ressent l’anxiété et celle-ci finit par diminuer au bout d’un temps plus ou moins
long. De plus, ce phénomène a tendance à se généraliser à toute situation ayant un rapport avec celle qui a
été traitée (17). L’exposition doit être répétée, prolongée (environ 30 à 45 minutes) pour que le niveau
d’anxiété ait au moins diminué de moitié avant d’arrêter l’exercice, progressive et complète (c’est-à-dire
sans évitement). Il s’agit soit de :
1) Modifier le rituel en introduisant un temps de latence entre l’apparition de l’anxiété et la mise en
place du rituel (différer le lavage de mains)
2) Modifier le rituel en demandant de ne plus faire certaines parties ou faire baisser le nombre de répétitions ou moins chercher de réassurance. (ne plus me demander de le rassurer en consultation)
3) Faire une exposition progressive aux situations anxiogènes avec prévention de la réponse, c’est-àdire sans rituel et sans demande de réassurance.
32
Il s’agira donc de réaliser une hiérarchie des situations à traiter et de commencer les exercices par
les situations les moins anxiogènes jusqu’aux plus anxiogènes, par exemple de pour Mr P :
3/10
4/10
6/10
7/10
7/10
8 /10
9/10
Pouvoir s’asseoir en salle d’attente sans vérifier ses vêtements.
Me donner son chéque sans me demander de vérifier
Se mettre de l’encre sur les mains
Noter ses rendez-vous
Ecrire son chèque lui-même
Dire tout haut le nom des personnes et les insultes.
Ecrire le nom des personnes et les insultes.
Après des premières expositions au cabinet, il lui sera demandé de répéter les premiers exercices
de façon quotidienne puis de s’exposer à des situations de plus en plus angoissantes avec prescription de
taches à domicile.
L’évaluation se fera sous la forme d’un tableau reprenant pour chaque exposition, chaque jour, le
niveau d’anxiété (de 1 à 10/10), la durée de l’anxiété (au bout de combien de temps cette anxiété est-elle
passée ?) et s’il y a eu réussite ou échec.
3) Autres :
Comme dans toute thérapie cognitive et comportementale, l’apprentissage de la relaxation et de la
respiration ventrale sera utile au patient notamment pour préparer les expositions. J’ai conseillé au patient
un manuel d’autotraitement ou self help book qui permet de donner une information complémentaire, rassure et encourage le patient et est complémentaire au travail en séances ( rappel des exercices et informations).
Comme cela a été montré , il est important d’impliquer la famille dans la prise en charge des TOC
(19). J’ai indiqué à Mr P mon souhait de le rencontrer avec son épouse lors d’une consultation afin de
l’informer sur le trouble mais aussi d’améliorer la prise de conscience de la façon dont elle est impliquée
elle-même dans le trouble, par ses adaptations successives aux obsessions. D’une part, son épouse pourra
ainsi , avec leur accord respectif , être investie comme «co-thérapeute » en renforçant Mr P dans ses expositions. D’autre part, elle prendra conscience de la nécessité de ne pas augmenter les rituels et les évitements puis essayer de les diminuer.
Parmi les précautions à prendre, il faut s’assurer de la bonne compréhension de l’exercice par le
patient, d’où l’intérêt de faire une première exposition ensemble au cabinet. Dans notre cas, il y a des implications éthiques et déontologiques ; à un moment de la hiérarchie d’exposition, il s’agira de faire écrire
au patient ses pensées agressives associées aux noms des personnes concernées puis d’exposer au scenario
catastrophe. Il sera très important de lui expliquer le sens de cet exercice qui risque d’être très anxiogène
pour lui. Pour des raisons éthiques, l’exposition à l’écriture des insultes devra peut être se faire uniquement au cabinet ou à son domicile. L’alliance thérapeutique joue ici un rôle majeur car le patient devra se
33
sentir en confiance et encouragé. En effet, chez notre patient, les troubles anciens ont mis à mal l’estime
de soi et son sentiment d’efficacité personnelle. Il faut donc être progressif pour limiter le risque de le confronter à l’échec.
Une autre des difficultés à laquelle nous risquons de nous heurter est l’anxiété engendrée par
l’écriture chez ce patient. Ceci ajoute une composante anxiogène aux exercices thérapeutiques. Pour remplir l’agenda des obsessions et compulsions, le patient avait écrit peu d’éléments au crayon gris ( moins
risqué pour lui), nous avons donc dû le compléter en consultation.
X.
CONCLUSION :
* Construire une bonne alliance thérapeutique a été la première étape avec ce patient, plutôt méfiant et craignant le jugement lors des premières consultations. Cette distance s’est nettement atténuée et a
laissé place à une ambiance collaborative et un respect mutuel. L’écoute empathique et la psychoéducation
ont progressivement permis au patient de se livrer sans honte sur ses obsessions-compulsions.
* Difficultés diagnostiques et thérapeutiques : Au départ, j’ai eu quelques difficultés à identifier les
obsessions. En effet, le patient verbalisait en premier lieu, être inquiet pour sa famille et la peur qu’il leur
arrive malheur. En fait, en l’interrogeant plus précisément, on comprend qu’il n’y a pas d’obsessions de
malheur ou de superstition ni d’obsessions agressives vis-à-vis de sa famille mais que ces dernières concernent d’autres personnes précises sans attachement particulier mais impliquant le schéma de responsabilité et d’erreur. La difficulté à laquelle j’ai été confrontée était de savoir comment traiter un rituel mental
avec lequel la prévention de réponse n’est pas possible. En effet, il n’existe pas d’exercice d’exposition
qui vienne contrarier nettement l’obsession par une épreuve de réalité et même si le sujet parvient progressivement grâce au travail cognitif à critiquer son obsession « à froid », il ne peut pas contrôler sa pensée ni s’empêcher de penser.
Enfin, le patient étant déjà traité par antidépresseurs, il me serait donc impossible de faire un protocole expérimental de type A-B-A qui compare simplement une ligne de base à une intervention et
d’évaluer l’efficacité de la thérapie seule. Etant donné la souffrance du patient, une combinaison
d’interventions est donc envisagée dans un premier temps avec poursuite du traitement couplé avec la thérapie cognitive et comportementale.
*J’ai réalisé au cours des différentes séances que le patient était régulièrement en demande de réassurance notamment concernant l’impossibilité d’écrire de manière automatique et sans en avoir le souvenir. Ceci peut être interprété comme un transfert de responsabilité où cette réassurance permanente participerait au maintien du trouble. J’ai informé le patient de mon ressenti en verbalisant que j’avais déjà répondu à ses questions lors des premières consultations et que je pouvais l’informer correctement mais sans
le rassurer exagérément.
34
*En tant que thérapeute et dans le traitement des TOC, il faut faire face à ses propres croyances et
obsessions. Dans un premier temps, d’un point de vue éthique notamment, je me suis interrogée sur les
« risques potentiels » encourus par le patient à écrire ces insultes avec les noms des personnes sur son lieu
de travail. J’ai réalisé l’importance d’être accompagnée en supervision afin de pouvoir proposer au patient
des exercices d’exposition réfléchis.
Pour le moment, nous avons travaillé la restructuration cognitive associée à de l’exposition in vivo
permettant de limiter les demandes de réassurance, le nombre de lavages de mains, les vérifications vestimentaires et s’asseoir en salle d’attente sans vérification. Concernant la suite de la prise en charge, le flooding devrait être une étape majeure mais très anxiogène pour le patient. Il faudra donc être très progressif
notamment en réalisant les étapes de fléche descendante et la rédaction de scénario catastrophe sur plusieurs séances en accompagnant de manière empathique Mr P.
35
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39
ANNEXES cas n°1:
QUESTIONNAIRE ABRÉGÉ DE BECK (BDI)
•
Inventaire de mesure de profondeur de la dépression dont la forme abrégée a été développée par Beck en
1972. Complémentaire des échelles de Hamilton et MADRS car elle mesure les cognitions dépressives
•
Etudes de validation : Plusieurs études ont défini sa structure factorielle, sa sensibilité au changement, son
homogénéité et sa fidélité test-retest dans la version anglaise. Des études ont été effectuées en France :
L’étude de T.Lempérière et al.(1984) portait sur 79 déprimés avec un score moyen à l’inventaire de Beck =
22). L’échelle est sensible au changement et corrélée significativement à l’échelle de Hamilton et surtout la
MADRS. En ce qui concerne l’appréciation clinique globale, l’échelle de Hamilton et le MADRS sont
mieux corrélés que l’échelle de Beck après 28 jours de traitement. L’étude de Collet et Cottraux (1986)
conclut que le score total de l’échelle de Beck est corrélé avec le score global de l’échelle de Hamilton et
avec le score global de l’échelle de ralentissement de Widlöcher. Les 2 corrélations ne diffèrent pas
significativement.
•
Mode de passation : il s’agit d’une échelle d’autoévaluation. Il est demandé au sujet de remplir le
questionnaire en entourant le numéro qui correspond à la proposition choisie. Il peut entourer, dans une série,
plusieurs numéros si plusieurs propositions conviennent. Il est nécessaire de respecter un intervalle de 8 jours
entre deux passations de cet inventaire.
Cotation : chaque item est constitué de 4 phrases correspondant à 4 degrés d’intensité croissante d’un
symptôme : de 0 à 3. Dans le dépouillement, il faut tenir compte de la cote lacplus forte choisie pour une
même série. La note globale est obtenue en additionnant les scores des 13 items. L’étendue de l’échelle va de
0 à 39. Plus la note est élevée plus le sujet est déprimé.
•
Intérêt-Limites : C’est la mesure subjective de dépression la plus utilisée qui permet d’alerter sur les
différents seuils de gravité retenus par Beck et Beamesderfer : (0-4 : pas de dépression ; 4-7 : dépression
légère ;8-15 : dépression modérée ; 16 et plus : dépression sévère). Dans l’étude de Lampérière et al. (1984),
la comparaison des différents instruements d’évaluation a montré que la capacité du questionnaire de Beck à
discriminer, entre 7 stades de gravité, apparaît inférieure à l’échelle d’Hamilton et à la MADRS. Elle reste
néanmoins un instrument bien accepté par les patients et facile à administrer du fait de sa brièveté
ANNEXE 1 : Caractéristiques de l’inventaire abrégé de dépression de Beck (13 items)
L’évaluation clinique standardisée en psychiatrie, sous la direction de J.D.Guelfi
40
ANNEXE 2 : critères DSM IV des attaques de panique, agoraphobie et trouble panique
41
ANNEXE 2 : critères DSM IV des attaques de panique, agoraphobie et trouble panique
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ANNEXES cas n°2
ANNEXE 1 : Catalogue des obsessions et compulsions de Monsieur P en février 2014 (1/2)
43
ANNEXE 1 : Catalogue des obsessions et compulsions de Monsieur P en février 2014 (2/2).
44
ANNEXE 2 : Echelle de Yale Brown de Monsieur P (1/2).
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ANNEXE 2 : Echelle de Yale Brown de Monsieur P (2/2).
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Echelle de Yale Brown :
La Y-BOCS a été administrée à 3 cohortes de patients souffrant de TOC (61,62). Le score total est
significativement corrélé avec d’autres échelles de mesure du TOC, CGI-OCS (Clinical Global
Impression-Obsessive Compulsive Scale) (p < 0,0001) et NIMH-OCS (National Institute of Mental Health
– Obsessive Compulsive Scale)
(p < 0,001) mais faiblement corrélé avec des mesures d’anxiété et de dépression. La sensibilité au
changement thérapeutique a été établie. La consistance interne varie de 0,89 à 0,91 (coefficient alpha de
Cronbach) pour le scoretotal sur des sujets ayant un TOC (61).
La validité convergente du total avec la liste des activités compulsives de Marks et la liste des pensées
obsédantes de Bouvard est satisfaisante. Les corrélations sont modérées entre la Y-BOCS et les mesures
de dépression. La sensibilité au changement thérapeutique a été établie.
Ainsi, en fonction du score obtenu, on distinguera :- 10-18 : TOC léger causant une détresse mais pas
nécessairement un dysfonctionnement ; 18-25 : détresse et handicap ; > 30 : handicap sévère exigeant une
aide extérieure
Chaque item est coté de 0 (pas de symptôme) à 4 (symptôme extrême).
ANNEXE 2: Caractéristiques de l’ Echelle de Yale brown
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ANNEXE 3 : Liste des compulsions de Monsieur P en février 2014.
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