SURRENALECTOMIE PARTIELLE RESTE-T-IL DES INDICATIONS ? J.L. PEIX - Lyon La chirurgie des glandes surrénales réalise habituellement une surrénalectomie totale. On insiste sur la nécessité de réaliser des exérèses complètes passant très au large du parenchyme glandulaire pour éviter tout risque de greffe cellulaire dans le site d’intervention qui constituerait une source de récidive, même en cas de pathologie bénigne. Ces règles ont été encore renforcées depuis le développement de la voie laparoscopique. Cependant, dans quelques cas, la réalisation de surrénalectomie incomplète ou partielle paraît licite et mérite d’être discutée : 1- lors d’une indication de surrénalectomie unilatérale, il n’y a habituellement pas ou d’exceptionnelles indications de ce type d’exérèse. Une surrénalectomie partielle risquerait en effet d’entrainer une hémorragie de la tranche de section, une nécrose du parenchyme restant, une greffe tissulaire dans la loge de surrénalectomie. Cependant dans certains cas d’adénome de Conn où la lésion de petite taille est non pas enchassée en plein parenchyme mais appendue à une extrémité de la glande, la surrénalectomie partielle peut se discuter : elle proscrit toute énucléation qui représente un risque de récidive majeure. La surrénalectomie partielle doit enlever, en passant au large de l’adénome, ce dernier et un minimum de tissu surrénalien considéré comme normal en vue d’analyse histologique. L’étude histologique complémentaire du parenchyme « normal » est indispensable pour cette pathologie ou des lésions d’hyperplasies macro-nodulaires peuvent à tort passer radiologiquement et sur une analyse histologique incomplète pour un adénome. La bonne connaissance du substratum anatomique permet parfois d’expliquer l’échec ou les résultats incomplets de la chirurgie. Cette surrénalectomie partielle intéressant une extrémité de la glande autoriserait en cas de récidive une reprise chirurgicale dans des conditions proches de la normale en particulier pour le contrôle vasculaire. Un repérage par clips de la tranche de section et de la glande laissée en place est utile pour la surveillance ultérieure. 2- lorsque l’indication de surrénalectomie est celle d’une surrénalectomie bilatérale ou d’une surrénalectomie itérative après surrénalectomie controlatérale première, la surrénalectomie partielle évite les aléas et les séquelles de la surrénalectomie bilatérale. Il n’y a pas ou d’exceptionnelle indication pour des lésions corticales. On pourrait en cas d’hypercortisisme ACTH dépendant ou ACTH like réaliser lorsque la surrénalectomie bilatérale est indiquée un tel geste avec conservation d’un côté d’un fragment de parenchyme. Celui-ci expose cependant à un risque majeur de récidive de la maladie initiale. De la même façon, ce type d’intervention pourrait en théorie s’envisager lors d’une indication opératoire dans le cadre des hyperaldostéronismes primaires devant une hyperplasie présentant une intolérance majeure au traitement médical. C’est en cas de lésions médullaires que de telles surrénalectomies sont parfois indiquées : Les phéochromocytomes bilatéraux correspondent habituellement à des maladies génétiquement déterminées : MEN IIa ou maladie de Von Hippel Lindau. Dans le premier cas les phéochromocytomes correspondent au développement ultime d’une hyperplasie médullo-surrénalienne bilatérale et le risque de récidive après une exérèse qui serait incomplète est inéluctable. Plutôt donc que de réaliser une surrénalectomie partielle associée dans le même temps à une surrénalectomie complète controlatérale, la discussion est plus de savoir s’il est indispensable de réaliser d’emblée une surrénalectomie bilatérale en cas de MEN IIa. Les taux de catécholamines, le volume de la tumeur peuvent dans certains cas pousser à proposer une chirurgie unilatérale plus conservatrice. Dans le cas de la maladie de Von Hippel Lindau, les phéochromocytomes bilatéraux se développent souvent de façon très espacée dans le temps. Ils sont uniques au niveau de chaque glande et ils ne s’accompagnent pas d’hyperplasie surrénalienne. Il semble donc possible, lorsque la maladie est diagnostiquée au stade de phéochromocytome unique de réaliser une surrénalectomie première unilatérale et lorsque survient un phéochromocytome dans l’autre glande ou si le patient se présente avec des lésions bilatérales de conserver du côté le moins atteint un fragment de parenchyme normal. Dans tous ces cas, de conservation surrénalienne partielle, la prudence impose de traiter en péri-opératoire le patient de la même façon que s’il avait bénéficié d’une surrénalectomie bilatérale complète. En cas de fragments surrénaliens assurant un rôle physiologique suffisant, le sevrage lent et progressif des corticoïdes peut être débuté à partir du 3ème mois post opératoire en réduisant de façon progressive les apports quotidiens sous contrôle biologique strict. ● ● ● Surrenalectomies gauches coelioscopiques : les points clés, les complications spécifiques Abord coelioscopique rétro-péritonéal : technique, indications Indications et limites de la surrenalectomie laparoscopique AFC Siège social : 122, rue de Rennes 75006 Paris tél : +33 (0) 1 45 44 96 77