Philippe Ulmann - Collège des Économistes de la Santé

Stratégie de la CNAMTS sur la
Télémédecine
Collège des Economistes de la Santé
30/04/14
Couverture
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STRATEGIE DE LA CNAMTS SUR LA TELEMEDECINE
La télémédecine est un sujet stratégique pour la CNAMTS, même
si jusqu’à présent il s’est surtout développé au sein de l’hôpital
qui est en dehors du champs d’intervention traditionnel de l’AM
Pour l’AM, le développement de la télémédecine implique :
• D’identifier les projets ayant démontré leur efficience
médico-économique
• De favoriser le cas échéant des projets pour lesquels aucune
expérimentation n’a été menée et qui présentent un intérêt
• De se positionner d’emblée dans une optique de
généralisation donc de la tarification (nomenclature/
convention) dans un souci de soutenabilité financière
• De ne rémunérer que l’acte et l’éventuelle surcoût de la
télémédecine et non pas des organisations ou des actes
redondant avec les actes traditionnels (« money for value »)
• De poser la question de la délégation de tâches entre
professionnels et celle du lieu d’exercice et de la spécialité
concernée
De s’intégrer au sein d’une stratégie globale (offre, tarif)
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STRATEGIE DE LA CNAMTS SUR LA TELEMEDECINE
L’Assurance maladie participe aux principales instances en
charge de la télémédecine et au CPN :
• Participation à la commission d’appel d’offre « étude de couts
des 8 projets pilotes » (AVC, imagerie, personnes détenues).
• Participation chantier 25 SNS : développer la télémédecine et
la télésanté
Observatoire des projets de TLM +
Accompagnement des projets hospitaliers (AVC, imagerie et
détenus) +
Expérimentation des projets de l’Art 36 de la LFSS
• Participation à l’article 36 LFSS 2014 : Déploiement de la TLM
pour une durée de 4 ans dans des régions pilotes + Secteur :
ville (actes de télésurveillance de l’IC, IR, diabète, HTA,
affections respiratoires + acte de téléexpertise psychiatrie,
cancérologie, dermato, cardio, néphro et gériatrie) et
médico-social (acte de téléconsultation pour toutes
spécialités médicales
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LES ACTIONS EN COURS DE L’ASSURANCE MALADIE
Thèmes de télémédecine en cours pour lesquels l’AM a estimé
que la mise en place d’actions présentaient un intérêt de santé
publique et/ou économique et généralisable
• Rétinopathie des diabétiques (dépistage de la rétinopathie
diabétique par l’orthoptiste et l’ophtalmologue) :
• Cardiologie (télésurveillance
télésurveillance défibrillateur)
insuffisance
cardiaque
et
• PPC (pression positive continue dans le traitement de l’apnée
du sommeil - téléobservance)
• IRC (insuffisance rénale chronique – télésurveillance dialyse
à domicile)
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DEPISTAGE DE LA RETINOPATHIE DIABETIQUE
Prise en charge par l’AM depuis le 10/03/2014 des actes de
prises de clichés par l’orthoptiste avec (télé)transmission à
l’ophtalmologue lecteur - Décision UNCAM du 17 décembre
2013 (JO du 8 février 2014) : inscription des actes de dépistage
de la RD en coopération aux nomenclatures (NGAP et CCAM)
Favoriser l’accessibilité du patient au dépistage (avenants
conventionnels : n°10 (OT) et n°11 (médecins) :
1- pratique du tiers payant sur la part obligatoire et l’absence
de dépassement autorisé sur l’acte de lecture différée
2- la prise en charge de la part complémentaire pour l’acte de
lecture sur le FNPEIS pour les diabétiques non exonérés du ticket
modérateur (à titre transitoire en attendant le tiers payant
généralisé)
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DEPISTAGE DE LA RETINOPATHIE DIABETIQUE
Accompagnement spécifique par le réseau de l’AM sur 15 sites
pilotes partir du 2nd semestre 2014 :
1- Faciliter la mise en place du dispositif de dépistage en
coopération (sollicitation des OT et OPH pour participer et mise
en relation) ;
2- Aider à constituer une file active : information des
prescripteurs sur le dispositif + liste des OT ; et incitation par
courrier des diabétiques non dépistés à se faire dépister en
prenant contact avec leur MT
Evolutions réglementaires préalables (2 décrets en conseil
d’Etat) nécessaires à l’automatisation de la facturation (solution
cible) de l’acte de télémédecine (lecture différée en l’absence
de présence du patient) :
1- extension de la dérogation de facturation en SESAM sans
Vitale à l’acte de lecture différée
2- autorisation de la télétransmission sécurisée du NIR entre 2
professionnels de santé
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CARDIOLOGIE
Télésurveillance défibrillateur cardiaque
• A la suite de la décision de sortir de la liste en sus le dispositif
de télésurveillance des défibrillateurs cardiaques, l’AM, le
Ministère et le CEPS travaillent avec tous les acteurs pour
assurer la continuité de prise en charge de ce mode de prise
en charge de cette modalité thérapeutique
• Travaux engagés par l’AM avec les cardiologues pour
définition et tarification d’un acte ou d’un forfait.
• Du côté des industriels, négociation CEPS pour tarifer une
prestation dans LPP - été 2014
• Publication récentes de l’étude E-COST sur le suivi des
patients équipés défibrillateur cardiaque (résultats positifs,
hors coût des actes ou forfaits médicaux)
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CARDIOLOGIE
Accompagnement insuffisant cardiaque
• Programme PRADO IC : expérimentation d’un dispositif de
surveillance du poids des patients via une balance
communicante (expérimentation dans 4 sites en 2014).
• L’AM va travaillé avec un prestataire qui propose des
solutions « clés en mains » permettant le suivi des patients
pendant 1 an. Après évaluation, la décision d’une éventuelle
généralisation sera prise
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TRAITEMENT PAR PPC DE L’APNEE DU SOMMEIL
Le traitement de l’apnée du sommeil par pression positive
continue (PPC) représente un poste de dépense en forte
augmentation ces dernières années alors que la non-observance
semble importante avec ce mode de prise en charge assez lourd
• De fait, pour des raisons de santé publique (amélioration suivi et
observance) et pour des raisons économiques, le Ministère, le
CEPS et l’AM ont proposé de conditionner la prise en charge à
l’observance du traitement (vérifiée par télésurveillance)
• Publication au JO du 09/02/2014 de l’autorisation unique de
traitements de données à caractère personnel mis en œuvre
par les prestataires de santé à domicile pour la téléobservance
• Suspension par le Conseil d’Etat (le 14/02) en référé de
l’exécution de l'arrêté du 22 octobre 2013 mettant en place la
télé-observance du traitement de l'apnée du sommeil par PPC
qui conditionne la prise en charge par l'assurance maladie.
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INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
Groupe de travail en cours pour la création d’un forfait de
télésurveillance de l’hémodialyse à domicile
• comme c’est le cas pour la Dialyse Péritonéale (CCAM)
• améliorer la surveillance
• favoriser une prise en charge hors centre
Programme GDR – dialyse péritonéale hors centre : bilan sur la
sous utilisation du forfait DP envoyé aux ARS
• stabilisation après progression du nombre de patients
malgré une meilleure rémunération des néphrologues libéraux
pour cette modalité
• diversité organisationnelle de la dialyse péritonéale dans les
régions avec un défaut d’acteurs privés dans certaines régions.
• certaines régions avec des effectifs de départ faibles en
dialyse péritonéale, semblent développer cette modalité; par
contre les régions qui ont les plus forts effectifs enregistrent une
baisse de ceux-ci. Les explications peuvent être plurielles :
greffe, changement de modalité de dialyse, décès….
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LES THEMES A L’ETUDE
Autres actes de télémédecine envisagés :
• Plaies chroniques : étude de l’incorporation d’un acte de TLM
Téléconsultation, Téléexpertise – Art 36
Expériences étrangères (UK, Allemagne) : centres
experts, professionnels (IDE) experts, question de
transposabilité des modèles
• Personnes âgées : intégration au futur programme Prado
En fonction d’affections spécifiques (plaies, IC, IR…)
Et du mode d’hébergement (EHPAD)-Art 36
• BPCO : étude en cours
Télésurveillance : en post hospitalisation au moyen de
spiromètre, saturomètre, balance
communicante
thermomètre
Téléconsultation
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CONCLUSION
La mise en place de la télémédecine en secteur ambulatoire
pose plusieurs problèmes ou question qui peut expliquer le
développement limité et peu rapide :
• Peu de modèles économiques viables
• Peu d’évaluation médico-économique robuste
• Acceptation des délégations de tâches par les professionnels
• Contraintes réglementaires
• Contraintes CNIL
• Contraintes « politiques »
Exemples de difficultés de mise en œuvre :
• Plus de 2 ans pour mettre en place le dépistage de la
rétinopathie diabétique alors que ne nécessite pas
d’évolution législative ou des décrets de compétence…
• Télésurveillance de la PPC : rejet des associations de patients
(recours en CE)
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