Diabète : une préoccupation à l échelle mondiale

P
lusieurs diabètes existent. Ils présentent un
trait commun : l’augmentation chronique du
cémique révélant l’existence du diabète est
abaissé de 1,40 g à 1,26 g par litre de sang.
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a va-
lidé ce nouveau seuil en 1998. En France,
l’ANAES (Agence nationale de l’accréditation et
de l’évaluation en santé) l’a adopté en 1999. Il
s’agit à la fois de permettre une prise en charge
plus précoce du diabète et d’élargir son domaine
de définition à un plus grand nombre de sujets
à risque.
Quel type de diabète ?
Les notions de diabète de type 1 et de type 2
ont remplacé les dénominations anciennes (dia-
bète insulinodépendant et diabète non-insulino-
dépendant). Il s’agit de souligner que ce sont
deux affections profondément différentes par
leur physiopathologie.
Aujourd’hui, 10 % des diabétiques présentent
un diabète de type 1 ou diabète juvénile. Cette
dénomination vient du fait qu’il se déclare chez
les sujets jeunes. Le diabète de type 1 est causé
par la destruction auto-immune de cellules in-
sulinosécrétrices. Près de 90 % des diabétiques
présentent un diabète de type 2 qui touche sur-
tout les personnes de plus de 45 ans, sédentaires
et présentant un surpoids. Le diabète de type 2
est lié à l’incapacité relative des cellules à ré-
pondre à une demande en insuline, accrue par
une perte d’efficacité de celle-ci (insulinorésis-
tance). Il est favorisé par l’existence d’une pré-
disposition génétique.
Diabète
Une préoccupation
àl’échelle mondiale
Le diabète touche en France environ 2,5 millions
de personnes. Cette maladie grave ne cesse de progresser
dans le monde. Sa prévalence a augmenté de 4,8 % sur
les cinq dernières années. Le point sur les diabètes 1 et 2.
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No40 - octobre 2002
Sommaire
• Le diabète gestationnel :pas toujours dépisté
• Éducation “diabète et grossesse” :
pratique en hôpital de jour
• Obésité, alimentation : les facteurs de risque
• La vie professionnelle :
loin d’un long fleuve tranquille
• Insulines : découvertes et attentes
• Les pompes à insuline : encore peu utilisées
• Les complications :
redoutables chez le diabétique
• Effort physique : un bénéfice confirmé
• L’angéiologue et le patient diabétique :
un site hospitalier référent
taux de glucose dans le sang. Une seule valeur
limite doit indiquer aujourd’hui son existence.
Changement de définition
En 1995, l’Association américaine de diabétolo-
gie (ADA) a proposé de changer les critères bio-
logiques du diabète. De nombreuses études épi-
démiologiques internationales soulignent en
effet le diagnostic tardif du diabète. L’ADA veut
faciliter la mise en œuvre du dépistage du dia-
bète par l’ensemble des médecins. Les critères
diagnostiques sont donc simplifiés. Le seuil gly-
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©CHU Lille/Phanie
Groupe
de recherche
sur les îlots
de Langerhans
au CHU de Lille.
Réalisé avec la participation de notre publication

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Les enjeux du diabète de type 2
«Le diabète de type 2 va devenir un problème
ingérable s’il continue d’être ignoré, souligne le
Pr Philippe Passa, diabétologue à l’hôpital Saint-
Louis (1). Cette maladie “explose” dans le monde
entier. En France, entre 1995 et 2000, le nombre de
diabétiques de type 2 traités par voie médicamen-
teuse ou par contrainte en matière de diététique est
passé de 1,6 million à plus de 2 millions. » Cette évo-
lution est d’autant plus préoccupante que l’on
alors dans les conditions d’avant la grossesse :
absence de diabète ou diabète existant avant la
grossesse mais méconnu.
Les risques pour le bébé
Le diabète gestationnel de la mère présente di-
vers risques pour le bébé. «La principale com-
plication à court terme est la macrosomie fœtale,
Professions Santé Infirmier Infirmière - No40 - octobre 2002
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Diabète
Le diabète dans le monde
L’épidémie mondiale de diabète s’étend. En 1985, on
estimait à 30 millions le nombre des diabétiques dans
le monde. Ils étaient 135 millions en 1995, selon
l’OMS, et 177 millions en 2000. Ils seront plus de
300 millions d’ici à 2025. Le nombre de décès attri-
bués au diabète, estimé à plus de 800 000, était très
sous-estimé. Ce chiffre doit avoisiner plutôt les 4 mil-
lions de morts par an, soit 9 % de la mortalité totale.
Beaucoup de décès liés au diabète sont causés par
des complications cardiovasculaires. La plupart se pro-
duisent à un âge prématuré, quand les personnes
sont encore économiquement actives dans la société.
Cette situation conduit à des dépenses de santé très
élevées et évitables. En l’absence de prévention pri-
maire, l’extension de l’épidémie de diabète va se
poursuivre. Elle devrait même devenir l’une des prin-
cipales causes d’incapacités et de décès dans le
monde au cours des vingt prochaines années.
Source : Aide-Mémoire OMS n° 236,
révisé en septembre 2002.
Le diabète gestationnel
Pas toujours dépisté
Peu connu, le diabète gestationnel est un diabète révélé ou diagnostiqué pendant la
grossesse. Il est lié aux hormones du placenta qui gênent l’action de l’insuline. Dans
la plupart des cas, le diabète gestationnel disparaît après l’accouchement.
S
i le pancréas garde une capacité normale à
fabriquer davantage d’insuline, aucun dia-
bète n’apparaît pendant la grossesse. Si le
pancréas fabrique le supplément d’insuline né-
cessaire avec difficultés, un diabète survient
pendant la grossesse. Après la naissance, les
hormones du placenta ne gênent plus l’action
de l’insuline. La régulation du sucre se retrouve
projette ces chiffres dans l’avenir. «Ce nombre
augmente rapidement, surtout chez les sujets âgés
et ceux appartenant aux catégories sociales les plus
défavorisées. En outre, 800 000 diabétiques ignorent
leur maladie. Malheureusement, ils la méconnais-
sent trop souvent jusqu’à la survenue d’une compli-
cation qu’un traitement correct et précoce aurait per-
mis de prévenir », ajoute le Pr André Grimaldi de
l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière (2).
«Les diabétiques méconnus, non traités, constituent
une population hétérogène, poursuit le Pr Passa.
Certains malades sont atteints de symptômes anor-
maux qu’ils négligent ou qui ne sont pas reconnus par
le médecin. D’autres ont un diabète déjà diagnostiqué
depuis des mois ou des années. Mais ils n’ont pas
voulu ou n’ont pas pu comprendre le diagnostic et ses
conséquences. Enfin, certains patients sont totalement
asymptomatiques. » On peut très bien vivre avec
une glycémie à 1,50 g par litre et ne pas ressentir
le moindre symptôme fonctionnel. «Il est donc né-
cessaire d’améliorer le diagnostic du diabète, d’une
part, conclut le Pr Alain Grimaldi. Il faut, d’autre
part, assurer un dépistage ciblé chez les sujets à haut
risque d’être ou de devenir diabétiques. Ce sont les
hommes ou les femmes de plus de 40 ans, ayant
dans leur proche famille un ou plusieurs cas de dia-
bète de type 2. » Le risque est à son comble en cas
de surpoids ou d’hypertension artérielle associée.
Marc Blin
(1) Pr Philippe Passa. L’épidémie de diabète de type 2.
Médec 2002.
(2) Prs Philippe Passa et André Grimaldi. Les nouveaux en-
jeux dans le diabète de type 2. Journée d’endocrinologie.
Médec 2002.

explique le Dr Jacques Lepercq, obstétricien à
l’hôpital Cochin-Saint-Vincent-de-Paul (AP-HP),
à Paris (1). Il s’agit d’un poids de naissance du bébé
supérieur au 90epercentile de la courbe de poids. »
Ce poids excessif du bébé rend la naissance plus
difficile. L’accouchement d’un nouveau-né de
plus de 4 kg se prolongeant plus que celui d’un
bébé de 3,4 kg, il est plus traumatisant. Un
risque de détresse respiratoire du bébé existe
en cas de diabète survenu tôt lors de la grossesse
et en cas d’accouchement très prématuré. En
effet, le développement des poumons est un
peu plus tardif quand les glycémies de la mère
sont élevées. Si l’on ne maîtrise pas les glycé-
mies de la mère lors des dix jours avant l’ac-
couchement, il existe un risque de glycémies
anormalement basses (hypoglycémie) durant
les premiers jours de vie du nouveau-né. Cela
peut conduire à des pertes de connaissance ou
à des convulsions du bébé. «Les enfants nés de
mère ayant eu un diabète gestationnel ont un risque
accru d’obésité et de diabète de type 2, ajoute le
Dr Jacques Lepercq. Mais le risque, pour l’enfant,
de présenter un diabète ne semble pas dépendre
du niveau des glycémies de la mère au cours de la
grossesse. Il relève davantage de la transmission
d’une partie du capital génétique maternel. Cer-
taines malformations congénitales sont aussi plus
fréquentes. »
Les risques pour la mère
Certains risques tiennent au poids du bébé. Ex-
cessif, il peut conduire à un accouchement diffi-
cile pour la mère, surtout si c’est le premier. Cela
peut se traduire par une déchirure périnéale ou
une épisiotomie, par une extraction par ventouse
ou forceps, par une césarienne. Des glycémies in-
contrôlées favorisent le risque infectieux de ces
complications.
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No40 - octobre 2002
L’éducation thérapeutique
de la femme enceinte diabétique
Plusieurs équipes paramédicales, à Paris comme à
Lille (1, 2) ont montré que la prise en charge édu-
cative diététique est efficace dans la prévention des
complications liées au diabète gestationnel.
Ce n’est pas la prise de poids moyenne de la femme
enceinte qui est le plus liée au taux de macrosomie.
En revanche, il existe une relation significative entre
le taux de macrosomie et la glycémie postprandiale.
L’éducation nutritionnelle porte sur la prise de
conscience de l’incidence des habitudes alimen-
taires sur la grossesse. On insiste en particulier sur
l’arrêt des boissons sucrées et des sucreries, sur le
respect des quantités de pain ou de féculents re-
commandées. L’éducation diététique, associée,
pour 30 % des femmes, à l’insulinothérapie dans
l’étude parisienne (1), permet de diminuer le risque
de macrosomie et les césariennes qui y sont liées.
La prise en charge préventive, avant la conception
chez les femmes obèses, serait la plus efficace. Tou-
tefois, ces études ont montré que l’éducation nu-
tritionnelle pendant la grossesse a un impact très
important sur l’alimentation de l’enfant, la femme
évitant un “laisser-aller” nutritionnel.
Par ailleurs, Baclet et al. ont préparé, à l’attention
des soignants, un site Internet permettant de mieux
connaître la culture alimentaire des populations mi-
grantes (3). Cette connaissance facilitera la com-
munication et l’efficacité des conseils nutritionnels
donnés aux femmes d’origine étrangère, en tenant
compte de leurs coutumes et de leurs fêtes.
M.B.
(1) Massebœuf N. et al. Nécessité d’une éducation diété-
tique spécialisée dans le diabète gestationnel - Résultats
à 2 ans. La Lettre des paramédicaux de l’Alfediam (Asso-
ciation de langue française pour l’étude du diabète et des
maladies métaboliques) 2002 ; 24 : 4.
(2) Germain N. La prise en charge des anomalies gluci-
diques au cours de la grossesse influence-t-elle l’hygiène
de vie après l’accouchement ? - Réponses de 101 femmes.
La Lettre des paramédicaux de l’Alfediam 2002 ; 24 ; 4.
(3) Site : www.novodiet.com
©Voisin/Phanie
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charge 250 femmes. Les unes présentaient un
diabète gestationnel, les autres un diabète de
type 1 ou 2. «L’hospitalisation de jour a lieu une
fois par semaine, de 7 h 30 à 15 h 30, et prend en
charge quatre patientes, explique F. Bodin, cadre
infirmier. Elles sont accueillies dans une structure
identifiée hôpital de jour, composée d’une salle à
manger, avec un espace de détente (fauteuil incli-
nable), une salle d’examens, un bureau médical, un
poste de soins. Les objectifs thérapeutiques de la
journée sont adaptés au profil de la patiente. L’ob-
jectif commun à toutes les femmes est de réaliser au
minimum six fois au cours de cette journée une gly-
cémie capillaire pour tendre vers la normoglycé-
mie. » (1) Les femmes doivent apprendre à ma-
nipuler le lecteur de glycémie, à rechercher
l’acétone dans leurs urines. Elles participent à
plusieurs cours et débats. La composition de
leur plateau déjeuner est discutée avec l’équipe.
Pour atteindre ces buts d’éducation préventive,
l’équipe est composée d’un diabétologue pour la
mise en route de la surveillance ou du traite-
ment, d’une infirmière, d’une aide-soignante,
d’un diététicien, d’une secrétaire médicale et
d’un cadre infirmier. L’infirmière se consacre aux
soins techniques : prises de sang et de tension
artérielle, bandelette urinaire... Elle est respon-
sable des soins éducatifs. Il s’agit de : “familiari-
ser la femme avec l’autosurveillance et l’insuli-
nothérapie, réduire l’anxiété qu’elles suscitent,
favoriser la tenue d’un carnet...”. Ce carnet “per-
met de commenter les glycémies supérieures à
l’objectif fixé, en précisant la nature et la quan-
tité de glucides ingérés”. Il représente un outil de
contrôle du diabète indispensable.
M.B.
(1) Bodin F. Expérience d’une structure d’éducation : diabète
et grossesse. La Lettre des paramédicaux de l’Alfediam 2002 ;
24 (suppl. consacré au congrès de Strasbourg) : 9-11.
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Diabète
Éducation “diabète et grossesse”
Pratique en hôpital de jour
En octobre 1999, un hôpital de jour est créé dans le service de diabétologie du groupe
hospitalier Pitié-Salpêtrière (AP-HP), à Paris. Le dépistage systématique du diabète
effectué chez la femme enceinte dans la maternité de cet hôpital et celle de l’hôpital
Jean-Rostand, à Ivry, a nécessité la mise en place de cette structure.
D’
octobre 1999 à février 2002, l’hôpital de
jour ainsi créé a permis de prendre en
Moins fréquente, l’association d’un diabète et
d’une hypertension pendant la grossesse reste
préoccupante. Ce n’est pas le niveau glycé-
mique qui est responsable de l’hypertension.
En revanche, le contexte qui, pour la mère, fa-
vorise le diabète (prise de poids excessive
par exemple), peut favoriser l’hypertension.
Les femmes présentant un diabète gestationnel
ne doivent négliger ni la prévention ni le suivi.
«A plus long terme, conclut en effet le Dr Jacques
Lepercq, 20 à 60 % des femmes qui ont eu un
diabète gestationnel développent un diabète de
type 2 ».
M.B.
(1) Lepercq J. Conséquences du diabète sur la grossesse. La
Lettre des paramédicaux de l’Alfediam 2002 ; 24 (suppl.) : 1-2.
©Alix/Phanie
Éduquer la patiente,
c’est aussi lui apprendre
la composition
et le dosage des aliments
ainsi que la nutrition
en général.

augmente. Une récente étude parue dans Diabetes
Care porte sur 150 000 ménages américains.
Les figures qui illustrent les résultats sont trou-
blantes. La courbe du diabète et celle de l’obé-
sité suivent la même courbe ascendante. Le
nombre d’Américains présentant un diabète de
type 2 (le plus associé à l’obésité) a fait un bond
de 33 % entre 1990 et 1998. Leur proportion
est passée de 4,9 à 6,5 % de la population. Alors
que la maladie touchait traditionnellement les
plus de 45 ans, la plus forte aggravation appa-
raît chez des personnes plus jeunes, âgées de
30 à 39 ans. Parmi elles, le nombre de diabé-
tiques progresse de 70 %. Les chiffres concer-
nant l’embonpoint ont connu un essor similaire
durant cette période. Au début des années
1990, seuls 12 % de la population américaine
étaient jugés obèses. En 1998, 20 % des Amé-
ricains sont atteints d’obésité !
La France n’est pas épargnée par ces phéno-
mènes. Le lien entre obésité et diabète est aussi
souligné. Le diabète concerne actuellement 3 %
de la population française. En revanche, l’obé-
sité affecte 10 % des adultes et 12 % des enfants
de moins de 12 ans. Or, les prochains diabé-
tiques de type 2 seront largement issus de cette
population qui ne cesse de croître (1).
L’alimentation joue un rôle central dans la pré-
vention comme dans le traitement du diabète.
Deux études, menées en Europe du Nord et en
Asie, ont déjà démontré qu’une intervention in-
tensive sur le mode de vie (diététique et exer-
cice physique) permet de prévenir l’apparition
du diabète de type 2 (2, 3). Les études conduites
au sein de populations sensibles, en Chine, of-
frent de bons exemples du rôle des modifica-
tions du mode de vie (régime alimentaire ap-
proprié et augmentation de l’activité physique,
avec la baisse de poids qui en résulte). Accom-
pagnés de programmes éducatifs suivis, ces
changements ont permis de réduire de près des
deux tiers la progression vers le diabète au
cours d’une période de six ans (4). En France,
le Programme national Nutrition Santé (5) vise
en outre à réduire, en cinq ans, la prévalence de
l’obésité de l’adulte et à arrêter la progression
de celle de l’enfant.
Selon l’ANAES, le traitement initial du diabète
de type 2, pour toute glycémie supérieure à
1,26 g par litre, doit toujours reposer sur le ré-
gime alimentaire associé à une augmentation de
la pratique de l’exercice physique (6). Si la gly-
cémie ne s’est pas normalisée au bout de six
mois, des médicaments devront être associés à
ces règles d’hygiène de vie. Bien se nourrir, dans
ce cas, c’est adopter une alimentation équili-
brée, comprenant trois repas par jour. On pré-
férera les glucides d’absorption lente. Les fibres
seront privilégiées afin de ralentir l’absorption
du glucose lors de la digestion. On limitera la
consommation des graisses. Les sucres d’ab-
sorption rapide seront supprimés de l’alimen-
tation en dehors des repas ainsi que dans les
boissons (sodas, bières, etc.). Ces règles hygié-
nodiététiques seront poursuivies indéfiniment
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No40 - octobre 2002
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Obésité, alimentation
Les facteurs de risque
L’augmentation du nombre de personnes obèses et celle du nombre de diabétiques
vont de pair. Une alimentation équilibrée et variée aide pourtant à prévenir comme
à traiter le diabète.
A
ux États-Unis, plus le poids des habitants
croît, plus le pourcentage de diabétiques