4. Syncope subite

Quel pa(ent est candidat à un défibrillateur? Que doit savoir le généraliste? Lieve Van Casteren CHU Sart Tilman Liège Congrès Cardio 06/06/2015 Case 1: Consulta(on cardiogéné(que 17/4/2015: Madame Patricia M., née 05/05/1963 •  Antécédents: FA 03/2013 Isola(on veines pulm, redo 07/2014, 2014 hypertrophie ventr concentrique avec IM légère •  Facteurs de risque cardio-­‐vasculaire: néant en dehors mort subite dans la famille chez des membres fam du 1er degré, < 40ans •  Anamnèse: douleurs thoraciques atypiques, dyspnée NYHA IIa stable, palpita(ons paroxys(ques avec parfois malaise lipothymique sans syncope complète •  Traitement actuel: Isoten 2,5mg 1/j, Apocard 200mg 1/j, L-­‐Thyroxine 100ug 1/j, Topamax 50mg 1/j, Mercillon •  Examen clinique: sans par(cularité Arbre généalogique ECG repos Echocardiographie repos: Echocardiographie repos: IRM morphology (rehaussement tardif) et stress (adenosine) Holter 24h: Nouvelle HRS/ESC guidelines Cardiomyopathie hypertrophique Case 2: Consulta(on cardio-­‐électrophysiologique 15/03/2015: Monsieur Marcel F., né 25/12/1952 •  Antécédents: –  Cardiomyopathie ischémique: Infarctus du myocarde 2003, fibrinolysé et après double sten(ng IVA. –  2011 BAV complet: implanta(on pacemaker double chambre. –  04/2014 Scin(graphie myocardique: FEVG à 30%, pas d’ischémie décelée. –  Syndrome d’apnées obstruc(ves de sommeil appareillé par CPAP –  Leucémie lymphoïde chronique suivie en hématologie. •  Facteurs de risque cardio-­‐vasculaire: HTA, dyslipidémie, diabète type 2. •  Traitement actuel: Asaflow 80mg 1/j, Bisoprolol 5mg 2/ j, Coversyl 5mg 2/j, Lasix 40mg 1/4/j, Crestor 10mg 1/j, Glucophage 850mg 3/j, Novorapid et Lantus, Cymbalta, Duovent, Lormetazepam, Cedocard SN. Case 2: •  Anamnèse: –  Aggrava(on de son status fonc(onnel avec une dyspnée de grade III selon la NYHA. –  Il présente régulièrement des oedèmes des membres inférieurs en fin de journée. •  Examen clinique: –  pression centrale veineuse élevée ECG Contrôle du s(mulateur cardiaque: Echocardiographie repos: + asynchronisme Echocardiographie repos: + asynchronisme Traitement proposé: Upgrade 15/04/2015 : PM à CRT-­‐D (= ICD 3 sondes/resynchronisa(on) –  Défibrillateur: préven(on primaire de la mort subite vu FEVG ≤ 35% sous traitement op(mal + dyspnée NYHA II-­‐III –  Resynchronisa(on: espérance d’améliora(on de la fonc(on systolique ventriculaire gauche avec remodelage posi(f (resynchroniser VD et VG) Implanta(on défibrillateur •  Video? Implanta(on défibrillateur avec sonde de resynchronisa(on Implanta(on défibrillateur avec sonde de resynchronisa(on Nouvelle conven(on INAMI 2015 Indica(ons “urgentes” -­‐qui sont cliniquement urgentes -­‐pour lesquelles il existe un niveau élevé d’évidence Indica(ons “élec(ves” -­‐qui sont cliniquement moins urgentes -­‐pour lesquelles il existe moins d’évidence -­‐pour lesquelles un rapport coûts-­‐bénéfices est moins favorable Indica(ons “urgentes” 1.  Arrêt cardiaque à la suite d’une fibrilla(on ventriculaire ou d’une tachycardie ventriculaire non dues à un infarctus du myocarde aigu ou à une cause transitoire ou réversible (déséquilible électroly(que, médicaments, trauma(sme) 2.  Syncope subite probablement d’origine arythmogène après exclusion d’autres causes sans tachyarythmie documentée chez un pa(ent avec cardiopathie congénitale ventriculaire corrigée avec arythmie ventric soutenue induc(ble au cours de l’examen électro-­‐
physiologiologique (uniquement dans un centre agrée pour le programme de soins cardiaques C: UZL, UZG, UCL, H Brugmann) Indica(ons “urgentes” 3. Tachycardie ventriculaire soutenue spontanée (>30sec et > 100bpm ou moins avec nécessité de cardioversion) avec syncope ou présyncope •  avec anomalies cardiaques structurales sous-­‐jacentes •  sans anomalies cardiaques structurales sous-­‐jacentes, mais non traitable autrement Indica(ons “urgentes” 4. Syncope subite probablement d’origine arythmogène après exclusion d’autres causes 4.1 chez pat avec cardiomyopathie ischémique, FE ≤ 50%, sans ischémie revasc, >40jours après l’infarctus aigu ou >3mois après revasc (CABG-­‐PCI), TV monomorphe induc(ble au cours d’une étude EP 4.2 chez pat avec cardiomyopathie dilatée non-­‐ischémique, FE ≤ 35% (sans TV documentée ou induc(ble) 4.3 chez un pat avec syndrome de QT long traité par bêtabloquants 4.4 chez un pat avec profil type I Brugada ECG spontané (non induit par médic ) 4.5 chez un pat avec CPVT: tachycardie ventric polymorphe catécholaminergique traitée par bêtabloquants 4.6 chez un pat avec cardiomyopathie hypertrophique familiale avec risque de mort subite ≥6% sur 5années (ESC risk calculator – Eur Heart J 2014;35(30):2010-­‐2020) 4.7 chez un pat avec ARVD: dysplasie ventriculaire droite arythmogène traitée par bêtabloquants, sotalol, amiodarone Indica(ons “élec(ves” 5. AffecXon familiale ou généXque associée à un risque connu d’arythmie ventr comportant un risque démontré élevé de mort subite: 5.1 Syndrome du QT long 5.2 Syndrome de Brugada 5.3 Cardiomyopathie hypertrophique 5.4 Dysplasie arythmogène du ventricule droit 5.5 autres causes fam comportant un risque accru d’arythmies ventriculaires 6. Sarcoïdose cardiaque démontrée avec arythmie ventriculaire soutenue induc(ble Indica(ons “élec(ves” 7. PrévenXon primaire en cas de cardiomyopathie 7.1 CMP ischémique sans ischémie revasc, >40j après infarctus aigu, > 3mois après revasc (CABG-­‐PCI) •  avec FE ≤ 30% + classe NYHA I •  avec FE ≤ 35% + classe NYHA II ou III 7.2 CMP ischémique sans ischémie revasc, >40j après infarctus aigu, > 3mois après revasc (CABG-­‐PCI) •  avec FE ≤ 40% + TV spontanée non soutenue + TV soutenue induc(ble lors d’une étude EP 7.3 CMP dilatée non ischémique •  avec FE ≤ 35% + classe NYHA II ou III + traitement op(mal pour insuffisance cardiaque > 3mois En pra(que: indica(ons “urgentes” 1. 
2. 
3. 
4. 
Arrêt cardiaque CMP congénitale corrigée + syncope TV soutenue + syncope ou pré-­‐syncope Syncope subite chez pat avec CMP isch/non isch/fam-­‐géné(que En pra(que: indica(ons “urgentes” 1.  Arrêt cardiaque (“syncope” + rea) 2.  CMP congénitale corrigée + syncope subite 3.  TV soutenue + syncope ou pré-­‐syncope 4.  Syncope subite chez pat avec CMP isch/non isch/fam-­‐géné(que En pra(que: indica(ons “urgentes” 1.  Arrêt cardiaque (“syncope” + rea) 2.  CMP congénitale corrigée + syncope subite 3.  TV soutenue + syncope ou pré-­‐syncope 4.  Syncope subite chez pat avec CMP isch/non isch/
fam-­‐géné(que ⇒  syncope brutale inexpliquée: consultaXon cardiologique (semi) urgente indiquée Chez le généraliste: syncope –  Circonstances: vasovagale? Hypersensibilité sino-­‐caro(dienne? arythmogène? –  Visage rouge/blanc –  Morsure langue/perte urinaire/ phase postcri(que? –  Antécédents personnels / familiaux : mort subite dans famille? –  Médicaments? (diuré(ques? / QT prolonga(on?) –  Examen clinique: souffle ? (sténose aor(que,
…?) –  ECG si possible => En cas suspicion syncope maligne: : consulta(on cardiologique urgente En pra(que: indica(ons “élec(ves” 5. Affec(on familiale/géné(que + risque mort subite 6. Sarcoïdose 7. Préven(on primaire •  CMP ischémique FE ≤30% / 35% /40% •  CMP dilatée non ischémique FE≤ 35% En pra(que: indica(ons “élec(ves” 5. Affec(on familiale/géné(que + risque mort subite 6. Sarcoïdose 7. Préven(on primaire •  CMP ischémique FE ≤30% / 35% /40% •  CMP dilatée non ischémique FE≤ 35% ⇒  Maladie héréditaire ⇒  CMP avec FE effondrée (après IM,…) Précau(ons à prendre lorsqu’on est porteur d’un DAI: éviter interférence h}p://www.behra.eu/espace-­‐public/defibrillateur-­‐automa(que-­‐implantable-­‐dai •  1/ Appareils médicaux OK : CT-­‐scanner, visite dentaire, radioscopie, mammographie. Prudence : bistouri électrique, défibrilla(on cardiaque externe, diathermie, lithotripsie, radiothérapie, s(mula(on nerveuse électrique transcutanée. Interdit : Imagerie par résonance magné(que (IRM) avec excep(ons, traitement magné(que de la douleur avec matelas ou oreiller électrique. •  2/ Centres commerciaux Prudence : porte automa(que dans les magasins (il faut passer rapidement la porte et éviter de s’y arrêter), appareil de désac(va(on d’ar(cles munis d’un an(vol à proximité des caisses. •  3/ Appareils à usage domesEque OK : u(lisa(on d’appareils électriques à la cuisine, four non industriel (électrique ou à micro-­‐
ondes), bec à gaz, jacuzzi, machine à laver, radiateur, télécopie et photocopieuse, téléphone sans fil. Prudence : four à induc(on ou plaque de cuisson à induc(on, pe(t aimant puissant pour porte de frigo. Précau(ons à prendre lorsqu’on est porteur d’un DAI: éviter interférence •  4/ Appareils de bricolage Prudence : la plupart des appareils électriques. Interdit : foreuse pneuma(que à percussion, poste à souder (soudure à l’arc), tronçonneuse à commande non électrique. •  5/ Loisirs OK : ordinateur, CD/DVD, TV, vidéo, radio et télécommandes. Prudence : téléphone portable (la distance entre le DAI et le téléphone portable doit être au minimum 15 cm), haut-­‐parleurs dans les discothèques, poste éme}eur de radiofréquence. •  6/ Environnement Interdit : la zone interdite au public d’une centrale nucléaire ou d’une centrale électrique, tour de télévision ou de radio, haut fourneau, four industriel à induc(on. Précau(ons à prendre lorsqu’on est porteur d’un DAI: Le paEent porteur d’un DAI doit-­‐il changer de travail ? • 
Un chauffeur de bus ou de camions doit changer de travail. Les chauffeurs de taxi et les pilotes d’avions porteurs d’un DAI sont défini(vement inaptes à leur travail. • 
Les travailleurs sur chan(er qui risquent de faire des chutes graves en cas de perte de connaissance sont défini(vement inaptes à leur travail. • 
Les personnes qui par leur mé(er entrent en contact avec des transformateurs lourds, des lignes à haute tension, des appareils radar ou des champs électromagné(ques puissants doivent demander une adapta(on de leur travail. Quels sports doit-­‐on éviter avec un DAI ? • 
Des situa(ons dans lesquelles on s’expose à des chutes poten(ellement graves ou à un danger en cas de perte de connaissance comme le ski, l’escalade, la haute montagne ou la nata(on non accompagnée ou la plongée sous-­‐marine sont déconseillés. • 
Les sports de contact tels que la boxe, le judo et autres sports de combat sont également à éviter. Enfin, les vibra(ons d’un power plate peuvent endommager le DAI. Précau(ons à prendre lorsqu’on est porteur d’un DAI: Quelles précauEons doit-­‐on prendre lors d’un voyage en avion ? •  Il est important d’aver(r le personnel de sécurité de l’aéroport qu’on est porteur d’un DAI parce que –  les détecteurs de métaux réagissent toujours vis-­‐à-­‐vis du DAI, –  les détecteurs puissants qui sont u(lisés peuvent dérégler l’appareil. Les services de sécurité doivent alors fouiller manuellement les porteurs de DAI. •  Le cardiologue peut par ailleurs fournir des adresses u(les à l’étranger où il est possible de faire suivre l’appareil en cas de problème. La sexualité est-­‐elle possible avec un DAI ? •  Le risque d’une arythmie pendant les rapports sexuels est très faible. Si l’appareil devait quand même donner un choc, le partenaire ne court aucun danger. Précau(ons à prendre lorsqu’on est porteur d’un DAI: conduite en voiture 1/ Concernant le permis de conduire (Belgique) •  Conduite à (tre privé: (groupe 1) –  Non autorisée pendant 3 mois après implanta(on –  Non autrorisée pendant 3 mois après choc approprié –  Autorisée après remplacement boî(er •  Conduite à (tre professionnel (groupe 2): non autorisée 2/ La ceinture de sécurité et le DAI Un coussin s’appliquant sur la ceinture de sécurité existe dans le commerce et permet à celle-­‐ci de ne pas trop appuyer au niveau du DAI. Le port d’une ceinture n’abîme pas le DAI et protège contre les blessures corporelles en cas d’un accident. 3/ L’assurance auto Si un DAI est placé après établissement du contrat, mieux vaut en aver(r la compagnie d’assurance afin d’éviter des problèmes en cas d’accident. Après implanta(on défibrillateur •  Contrôle: 4-­‐8 semaines après implanta(on, puis après tous les 6mois ou par home monitoring •  En cas de malaises lipothymiques: visite médicale •  En cas de choc: visite cardiologique/
électrophysiologique •  En cas d’arrêt cardiaque: réanima(on!!! Si choc délivré par appareillage: pas de danger pour celui qui fait la réanima(on Take home message SYNCOPE BRUTALE INEXPLIQUEE = URGENCE •  en CARDIOLOGIE Merci EXTRA Arbre généalogique prob. coeur - dcd à +/-50A
Marchal Henri
dcd à 48A
Marchal Henri
85
Thireux Simone
82
problème de valve épaisse - coeur trop gros
Marchal Patricia
52
cardiopathie hypertophique obstructive
D'Heur Angélique
30
Marchal Fabian
45
Marchal Béatrice
50
dcd mort subite à 5A - souffle au coeur cardio. hyper. obst.
Allard Emilie Allard Ludovic
prob.-coeur
Allard Juan-Roan
Marchal Chantal
Marchal Cécilia
64
bb bleu à la naissance - pacemaker - paroi trop épaisse
Riguelle Costa
Larivière Sébastien
30
Georges Anita
43
Marchal Serge
48
Marchal Georgy
56
Marchal Henri
62
cardio. hyper. obst.
dcd à 1A de la rougeole
mort subite
Georges Sabrina Marchal Florian Marchal Eloïse
20
17
14
dcd mort subite
Tatiana
Van de Vors Kimberley
21
Van de Vors Micky Paquet Kameron Paquet Emerson
Cardiac Resynchronisa(on Therapie •  Une classe NYHA II ou III malgré traitement médicamenteux op(mal •  Un complexe QRS –  entre 120-­‐149ms + asynchronisme documenté –  ≥ 150ms •  Un BBG spontané ou induit par pacing (besoin de pacing a}endu > 40%) Indica(ons for CRT Therapy—Algorithm Patient with cardiomyopathy on GDMT for >3 mo or on GDMT and >40 d after MI,
or with implantation of pacing or defibrillation device for special indications
LVEF <35%
Evaluate general health status
Comorbidities and/or frailty limit survival
with good functional capacity to <1 y
Continue GDMT without
implanted device
Acceptable noncardiac health
Evaluate NYHA clinical status
NYHA class I symptoms
NYHA class II, III, and ambulatory class IV symptoms Class I
LBBB pattern, sinus rhythm, QRS duration ≥150 ms
Class IIa
LBBB pattern, QRS 120-149 ms
OR
Non-LBBB pattern, QRS >150 ms
OR
Class IIb
• 
• 
• 
• 
LVEF <30%
QRS >150 ms
LBBB pattern
Ischemic
cardiomyopathy
Anticipated to require frequent ventricular pacing (>40%)
OR
Atrial fibrillation, if ventricular pacing is required or QRS criteria above are met
and rate control will result in near 100% ventricular pacing with CRT
Class IIb
Non-LBBB pattern, QRS 120-149 ms
NYHA class IV (stage D)
Refractory symptoms or
dependence on intravenous
inotropes
Device not indicated except
in selected patients listed for
transplantation or with LV
assist devices
If device already in place,
consider deactivation of
defibrillation
Benefit for NYHA class I and II patients has been shown in
CRT-D trials, and while patients may not experience
immediate symptomatic benefit, late remodeling may be
avoided along with long-term HF consequences. There are
no trials that support CRT-pacing (without ICD) in NYHA
class I and II patients. Thus, it is anticipated these patients
would receive CRT-D unless clinical reasons or personal
wishes make CRT-pacing more appropriate. In patients
who are NYHA class III and ambulatory class IV, CRT-D
may be chosen but clinical reasons and personal wishes
may make CRT-pacing appropriate to improve symptoms
and quality of life when an ICD is not expected to produce
meaningful benefit in survival.