Psychomotricité di te . Psychiatrie et psychomotricité Entretiens de Psychomotricité 2012 pa rti el le es ti nt er J.M. Albaret*, J. Corraze**, R. Soppelsa***, V. Ledoux Golly**** at ,T ou s dr o its ré se rv és -T ou te re pr o du c tio n m êm e * Maître de conférences, HDR, Université de Toulouse ** Professeur honoraire des universités *** Psychomotricien, formateur Institut de Formation en Psychomotricité de Toulouse **** Psychomotricienne, Reims Les liens entre la psychiatrie et la psychomotricité sont d’abord des liens historiques autour de la sémiologie. La présence de troubles psychomoteurs est en effet mentionnée depuis la fin du XIXème siècle dans un grand nombre d’affections psychiatriques (1,14). Ces troubles s’individualisent à la fois des troubles moteurs neurologiques et des troubles psychiques mais suscitent encore aujourd’hui bien des hésitations lorsqu’il s’agit de les définir. La notion de trouble ou de comportement psychomoteur est ainsi considérée comme « complexe », ce qu’elle est assurément, mais également « ambiguë » ou « vague » (13). . pa rti e lle es ti nt er di A l’inverse de ces organisations un trouble psychomoteur peut avoir une relation de comorbidité ou de simple association (par exemple comme effet secondaire) avec un trouble psychiatrique. Il existe une comorbidité entre le « Trouble de l’Acquisition de la Coordination » d’une part et le « Troubles des Conduites », les « Etats Anxieux » ou les « Etats dépressifs » d’autre part. Le Trouble Déficitaire de l’Attention peut générer des « Etats Dépressifs » ou présenter une comorbidité avec les « Troubles liés à l’Utilisation de Substances psychoactives ». te 20 1 2 © Le s En tre tie ns de Bi ch le second cas, on peut proposer le ralentissement moteur dans les dépressions, l’agitation maniaque, les signes doux dans le spectre de la schizophrénie, dans les « Troubles obsessionnels et compulsifs » ou dans les « Troubles de la Lecture ». n io du ct re pr o e -T ou t és Troubles psychomoteurs et psychiatrie 20 12 © Le s En tre ch a t, To us dr oi ts ré se rv La coexistence fréquente de troubles psychomoteurs et de symptômes psychiatriques (8,9) a, de fait, longtemps accrédité l’idée, encore vivace, que les premiers n’étaient qu’une manifestation ou une conséquence des seconds, faisant ainsi sombrer la psychomotricité dans un réductionnisme psychologique (4) qui n’est plus de mise. Cette hypothèse, vérifiée dans certains cas, ne doit pas nous faire oublier que l’inverse - troubles psychopathologiques réactionnels à la présence de difficultés psychomotrices - est fréquemment observé, comme le montrent par exemple les Bi de tie ns Il faut partir d’une définition pragmatique de la psychiatrie qui a pour objet les maladies mentales avec comme référence deux classifications (Etats Unis : DSM-IV-TR et OMS : ICD-10) et les articles et ouvrages spécialisés se réclamant de ces classifications. Ces classifications sont revues périodiquement et offrent un ensemble hétérogène dont certaines catégories sont aujourd’hui plutôt d’ordre neuropsychologique. Les symptômes psychomoteurs peuvent y apparaître soit comme appartenant à la définition même d’un cadre nosologique ou comme une comorbidité. Comme exemples du premier cas on peut prendre le « Trouble de l’Acquisition de la Coordination », le « syndrome de Gilles de La Tourette », le « Trouble Catatonique » ou le « syndrome d’Asperger ». En ce qui concerne m êm e Le problème © Les Entretiens de Bichat 2012 - 7 PSYCHOMOTRICITE.indb 7 02/08/12 13:52 e pa rti el le es ti nt er ropsychiatrie où l’action motrice est étudiée en lien avec les affects et les émotions d’une part et la cognition de l’autre du fait de l’architecture et du chevauchement des réseaux neuronaux qui en sont responsables ainsi que de leurs interactions réciproques (19). La question essentielle est ici de s’intéresser aux connexions internes entre psychisme et action motrice. On ne se contente plus de juxtaposer deux séries de connaissances et de symptômes, neurologiques et moteurs d’un côté et psychiatriques de l’autre, mais il s’agit de « voir comment les phénomènes psychiatriques pourraient émerger des phénomènes physiologiques, ou comment, à l’inverse, ils pourraient être transformés en ces derniers » (18). Nous sommes donc en présence de deux expressions de l’altération d’un système dont l’interaction permanente rend caduque l’opposition entre structure et fonction et remet en cause la notion de localisation cérébrale, ce que disait déjà Luria (17). -T ou te re pr o du c tio n m êm études longitudinales d’enfants présentant un Trouble de l’Acquisition de la Coordination et qui développent un trouble anxieux (32) ou des affects dépressifs (24). Enfin, troubles psychomoteurs et symptômes psychiatriques peuvent coexister sans qu’un quelconque rapport de causalité puisse être établi entre eux ou encore dépendre d’un même facteur originel (souffrance cérébrale, substances toxiques). di te . Psychomotricité En tre tie ns de Bi ch at ,T ou s dr o its ré se rv és C’est, en d’autres termes, ce que Henry et al. (13, p. 1) rappellent lorsqu’ils affirment, s’agissant des troubles psychomoteurs chez l’adulte, qu’il « ne faut pas voir dans le préfixe « psycho » la suggestion d’une étiologie exclusivement psychogène à ces troubles moteurs mais bien la marque d’une relation étroite avec des facteurs émotionnels, affectifs et volitionnels ». 20 1 2 © Le s Il est, ici, nécessaire de rappeler les caractères des troubles psychomoteurs qui permettent d’en appréhender la complexité (8,9,10) : 1) ce sont des troubles perceptivo-moteurs qui affectent les différentes fonctions d’exploration (aspects perceptifs), d’action (sur le milieu physique), de communication (notamment dans ses aspects non verbaux) et les manifestations émotionnelles ; La catatonie . te er di nt ti es lle n m êm e pa rti e 2) ils se manifestent par des signes neurologiques doux qui signent l’existence d’un dysfonctionnement cérébral a minima ; Bi ch a t, To us dr oi ts ré se rv és -T ou t e re pr o du ct io 3) ils sont associés à un complexe psychopathologique, comportant des facteurs émotionnels et pouvant aller jusqu’à un véritable trouble psychiatrique qui soulève la question des comorbidités ; 4) ils demandent une analyse des différentes dimensions (biologique ou organique, écologique, téléologique ou intentionnelle) pour permettre la prise en compte de la pluralité étiologique. 20 12 © Le s En tre tie ns de Cette conception met en relief les rapports entre motricité intentionnelle et manifestations psychologiques, le symptôme psychiatrique constituant un cas particulier de ces dernières. Une telle approche intégrative se retrouve dans les conceptions actuelles de la neu- Ce syndrome, décrit par Kahlbaum en 1874, est constitué de différents groupes de symptômes psychomoteurs (7) avec une double dimension psychologique et organique. Le premier groupe de symptômes relève de l’hypokinétie associant une catalepsie, ou rigidité des attitudes dans laquelle le sujet reste figé, à un état stuporeux avec une diminution marquée des mouvements spontanés. Le deuxième groupe est constitué par des stéréotypies motrices et du maniérisme, le troisième par le négativisme et l’automatisme de commande tous deux en lien avec le milieu et le quatrième par une perte de contrôle de la motricité avec hyperkinétie, automatismes et impulsions. Cette liste, loin d’être exhaustive car les discussions sur les différents symptômes constitutifs et leur pouvoir prédictif ne sont pas encore closes (23,35), montre bien que nous ne sommes pas en face d’une pathologie de « l’homme moteur », mais bien du sujet en relation avec le milieu, compris dans ses deux dimensions : physique et sociale. L’étude de Northoff, Wenke, Krill et Pflug (20) indique en outre un déficit de l’initiative motrice lorsqu’on leur demande de lancer un 8 - © Les Entretiens de Bichat 2012 PSYCHOMOTRICITE.indb 8 02/08/12 13:52 di te . Psychomotricité car le système nerveux central joue un rôle primordial. Les citations suivantes sont explicites : « le caractère essentiel des troubles psycho-moteurs réside dans le fait que […] le psychisme est indissolublement lié avec le trouble moteur » ou encore « le psychisme est touché par une cause pathologique en même temps que la motricité, et le trouble moteur observable objectivement est le reflet de la perturbation psychique avec laquelle il varie parallèlement » (ibid. p. 180). Enfin, il affirme « que les troubles psycho-moteurs ne peuvent pas être localisés […] qu’ils dépendent du cerveau entier de même qu’ils sont liés au psychisme entier » (ibid. p. 184). ti es el le pa rti e êm m at ,T ou s dr o its ré se rv és -T ou te re pr o du c tio n La catatonie est présente dans différents tableaux psychiatriques comme la schizophrénie, mais aussi les troubles de l’humeur. Trouble envahissant du développement et retard mental sont également retrouvés dans l’histoire des sujets (6). D’un autre côté, la catatonie est présente dans différents conditions : troubles neurologiques, maladies métaboliques ou auto-immunes, origine toxique. Pour autant, la catatonie est considérée comme une entité syndromique autonome avec une composante affective propre. 20 12 © Le s En tre er di nt ti es lle pa rti e e êm m n io du ct re pr o e -T ou t és se rv ré ts oi dr To us t, ch a Bi de tie ns Dans son article sur les troubles psychomoteurs, Baruk (1) prend la catatonie comme exemple et indique que ses caractéristiques (immobilité, contracture, mouvements anormaux) font qu’elle se singularise à la fois des atteintes organiques ou de celles qu’il appelle fonctionnelles. Il s’agit d’un « trouble intriqué indissolublement avec le psychisme et dans lequel intervient la volonté » (ibid. p. 171), précisant qu’il s’agit d’ « une volonté morbide » (ibid. p. 172). Pour autant, le fait que le syndrome puisse être obtenu chez l’animal, par injection de diverses substances, et chez l’homme, suite à des perturbations physiologiques l’amène à « éliminer l’hypothèse d’une étiologie purement psychologique du trouble psycho-moteur catatonique » (ibid. p. 173). Dans cette conception, une même cause produit à la fois les manifestations psychomotrices et les modifications psychologiques. Il considère que l’association avec une pathologie psychiatrique est indiscutable mais la psychogenèse du trouble est rejetée Nous sommes donc devant un trouble authentiquement psychomoteur, mais pour autant, après avoir pris en compte les risques de morbidité et de mortalité liés à l’immobilité et à la possible dénutrition, les traitements en vigueur sont essentiellement médicamenteux (benzodiazépines) ou par thérapie électroconvulsive (11). L’utilisation de la stimulation magnétique transcrânienne est également mentionnée (29). Aujourd’hui, le psychomotricien n’a aucune place dans ce dispositif de soin et l’abord psychothérapique est inexistant même si des auteurs comme Pommepuy et Januel (26) appellent de leurs vœux un regain d’intérêt pour l’aspect psychopathologique de la catatonie en s’appuyant … sur les propos de Jaspers ! . 20 1 2 © Le s En tre tie ns de Bi ch Jaspers, toujours à propos de la catatonie, rajoute : « Lorsque parmi les troubles moteurs nous aurons séparé d’un côté ceux qui ont une origine purement neurologique, et d’un autre côté ceux qui ont une origine purement psychologique, se traduisant en mouvements de façon normale, il nous restera encore un grand nombre de phénomènes étonnants… » (14, p. 190). te La prévalence est difficile à établir, le diagnostic n’étant pas toujours fait, notamment par défaut d’examen clinique : « notre pratique clinique classique privilégie l’abord de l’état mental au détriment de l’examen clinique et de ce fait les signes catatoniques sont largement négligés » (26, p. 484). Son estimation varie de 7 à 31 % chez les patients psychiatriques adultes (11) et de 0,6 % à 17,7 % chez l’enfant et l’adolescent (5). nt er ballon ou de shooter dedans alors qu’ils ont moins de difficultés à réagir à un mouvement guidé de l’extérieur comme attraper à la main ou arrêter au pied ce même ballon. Ralentissement psychomoteur et dépression Si l’on en croit les historiens de la médecine , les symptômes psychomoteurs de la dépression sont mentionnés depuis l’Antiquité, pour autant les connaissances que nous avons de ces relations sont considérés (36) © Les Entretiens de Bichat 2012 - 9 PSYCHOMOTRICITE.indb 9 02/08/12 13:52 e pa rti el le es ti nt er pouvoir discriminatif pour la mélancolie et les troubles dysthymiques et bipolaires a fait l’objet de plusieurs études (pour une revue cf. (31). Le ralentissement observé au niveau de la motricité fine permettrait également de différencier les différents trouble de l’humeur : trouble dépressif majeur, trouble dysthymique, trouble unipolaire, trouble bipolaire (25,30). n m êm comme encore floues et limitées : « plusieurs (auteurs) ont observé que notre connaissance des symptômes psychomoteurs (dans la dépression) est grandement limitée et attend des développements méthodologiques et théoriques » (33, p. 5). di te . Psychomotricité pr o du c tio Le ralentissement psychomoteur constitue l’un des critères diagnostiques d’un état dépressif majeur (DSM-IV-TR), il se manifeste par une série de symptômes (2,31) qui affectent : és -T ou te re La question du diagnostic différentiel du ralentissement psychomoteur avec d’autres manifestations, comme les signes négatifs observés dans la schizophrénie par exemple, est intéressante dans la mesure où elle suggère qu’une analyse fine des composantes psychomotrices dans les différentes affections psychiatriques pourrait fournir des arguments au niveau diagnostique, mais aussi en déterminer la sévérité. Les symptômes psychomoteurs peuvent être considérés comme les indices visibles de mécanismes spécifiques sous-jacents au niveau neuro-physio-pathologique. Certains auteurs se posent ainsi la question d’un mécanisme commun entre le ralentissement psychomoteur observé dans la mélancolie et la bradykinésie dans la maladie de Parkinson avec l’implication des ganglions de la base et des boucles cortico-striatales (3,27). at ,T ou s dr o its ré se rv • la parole avec une augmentation des pauses, une diminution de l’intensité vocale et de la vitesse d’élocution, une articulation réduite, une prosodie altérée ; tie ns de Bi ch • les communications non verbales avec des expressions faciales réduites, un regard fixe et un temps de contact oculaire diminué ; 20 1 2 © Le s En tre • les mouvements avec un ralentissement des déplacements des différentes parties du corps et une augmentation des stéréotypies motrices à type d’auto-contacts notamment en direction du visage ; nt er di te . • la motricité fine avec une augmentation des temps de réaction et des temps de mouvements, indépendamment de la complexité de la tâche ; ti Ils nécessitent à ce titre des investigations poussées et joueraient un rôle primordial dans la détermination de sous-types comme une dépression avec caractéristiques psychotiques avant même que ne soient présentes les idées délirantes ou les hallucinations (21). La mesure de l’intensité des troubles psychomoteurs peut être prise en compte dans le pronostic de la maladie et leur atténuation consécutive au traitement est un bon indice de l’efficacité de celui-ci (2,31). L’étude des caractéristiques du ralentissement psychomoteur fournit également des indices concernant les structures et les boucles cérébrales impliquées spécifiquement dans l’un ou l’autre des sous-types avec des conséquences en terme de traitement médicamenteux. lle es • la posture qui est avachie. -T ou t e re pr o du ct io n m êm e pa rti e Ce ralentissement a été mis en évidence et précisé par des observations cliniques, des questionnaires et différentes mesures objectives (oscilloscope, EMG, tablette digitale, électro-oculogramme, actomètre, électrocardiogramme). Des tests psychomoteurs sont aussi utilisés (2) : tie ns se rv ré ts oi dr To us t, ch a de Bi • motricité manuelle avec test de Purdue pegboard, test d’oscillation digitale, temps de réaction de choix, dynamomètre. és • graphomotricité (composantes motrices et cognitives) avec traçage d’un trait, copie de figures complexes, Trail making test, test de labyrinthes ; 20 12 © Le s En tre Le lien du ralentissement psychomoteur avec la sévérité de la dépression a été rapporté par plusieurs auteurs (16). Il fait partie des symptômes psychomoteurs qui ont été utilisés pour tenter de distinguer différents types de dépression (15,22) et, plus récemment, son Même si le psychomotricien n’intervient pas, en première intention, dans l’aspect thérapeutique, il a un rôle incontournable à jouer dans l’analyse minutieuse des symptômes psychomoteurs et de leur évolution au cours de la 10 - © Les Entretiens de Bichat 2012 PSYCHOMOTRICITE.indb 10 02/08/12 13:52 di te . Psychomotricité renvoie encore à un domaine trop large de signes psychomoteurs. Nous proposons que l’adjectif qualifie toutes les activités dans lesquelles le mouvement ou l’action, i.e. planification, programmation et exécution, est la principale composante plutôt que les pensées ou les sentiments. Ainsi le terme n’inclut pas seulement le résultat de contractions musculaires, mais aussi la participation au sens large des processus perceptifs et des mécanismes cognitifs de contrôle… ». m êm e pa rti el le es ti nt er maladie et des traitements prescrits. Le rôle du psychomotricien est d’autant plus important que les troubles psychomoteurs occupent une place de premier plan dans la compréhension holistique de maladies mentales complexes. te re pr o du c tio n ré se rv és -T ou La neurologie connaît des troubles moteurs qui n’ont pas de référents organiques (3 % environ des troubles du mouvement ; 1 à 9 % de l’ensemble des symptômes neurologiques). On rencontre ainsi des tics, des dystonies, des tremblements, des troubles de la marche, voire de pseudos maladies de Parkinson, comme des crises pseudo-épileptiformes (12,28). Ces troubles ont des significations diverses : ils peuvent être l’expression originelle d’une authentique maladie mais également celle d’un trouble psychiatrique (trouble obsessionnel et compulsif, trouble somatoforme, trouble factice ou pathomimie, simulation). Ils nécessitent la recherche de signes doux. Là encore, cette recherche des signes doux peut être réalisée par le psychomotricien familier avec ces manifestations que l’examen psychomoteur est à même de déceler. 20 1 2 © Le s En tre tie ns de Bi ch at ,T ou s dr o its Le défi à relever pour le psychomotricien est à la mesure de ses ambitions. Il ne s’agit plus de seulement réaffirmer la place du corps et l’intérêt des « thérapies corporelles » mais de refonder une pratique psychomotrice, tant en terme de conceptualisation et d’évaluation de la sémiologie que de mise en place de modalités thérapeutiques originales théoriquement fondées en étroite association avec les conceptions neuropsychologiques et neuropsychiatriques des troubles. RéféRences te er di psycho-somatiques. Les troubles psychomoteurs. Evo- . 1 - Baruk, H. (1947). Introduction a l’étude des troubles lution Psychiatrique, 1, 167-196. ti nt Troubles psychogènes du mouvement ou troubles neuropsychiatriques du mouvement lle es 2 - Buyukdura, J. S., McClintock, S. M., & Croarkin, P. E. pa rti e (2011). Psychomotor retardation in depression: Bio- conclusion e logical underpinnings, measurement, and treatment. tre En Le s © 12 20 m êm Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological du ct io n Psychiatry, 35, 395-409. re pr o 3 - Caligiuri, M. P., & Ellwanger, J. 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(31, p. 14) à propos de l’étude des troubles psychomoteurs : « Quand nous examinons les méthodologies employées, nous pouvons nous demander ce que représente exactement le terme « psychomoteur » et comment les manifestations peuvent être testées. […] Nous avons besoin de façon évidente d’une définition claire du construit « psychomoteur », qui aujourd’hui chronic catatonic schizophrenia in children and adolescents: evidence from a prospective naturalistic study. Schizophrenia Research 76, 301–308. 6 - Consoli, A., Raffin, M., Laurent, C., Bodeau, N., Campion, D., Amoura, Z., et al. (2012).Medical and developmental risk factors of catatonia in children and adolescents: A prospective case–control study. Schizophrenia Research. © Les Entretiens de Bichat 2012 - 11 PSYCHOMOTRICITE.indb 11 02/08/12 13:52 di te . Psychomotricité 23 - Peralta, V., & Cuesta, M. J. (2001). Motor features 8 - Corraze, J. (1981). Les troubles psychomoteurs de in psychotic disorders. 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