Psychiatrie et psychomotricité

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Entretiens de
Psychomotricité
2012
Psychomotricité
Psychiatrie et psychomotricité
J.M. Albaret*, J. Corraze**, R. Soppelsa***,
V. Ledoux Golly****
* Maître de conférences, HDR, Université de Toulouse
** Professeur honoraire des universités
*** Psychomotricien, formateur Institut de Formation en Psychomotricité de Toulouse
**** Psychomotricienne, Reims
Les liens entre la psychiatrie et la psychomotri-
cité sont d’abord des liens historiques autour
de la sémiologie. La présence de troubles psy-
chomoteurs est en effet mentionnée depuis
la fin du XIXème siècle dans un grand nombre
d’affections psychiatriques(1,14). Ces troubles
s’individualisent à la fois des troubles moteurs
neurologiques et des troubles psychiques mais
suscitent encore aujourd’hui bien des hésita-
tions lorsqu’il s’agit de les définir. La notion de
trouble ou de comportement psychomoteur
est ainsi considérée comme «complexe»,
ce qu’elle est assurément, mais également
«ambiguë » ou « vague » (13).
Le problème
Il faut partir d’une définition pragmatique de
la psychiatrie qui a pour objet les maladies
mentales avec comme référence deux clas-
sifications (Etats Unis : DSM-IV-TR et OMS:
ICD-10) et les articles et ouvrages spécialisés
se réclamant de ces classifications. Ces classifi-
cations sont revues périodiquement et offrent
un ensemble hétérogène dont certaines
catégories sont aujourd’hui plutôt d’ordre
neuropsychologique. Les symptômes psycho-
moteurs peuvent y apparaître soit comme
appartenant à la définition même d’un cadre
nosologique ou comme une comorbidité.
Comme exemples du premier cas on peut
prendre le « Trouble de l’Acquisition de la
Coordination », le «syndrome de Gilles de La
Tourette», le « Trouble Catatonique» ou le
«syndrome d’Asperger». En ce qui concerne
le second cas, on peut proposer le ralentisse-
ment moteur dans les dépressions, l’agitation
maniaque, les signes doux dans le spectre
de la schizophrénie, dans les « Troubles
obsessionnels et compulsifs » ou dans les
«Troubles de la Lecture ».
A l’inverse de ces organisations un trouble
psychomoteur peut avoir une relation de
comorbidité ou de simple association (par
exemple comme effet secondaire) avec un
trouble psychiatrique. Il existe une comorbi-
dité entre le « Trouble de l’Acquisition de la
Coordination » d’une part et le «Troubles
des Conduites», les « Etats Anxieux » ou les
«Etats dépressifs» d’autre part. Le Trouble
Déficitaire de l’Attention peut générer des
«Etats Dépressifs » ou présenter une comor-
bidité avec les «Troubles liés à l’Utilisation de
Substances psychoactives».
Troubles psychomoteurs et psychiatrie
La coexistence fréquente de troubles psycho-
moteurs et de symptômes psychiatriques (8,9)
a, de fait, longtemps accrédité l’idée, encore
vivace, que les premiers n’étaient qu’une
manifestation ou une conséquence des
seconds, faisant ainsi sombrer la psychomotri-
cité dans un réductionnisme psychologique(4)
qui n’est plus de mise. Cette hypothèse,
vérifiée dans certains cas, ne doit pas nous
faire oublier que l’inverse -troubles psycho-
pathologiques réactionnels à la présence de
difficultés psychomotrices- est fréquemment
observé, comme le montrent par exemple les
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études longitudinales d’enfants présentant
un Trouble de l’Acquisition de la Coordina-
tion et qui développent un trouble anxieux(32)
ou des affects dépressifs(24). Enfin, troubles
psychomoteurs et symptômes psychiatriques
peuvent coexister sans qu’un quelconque
rapport de causalité puisse être établi entre
eux ou encore dépendre d’un même facteur
originel (souffrance cérébrale, substances
toxiques).
C’est, en d’autres termes, ce que Henry
et al. (13, p. 1) rappellent lorsqu’ils affirment,
s’agissant des troubles psychomoteurs chez
l’adulte, qu’il « ne faut pas voir dans le pré-
fixe « psycho » la suggestion d’une étiologie
exclusivement psychogène à ces troubles
moteurs mais bien la marque d’une relation
étroite avec des facteurs émotionnels, affec-
tifs et volitionnels ».
Il est, ici, nécessaire de rappeler les caractères
des troubles psychomoteurs qui permettent
d’en appréhender la complexité(8,9,10):
1) ce sont des troubles perceptivo-moteurs
qui affectent les différentes fonctions
d’exploration (aspects perceptifs), d’action
(sur le milieu physique), de communication
(notamment dans ses aspects non verbaux)
et les manifestations émotionnelles ;
2) ils se manifestent par des signes neurolo-
giques doux qui signent l’existence d’un
dysfonctionnement cérébral a minima ;
3) ils sont associés à un complexe psycho-
pathologique, comportant des facteurs
émotionnels et pouvant aller jusqu’à un
véritable trouble psychiatrique qui soulève
la question des comorbidités ;
4) ils demandent une analyse des différentes
dimensions (biologique ou organique, éco-
logique, téléologique ou intentionnelle)
pour permettre la prise en compte de la
pluralité étiologique.
Cette conception met en relief les rapports
entre motricité intentionnelle et manifesta-
tions psychologiques, le symptôme psychia-
trique constituant un cas particulier de ces
dernières.
Une telle approche intégrative se retrouve
dans les conceptions actuelles de la neu-
ropsychiatrie où l’action motrice est étu-
diée en lien avec les affects et les émotions
d’une part et la cognition de l’autre du fait
de l’architecture et du chevauchement des
réseaux neuronaux qui en sont responsables
ainsi que de leurs interactions réciproques(19).
La question essentielle est ici de s’intéresser
aux connexions internes entre psychisme et
action motrice. On ne se contente plus de
juxtaposer deux séries de connaissances et de
symptômes, neurologiques et moteurs d’un
côté et psychiatriques de l’autre, mais il s’agit
de «voir comment les phénomènes psychia-
triques pourraient émerger des phénomènes
physiologiques, ou comment, à l’inverse,
ils pourraient être transformés en ces der-
niers»(18). Nous sommes donc en présence de
deux expressions de l’altération d’un système
dont l’interaction permanente rend caduque
l’opposition entre structure et fonction et
remet en cause la notion de localisation céré-
brale, ce que disait déjà Luria(17).
La catatonie
Ce syndrome, décrit par Kahlbaum en 1874,
est constitué de différents groupes de symp-
tômes psychomoteurs (7) avec une double
dimension psychologique et organique. Le
premier groupe de symptômes relève de
l’hypokinétie associant une catalepsie, ou rigi-
dité des attitudes dans laquelle le sujet reste
figé, à un état stuporeux avec une diminu-
tion marquée des mouvements spontanés. Le
deuxième groupe est constitué par des sté-
réotypies motrices et du maniérisme, le troi-
sième par le négativisme et l’automatisme de
commande tous deux en lien avec le milieu
et le quatrième par une perte de contrôle de
la motricité avec hyperkinétie, automatismes
et impulsions. Cette liste, loin d’être exhaus-
tive car les discussions sur les différents symp-
tômes constitutifs et leur pouvoir prédictif ne
sont pas encore closes (23,35), montre bien que
nous ne sommes pas en face d’une patho-
logie de « l’homme moteur », mais bien du
sujet en relation avec le milieu, compris dans
ses deux dimensions : physique et sociale.
L’étude de Northoff, Wenke, Krill et Pflug(20)
indique en outre un déficit de l’initiative
motrice lorsqu’on leur demande de lancer un
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car le système nerveux central joue un rôle
primordial. Les citations suivantes sont expli-
cites : « le caractère essentiel des troubles
psycho-moteurs réside dans le fait que […]
le psychisme est indissolublement lié avec le
trouble moteur» ou encore «le psychisme est
touché par une cause pathologique en même
temps que la motricité, et le trouble moteur
observable objectivement est le reflet de la
perturbation psychique avec laquelle il varie
parallèlement» (ibid. p. 180). Enfin, il affirme
«que les troubles psycho-moteurs ne peuvent
pas être localisés […] qu’ils dépendent du cer-
veau entier de même qu’ils sont liés au psy-
chisme entier» (ibid. p. 184).
Jaspers, toujours à propos de la catatonie,
rajoute: « Lorsque parmi les troubles moteurs
nous aurons séparé d’un côté ceux qui ont
une origine purement neurologique, et d’un
autre côté ceux qui ont une origine purement
psychologique, se traduisant en mouvements
de façon normale, il nous restera encore
un grand nombre de phénomènes éton-
nants…»(14, p. 190).
Nous sommes donc devant un trouble
authentiquement psychomoteur, mais pour
autant, après avoir pris en compte les risques
de morbidité et de mortalité liés à l’immobilité
et à la possible dénutrition, les traitements en
vigueur sont essentiellement médicamenteux
(benzodiazépines) ou par thérapie électro-
convulsive(11). L’utilisation de la stimulation
magnétique transcrânienne est également
mentionnée(29). Aujourd’hui, le psychomotri-
cien n’a aucune place dans ce dispositif de
soin et l’abord psychothérapique est inexis-
tant même si des auteurs comme Pommepuy
et Januel(26) appellent de leurs vœux un regain
d’intérêt pour l’aspect psychopathologique de
la catatonie en s’appuyant … sur les propos
de Jaspers !
Ralentissement psychomoteur
et dépression
Si l’on en croit les historiens de la médecine
(36), les symptômes psychomoteurs de la
dépression sont mentionnés depuis l’Anti-
quité, pour autant les connaissances que
nous avons de ces relations sont considérés
ballon ou de shooter dedans alors qu’ils ont
moins de difficultés à réagir à un mouvement
guidé de l’extérieur comme attraper à la main
ou arrêter au pied ce même ballon.
La prévalence est difficile à établir, le diagnos-
tic n’étant pas toujours fait, notamment par
défaut d’examen clinique : « notre pratique
clinique classique privilégie l’abord de l’état
mental au détriment de l’examen clinique et
de ce fait les signes catatoniques sont large-
ment négligés » (26, p. 484). Son estimation varie
de 7 à 31% chez les patients psychiatriques
adultes (11) et de 0,6% à 17,7% chez l’enfant
et l’adolescent (5).
La catatonie est présente dans différents
tableaux psychiatriques comme la schizoph-
rénie, mais aussi les troubles de l’humeur.
Trouble envahissant du développement et
retard mental sont également retrouvés dans
l’histoire des sujets(6). D’un autre côté, la cata-
tonie est présente dans différents conditions:
troubles neurologiques, maladies métabo-
liques ou auto-immunes, origine toxique.
Pour autant, la catatonie est considérée
comme une entité syndromique autonome
avec une composante affective propre.
Dans son article sur les troubles psychomo-
teurs, Baruk (1) prend la catatonie comme
exemple et indique que ses caractéristiques
(immobilité, contracture, mouvements anor-
maux) font qu’elle se singularise à la fois des
atteintes organiques ou de celles qu’il appelle
fonctionnelles. Il s’agit d’un « trouble intriqué
indissolublement avec le psychisme et dans
lequel intervient la volonté» (ibid. p. 171),
précisant qu’il s’agit d’ «une volonté mor-
bide» (ibid. p. 172). Pour autant, le fait que
le syndrome puisse être obtenu chez l’animal,
par injection de diverses substances, et chez
l’homme, suite à des perturbations physio-
logiques l’amène à « éliminer l’hypothèse
d’une étiologie purement psychologique du
trouble psycho-moteur catatonique » (ibid.
p. 173). Dans cette conception, une même
cause produit à la fois les manifestations
psychomotrices et les modifications psycho-
logiques. Il considère que l’association avec
une pathologie psychiatrique est indiscutable
mais la psychogenèse du trouble est rejetée
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pouvoir discriminatif pour la mélancolie et
les troubles dysthymiques et bipolaires a fait
l’objet de plusieurs études (pour une revue
cf.(31). Le ralentissement observé au niveau
de la motricité fine permettrait également de
différencier les différents trouble de l’humeur:
trouble dépressif majeur, trouble dysthymique,
trouble unipolaire, trouble bipolaire (25,30).
La question du diagnostic différentiel du
ralentissement psychomoteur avec d’autres
manifestations, comme les signes négatifs
observés dans la schizophrénie par exemple,
est intéressante dans la mesure où elle sug-
gère qu’une analyse fine des composantes
psychomotrices dans les différentes affec-
tions psychiatriques pourrait fournir des argu-
ments au niveau diagnostique, mais aussi en
déterminer la sévérité. Les symptômes psy-
chomoteurs peuvent être considérés comme
les indices visibles de mécanismes spécifiques
sous-jacents au niveau neuro-physio-patho-
logique. Certains auteurs se posent ainsi la
question d’un mécanisme commun entre le
ralentissement psychomoteur observé dans la
mélancolie et la bradykinésie dans la maladie
de Parkinson avec l’implication des ganglions
de la base et des boucles cortico-striatales(3,27).
Ils nécessitent à ce titre des investigations
poussées et joueraient un rôle primordial dans
la détermination de sous-types comme une
dépression avec caractéristiques psychotiques
avant même que ne soient présentes les idées
délirantes ou les hallucinations(21). La mesure
de l’intensité des troubles psychomoteurs
peut être prise en compte dans le pronostic
de la maladie et leur atténuation consécutive
au traitement est un bon indice de l’efficacité
de celui-ci (2,31). L’étude des caractéristiques du
ralentissement psychomoteur fournit égale-
ment des indices concernant les structures et
les boucles cérébrales impliquées spécifique-
ment dans l’un ou l’autre des sous-types avec
des conséquences en terme de traitement
médicamenteux.
Même si le psychomotricien n’intervient pas,
en première intention, dans l’aspect thérapeu-
tique, il a un rôle incontournable à jouer dans
l’analyse minutieuse des symptômes psycho-
moteurs et de leur évolution au cours de la
comme encore floues et limitées: «plusieurs
(auteurs) ont observé que notre connaissance
des symptômes psychomoteurs (dans la
dépression) est grandement limitée et attend
des développements méthodologiques et
théoriques»(33, p.5).
Le ralentissement psychomoteur constitue l’un
des critères diagnostiques d’un état dépressif
majeur (DSM-IV-TR), il se manifeste par une
série de symptômes (2,31) qui affectent:
• la parole avec une augmentation des
pauses, une diminution de l’intensité vocale
et de la vitesse d’élocution, une articulation
réduite, une prosodie altérée ;
• les communications non verbales avec des
expressions faciales réduites, un regard fixe
et un temps de contact oculaire diminué;
• les mouvements avec un ralentissement des
déplacements des différentes parties du
corps et une augmentation des stéréotypies
motrices à type d’auto-contacts notamment
en direction du visage ;
• la motricité fine avec une augmentation des
temps de réaction et des temps de mouve-
ments, indépendamment de la complexité
de la tâche ;
• la posture qui est avachie.
Ce ralentissement a été mis en évidence et
précisé par des observations cliniques, des
questionnaires et différentes mesures objec-
tives (oscilloscope, EMG, tablette digitale,
électro-oculogramme, actomètre, électrocar-
diogramme). Des tests psychomoteurs sont
aussi utilisés (2) :
• graphomotricité (composantes motrices et
cognitives) avec traçage d’un trait, copie de
figures complexes, Trail making test, test de
labyrinthes ;
• motricité manuelle avec test de Purdue peg-
board, test d’oscillation digitale, temps de
réaction de choix, dynamomètre.
Le lien du ralentissement psychomoteur avec
la sévérité de la dépression a été rapporté
par plusieurs auteurs (16). Il fait partie des
symptômes psychomoteurs qui ont été utili-
sés pour tenter de distinguer différents types
de dépression (15,22) et, plus récemment, son
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Psychomotricité
renvoie encore à un domaine trop large de
signes psychomoteurs. Nous proposons que
l’adjectif qualifie toutes les activités dans les-
quelles le mouvement ou l’action, i.e. plani-
fication, programmation et exécution, est la
principale composante plutôt que les pensées
ou les sentiments. Ainsi le terme n’inclut pas
seulement le résultat de contractions muscu-
laires, mais aussi la participation au sens large
des processus perceptifs et des mécanismes
cognitifs de contrôle… ».
Le défi à relever pour le psychomotricien est
à la mesure de ses ambitions. Il ne s’agit plus
de seulement réaffirmer la place du corps et
l’intérêt des « thérapies corporelles » mais de
refonder une pratique psychomotrice, tant
en terme de conceptualisation et d’évalua-
tion de la sémiologie que de mise en place
de modalités thérapeutiques originales théo-
riquement fondées en étroite association avec
les conceptions neuropsychologiques et neu-
ropsychiatriques des troubles.
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Schizophrenia Research.
maladie et des traitements prescrits. Le rôle du
psychomotricien est d’autant plus important
que les troubles psychomoteurs occupent une
place de premier plan dans la compréhension
holistique de maladies mentales complexes.
Troubles psychogènes du mouvement
ou troubles neuropsychiatriques du
mouvement
La neurologie connaît des troubles moteurs
qui n’ont pas de référents organiques (3%
environ des troubles du mouvement; 1 à 9%
de l’ensemble des symptômes neurologiques).
On rencontre ainsi des tics, des dystonies, des
tremblements, des troubles de la marche,
voire de pseudos maladies de Parkinson,
comme des crises pseudo-épileptiformes (12,28).
Ces troubles ont des significations diverses :
ils peuvent être l’expression originelle d’une
authentique maladie mais également celle
d’un trouble psychiatrique (trouble obses-
sionnel et compulsif, trouble somatoforme,
trouble factice ou pathomimie, simulation).
Ils nécessitent la recherche de signes doux. Là
encore, cette recherche des signes doux peut
être réalisée par le psychomotricien familier
avec ces manifestations que l’examen psy-
chomoteur est à même de déceler.
Conclusion
Cat article axé essentiellement sur les rapports
entre troubles psychomoteurs et psychiatrie a
pour ambition de renouveler la réflexion du
psychomotricien sur des milieux qui ne lui
laissent pas aujourd’hui la place qui pourrait
être la sienne. La raison de cet état de fait,
notamment chez l’adulte, réside en partie
dans le positionnement du psychomotri-
cien lui-même mais aussi dans la définition
du fait psychomoteur comme le rappellent
fort justement Schrivers et al. (31, p. 14) à pro-
pos de l’étude des troubles psychomoteurs :
«Quand nous examinons les méthodologies
employées, nous pouvons nous demander ce
que représente exactement le terme « psy-
chomoteur » et comment les manifestations
peuvent être testées. […] Nous avons besoin
de façon évidente d’une définition claire du
construit « psychomoteur», qui aujourd’hui
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