Objectifs des traitements CV Ce que doit savoir le médecin du travail
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Objectifs des traitements CV Ce que doit savoir le médecin du travail Dr JY Tabet • Les maladies cardiovasculaires sont nombreuses, et il existe de multiples interactions entre les pathologies. • Plusieurs d’entre elles peuvent avoir un ou plusieurs facteurs de risque en commun (tabac, cholestérol). Les grands domaines de la cardiologie en ce qui concerne la pharmacologie et la thérapeutique • Hypertension artérielle • Insuffisance coronaire et infarctus du myocarde • Insuffisance cardiaque • Hyperlipidémies • Arythmies HYPERTENSION ARTÉRIELLE L’ hypertension est la première cause de mortalité dans le monde Hypertension 7 million Tabac Cholestérol Sous alimentation Relation sex. non protégée Alimentation faible en fruit et légumes IMC élévé Pas d’activité physique Alcool Région développée Eau non potable, insalubrité et manque d’hygiène Région en voie de dével. 0 1 2 3 4 Millions de morts Ezzati et al. Selected major risk factors and global and regional burden of disease.Lancet 2002: 360: 1347-60 5 6 7 Chaque réduction de 2 mm Hg de PAS est associée à une baisse de 7 à 10 % du risque CV 7 % de réduction du risque de décès par maladie coronarienne Baisse de 2 mm Hg de PAS 10 % de réduction du risque de mortalité par AVC Méta-analyse de 61 études n > 1000000 individus âgés de 40–69 ans ayant une PA > 115/75 mm Hg) Lewington et al., Lancet 2002 L’actualité sur l’hypertension artérielle • Les recommandations françaises préconisent – D’insister sur l’importance des mesures hygiénodiététiques, en particulier sur le régime hyposodé, la lutte contre la sédentarité et le maintien d’un poids normal – Le recours aux 5 classes anti-hypertensives ayant démontré leur efficacité sera morbide mortalité cardio-vasculaire et cérébro-vasculaire – Lutte contre les autres FDR Chl+++ Les 5 classes thérapeutiques antihypertensives • Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion • Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II • Les diurétiques thiazidiques et apparentés • Les bêtabloquants • Les inhibiteurs calciques INSUFFISANCE CORONAIRE ET INFARCTUS DU MYOCARDE 3 modalités de présentation de la maladie coronaire • Syndrome coronarien aigu (athéro-thrombose par fissures/rupture de plaque) – Angor instable – Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage de ST – Syndrome coronarien aigu avec sus-décalage de ST – Mort subite récupérée • Angor stable (athérosclérose) • Ischémie silencieuse isolée ou associée un angor (diabète) FDR Interheart Lancet 2004 SCA : à la phase aiguë SCA • SCA ST+ revascularisation en urgence – ATL+++ – Thrombolyse • SCA ST- revascularisation ou tt med( B- AAP HBPM statines) Phase subaigue ou chronique • Revascularisation coronaire? – viabilité – ischémie • Traitement médical : BASIC A la sortie… Traitement BASIC • B…bradycardisant (bêtabloquant et/ou Ivabradine) • A…antiagrégant plaquettaire (Aspirine + Clopidogrel ou Prasugrel ou Ticagrelor: double antiagrégation plaquettaire pendant 1 an en cas de syndrome coronarien aigu et/ou stenting actif) • S… Statine ( LDL chol cible < 0,7 g/l) • I… IEC • C… Contrôle des facteurs de risque et de la sédentarité+++ INSUFFISANCE CARDIAQUE 2 formes d’insuffisance cardiaque 1 même pronostic : grave • Insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée ( FEVG < 45 %) • Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée ( FEVG ≥ 45 %) Traitement pharmacologique de l’insuffisance cardiaque systolique recommandation ESC 2012 Patients Classes thérapeutiques IEC/ARA2 NYHA I + NYHA II * ** Rythme sinusal Tous patients ßbloquants ARM* + + Fibrillation atriale Diurétiques Ivabradine Digoxine AVK/AntiXa ou IIa - - + + Si post-IDM Si post-IDM + + + Si rétention hydrosodée +** + + NYHA III + + +* + +** + + NYHA IV + + +* + +** + + * Si FEVG ≤ 35 %, DFG ≥ 30 mL/min et K+ ≤ 5 mmol/L FC ≥ 75 batt/min sous ßbloquants ou CI aux ßbloquants + Traitement adjuvant • Défibrillateur implantable FEVG<35% • Rééducation cardiaque NYHA II-IV HYPERLIPIDÉMIES Comment faire un bilan lipidique ? • Exploration d’une anomalie lipidique – Cholestérol total (IC) – Triglycérides (IC) – HDL-cholestérol (IC) – LDL-cholestérol (IC) – Non-HDL-c (IIaC) • Éventuellement : Apo B, Lp(a) (IIaC) STRATEGIE THERAPEUTIQUE • Règles hygieno diététiques : • Traitement médicamenteux – Statines (sf si intolérance ou hyperTG isolée) • Indication – Risque CV du patient – Tx de LDL chol Moyens thérapeutiques 1- Diététique • Limiter l’apport énergétique et diversifier l’alimentation • Manger des fruits et légumes, des céréales complètes, des poissons gras • Ne pas dépasser 35 % de graisse dans les apports énergétiques journaliers, dont moins de 7 % de graisse saturée • Limiter le sel à 5 g par jour • Limiter l’alcool à 20 g par jour • Limiter les sodas, les sucreries et les gâteaux • Pratiquer 30 minutes par jour d’activité physique • Eviter le tabac Recommandations de l’AFSSAPS 2005 SFC et SFA 2011 Bas risque mesures : HD sauf si LDL> 1.9 g/l Equation européenne du risque cardiovasculaire • Estimer le pourcentage de réduction à obtenir • Choisir la statine permettant d’atteindre l’objectif Rythme de contrôle • 8 à 12 semaines après chaque changement de dose • Poursuivre l’escalade thérapeutique jusqu’à l’obtention de l’objectif • Tous les ans quand l’objectif est atteint ARYTHMIES Les troubles du rythme à connaître • Extrasystoles • Maladie de Bouveret (ou tachycardie jonctionnelle ou tachycardie par réentrée intra-nodale) • Fibrillation atriale • Troubles du rythme ventriculaire : TV/ FV Les extrasystoles • Un ECG est indispensable pour confirmation, caractérisation (ESSV ou ESV) • La recherche d’une cardiopathie sous-jacente est indispensable en cas d’ESV • Le traitement des ESV sur cœur sain peut aller de l’éviction des excitants au traitement antiarythmique; il repose souvent sur les bêtabloquants Extrasystoles auriculaires et ventriculaires La maladie de Bouveret ou Tachycardie par Réentrée Intra-Nodale • Le traitement de la crise – manœuvres vagales – injection d’un vagolytique • Le traitement de fond – Abstention thérapeutique – Tt médicamenteux – ablation Troubles du rythme à l’étage auriculaire Tachycardie sinusale Fibrillation auriculaire Flutter auriculaire = tachycardie à complexes fins…. Sauf si bloc de branche associé Fibrillation atriale • De plus en plus fréquente • Tt anticoagulant? échelle de risque>1 • Tt antiarythmique – Restaurer ou maintenir le RS (amiodarone+++) – Ralentir la Fc (digitalique, B-..) • Ablation (flutter> FA) CHADS2 -> CHA2DS2VASc CHADS2 Risk Score CHA2DS2-VASc Risk Score CHF 1 CHF or LVEF < 40% 1 Hypertension 1 Hypertension 1 Age > 75 2 Diabetes 1 Stroke/TIA/ 2 Age > 75 1 Diabetes 1 Stroke or TIA 2 From ESC AF Guidelines http://www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf Thromboembolism Vascular Disease 1 Age 65 - 74 1 Female 1 Les nouveaux anticoagulants oraux dans la FA • Les AVK sont insuffisamment prescrits, avec la contrainte des contrôles INR et celle des interactions médicamenteuses et alimentaires • Les NACO, anticoagulants directs anti-Iia (Dabigatran/Pradaxa®) et anti-Xa (Rivaroxaban/Xarelto®) n’ont pas ces contraintes, mais il sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance créatinine selon Cockroft < 30 ml/min) et de valvulopathie; – par ailleurs, la recherche d’antidote est activement en cours. ils sont prescrits dans FA non valvulaire, particulièrement chez les patients avec un INR instable sous AVK Objectifs thérapeutiques LDL-c Apo B Très haut risque < 0,7 g/l (IA) < 0,8 g/l < 1,0 g/l (IIaB) (IIaB) Haut risque < 1,0 g/l (IIaA) < 1,0 g/l < 1,3 g/l (IIaB) (IIaB) Risque moyen < 1,15 g/l (IIaC) Risque faible Non-HDLc Cibles thérapeutiques • • • • • LDL-cholestérol (IA) Cholestérol total à défaut (IIaA) Triglycérides en cas de taux élevé (IIaA) Non-HDL-c et ApoB éventuellement (IIaB) Le HDL-c n’est pas une cible thérapeutique (IIIC) On retrouve certaines classes pharmacologiques comme traitement de pathologies CV différentes Les différentes cibles des médicaments cardiovasculaires • Des récepteurs (adrénergiques alpha ou beta, récepteurs de l’angiotensine II, de l’aldostérone, récepteurs GP II b IIIa plaquettaires etc…) • Des canaux (calciques, potassiques, sodiques) • Des systèmes de transport ioniques : NaCl, NaK (ATPase Na-K) • Des enzymes (l’enzyme de conversion de l’angiotensine, l’HMG CoA réductase à l’origine de la synthèse du cholesterol), la cyclo oxygénase plaquettaire, la phosphodiestérase, la guanylate • Des substances endogènes (vitamine K, fibrine, NO) Bénéfice d’un blocage neuro-hormonal optimal dans l’insuffisance cardiaque systolique modérée Eur J Heart Fail 2011; 12 :929-36 Niveaux de risque • Très haut risque – Prévention secondaire, diabète, insuffisance rénale – SCORE > 10 % • Haut risque – Un facteur de risque très élevé – SCORE 5 – 10 % • Risque moyen – SCORE 1 – 5 % • Risque faible – SCORE < 1 % Un même médicament peut avoir plusieurs effets • Les bêtabloqueurs adrénergiques sont antihypertenseurs, anti-ischémiques, protecteurs myocardiques, antiarythmisants. • Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine sont antihypertenseurs, antiischémiques et vasodilatateurs dans l’insuffisance cardiaque.
