Dosage des antirtroviraux
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POURQUOI, QUAND ET COMMENT DOSER UN ANTIRETROVIRAL ? Synthèse Rodolphe GARRAFFO – Thibault LAVRUT Pourquoi ? Il existe une corrélation entre les concentrations plasmatiques des antirétroviraux, inhibiteurs de protéase (IP) et inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) et l’efficacité antivirale de ces médicaments et/ou leur tolérance. Les concentrations plasmatiques trop élevées sont souvent à l’origine d’intolérance et d’apparition d’effets indésirables. Les concentrations plasmatiques trop faibles sont à l’origine de l’apparition de mutations de résistance et peuvent, à terme, conduire à un échec thérapeutique. Intérêt pour le médecin : - adapter le traitement à chaque individu : les concentrations plasmatiques sont difficilement prévisibles car de grandes variations des concentrations des antirétroviraux existent selon les individus ; - évaluer l’impact des nombreuses interactions médicamenteuses : les antirétroviraux (INNTI et IP) modifient leur propre pharmacocinétique et celle des autres médicaments associés. Cela risque alors d’induire un sous- ou un surdosage aux posologies habituellement prescrites nécessitant une adaptation de posologie individualisée. Ces dosages pharmacologiques doivent être interprétés au regard du taux de CD4, de la charge virale et du profil de résistance. Quand ? La pratique d’un dosage n’est pas systématique. Il est indiqué si : - instauration ou d’un changement de traitement : Attendre 15 jours environ avant de réaliser un dosage afin de permettre l’instauration d’un état d’équilibre A renouveler si besoin en fonction des données cliniques, virologique et immunologique. - effets indésirables : Le dosage est à réaliser le plus rapidement possible afin de rechercher un éventuel surdosage ou si possible avant l’apparition de l’effet indésirable, afin de le prévenir ; La concentration plasmatique maximale (pic) de l’antirétroviral sera recherchée 1 à 5h après la prise. - échec thérapeutique : Mesure de la concentration résiduelle réalisée juste avant une nouvelle prise. - en cas d’associations avec des médicaments susceptibles d’induire des interactions médicamenteuses (rifampicine, anti-épileptiques, kétoconazole...): pour ajuster les posologies des différents médicaments. - chez certaines personnes à risque (insuffisance rénale ou hépatique) : Certains médicaments sont éliminés par voie urinaire (inhibiteurs nucléosidiques) ou subissent un métabolisme hépatique (inhibiteurs non nucléosidiques et inhibiteurs de la protéase) impliquant des ajustements de posologie. - résultats virologiques immunologiques et/ou cliniques insuffisants : indications sur une possible origine virologique ou pharmacologique de cette situation. Comment ? PH@RE – Revi-Hop 06 De nombreux renseignements sont nécessaires pour l’interprétation des résultats : la(es) molécule(s) à doser, l’heure de la dernière prise et la posologie du médicament, l’heure réelle de prélèvement, les médicaments associés et leurs posologies, l’existence d’une insuffisance rénale ou hépatique, l’heure du dernier repas. Deux types de dosages complémentaires sont réalisés : - la mesure de la concentration plasmatique minimale (résiduelle, Cmin) est réalisée juste avant la prise du médicament, en général le matin. L’objectif est de contrôler l’apparition de sous dosages favorisant l’apparition de mutations de résistance précoce synonymes d’échec thérapeutique. - la mesure de la concentration plasmatique maximale (pic, Cmax) est réalisée entre 1 et 5h après la prise selon le médicament. Cela permet de contrôler l’apparition de surdosage souvent associé à un ou plusieurs effets indésirables, Où ? Ces dosages sont prescrits par un médecin hospitalier. Les prélèvements sanguins (pic et/ou résiduel) sont réalisés à l’hôpital puis envoyés au laboratoire de pharmacologie ou ils seront réalisés. Interprétation Les dosages pharmacologiques ont pour but de maintenir une concentration plasmatique d’antirétroviraux efficace et non toxique. Ce faisant, ils contribuent à prévenir l’échec virologique et/ou clinique et maintenir une bonne tolérance au traitement, favorisant ainsi l’adhésion de ce patient à celui-ci. Conséquences Concentrations plasmatiques Décision à envisager correctes pas d’adaptation de posologie élevées faibles diminution de posologie (doses de médicaments et/ou le nombre de prises) ou si insuffisant changement de traitement augmentation de posologie Dosage de contrôle quelques mois plus tard ou en cas d’augmentation significative de la charge virale ou de chute des CD4 au moins 15 jours après le changement de posologie ou de traitement au moins 15 jours après le changement de posologie Conclusion L’interprétation de ces dosages pharmacologiques ne se résume pas à ces valeurs de concentrations plasmatiques mais nécessite une parfaite connaissance de l’état clinique, virologique et immunologique du patient. L’approche pluridisciplinaire est d’un intérêt majeur. Ces dosages sont des outils fournis au clinicien en vue d’adapter le traitement antirétroviral à chaque patient pour une efficacité maximale et une meilleure tolérance. Août 2004 Dosage des antirétroviraux, Synthèse. 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