Trouble déficitaire de l`attention et hyperactivité
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LES TROUBLES DE L’ATTENTION AVEC HYPERACTIVITE 03 OCTOBRE 2012 S. Petit 03 octobre 2012 1 distrait CAUCHEMAR AMBULANT INSTABLES AILLEURS AGITE EXCITE TURBULENT PILE ELECTRIQUE TORNADE OURAGAN PERTURBATEUR MAL ELEVE S. Petit 03 octobre 2012 2 23 Nov 08 MAIS QUAND MEME 200000 enfants et adolescents En France 2 à 5% de la population enjeu majeur aujourd’hui dans la psychopathologie de l’enfant et connaît de nombreuses polémiques. l’hyperactivité est pleine d’inconnu et reste un trouble assez complexe et mal connu. S. Petit 03 octobre 2012 3 LES TDHA QU’EST-CE QUE C’EST? C’est un ensemble de symptômes donc un SYNDROME. L’ACRONYME est récent, l’observation de ces troubles plus ancien - 1845 instabilité motrice - 1900 instabilité motrice, débiles instables Wallon parlera ensuite de syndrome d’instabilité de l’enfant L’Europe choisit au XXème siècle le parti psychanalytique avec les troubles AFFECTIVO-CARACTERIELS Les USA privilégient l’approche et les causes NEUROANATOMIQUES. Au XXI on parlera d’HYPERKINESIE critère majeur auquel s’ajoute un déficit attentionnel avec l’acronyme TDAH S. Petit 03 octobre 2012 4 •Un enfant atteint d’hyperactivité est un enfant qui a un niveau d’attention et d’impulsivité qui ne correspond ni à son âge, ni à son développement. Ce trouble se manifeste différemment selon: les âges, l’environnement familial les événements de vie propres à chaque enfant. S. Petit 03 octobre 2012 5 Le TDAH est un trouble qui se développe et dont l’enfant a toujours été atteint. Il est caractérisé par : - Un déficit de l’attention - De l’impulsivité (et non de l’agressivité), conséquence du déficit d’attention avec le postulat « l’action précède la pensée » - De l’hyperactivité, symptôme le plus visible et le plus perturbateur S. Petit 03 octobre 2012 6 Non pas une hyperactivité, mais des hyperactivités De manière générale, on définit trois types de TDAH : - Type 1 = hyperactif-impulsif – L’enfant (surtout le petit garçon) va être principalement hyperactif et impulsif mais l’inattention n’est pas prédominante. - Type 2 = inattention prédominante – L’enfant (surtout la petite fille) démontre principalement des problèmes attentionnels mais n’est pas particulièrement agité ou impulsif. - Type 3 = TDAH mixte – L’enfant (surtout le petit garçon) combine les trois symptômes. Il est à la fois hyperactif, impulsif et éprouve des difficultés attentionnelles. S. Petit 03 octobre 2012 7 DONC UNE TRIADE CHAQUE ELEMENT EST IMPORTANT POUR LE DIAGNOSTIC S. Petit 03 octobre 2012 8 Ces trois domaines présentent des manifestations excessives et inappropriées dans leur intensité. Ces manifestations surviennent dans toutes situations exigeant de l’attention et une restriction des mouvements. L’enfant présente un manque de persévérance dans les activités avec participation cognitive. Il manifeste une tendance « zapping » ; il passe d’une activité à l’autre, sans en finir une seule. L’activité globale est désorganisée, incoordonnée, excessive L’impulsivité peut entraîner une mise en danger et des problèmes avec la discipline. Ces altérations comportementales hyperkinétiques sont précoces – présentes dès les cinq premières années de vie de l’enfant et durables. S. Petit 03 octobre 2012 9 La CIM-10 (Classification statistique Internationale des Maladies et des problèmes de santé connexes ), et donc l’OMS, parle d’hyperkinésie pour l’hyperactivité. En France, on retrouve plus le terme d’instabilité psychomotrice Le DSM-IV – Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, classification américaine utilisée à l’échelle nationale – répertorie l’hyperactivité sous l’acronyme TDAH. Auparavant, on disait Trouble Hyperactivité avec Déficit d’Attention, maintenant on parle de Trouble Déficit d’Attention avec Hyperactivité. On juge ainsi que ces enfants bougent car ils n’arrivent pas à fixer leur attention. S. Petit 03 octobre 2012 10 Facteurs de risque et hypothèses étiologiques S. Petit 03 octobre 2012 11 GENETIQUE Le TDAH connaît un large facteur héréditaire. Le risque d’être atteint de ce trouble est d’autant plus fort que l’un des membres de la famille en est affecté. Actuellement, dans la famille d’un hyperactif, il y a cinq fois plus de sujets hyperactifs que dans une autre famille. « vulnérabilité familiale à l’hyperactivité ». 40% de risques d’avoir un deuxième enfant ayant ce trouble ; chez les vrais jumeaux entre 50 et 90% d’atteinte conjointe chez les faux jumeaux, le risque n’est que de 30%. S. Petit 03 octobre 2012 12 Neurobiologique : Le TDAH traduit un dysfonctionnement des fonctions exécutives. incapacité de : manifester de l’inhibition aux moments où elle serait de mise, planifier ses tâches, faire appel à sa flexibilité mentale (soit à sa capacité à moduler ses réponses selon le contexte). Chez l’hyperactif, l’information circulant entre les cellules nerveuses fuse à une vitesse trop importante. Le cerveau va capter tous les stimuli – images, bruits … - et réagit aussitôt, fonctionne « trop » bien. L’hyperactif aurait donc une altération de la capacité de sélectivité. 13 S. Petit 03 octobre 2012 Chez les non-hyperactifs, une partie du cerveau – le cortex frontal – joue le rôle de filtre, sélectionnant les messages nécessaires à prendre en compte. Cela évite une surcharge d’informations qui arrivent en même temps et permet une concentration optimale lors d’une activité. S. Petit 03 octobre 2012 14 Des techniques radiologiques (scanner, imagerie par résonance magnétique) ont permis de constater un dysfonctionnement de certaines zones du cerveau (dont le cortex frontal) chez les individus souffrant de TDAH. C’est bien un dysfonctionnement qui est observé et non pas des lésions. Le cortex frontal ne joue pas son rôle de filtre engendrant une difficulté à résister à la distraction. S. Petit 03 octobre 2012 15 S. Petit 03 octobre 2012 16 Au niveau de ce cortex se trouvent les neurones noradrénergiques qui régissent la vigilance et l’attention sélective. Parallèlement existe le système dopaminergique qui est impliqué dans la motivation et le renforcement, donc qui dirige la sélection, l’initiation, le maintien des fonctions motrices ainsi que la diminution de réponse aux stimuli nouveaux. •En raison de ce déficit de ces neurotransmetteurs, l’enfant hyperactif exprime une impulsivité, une réactivité excessive, un manque de maintien des tâches. S. Petit 03 octobre 2012 17 L’étiologie neurobiologique suppose que le TDAH trouve ses racines avant la naissance. Le plan neurologique n’est pas seul facteur étiologique du TDAH, il fait partie d’un réseau de facteurs. S. Petit 03 octobre 2012 18 Environnement L’environnement a un impact indéniable sur la survenue de l’hyperactivité. Il ne peut à lui seul être l’origine du problème mais il renforce la vulnérabilité de l’individu. Chaque enfant possède un tempérament particulier manifestation la plus précoce de la personnalité. on note que l’enfant hyperactif se distingue par une « humeur négative », une inadaptation, une grande distractibilité Un environnement hostile ou qui n’arrive pas à gérer le tempérament difficile de l’enfant peut être un facteur de risque de TDAH. L’environnement familial peut jouer. Il semble probable que des parents nerveux, un climat tendu ou explosif favorise un comportement agité chez l’enfant et donc soit un terrain entraînant une vulnérabilité au TDAH. S. Petit 03 octobre 2012 19 Des facteurs psychopathologiques Dès le stade ante-natal, la grande prématurité, ’hypotrophie foetale, le stress ou l’intoxication (tabac, alcool) pendant la grossesse. Après la naissance, dépression de la jeune maman, l’attachement mère-enfant, l’histoire familiale (problèmes relationnels), d’éventuelles difficultés psychosociales (placement, précarité). S. Petit 03 octobre 2012 20 Les interactions parents-enfant hyperactif se caractérisent la plupart du temps par des difficultés relationnelles. Le facteur interactionnel n’entraîne pas l’hyperactivité à lui-seul mais va accentuer un terrain vulnérable. L’enfant hyperactif a de grandes difficultés relationnelles et va donc engendrer des interactions négatives. les parents d’enfant avec TDAH vont être plus directifs, vont développer des tendances à réprimander beaucoup plus et à surveiller étroitement leur enfant. les relations familiales deviennent conflictuelles. S. Petit 03 octobre 2012 21 Les parents ne créent pas le trouble mais leurs attitudes conditionnent l’évolution du TDAH. S’ils sont attentifs, adoptent une attitude aidante, retentissement sera limité. S’ils ne prennent pas conscience des difficultés de leur enfant, s’ils tombent dans le déni, le trouble sera renforcé et avec de nombreuses conséquences sociales néfastes. S. Petit 03 octobre 2012 22 Dans d’autres cas, nous pouvons cependant constater une comorbidité avec des troubles psychiatriques présents chez les parents (mère dépressive…). L’ENVIRONNEMENT PSYCHOSOCIAL est à surveiller Mais, la majorité des enfants hyperactifs ne sont pas issus des quartiers les plus défavorisés, ne sont pas fille du plus grand criminel, fils d’une mère alcoolique, enfant de parents dépressifs. S. Petit 03 octobre 2012 23 DONC la cause exacte de l’hyperactivité n’est pas connue. Une vulnérabilité génétique est probable, un environnement socio-familial délétère peut être présent. Le TDAH serait le produit de facteurs multidimensionnels. S. Petit 03 octobre 2012 24 SIGNES D’APPEL SEMIOLOGIE « On ne peut exiger d'un enfant hyperactif avec des Troubles Attentionnels qu'il travaille avec concentration pendant plusieurs heures de suite, tout comme on ne peut exiger d'un enfant aveugle qu'il voie ou d'un enfant sourd qu'il entende. Accepter le diagnostic d’hyperactivité, c'est éliminer du même coup toute velléité de qualifier cet enfant de paresseux, d'irresponsable ou d'immature. » Dr André Merminod, neurologue pédiatre au Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke S. Petit 03 octobre 2012 25 Les signes d’appel Les relations qu’entretient l’enfant avec son entourage face aux adultes une absence d’inhition sociale, de retenue ou de réserve. Auprès de ses pairs, perturbateur, « fatiguant », « gâchant tout ». il va être mal accepté et peut alors connaître un isolement social. Il peut être difficile de distinguer l’enfant turbulent, vif, à l’éducation oisive, de l’enfant hyperactif. On ne parle de symptômes que s’il existe une souffrance pour l’enfant et son entourage, si le comportement de l’enfant hyperactif engendre de la gêne fonctionnelle. Alors diagnostic le plus précocement possible en raison des conséquences néfastes engendrées en cascade : échec scolaire, baisse de l’estime de soi, anxiété, problèmes relationnels etc… Tout cela pouvant atteindre des états de dépression, des 26 octobre 2012 accidents domestiques,S. Petit un03isolement social. DIAGNOSTIC Le TDAH est un trouble du développement qui peut commencer dès le début de la vie mais l’expression des symptômes va être d’intensité variable et différente selon les âges. Le diagnostic repose sur des informations données par la famille et l’école, par l’observation de l’enfant en consultation, et ce, dès qu’il est dans la salle d’attente. On va pouvoir se tourner vers des tests cognitifs visant par exemple à explorer ses capacités de concentration. Le diagnostic d’hyperactivité est rarement posé avant l’âge de 6 ans S. Petit 03 octobre 2012 27 ATTENTION si les symptômes sont intermittents et d’apparition récente : il s’agit d’un trouble secondaire, réactionnel, situationnel. L’enfant réagit par une hyperactivité face à une situation qui ne lui convient pas : carence affective, dépression, école qui ne lui convient pas parce que c’est trop dur ou trop facile, parce qu’il est dyslexique, dysphasique, précoce… Il n’y a donc pas la présence du critère de durabilité propre au TDAH. S. Petit 03 octobre 2012 28 NECESSITE D’UN DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL L’hyperactivité n’est pas une maladie mais un symptôme transnosographique. L’instabilité psychomotrice que présente un enfant peut être une réponse psychomotrice non spécifique. Dans certains cas, elle est une réaction défensive immédiate suite à un bouleversement (décès, déménagement, maladie…) ou encore elle peut être présente dans certaines psychoses infantiles. L’hyperactivité en tant que telle n’est pas seulement présente dans le TDAH on peut la retrouver dans : S. Petit 03 octobre 2012 29 - Les troubles de l’humeur : la première cause d’hyperactivité est paradoxalement la dépression, l’enfant dépressif étant agressif, instable et hyperactif - Les Troubles Envahissants du Développement (TED) : les enfants autistes laissent transparaître une certaine hyperactivité - Les troubles des apprentissages : un enfant dysphasique qui ne comprend pas le langage tenu en classe va décrocher. Un enfant dyslexique qui ne sait pas lire en fin de CP, ni en fin de CM1, va lui aussi décrocher et se mettre à bouger. - Les troubles anxieux et Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC) : un enfant stressé ou atteint de TOC, d’obsessions, de rituels ne tient pas en place - Et dans le TDAH où l’enfant présente la triade déficit de l’attention-impulsivité-hyperactivité S. Petit 03 octobre 2012 30 De plus, l’hyperactivité connaît un véritable engouement médiatique contemporain. Attention à ne pas tomber dans l’excès et parler d’hyperactivité pour tout et n’importe quoi ! Ainsi, n’est pas hyperactif : S. Petit 03 octobre 2012 31 - L’enfant turbulent, plus remuant que les autres, actif, « trop » curieux mais dont les apprentissages ne sont pas troublés et dont l’énergie est facilement canalisée par des activités - L’enfant rêveur mais non prisonnier de ses rêves, qui a les pieds sur terre et donc qui n’est pas aux prises de difficultés attentionnelles - L’enfant précoce est un cas bien particulier à différencier de l’enfant avec TDAH. La précocité se manifeste par une grande vitesse d’apprentissage, un désir de tout savoir sur tout, une exigence mais il n’est pas du tout impulsif, ne « zappe » pas et au contraire va au bout des choses. - L’enfant déficient intellectuel qui éprouve des difficultés pour fixer son attention mais à cause de difficultés pour comprendre ce qui lui est demandé. - L’enfant opposant intrafamilial, reflet de difficultés relationnelles entre l’enfant et ses parents, et donc sans répercussion sur le fonctionnement scolaire et social. Il peut modifier son comportement opposant si l’on modifie les situations, contrairement à l’enfant hyperactif sous l’emprise de son trouble - L’enfant tyran au tempérament difficile et dont les parents n’ont fixé ni règles, ni notion de respect - L’enfant capricieux ni impulsif, ni inattentif mais dont les actes sont parfaitement réfléchis et pensés en fonction d’un bénéfice à la clef - L’enfant déprimé dont le comportement est en rupture avec celui passé alors que l’hyperactivité a une entrée précoce et durable - L’enfant anxieux où les difficultés d’attention sont liées à un vécu d’insécurité précis, à un désir de trop grande performance ou encore à l’angoisse de séparation S. Petit 03 octobre 2012 32 SUPPORTS de DIAGNOSTIC Le TDAH se définit par trois catégories de symptômes : inattention, hyperactivité, impulsivité. Tous reposent sur une série de comportements qu’il convient d’analyser sur le long terme, soit une durée minimale de 6 mois.. Les échelles de comportement vont permettre une première approche diagnostique ciblée. l’échelle d’évaluation de Conners permet d’orienter le diagnostic.. Un score supérieur à 15 est dit positif et très évocateur. l’échelle d’Achenbach (professionnel ) comporte 113 items et donc est assez longue mais tout à fait pertinente car elle interroge sur les comportements agressifs, délinquants, sur les problèmes d’attention, de pensée, sociaux, ainsi que sur l’anxiété et la dépression. S. Petit 03 octobre 2012 33 S. Petit 03 octobre 2012 34 Les tests d’efficience intellectuelle pas de déficience intellectuelle, cependant un effondrement des items spécifiques de l’attention, faisant appel aux symboles, à la mémoire… Les tests d’attention le test de Stroop pour tester l’attention sélective (par exemple quand l’enfant voit le mot rouge , il doit répondre vert et non pas rouge) le Trail making test pour évaluer l’attention partagée (inhibition des distracteurs pour se concentrer sur une source d’informations, sans être parasité). Le test de barrage de Zazzo ou les épreuves de code du WISC vont permettre de voir l’attention soutenue de l’enfant (attention qui permet la poursuite d’une tâche sans abandonner). important d’évaluer la flexibilité mentale de l’enfant – c’est-à-dire sa capacité de réaliser intégralement et de manière adaptée une action tout en s’autoévaluant – qui fait défaut chez les enfants hyperactifs. tests de personnalité tels que le « Rorschach » (interprétation de tache d’encre) et « Patte noire » (un rorschach pour enfant). S. Petit 03 octobre 2012 35 LA TRIADE S. Petit 03 octobre 2012 36 Trouble de l’attention Définition éparpillement, une distraction et des grandes difficultés de concentration. L’enfant va être happé par les stimuli extérieurs et sera incapable par exemple de se focaliser sur les consignes données par l’enseignant. Cette inattention entrave la vie sociale. L’hyperactif n’écoute pas les autres, a du mal à participer de façon adéquate à une conversation. C’est dans toute situation de groupe que l’enfant rencontre le plus de difficultés, alors qu’il s’adapte mieux en situation individuelle. Le trouble de l’attention se traduit par une tendance « zapping ». L’enfant rencontre de grandes difficultés, voire n’arrive pas du tout, à se focaliser sur une activité et ce sur une certaine durée. S. Petit 03 octobre 2012 37 Symptômes L’inattention se traduit par des symptômes tel que - Oublie ou perd ses affaires - Semble ne jamais écouter, oublie ce qu’on lui dit, pense à autre chose quand on lui parle - Est dans la lune, la tête dans les nuages - Etourderie, pas de maintien d’attention au cours des tâche - Pas de prise en compte des détails - Abs de réponse suivie aux consignes - Difficultés d’organisation, pertes fréquentes - Ne termine pas son travail, - Distraction par l’extérieur et pas de contact visuel S. Petit 03 octobre 2012 38 Trouble d’impulsivité Définition L’enfant est incapable de différer. Le travail va être fait à la hâte et les incessantes réprimandes et punitions avancées par le professeur vont s’avérer inutiles. Il répond vite aux questions, sans attendre l’ensemble des instructions et sans prendre le temps d’analyser les éléments nécessaires à la réponse. L’enfant « bâcle » tout, .… De plus, lors de l’expression du trouble d’impulsivité, il est incapable d’attendre, il apparaît alors exigeant, égocentrique, mal élevé Cette impulsivité entraîne des conséquences négatives, destructrices et dangereuses. L’enfant méconnaît le danger, les conduites à risque et, sous le joug de l’impulsivité, peut être victime d’accidents entraînant fractures, traumatismes crâniens, intoxications… S. Petit 03 octobre 2012 39 Symptômes Les symptômes spécifiques à l’impulsivité vont être : - « attendre » lui est impossible - Ne respecte pas les règles d’un jeu, casse ce qu’il manipule - Prend la parole en classe sans y être autorisé et avant même que la question soit entièrement posée - Recommence les mêmes erreurs comme s’il ne retenait jamais la leçon, peut répéter la même question un nombre de fois illimité - Traverse la rue sans regarder - Aucune inhibition S. Petit 03 octobre 2012 40 Hyperactivité Définition Elle consiste en l’activité motrice bruyante, excessive ou inappropriée pour l’âge de l’enfant. mouvements inutiles ou inadéquats compte tenu de la situation et de l’activité. •A la maison, il ne reste pas en place, court, saute partout, bouscule ses frères et soeurs, n’est à l’aise que dans le jardin… •A l’école, il est incapable de rester assis sur sa chaise, se lève sans permission, fait des bruitages. S. Petit 03 octobre 2012 41 Symptômes Les manifestations possibles de l’hyperactivité vont être : - Fait tout tomber sur son passage - « Est monté sur des ressorts » Toujours en train de bouger de parler - Bouge et s’agite à l’école, dans les magasins, à table, partout ! TREMOUSSEMENTS actes fébriles. - Ne tient pas en place pour lire - Remue dans son sommeil - Rampe, grimpe, tripote tout ce qui lui passe sous la main - Court sans mesurer le danger des obstacles et semble à la recherche de prises de risques - Difficulté à s’investir dans des jeux calmes. S. Petit 03 octobre 2012 42 TROUBLES ASSOCIES COMORBIDITE l’impulsivité et l’hyperactivité conduisent à éprouver des difficultés au niveau des fonctions exécutives S. Petit 03 octobre 2012 43 Mémoire On n’a pas mis en évidence de réels troubles mnésiques chez l’enfant hyperactif. Il peut apprendre une liste de mots, se la remémorer. Mais, il sera en difficulté si la tâche nécessite la planification d’une stratégie fine d’exécution. En effet si le travail de mémorisation s’avère soutenu et nécessitant un contrôle de l’impulsivité, il ne sera pas réussi car l’enfant aura eu une technique de résolution impulsive, pauvre et inefficiente. Troubles des apprentissages de gravité et d’intensité variables. Ils se manifestent par des difficultés dans l’acquisition et l’utilisation des capacités telles que écouter, parler, lire, écrire, calculer, raisonner. Ils sont directement liés à l’enfant-même qui a des difficultés dites neuropsychologiques entravant le traitement de l’information. Ces troubles d’apprentissages ont une fréquence très importante chez l’enfant avec TDAH : 20 à 25% des cas, contre 2 à 5% dans la population générale des enfants. S. Petit 03 octobre 2012 44 Troubles du langage oral et écrit 75% des enfants souffrant d’un trouble du langage ont également une hyperactivité ; plus de 60% des hyperactifs ont des difficultés de langage. Il est donc primordial d’évaluer le langage chez tout enfant diagnostiqué hyperactif afin de dépister tout trouble langagier nécessitant une rééducation particulière. Praxies L’enfant hyperactif paraît maladroit, « pataud ». Il souffre en fait d’une dyspraxie, soit une altération du développement de la coordination motrice, sans maladie neurologique ou retard intellectuel. S. Petit 03 octobre 2012 45 Sommeil Les parents décrivent une immense difficulté à enclencher le processus de couchage. L’enfant veut finir un jeu, n’a pas fini de vider le coffre à jouets, veut commencer à lire une nouvelle histoire… Après ce coucher plus ou moins tardif, il peut connaître de grandes peines à s’endormir et sommeil très agité. Lors de son sommeil, on peut constater des excès de mouvements, des parasomnies telles que des cauchemars, des vocalisations, des gémissements. Il est difficile de définir les troubles du sommeil comme une conséquence immédiate et obligatoire de l’hyperactivité.. Avant toute prise de médicaments, il est indispensable de bien évaluer le sommeil de l’enfant. Des psychostimulants peuvent engendrer des troubles sévères du sommeil. S. Petit 03 octobre 2012 46 Troubles du contrôle sphinctérien On note que l’énurésie et l’encoprésie sont plus fréquentes chez l’enfant hyperactif que dans la population normale, sans que l’on puisse en donner une explication précise. L’encoprésie, moins souvent signalée, surviendrait chez l’enfant vivant très mal son hyperactivité. Trouble de conduite et trouble oppositionnel qui sont à distinguer S. Petit 03 octobre 2012 47 Troubles anxieux et dépressifs Les troubles émotionnels (anxieux et dépressifs) peuvent passer inaperçus et ignorés car ils sont enfouis sous l’agitation, le trouble d’inattention, les difficultés scolaires, l’impulsivité, les difficultés relationnelles, les problèmes de violence etc… Et pourtant, l’enfant avec TDAH souffre de la situation, angoisse à l’idée d’aller à l’école, de connaître des avertissements, se sent « nul ». Plus d’un quart des enfants hyperactifs sont anxieux. S. Petit 03 octobre 2012 48 TDAH avec anxiété consultation plus tardive - lors de l’anamnèse, les parents rapportent plus de prolèmes à l’école, de difficultés sociales, de troubles pendant la grossesse - vécu d’événements stressants, de situations de séparation ou divorce - dans des exercices, plus d’erreurs et une moins bonne mémoire de travail par un ralentissement du temps de réaction TDAH sans anxiété - consultation plus précoce - dans des exercices, plus d’erreurs lors de tâches complexes par l’augmentation de l’impulsivité et de l’hyperactivité S. Petit 03 octobre 2012 49 Evolution au cours de l’âge version négative : En maternelle :enfants pénibles mais attachants et parfois amusants mais épuisants. certains troubles du comportement oui mais ces derniers n’ont pas encore une ampleur déterminante du TDAH. En primaire, notamment avec l’entrée en CP, les difficultés scolaires apparaissent. L’hyperactivité entrave les apprentissages. Les relations sociales deviennent difficiles et l’enfant peut perdre ses copains et se sentir rejeté. Au collège, l’échec scolaire devient massif, les copains toujours plus rares. L’hyperactif connaît une baisse de l’estime de soi due aux remontrances entendues à longueur de journée à la maison, à l’école, lors d’activités périscolaires. Au lycée, le TDAH va être d’autant plus dangereux que s’expriment des conduites toxicomaniaques ou un état dépressif avec risque suicidaire. Enfin, à l’âge adulte, les années lycée dépassées, les enfants hyperactifs vont voir leurs difficultés perdurer. Ce qui n’était au départ qu’un petit débordement finit par perturber toute la vie de l’individu. S. Petit 03 octobre 2012 50 Des complications malheureusement envisageables L’enfant hyperactif connaissant des carences affectives, une mauvaise insertion scolaire, une non-prise en charge psychologique, éducative ou sociale, va développer de nombreux facteurs de vulnérabilité et va être plus exposé à développer un comportement qui transgresse les règles sociales. L’enfant hyperactif peut devenir un adolescent ou jeune adulte manifestant peu de sollicitudes pour les désirs, les sentiments et le bien d’autrui. Il est agressif, violent, escroc, pouvant transgresser des règles ou adopter des conduites délictueuses, tout cela sans aucune culpabilité. Une autre complication peut être la consommation de substances psychoactives licites ou illicites. Des études ont montré que 12 à 16% d’anciens enfants avec TDAH, à l’âge adulte, présentent des troubles liés aux substances psychoactives, contre 4% chez les adultes n’ayant pas été hyperactifs. Les constats sont les mêmes pour l’alcoolisme, qui serait plus sévère. S. Petit 03 octobre 2012 51 S’ajoute un manque de confiance en soi avec le sentiment d’être nul et de décevoir en permanence ses parents. Entre 10 et 38% des enfants hyperactifs souffrent de dépression •Enfin, plus de 50% des hyperactifs sont atteints ou ont connu des antécédents de tics et •un enfant sur deux ayant un syndrome de Gilles de la Tourette est aussi diagnostiqué hyperactif S. Petit 03 octobre 2012 52 PRISES EN CHARGES TRAITEMENT L’enjeu n’est pas de se demander si on traite ou pas un enfant qui bouge mais de se demander pourquoi il bouge. Thérapies? Rééducation? Traitements? S. Petit 03 octobre 2012 53 La thérapie corporelle va permettre de trouver le plaisir de l’action et la maîtrise du corps. Ce type de thérapie psychomotrice va permettre chez l’enfant avec TDAH de se détendre, se contrôler, se situer dans l’espace et se maîtriser. Cette thérapie agit directement sur les faits de l’hyperactivité. Cette thérapie repose sur plusieurs exercices (comme la marche en alternance croisée, le Jumping Jacks… ) qui permettent de mieux en mieux appréhender et maîtriser son corps. L’enfant hyperactif va alors progressivement trouver ses limites corporelles, ce qui va l’aider à se canaliser. S. Petit 03 octobre 2012 54 La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) va principalement consister à enseigner à l’enfant des stratégies cognitives pouvant lui être utiles au quotidien et dans tous ses lieux de vie. Ces stratégies vont permettre de résoudre les problèmes qu’il rencontre à cause de son TDAH. Grâce aux techniques d’autocontrôle, l’enfant apprend à observer, évaluer, modifier son propre comportement. Ainsi, lorsqu’il est excité, agité, il peut utiliser une de ces techniques qu’il a vue afin de retrouver son calme et se relaxer. Ces techniques permettent donc à l’enfant de prendre conscience de ses comportements déviants, de réfléchir alors aux solutions possibles pour y remédier en choisissant la plus adaptée, et donc d’appliquer cette dernière pour, au final, évaluer son efficacité. Cette thérapie est concrète et permet un travail sur de nombreux composants déviants entrant dans le TDAH : défaut de flexibilité mentale, non inhibition... S. Petit 03 octobre 2012 55 Une approche comportementale, la plus répandue est le modèle de Barkley,tout à fait bénéfique pour l’enfant hyperactif. Barkley, de manière expressive et directe, établit un programme directement adressé aux parents d’hyperactif (soit en individuel, soit avec d’autres familles) à raison de dix séances bimensuelles de 90 minutes. Au cours de ces séances sont donc mis en lien les antécédents, les symptômes et les conséquences. On évalue alors les circonstances favorisantes induisant ou déclenchant les troubles de l’attention, l’identification du TDAH et les conséquences affectivo-comportementales. S. Petit 03 octobre 2012 56 Selon Barkley, les dix principes directeurs dans l’éducation des enfants atteint TDAH (ou le syndrome sans hyperactivité) sont : - Donnez rapidement à votre enfant davantage de feedback et appliquez plus de conséquences immédiates - Donnez plus fréquemment de feed-back à votre enfant - Utilisez des conséquences plus grandes et plus puissantes - Utilisez le renforcement positif avant la punition - Soyez conséquent et constant - Cessez de pleurer ; agissez - Planifiez les situations problématiques - Gardez toujours à l’esprit les difficultés de maturation ou les inaptitudes de l'enfant - Ne personnalisez pas les problèmes de l’enfant - Pardonnez S. Petit 03 octobre 2012 57 Associer thérapie cognitive et thérapie comportementale permet à l’enfant d’améliorer le contrôle de l’impulsivité et de l’attention, et permet aussi d’éduquer les parents au trouble de leur enfant. S. Petit 03 octobre 2012 58 On peut donc citer la thérapie familiale qui permet de modifier les interactions pathologiques. Elle favorise le dialogue au sein de la famille et va aider à revoir certaines règles établies non-adaptées. Enfin, il existe la psychothérapie d’inspiration psychanalytique (PIP) qui, contrairement aux autres thérapies, ne s’adressent aux symptômes-mêmes mais à la globalité de l’enfant : l’enfant et sa psychologie. Une PIP est particulièrement indiquée pour l’enfant hyperactif qui présente de très nombreux symptômes psychopathologiques (inadaptation enfant-milieu familial ou scolaire, (auto-)agressivité, trouble émotionnel, trouble de la relation mère-enfant). Cette thérapie opère une étude approfondie du milieu familial-scolaire et nécessite une profonde alliance thérapeutique entre la famille et le thérapeute. S. Petit 03 octobre 2012 59 Un traitement médicamenteux, des controverses La polémique autour de la Ritaline®, la « pilule d’obéissance », a renforcé les débats et discussions autour de l’hyperactivité. Les pédopsychiatres se divisent en deux courants : « je suis pour » versus « je suis contre ». Prescrire un psychostimulant chez un enfant suscite de nombreuses controverses. Par exemple, on pourrait craindre que la prescription de psychostimulants dans l’enfance inciterait les jeunes ensuite à la toxicomanie. OR, De nombreuses études ont montré que la prescription de psychostimulants dans l’enfance n’inciterait pas les jeunes à la toxicomanie. ET pour certains, les psychostimulants permettent de traiter le TDAH. Au lieu d’entrainer une vulnérabilité à la toxicomanie, ils atténuent les effets du TDAH donc évitent l’éhec scolaire, l’exclusion sociale et protègent de l’évolution vers les troubles des conduites et les toxicomanies. S. Petit 03 octobre 2012 60 Donc par définition, un traitement pharmacologie seul ne peut suffire. La pédopsychiatre parisienne M-C Saiag rappelle dans l’ouvrage dirigé par le psychologue J. Ménéchal (L’hyperactivité : débats et enjeux) qu’il est primordial de prendre l’enfant dans sa globalité, dans son environnement, sans oublier son unicité et ses propres manifestations du TDAH. Le traitement médicamenteux peut être envisageable mais pas pour n’importe quel enfant. Il est intéressant lorsque le trouble est sévère, invalidant avec un retentissement fonctionnel et un handicap important. S. Petit 03 octobre 2012 61 Des rééducations Enfin, traiter l’hyperactivité ne consiste pas seulement à traiter la triade inattentionimpulsivité-hyperactif grâce aux diverses thérapies et médicaments possibles. Il est aussi nécessaire de traiter les troubles pouvant être associés au TDAH Ainsi, une rééducation orthophonique avec un orthophoniste peut s’avérere interessante Ainsi qu’une rééducation psychomotrice avec un psychomotricien permet de rééduquer toute difficulté de coordination, de graphisme liée à une éventuelle dyspraxie et aide à développer une meilleure perception du corps et de l’espace. S. Petit 03 octobre 2012 62 DES IDEES POUR L’ENSEIGNANT S. Petit 03 octobre 2012 63 Reconnaître le déficit de l’attention et son impulsivité: le réprimander parce qu’il manque d’attention ou répond mal à propos risque de l’enfoncer plus encore dans son déficit d’estime de lui. L’important est de le « canaliser » Savoir percevoir les troubles anxieux qui s’associent souvent aggravant l’incapacité à ce concentrer (élément de diagnostique pour une thérapie comportementale) Savoir que les TDAH génèrent souvent déjà avant l’arrivée en classe des situations de stress dans la famille. Accepter un moment d’inattention plus important encore a l’arrivée à l’école. S. Petit 03 octobre 2012 64 Mieux connaître son élève en dehors de l’école : connaître ses domaines d’intérêts afin de rendre les apprentissages significatifs favorise leur consolidation. Ceci associé à la connaissance des talents augmente le « bagage de récompenses » Établir une bonne communication fréquente avec les parents qui sont souvent sur un mode défensif. Établir une bonne communication avec l’élève afin de l’impliquer lui rappelant qu’il doit collaborer Établir un plan d’intervention… PPRE avec des objectifs clairement identifiés pour l’enfant, mise en acte dans des situations précises que l’enfant relira ou sera amener à reconscientiser quotidiennement. (attitudes à avoir selon les situations) S. Petit 03 octobre 2012 65 Dans le même ordre d’idées, aider l’élèves à prendre conscience de l’impact de ses comportements sur autrui : noter les comportement inadéquat, dressez une liste, l’illustrer avec des dessins humoristiques éventuellement. La réviser régulièrement notamment avent les activités, récréation, sorties…. Utiliser la feuille de route sans jamais comme mise en demeure de se comporter sous peine de renvoi. Par contre récompenser les bons comportements par des petits privilèges et octrois de droits. Lui donner des chances de se mettre en valeur. S. Petit 03 octobre 2012 66 Identifier les moyens permettant à l’élève hyperactif de bouger: Essentiel de trouver des exutoires, lui permettre de se dégourdir (sortir de la classe pour faire des photocopies, amener des messages aux autres enseignants….passer des feuilles, ouvrir des fenêtres..) musique, balles anti stress… Permettez lui de faire appel à un autre élève pour s’organiser prendre des notes, l’aider à préparer son cartable; Fournir le double des livres aux parents et fixer des temps de travail pour les devoirs avec les parents. Lors des évaluations essayer de l’isoler dans un endroit calme. S’il voit d’autres élèves rendre leur copie, il fera de même sans avoir terminé. S. Petit 03 octobre 2012 67 AU FINAL S. Petit 03 octobre 2012 68 a) Limiter l’inattention Améliorer l’attention nécessite souvent de modifier l’environnement. L’enfant est difficilement capable d’écouter les consignes. Ainsi, l’inattention sera limitée par une adaptation des consignes : par exemple à l’écrit par un changement d’écriture et un code couleur. Pour s’assurer de la compréhension des consignes, on peut demander son regard, utiliser des consignes courtes claires et allant droit au but, faire répéter la consigne à l’élève. S. Petit 03 octobre 2012 69 Les activités manuelles peuvent être un excellent moyen de lui occuper les mains et monopoliser son attention. L’inattention de l’enfant hyperactif sera limitée si lors des cours d’arts plastiques l’enseignant fait faire à ses élèves de la poterie, sculpture ou du modelage. En plus de focaliser l’attention, ces techniques artistiques permettent d’affiner les gestes et de s’exprimer. S. Petit 03 octobre 2012 70 b) Apaiser l’agitation Il faut tenir compte de l’agitation de l’enfant hyperactif et donc lui permettre de s’activer régulièrement pour apaiser son agitation. Il faut instaurer un équilibre en mettant en place des périodes où il doit se maîtriser et rester calme et d’autres où il peut se relâcher un peu. S. Petit 03 octobre 2012 71 Une dynamique est possible : demander à l’élève de se lever et présenter son travail terminé au bureau de l’enseignant, multiplier les encouragements lorsque l’élève adopte une conduite calme. On peut aussi aider l’enfant à prendre conscience de son envie de bouger. Ainsi, l’enseignant peut lui permettre de travailler debout ou dans un autre endroit de la classe quand l’élève sent l’hyperactivité le gagner. Il faut faire tout de même attention à ce que l’élève ne profite pas de la situation ! S. Petit 03 octobre 2012 72 Le sport est un bon outil. Le sport qui défoule le plus n’est pas forcément celui le plus adapté. Il faut une activité physique qui arrive à canaliser le surplus d’énergie de l’enfant. A l’école, nombreux sont les sports d’équipe qui vont permettre de développer l’endurance et la coordination mais aussi l’esprit d’équipe et le respect de l’adversaire. la danse contemporaine par exemple, les enfants apprennent à travers cette pratique à s’exprimer avec leur corps, à prendre conscience des limites de leur corps. S. Petit 03 octobre 2012 73 UN EXEMPLE : faire rouler doucement une « goutte d’eau » sur son corps puis la communiquer à l’autre. Pour l’enfant hyperactif, il peut être difficile de rentrer dans l’abstraction. Mais progressivement, avec l’aide de l’enseignant, des autres élèves dansant, de la musique de fond, il peut, à travers la danse, entrer dans un état de concentration, de pleine possession de son corps lui faisant oublier son hyperactivité. S. Petit 03 octobre 2012 74 C) Tempérer l’impulsivité Tempérer l’impulsivité permet d’augmenter les capacités d’autocontrôle. Pour cela il faut rappeler à l’ordre l’enfant, en étant ferme mais non sévère. L’enseignant doit bien organiser le déroulement des activités afin d’éviter au mieux les surprises. L’impulsivité peut être contrôlée par la présence de règles, comme des jalons. Il est important de réduire les règles à l’essentiel et de les formuler de façon claire. Il faut aussi prévoir des conséquences positives ou négatives qui découlent de ces règles. S. Petit 03 octobre 2012 75 Des exercices de sophrologie sont tout à fait adaptés. On va soulager l’enfant hyperactif en lui apprenant à contrôler son impulsivité : bien respirer, prendre une respiration profonde, se concentrer et se relaxer. Quand l’enfant sent une montée d’impulsivité, il va pouvoir faire son travail de respiration et de relaxation S. Petit 03 octobre 2012 76 d) Exalter l’estime de soi L’estime de soi est menacée par de nombreuses choses : le rejet des camarades de classe, les difficultés scolaires, la mauvaise image renvoyée par les parents ou tout autre adulte. L’enfant hyperactif connaît un affaiblissement de l’estime de soi. Ne pas remédier à cette estime de soi « déficiente » conduit à un profond état dépressif. S. Petit 03 octobre 2012 77 En discutant longuement avec l’enfant, il faut l’amener à considérer que la situation peut et va changer et ce, grâce à sa propre volonté. L’enseignant doit mettre en avant les forces de l’élève afin que celui-ci développe un sentiment de compétence au-delà des difficultés qu’il rencontre. Son estime de lui est exaltée dès qu’on lui donne des responsabilités qu’il peut assumer. En l’encourageant, en le récompensant, elle se restaure aussi, De plus, en tant qu’adulte, il faut prévenir toute situation où l’enfant avec TDAH se retrouve le bouc-émissaire desS. Petit autres. 78 03 octobre 2012 La pratique d’un instrument de musique fait partie des meilleures activités, certes souvent extrascolaires, de l’enfant hyperactif. A travers un instrument de musique, il pourra s’exprimer à sa manière et son TDAH sera canalisé dans la production musicale. Cette pratique d’un instrument peut renforcer l’estime de soi : l’enfant se rend compte qu’il est capable de produire du « beau ». L’enseignant peut profiter des performances de son élève et ainsi proposer à l’ensemble de la classe que chacun fasse une démonstration de ce qu’il sait faire (danse, chant, musique, acrobaties…) L’enfant hyperactif sera fier de montrer à ses camarades son talent de musicien S. Petit 03 octobre 2012 79 Tous ces moyens et différentes mesures sont des outils qui vont aider l’enfant à vivre avec son TDAH, à surmonter ses difficultés. Ainsi, la « bourrasque » de la classe deviendra un enfant plus apaisé, plus calme disposant de compétences et de profondes qualités reconnues. S. Petit 03 octobre 2012 80 résumé des dix principes de Barkley décrit dans son livre Taking Charge of ADHD – The Complete Authoritative Guide for Parents au chapitre 9 (édition Guilford Press, 1995) S. Petit 03 octobre 2012 81 1. Donnez rapidement à votre enfant davantage de feedback (un feedback positif est une récompense et un feedback négatif est une réprimande) et appliquez plus de conséquences immédiates Comme le dit Virginia Douglas, une psychologue canadienne, les enfants atteints du TDA/H semblent ne vivre que dans le présent beaucoup plus que les autres enfants. Il est donc nécessaire de faire remarquer l’acte de l’enfant sur le moment avant que l’enfant ne se souvienne plus de l’acte qu’il a commis. Si pour que l’enfant reste centré sur la tâche, il faut prendre les mesures pour aussi bien donner une rétroaction positive et des conséquences qui auront l'effet de rendre la tâche plus gratifiante, et aussi de donner des conséquences négatives mineures s’ils se détournent de sa tâche. Aussi, pour modifier des comportements négatifs, il est nécessaire d’offrir rapidement des récompenses et une rétroaction positive lorsque l’enfant se comporte bien et, de la même façon, des conséquences négatives lors de comportements inappropriés. Une rétroaction positive peut se donner sous forme de félicitations et de compliments tout en exprimant précisément et spécifiquement ce que l’enfant a fait de positif. Cela peut aussi se faire sous forme de manifestations physiques 82 S. Petit 03 octobre 2012 d’affection. 2. Donnez plus fréquemment de feedback à votre enfant Des conséquences ou une rétroaction immédiate peuvent être utiles même s’ils sont donnés occasionnellement, mais ils seront d’autant plus efficaces qu’ils seront donnés fréquemment. Évidemment, donner beaucoup de rétroaction risque d’agacer et d’irriter l’enfant mais il est important surtout lorsque la modification du comportement inacceptable est importante S. Petit 03 octobre 2012 83 3. Utilisez des conséquences plus grandes et plus puissantes Afin de l’encourager à accomplir sa tâche, à respecter les consignes ou à bien se comporter, l’enfant hyperactif a besoin de conséquences plus significatives, plus puissantes que les autres enfants. Ces conséquences peuvent comprendre des manifestations physiques d’affection, des privilèges, des petites gâteries, des jetons ou des points, des récompenses matérielles telles que des petits jouets ou des articles de collection. Ceci peut sembler à première vue aller à l’encontre de la règle de base voulant que les enfants ne doivent pas recevoir trop souvent de récompenses matérielles parce que de telles récompenses peuvent remplacer les récompenses tel que le plaisir de lire, de faire plaisir à ses parents et amis, la fierté de maîtriser une nouvelle tâche ou activité mais ces formes de renforcement, de récompense sont beaucoup moins susceptibles d’amener les enfants TDA/H à bien se comporter. S. Petit 03 octobre 2012 84 4. Utilisez le renforcement positif avant la punition La plupart du temps, la punition est un moyen pour faire remarquer à l’enfant qu’il se comporte mal ou qu’il a désobéi. Cette approche peut être tout à fait adéquate pour l’enfant qui n’est pas atteint d’hyperactivité et qui ne se comporte mal qu’occasionnellement, et qui, en conséquence, n’a pas à être puni très souvent. Cependant, une telle approche n’est pas indiquée du tout dans le cas d’un enfant atteint d’hyperactivité qui, selon toute vraisemblance, se comportera mal beaucoup plus souvent et qui se verra appliquer beaucoup plus de conséquences négatives qu’un autre enfant. La punition, utilisée seule ou en l’absence de récompenses régulières et d’un feed-back positif, n’est pas très efficace lorsqu’il s’agit de modifier le comportement. La méthode punitive entraîne généralement du ressentiment et de l’hostilité chez l’enfant. Quelquefois, cela peut même mener à du contre-contrôle de la part de l’enfant qui cherchera des façons de se venger, qui voudra exercer des représailles. S. Petit 03 octobre 2012 85 5. Soyez conséquent et constant À chaque fois qu’il vous est nécessaire de gérer le comportement de l’enfant, il est utile d’utiliser les mêmes stratégies. Être constant implique quatre choses : - Être constant dans le temps - Ne pas abandonner trop tôt quand un programme de modification du comportement est commencé - Continuer à réagir de la même façon, maintenir le cap, même dans un contexte différent - Faire équipe avec le conjoint (pour les parents). S. Petit 03 octobre 2012 86 6. Cessez de « pleurer » et agissez Sam Goldstein explique aux parents de cesser de discuter avec leurs enfants et d’appliquer plutôt les conséquences, l’enfant hyperactif va comprendre plus facilement avec un feedback plutôt qu’avec une discussion dont le but est d’essayer de le raisonner. S. Petit 03 octobre 2012 87 7. Planifiez les situations problématiques En apprenant à anticiper ces situations problématiques (aller au cinéma, dans un lieu public), en prévoyant comment mieux les résoudre avant de retrouver dans ces situations, en discutant des solutions avec l’enfant, et en vous conformant à votre plan si un problème se présente, l’angoisse est diminuée et évite les situations à problème. Il peut être mis d’accord avec l’enfant de la récompense et de la punition qui sera utilisée et avant tout il est nécessaire de revoir avec l’enfant deux ou trois des règles avec lesquelles il a difficulté à suivre. S. Petit 03 octobre 2012 88 8. Gardez à l’esprit les difficultés de maturation Parfois, confronté à un enfant difficile atteint d’hyperactivité, il arrive de perdre toute perspective du problème de base. Il est possible alors de se mettre en colère, devenir enragés, voire frustrés et embarrassés quand les premiers efforts dans la gestion du comportement de leur enfant ne donnent pas les résultats attendus. Il peut même arriver de se rabaisser au niveau de l’enfant et commencer à argumenter avec lui comme un autre enfant le ferait. Il ne faut pas oublier que l’adulte doit garder le rôle de l’éducateur et garder son calme. S. Petit 03 octobre 2012 89 9. Ne personnalisez pas les problèmes de l’enfant ou son trouble Il est nécessaire de ne pas évaluer ses propres sentiments de valeur et de dignité personnelle en fonction du fait de gagner ou non une discussion avec l’enfant. Il ne s’agit pas ici de tenir le compte des victoires et des défaites. Ne concluez pas que vous êtes un parent incompétent parce que la situation tourne mal ou ne tourne pas comme vous l’aviez souhaité. S. Petit 03 octobre 2012 90 10. Pardonnez Il s’agit ici du principe le plus important, mais aussi de celui avec lequel il est le plus difficile d’être quotidiennement en harmonie. Il faut pardonner. S. Petit 03 octobre 2012 91 BIBLIOGRAPHIE OUVRAGES : - Ménéchal, J. (2004). L’hyperactivité infantile : débats et enjeux. Paris : Dunod - Connac, S. (2009). Apprendre avec les pédagogies coopératives. Paris : ESF éditeur - Lussier, F. (2011). 100 idées pour mieux gérer les troubles de l’attention. Paris : Editions Tom Pousse - Roy, M-A. (2012). Le guide de l’enfant hyperactif. ? : IDEO -J Thomas, C. Vaz-Cerniglia, G. Willems (2007) Troubles de l’attention chez l’enfant prise en charge psychologique Ed Masson SITES : www.tdah-france.fr - www.tdah.be - http://dcalin.fr - http://www.espace-orthophonie.fr - http://www.icem-pedagogie-freinet.org/ - http://www.apprendreaapprendre.com S. Petit 03 octobre 2012 92
