Stratégie pour affronter l`enjeu de la chronicité en

Stratégie
pour affronter
l’enjeu de la
chronicité en
Euskadi
Juillet 2010
Stratégie
pour affronter
l’enjeu de la
chronicité en
Euskadi
Juillet 2010
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
“Le médecin et l’infirmière ne sont pas les seuls experts
sur mon corps. C’est mon corps et c’est moi l’expert. Nous
sommes partenaires des soins qu’il réclame”.
Un malade chronique
“J’aimerais avoir bien plus d’informations au sujet de mon
état et savoir quoi changer pour pouvoir mieux gérer ma
nouvelle vie .”
Un malade chronique
“Et maintenant, de retour à l’école;
pour bien plus qu’avant à apprendre;
piqûres à midi, les autres me regardent, mes amis
m’interrogent ; pourquoi, quoi, comment m’a changé le
diabète tant et si peu;
je suis reconnaissante maintenant à mes soignants et à
mes amis:
mes parents et moi nous savons que maintenant tout ira
bien.”
Poème d’une malade chronique (13 ans)
“Lorsque je prenais soin de ma mère, je devais être plus
humain que jamais.”
Un soignant d’un malade d’Alzheimer
“Ces patients sont confrontés aux défis les plus
importants de leur vie ! On ne peut pas imaginer ce que
cela représente pour eux. Ce qui est vraiment important
c’est de les accompagner, de voir ce dont ils ont besoin
et de leur donner le plus possible.”
Un médecin
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
Préambule
Les malades chroniques ne sont pas sur le radar du système de santé. Car, depuis des décennies,
le système repose sur une logique de sauvetage, de sauver des vies, et il est donc centré sur les
maladies aiguës. L’avancée des maladies chroniques exige de compléter ce système par un
raisonnement en termes de soins et de guérison, offrant la continuité des soins durant toute la vie,
avec le potentiel ajouté de prévenir les hospitalisations inutiles et de réduire les coûts.
Au cours des deux prochaines décennies, 26% des Basques, les baby-boomers, auront plus de
65 ans. Notre société doit se préparer pour la première fois à une situation où ceux qui ont
aujourd’hui 50 ans devront prendre soin de leurs parents plus longtemps qu’ils ont soigné leurs
enfants. Sans un changement majeur dans nos politiques sociales et dans nos concepts de
vieillissement, il nous sera impossible de faire face à la situation sociale actuelle.
Ce document propose quoi faire et comment tendre dans cette direction en Euskadi.
La médecine et les sciences biologiques des prochaines décennies apporteront de nouvelles
découvertes. Beaucoup d’entre elles permettront de sauver des vies et seront fondamentales pour
les malades chroniques. Cependant, il y a deux autres domaines majeurs qui vont bouleverser la
santé avec la même intensité que le progrès biomédical, qui sauveront également de nombreuses
vies et qui sont tout aussi essentielles pour les malades chroniques : les progrès en matière de
technologie de l’information et d’organisation des services.
La stratégie exposée dans le présent document accorde la même valeur à ces progrès qu’au progrès
biomédical, car les biosciences à elles seules sont insuffisantes pour affronter l’enjeu de la chronicité
dans nos sociétés.
Nous ne proposons aucune recette magique, mais un progrès organisé à l’aide de multiples leviers
de changement. Il ne suffit pas de modifier le système d’incitations. Il faudra investir en technologies
de l’information, apprendre aux patients à gérer leur maladie, à promouvoir une meilleure médecine,
reposant sur l’évidence, et intégrer les services de soins primaires, hospitaliers et sociaux. Et il est
nécessaire d’activer tous ces leviers à la fois. Leur activation organisée permettra de disposer de
toute un série d’outils nécessaires pour provoquer les changements nécessaires, que nous
présentons ici comme des interventions stratégiques qui nous permettront de relever le défi le plus
complexe et important des dernières décennies : organiser un système de santé décent pour les
malades chroniques, l’enjeu majeur du XXIe siècle.
Par ailleurs, il est nécessaire de changer certains concepts de gestion et de leadership. Il s’avère
impossible d’améliorer les performances du système en se concentrant uniquement sur les
performances internes des services assistanciels. Améliorer la coordination entre eux est encore
plus important. Les soins primaires, les hôpitaux et les services sociaux sont interdépendants. Il
est indispensable de trouver des formules plus collaboratives et coordonnées. C’est cette
collaboration, qui permettra des améliorations pour les malades chroniques et une plus grande
efficacité, qui assurera la pérennité du système de santé. Pour ce faire, il faudra passer de la gestion
de structures à la gestion de systèmes de santé intégrés, notamment au niveau local.
Rien de tout cela ne sera possible en exerçant le même type de leadership que dans le passé. La
complexité du changement exige de développer, dans cette décennie, un leadership différent en
soins de santé. Pour réaliser l’alignement nécessaire entre le domaine opérationnel local et corporatif,
il faut miser sur un leadership davantage distribué, dans lequel les gestionnaires créent les conditions
pour promouvoir une innovation organisationnelle émergente parmi les professionnels de la santé
et les responsables locaux. C’est au niveau local que se produiront les principales innovations
nécessaires pour les malades chroniques. Et c’est à ce niveau qu’il convient d’activer le radar.
Rafael Bengoa
1
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
2
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
Contenus
Prologue4
L’enjeu et l’opportunité de la chronicité en Euskadi 2.1 La chronicité en Euskadi 6
7
2.2 Besoins différentiels des malades chroniques 13
2.3 Modèles de référence et soins aux malades chroniques
14
2.4 Ce que montre l’évidence 18
La nécessité d’une stratégie en termes de système 22
La stratégie pour Euskadi 26
4.1 Vision d’avenir 27
4.2 Politiques 30
4.3 Projets stratégiques
37
Réussir le changement : stratégie d’intervention
60
Accepter la complexité
61
De haut en bas et de bas en haut
62
Tableaux et figures
66
Tableaux66
Figures 67
Sauf indication contraire, ce travail est publié sous licence Creative Commons (BY)
Plus d’informations et licence complète : http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/deed.fr
Photo : ©M. Arrazola - EJ-GV (sauf indication dans la légende)
Édité par Eusko Jaurlaritza - Gouvernement Basque - Ministère de la Santé et de la Consommation
3
Prologue
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
Nous confondons souvent les tactiques conjoncturelles à court terme avec les stratégies
à moyen terme. Or, il y a beaucoup des premières et peu des secondes.
Ce document fournit un cadre d’intervention pour la transformation à moyen terme du
Système de Santé Basque, indépendant mais complémentaire aux mesures conjoncturelles
et de gestion qui sont prises en raison de la crise économique. Alors que les mesures
conjoncturelles visent à réduire les dépenses à court terme pour assurer la durabilité, le
résultat final de la Stratégie pour Malades Chroniques aspire à être une nouvelle façon
d’organiser la prestation des soins, avec un impact sur toutes les dimensions du système
(résultats de santé, satisfaction, qualité de vie des patients et des soignants, durabilité).
Par ailleurs, cette transformation structurelle va au-delà de la situation économique
actuelle et nécessite une longue période de temps (au moins 2 à 5 ans) avant d’afficher
un impact considérable sur le système.
La population basque a significativement prolongé son espérance de vie dans les dernières
décennies et elle a expérimenté un changement considérable de ses modes de vie. Avec
comme conséquence une augmentation de la prévalence des personnes atteintes de
maladies chroniques, la grande majorité des patients dans notre système de santé étant
chroniquement affectés par une ou plusieurs pathologies.
La réponse aux besoins des personnes atteintes de maladies chroniques
est le principal défi pour le Système de Santé Basque. Ces pathologies ont un impact
multiple : elles représentent une contrainte importante sur la qualité de vie, la productivité
et l’état fonctionnel des personnes, un lourd fardeau en termes de morbidité et de mortalité,
elles augmentent les coûts sanitaires et sociaux et mettent, par conséquent, en péril la
viabilité à moyen terme du système de protection.
La voie du progrès dans ce domaine exige une transformation des cadres conceptuels
existants, qui permettent de guérir et de soigner, dans leurs sens le plus large, et bien
articulée dans le discours des politiques sanitaires et sociales de notre temps. La personne
et son environnement, sa santé et ses besoins deviennent le noyau central du système,
au détriment de la simple prise en charge de la maladie.
La présence d’un plus grand nombre de maladies chroniques chez une personne implique,
en général, un risque accru d’invalidité et de mortalité, certaines de ces maladies
chroniques s’avérant notoirement invalidantes. Cette relation étroite entre maladie chronique
et dépendance est cruciale lors de l’identification et de la mise en oeuvre de politiques
sanitaires et sociales prioritaires et appropriés.
En outre, la chronicité implique un défi à la qualité des soins, car les personnes souffrant
de maladies chroniques sont plus susceptibles de recevoir des soins sous-optimaux et
à souffrir des effets pharmacologiques adverses.
De plus, le défi de la chronicité invité à agir de manière proactive sur les déterminants
de la santé qui facilitent leur apparition. D’où l’importance d’anticiper la création d’un
cadre d’intervention qui réduise leur apparition et progression, par la promotion et la
prévention.
En résumé, la chronicité est un phénomène qui pose un défi mondial et qui exige une
réponse systémique. Au-delà des maladies spécifiques ou des groupes spécifiques, il
convient de tenir compte des conditionnements structurels et des styles de vie qui affectent
la progression des pathologies, ainsi que des besoins socio-sanitaires des malades
chroniques et des soignants : depuis les premières étapes jusqu’à la prise en charge de
l’étape finale de la vie, en passant par les soins, la convalescence et la réadaptation.
Cette stratégie vise à améliorer la santé et le bien-être des groupes affectés par des
maladies chroniques et à réduire leur incidence et impact.
5
L’enjeu et l’
opportunité
de la
chronicité
en Euskadi
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
2 .1 L A C H R O N I C I T É E N E U S K A D I
La prévalence des maladies chroniques par groupe d’âge augmente, dans tous les cas,
de manière significative à partir de 65 ans, cette augmentation étant plus marquée dans
le diabète et les troubles ostéo-musculaires.
En outre, dans la plupart des pathologies, on constate une augmentation de la prévalence
à partir de 85 ans, en particulier dans le cas des démences neurodégénératives.
En comparant les données les plus récentes en matière de prévalence (ESCAV’07) et le
taux de prévalence des problèmes chroniques dans les Enquêtes de Santé, menées en
Euskadi en 1997 et 2002, on constate que le pourcentage de malades chroniques
augmente chez les plus de 45 ans, un fait particulièrement préoccupant dans le contexte
actuel de vieillissement de la population. Une tendance qui va vraisemblablement se
poursuivre dans les groupes les plus âgés dans les prochaines années.
Selon l’Enquête sur la Santé menée en Euskadi en 2007 (ESCAV’07,) 41,5% des hommes
et 46,3% des femmes ont déclaré avoir au moins un problème de santé chronique.
Comme le montre la Figure 1, la prévalence des problèmes chroniques est plus élevée
chez les femmes que chez les hommes (sauf chez les moins de 17 ans) et elle augmente
avec l’âge.
Figure 1
Prévalence (%) des problèmes chroniques par âge et par sexe
100
90
80
70
60
%
50
40
30
Hommes
20
10
0
Femmes
<17
18-44
Âge
45-64
>65
Source: ESCAV 2007
Parmi les personnes âgées (de plus de 65 ans), il est habituel de trouver des personnes
avec de multiples pathologies chroniques. Ces patients présentent un risque accru
d’incapacité et de mortalité.
7
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
Figure 2
Répartition de la population âgée de plus de 65 ans selon le nombre de problèmes chroniques
8,6 %
Aucun
23,4 %
Un
28,9 %
Deux
Trois ou plus
39,1 %
Fuente: Elaboración a partir de ESCAV 2007
Cette multimorbidité présente certaines conditions tout spécialement représentatives, bien
qu’elle se compose d’un large éventail de maladies chroniques combinées de différentes
manières.
Figure 3
Répartition des patients selon le nombre de maladies chroniques en fonction de l’âge
80%
70%
60%
50%
6+ maladies
Source: Osabide 2007
8
90
85
80
75
70
65
60
55
95+
Âge
50
45
1 maladie
40
0%
35
2 maladies
30
10%
25
3 maladies
20
20%
15
4 maladies
10
30%
5
5 maladies
0
% 40%
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
Cette multimorbidité présente certaines conditions tout spécialement représentatives,
bien qu’elle se compose d’un large éventail de maladies chroniques combinées de
différentes manières.
Figure 4
Principales conditions médicales observées chez les patients atteints de multimorbidité (3+
maladies chroniques), selon diagnostic en soins primaires.
70%
65%
60%
50%
39%
40%
35%
30%
23%
18%
20%
13%
10%
10%
9%
9%
5%
4%
ue
le
ch
ro
n
iq
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m
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p
Hy
Hy
pe
rte
ns
io
n
0%
Source: Osabide 2007
Si l’on compare les données récentes sur la prévalence des conditions chroniques
(ESCAV’07) avec les chiffres des Enquêtes sur la Santé de 1997 et 2002, on constate
que le pourcentage de malades chroniques augmente, notamment chez les personnes
âgées (Figure 5). Par exemple, chez les individus âgés de 45 à 64 ans en 2007, par
rapport aux chiffres de 1997, près de 90.000 personnes supplémentaires ont déclaré
un certain type de maladie chronique.
Figure 5
Évolution du pourcentage de personnes souffrant de problèmes chroniques entre
1997 et 2007 selon l’âge
90
80
70
60
%
50
40
1997
30
20
2000
10
0
2007
<17
18-44
Âge
45-64
>65
Source: ESCAV 2007
9
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
Une analyse rétrospective de certaines maladies montre que leur prévalence augmente
à un rythme accéléré.
Figure 6 : Évolution de la prévalence du diabète et des maladies
cardiovasculaires en Euskadi
En 15 ans, la prévalence de la chronicité en Euskadi a considérablement
augmenté sur tout le territoire
Pourcentage
1992
1997
4,5 - 6,0
2002
6,1 - 7,5
7,5 - 9,0
2007
9,1 - 10,5
10,6 - 12,0
Source: ESCAV 1992, 1997, 2002, 2007
Pour décrire plus en détail la chronicité de la population basque, nous avons sélectionné
un certain nombre de maladies en fonction des critères suivants:
• Les principales maladies chroniques diagnostiquées (les néoplasies n’ont pas été
incluses, compte tenu de leurs particularités).
• Les principales causes de mortalité.
La figure suivante montre le nombre de patients chroniques âgés de plus de 18 ans
présentant chacune de ces affections, ainsi que leur prévalence, basée sur le diagnostic
en soins primaires. On observe que les troubles ostéo-musculaires et le diabète sont les
maladies les plus fréquentes dans la population basque.
Figure 7
Nombre et prévalence chez les patients âgés de plus de 18 ans souffrant de
maladies chroniques (et facteurs de risque) importantes
Hypertension
172.820 (10,33%)
Hypercholestérolémie
117.280 (7,01%)
Troubles ostéo-articulaires
74.402 (4,45%)
Diabète
Asthme
34.154 (2,04%)
Maladies cardiovasculaires
33.246 (1,99%)
Démences neurodégénératives
23.153 (1,38%)
MPOC
22.995 (1,37%)
Obésité
Source: Osabide
10
71.656 (4,28%)
18.469 (1,10%)
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
Une analyse plus détaillée de la répartition par âge de ces maladies chroniques suggère
que la prévalence est en augmentation dans presque tous les cas et de manière significative
à partir de 65 ans. Avec un accroissement particulièrement marqué des troubles ostéoarticulaires (> 13%) et du diabète, qui atteint une prévalence supérieure à 12%. On
observe une présence notable des démences neurodégénératives à partir de 85 ans.
Figure 8
Prévalence des principales maladies par tranches d’âge (sur la base des diagnostics
en soins primaires)
Prévalence (%)
25,00
20,00
25,00
10,00
De 18 à 44
5,00
De 45 à 64
65 ou plus
ar Tro
tic u
ul ble
ai s
re t
s
te
bè
ia
oté
os
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s
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hm
st
A
en
ém
D
M
PO
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C
s
0,00
Source: Osabide
11
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
L’étude réalisée par le Ministère de la Santé en 2008, « L’impact des différentes maladies
sur la santé de la Communauté Autonome Basque » révèle que, parmi les maladies
analysées, celles ayant une plus grande influence sur la mortalité masculine sont les
maladies cardiovasculaires et les MPOC, causant 16,4% et 6,0% des décès respectivement.
Chez les femmes, ce sont également les maladies cardio-vasculaires qui sont la cause
du plus grand nombre de décès (17,3%), tandis que le diabète occupe la deuxième place
(3,0%).
D’autre part, malgré leur moindre impact sur la mortalité, les troubles ostéo-musculaires
ont un poids très significatif en termes de handicap. L’étude estime qu’ils représentent
26,6% des handicaps chez hommes. Dans la population féminine, la présence de ces
affections dans les cas d’invalidité est plus grande, avec une prévalence de 45%.
Cette prévalence et évolution des maladies chroniques n’est pas un phénomène limité à
Euskadi, mais qui se produit également dans l’État espagnol. Et qui, selon les données
de prévalence du PatientBase de Decision Resources, tendrait à une croissance annuelle
d’environ 1,2 % du nombre de diabétiques de type II, parmi la population espagnole
âgée de plus de 20 ans, et qui toucherait 7,7% de cette population en 2016. Cette
augmentation de la prévalence affecte aussi, en plus ou moins grande mesure, la plupart
des régions du monde et tendrait à évoluer, aggravant encore davantage une situation
épidémiologique déjà grave en soi.
Figure 9 : Illustration de l’évolution prévue des maladies chroniques dans
le monde – Exemple : le diabète.
Globalement, les maladies chroniques présentent les caractéristiques d’une
pandémie en expansion.
Prévision de l’évolution du diabète dans le monde
Pourcentage de la population entre 20 et 79 ans affectée par le diabète (1)
2007
(1) Estimations de prévalence du diabète chez les personnes entre 20 et 79 ans, par rapport à la population mondiale.
Source : International Diabetes Federation : Diabetes Atlas.
12
<4
4 a <8
2025
8 a 14
>14
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
2.2 BESOINS DIFFÉRENCIÉS DU MAL ADE
CHRONIQUE
Bien qu’il n’existe pas de liste standard des pathologies chroniques, elles présentent
cependant un certain nombre de facteurs caractéristiques : leur longue durée, leur
progression lente et continue, la diminution de la qualité de vie des patients et, fréquemment,
leur niveau significatif de comorbidité. Elles constituent, en outre, une cause de décès
prématuré et ont d’importantes répercussions économiques sur les familles et la société
en général.
Pour l’analyse et l’approche fournies dans ce document, nous avons utilisé la liste
et les caractéristiques décrites ci-dessous.
Tableau 1 : Liste non exhaustive des maladies chroniques et leurs
caractéristiques.
Les maladies chroniques sont très étendues et présentent des caractéristiques communes
Possibles maladies
considérées chroniques
Diabète mellitus
Maladies cardiovasculaires
(cardiopathie ischémique,
insuffisance cardiaque,
maladie cérébro-vasculaire)
Maladies respiratoires
chroniques (MPOC, asthme)
Troubles ostéo-articulaires
(arthrite rhumatoïde et arthrose
sévère)
Maladies neurologiques
(épilepsie, Parkinson,
sclérose en plaques)
Maladies mentales
(démence, psychose, dépression)
VIH/SIDA
Maladies digestives (cirrhose et
hépatopathies chroniques, colite
ulcéreuse, maladie de Crohn)
Maladies rénales chroniques
…
Caractéristiques communes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Leurs causes sont multiples et complexes
Avec généralement un début progressif, mais pouvant survenir
soudainement et présenter des états aigus
Émergeant tout au long du cycle de vie, bien que plus prévalentes à
un âge avancé.
Elles peuvent compromettre la qualité de vie, car elles entraînent
des limitations fonctionnelles et des handicaps.
Durables et persistantes et entraînant une détérioration progressive
de la santé.
Elles nécessitent des soins et une prise en charge de longue durée.
Bien que n'étant pas une menace immédiate pour la vie, elles sont
la cause la plus fréquente de mortalité prématurée.
Dans certains cas, elles se limitent aux maladies non transmissibles,
mais elles comprennent également certaines maladies plus
récentes, telles que le SIDA ou la tuberculose.
Heureusement, dans un grand nombre de cas, elles peuvent être
évitées par la prévention, voir retardées. Et dans d’autres cas, grâce
aux connaissances actuelles, il est possible de freiner leur
progression et de réduire leurs complications associées.
La répartition des conditions et des facteurs qui favorisent le
développement de ces maladies dans la population n’est pas
uniforme ; elles sont plus fréquentes dans les secteurs les plus
défavorisés. L'accumulation croissante de facteurs de risque dans
ces groupes défavorisés contribuera à creuser l’écart en matière de
santé.
Source : Services d’Études et de Recherche Sanitaire du Ministère de la Santé et de la Consommation du Gouvernement Basque.
Au-delà de la maladie ou de la combinaison de certaines maladies chroniques, ce qui
marque la différence c’est le phénomène de chronicité et les facteurs impliqués, depuis
leur genèse, les soins préventifs, curatifs, palliatifs et de réadaptation, jusqu’au résultat
final, avec le patient chronique au centre. Cette construction sociale, que nous appelons
chronicité, comprend des patients aux pathologies et besoins hétérogènes et de différents
niveaux. En ce sens, l’objet de ce document est global et il ne se concentre pas sur des
maladies spécifiques.
13
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
Indépendamment de la maladie spécifique, les facteurs les plus importants dans les
interventions des processus chroniques sont différents de ceux des maladies aiguës.
1. Elles exigent un diagnostic de l’individu dans son ensemble, y compris de sa situation
sociale et de sa fonction, par rapport au diagnostic traditionnel axé sur la maladie et
les symptômes aigus.
2. Les interventions proactives, préventives (primaire et secondaire) et de réadaptation
sont plus importantes qu’une simple approche curative de la maladie aiguë.
3. Le patient et le soignant jouent un rôle beaucoup plus important dans le succès de
l’intervention, qui exige de plus longues périodes d’observance et des changements
du mode de vie, par rapport au rôle traditionnellement passif de réception des soins.
4. Elles exigent une « vision d’individu » à tous les niveaux de prise en charge (primaire,
spécialité, moyen séjour, santé mentale, services d’urgence, services sociaux, santé
au travail, etc.), tout au long de la maladie, contrairement à l’action rapide et spécialisée
d’un nombre limité de services spécifiques.
5. Les besoins et priorités de chaque patient deviennent plus importants (médicaux,
mais aussi affectifs, sociaux, matériels, voire spirituels), étant donné qu’il s’agit bien
souvent d’interventions constantes durant le reste de la vie de l’individu, par rapport
aux interventions ponctuelles avec un impact limité sur la qualité de vie de l’individu
à moyen terme.
Ces différences dans l’orientation des interventions font que le phénomène de la chronicité
nécessite un modèle de prise en charge différent de celui typiquement utilisé dans le
cas des maladies aiguës.
2.3 MODÈLES DE RÉFÉRENCE ET PRISE EN
CHARGE DES MAL ADES CHRONIQUES
A l’heure actuelle, on compte une importante base de modèles théoriques, largement
développés au niveau mondial. De plus, dans les dernières années, des interventions
spécifiques ont été identifiées, qui ont fait leurs preuves d’efficacité et ont été mises en
oeuvre par certains systèmes de santé dans le monde. Nous allons aborder, dans ce
chapitre, les principaux modèles de référence internationaux (CCM, ICCC, Kaiser Pyramide,
King’s Fund), ainsi que quelques exemples d’interventions scientifiquement prouvées.
Probablement le principal modèle de référence internationale en matière de prise en
charge de malades chroniques est le « Chronic Care Model CCM », développé par Ed
Wagner et ses collaborateurs du MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seattle,
aux États-Unis.
Dans ce modèle, la prise en charge des malades chroniques se déroule à trois niveaux
qui se recoupent: 1) la communauté avec ses politiques et ses multiples ressources
publiques et privées; 2) le système de santé avec ses services fournisseurs et schémas
d’assurance : et 3) l’interaction avec le patient dans la pratique médicale.
14
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
Tableau 2
Adaptation du modèle de prise en charge des malades chroniques en Euskadi
Système de Santé
Organisation des Soins de Santé
Comunidad,
Recursos y
Políticas
Auto Conception
gestion du service
Patient
Informé
Actif
Systèmes d’
information
médicale
Interactions
productives
Aide à
la décision
Équipe de
Santé
Proactive
Résultats médicaux
et fonctionnels
Source : Ed Wagner et collaborateurs du MacColl Institute for Heatlhcare Innovation. Adapté par O+Berri, Institut Basque
d’Innovation en Santé.
Ce cadre identifie les six éléments suivants, qui interagissent les uns avec les autres et
qui sont essentiels pour une prise en charge optimale des patients chroniques:
• L’organisation du système de santé.
• Le renforcement des relations avec la communauté.
• L’aide et le soutien aux autosoins.
• La conception du système de prise en charge.
• L’aide à la prise de décisions.
• Le développement des systèmes d’information médicale.
Le but ultime du modèle est que la rencontre médicale se produise entre patients actifs
et informés et une équipe de professionnels proactifs, aux capacités et compétences
nécessaires pour une prise en charge de haute qualité, une satisfaction élevée et
l’amélioration des performances.
Parmi les adaptations du CCM, il faut noter le modèle proposé par l’OMS, appelé «Modèle
de Soins Novateurs pour les Affections Chroniques» (The Innovative Care for Chronic
Conditions Framework - ICCC).
15
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
Tableau 3
Le Modèle de Soins Novateurs pour les Affections Chroniques
Cadre de Politiques Positives
Renforcement des alliances • Développement et assignation de ressources humaines • Intégration
des politiques • Soutien de cadres législatifs • Garantie de financement adéquat • Leadership et
soutien
Organisation de la
Santé
Fourniture de service
complémentaires.
nce
sta
ssi
d’A ire
ipe anita
S
Mobilisation et coordination des ressources.
Promotion de la continuité et de la coordination.
u
Éq
Promotion de meilleurs
résultats grâce au
leadership et au soutien.
Ac
Co teur
mm s d
un e la
au
té
Sensibilisation et réduction de la stigmatisation.
Préparés
Communauté
Mo
és
tiv
m
r
és
o
Patient
Inf
et famille
Promotion de la qualité
grâce au leadership et
aux incitations.
Organisation et dotation
d’équipes de soins de
santé.
Utilisation des systèmes
d’information.
Soutien aux autosoins et
à la prévention
Meilleurs résultats pour les malades chroniques
Source: OMS
Ce modèle ajoute au CCM une perspective de politique de santé, dont les principales
idées sont les suivantes:
• La prise de décisions fondée sur l’évidence.
• L’approche de santé de la population.
• L’accent mis sur la prévention.
• L’accent mis sur la qualité des soins et la qualité systémique.
• Souplesse/adaptabilité
• L’intégration comme noyau dur et fractal du modèle.
Au-delà des modèles des systèmes tels que le CCM et l’ICCC, l’autre type le plus utilisé
est celui référé aux modèles populationnels, dont l’objectif est l’ensemble de la population
et ses besoins, au lieu du système. Tel que, notamment la «Kaiser Pyramide», qui identifie
trois niveaux d’intervention, selon le niveau de complexité du patient chronique. Certaines
interprétations postérieures du modèle Kaiser ont inclus les aspects de promotion et de
prévention. L’idée principale introduite par la Pyramide de Kaiser est la segmentation ou
stratification de la population en fonction de ses besoins:
Chez les patients avec une plus grande complexité à fréquente comorbidité, une gestion
intégrale du cas dans son ensemble s’avère nécessaire, avec des soins principalement
professionnels.
• Les patients à risque élevé mais de moindre complexité, pour ce qui est de leur
comorbidité, font l’objet d’une gestion de la maladie qui combine l’autogestion et les
soins professionnels.
• La plupart des patients chroniques à un stade encore naissant reçoivent de l’aide
pour leur autogestion.
16
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
• Enfin, la population en général est au centre des interventions de prévention et de
promotion, visant à contrôler les facteurs de risque qui peuvent conduire les individus
à souffrir des maladies chroniques.
Tableau 4
Pyramide de Kaiser étendue
Soins
professionnels
Gestion
du cas
Autosoins
Gestion de
la maladie
Patients
complexité élevée(5%)
Patients
risque élevé (15%)
Support de l’autogestion
Patients
chroniques (70-80%)
Promotion et Prévention
Population générale
Source : Kaiser Permanent. Adapté.
L’une des adaptations les plus intéressants de la Pyramide de Kaiser mise en œuvre est
la pyramide définie par le King’s Fund au Royaume-Uni. Cette adaptation se distingue
par l’association de la vision de santé et sociale comme deux parties intégrées des soins
requis par un individu.
17
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
Tableau 5
Pyramide définie par le King’s Fund au Royaume-Uni
Pyramide définie par le King’s Fund au Royaume-Uni
Adapter le service à l’individu
Vision sociale
Fournir un soutien aux individus
à plus grands besoins au foyer;
les séparer des résidences permanentes.
Soutien aux soignants;
soins à domicile
de haute qualité.
Valorisation des personnes;
investissement en bénévolat;
services de prévention.
Vision sanitaire
Niveau 3
Gestion
du cas
Niveau 2
Gestion de la maladie
Niveau 1
Autogestion
Individus ayant des besoins/morbidité
très complexe;
améliorer les soins
aux malades chroniques;
les séparer des soins aux aigus.
Patients à risque plus élevé;
interventions plus spécifiques
liées à la maladie;
diagnostic précoce.
70-80% des individus;
promotion de la santé;
nutrition; exercice.
Source : King’s Fund (C. Ham).
2 . 4 Q U ’ I N D I Q U E L’ É V I D E N C E ?
Au-delà des cadres conceptuels d’intervention, ces dernières années, certaines interventions
ont également fait la preuve de leur d’efficacité, en démontrant la possibilité d’améliorer les
résultats à différents niveaux (résultats de santé, satisfaction et qualité de vie des patients
et des soignants, durabilité), par un changement dans la façon de gérer les malades
chroniques. Cependant, pour la plupart, ces interventions ont été mises en œuvre dans
des systèmes de santé spécifiques et leur extension et adoption par d’autres systèmes a
été limitée et difficile. Ce qui met en évidence la complexité associée à la mise en œuvre
de ces interventions et le changement systémique que le modèle exige.
Un grand nombre de ces interventions ont démontré une amélioration de la satisfaction
des patients et des soignants (p. ex. : coordination des soins, gestion des cas, télémédecine),
tandis qu’en matière de résultats de santé et de meilleure efficacité, les exemples spécifiques
à évidence claire sont moins nombreux (p. ex. : infirmerie du cas - Boyd/Boult). Cependant,
les systèmes qui ont clairement opté pour ce type de modèle (p. ex. : Kaiser Permanent
aux États-Unis, Jonkopping en Suède, plusieurs régions en Angleterre, le Canada, la
Nouvelle-Zélande et l’Écosse) obtiennent, en général, de meilleurs résultats de santé que
les institutions comparables avec un niveau supérieur d’efficacité.
Pour l’élaboration de cette stratégie, afin de relever le défi de la chronicité en Euskadi, nous
avons compté sur :
• La référence des modèles exposés, ainsi que sur les interventions qui ont fait la preuve
de leur efficacité.
• La collaboration des centres d’excellence internationaux mentionnés ci-dessus, dont
beaucoup ont participé au Congrès International qui s’est tenu à Bilbao (2-3 juin 2010),
18
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
afin de comparer leurs expériences avec la proposition stratégique conçue pour notre
contexte.
• L’analyse exhaustive des données nationales et internationales de l’évidence dans la
gestion des maladies chroniques.
Nous offrons, ci-après, un résumé des principales conclusions de ces analyses1. L’évidence
en faveur des changements identifiés dans cette stratégie est en hausse, indiquant les
nombreuses possibilités existantes pour le Système de Santé Basque.
Les investissements dans cette ligne d’intervention indiquent qu’ils seront bénéfiques pour
les patients et en matière de coût, et qu’ils permettront de diminuer le nombre d’hospitalisations,
d’améliorer l’efficacité et de réduire la mortalité.
Le rapport du Système de Santé avec la durabilité
La notion de base résultant de ces études en termes d’efficacité est la suivante:
Il est indispensable d’organiser un système capable de gérer la comorbidité et non la
gestion d’une maladie à la fois (35% des personnes âgées de plus de 80 ans souffrent de
deux ou de plusieurs affections chroniques).
• Les gains potentiels les plus importants résultent de la prévention des prises en charge
inutiles par le système hospitalier de patients complexes.
• Les expériences activant une seule intervention (p. ex. : le contrôle télématique à la
maison ou la formation des patients en autogestion) peuvent ne pas atteindre l’impact
d’efficacité attendu. Pour une meilleure efficacité, il est nécessaire d’intervenir
systématiquement sur les multiples leviers de changement, en utilisant d’une manière
intégrée les modèles décrits ci-dessus.
• Les résultats financiers seront atteints à moyen terme.
• Il convient de tenir compte, dans les interventions de gestion des patients chroniques,
des prévisions de forte utilisation (p. ex. :, hospitalisation récente, utilisation fréquente
des services d’urgence, certains indicateurs médicaux). Ce qui permettra d’améliorer
sensiblement les possibilités d’économie.
• La planification individualisée préalable à la sortie de l’hôpital et les conseils fournis
par les équipes multidisciplinaires assurent une réduction considérable des
réhospitalisations évitables, voire l’absence d’autres interventions.
• Lorsque les populations de patients sont spécifiquement identifiées et stratifiées, les
interventions présentielles, combinant l’éducation et les soins, comprennent le contact
avec le spécialiste en soins primaires ou hospitaliers, ainsi qu’une monitorisation
électronique avec suivi. En conséquence, la réduction en utilisation et dépenses tend
à être positive.
• L’éducation intensive et individualisée est plus efficace chez les patients diabétiques
non âgés et chez les patients asthmatiques en combinaison avec le traitement.
• Les interventions fondées sur l’éducation opportuniste lors de l’interaction médecinpatient ont tendance à être moins efficaces, contrairement aux interventions de haute
intensité éducative destinées à l’autogestion des patients.
• Les interventions pour la gestion de l’insuffisance cardiaque congestive et destinées
aux personnes âgées avec des conditions multiples fournissent un terrain fertile pour
l’amélioration de la santé et pour des économies significatives.
1
Chronic Disease Management: Evidence of Predictable Savings ; J. Meyer and B. Markham. 2008.
19
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
• Parmi les patients chroniques gérés de façon plus intensive et individuelle, les
hospitalisations passent de 48% à 21% à ; en particulier chez les asthmatiques, elles
chutent de 60% à 11% à. Chez le diabétique, les valeurs d’HbA1c diminuent de 1%
et les hospitalisations chutent de 43% à 9%. Chez les patients plus âgés présentant
des pathologies multiples, les hospitalisations chutent de 44% à 9%.
Bien que l’évidence sur l’impact de la gestion des soins aux malades chroniques est
hétérogène et les généralisations doivent être soigneusement calibrées, l’analyse globale
indique que d’importantes économies pourraient être réalisées et d’une manière prévisible.
Ces données confirment l’intérêt croissant de cette ligne de travail pour la DURABILITÉ du
Système de Santé Basque.
C’est donc sur la base de ces deux notions qu’a été conçue la nouvelle Stratégie pour le
Service de Santé Basque.
20
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
21
Nécessité
d’une
stratégie
en termes
de système
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
Tel que mentionné ci-dessus, en Euskadi, de même que dans les pays à revenu élevé, les
maladies chroniques représentent le modèle épidémiologique dominant. Les interactions
dans le cadre du Système de Santé Basque représentent environ 80% et consomment
plus de 77% des dépenses de santé. Cependant, le modèle de soins actuel est principalement
réactif, les patients ayant une relation épisodique avec le système de santé. En effet, le
système actuel est conçu et structuré sur la base d’un modèle épidémiologique portant
essentiellement sur les interventions aiguës, qui ne correspond pas aux besoins actuels.
De plus, le système de santé nécessite de s’intégrer aux ressources sociales associées à
la santé, qui, comme nous l’avons vu, sont de grande importance pour les malades
chroniques.
Tableau 6: Nature réactive du système actuel
Le système de santé est encore largement réactif
La population
n'est pas
stratifiée...
Nous n’avons pas
d’infirmiers/ères
de cas...
Nous n’avons pas de
rappels aux
examens routiniers...
La prise en charge
est fragmentée...
Nous n’avons pas
de patients actifs...
Les patients ne sont
pas télémonotorisables
Source : élaboration propre.
La tendance structurelle vers un plus grand nombre de malades chroniques fait qu’il s’avère
essentiel de répondre à leurs besoins, tant du point de vue des résultats de santé que pour
assurer la viabilité du système, dans un environnement avec une pression accrue sur les
coûts.
Compte tenu de tout de qui précède (enjeu épidémiologique, besoins des malades
chroniques, évidence internationale...), la stratégie envisagée vise à adapter le Système de
Santé Basque à la demande actuelle et future en matière de prévention et de prise en
charge des maladies chroniques. Il convient de souligner que cette stratégie n’implique pas
une renonciation à l’excellence dans la gestion des aigus, mais qu’elle vient compléter le
modèle actuel avec la capacité de pouvoir ainsi répondre de façon adéquate aux besoins
des malades chroniques:
istockphoto - getty images
1. L’enjeu de la chronicité va au-delà de la maladie et des symptômes, de sorte que la
stratégie doit ajouter une vision globale de l’individu : non seulement de son statut
biomédical complet, mais aussi de son statut social et fonctionnel.
23
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
2. La prise en charge de la chronicité implique également de surmonter les modèles
traditionnels de guérison d’épisodes. Elle implique la nécessité de réduire l’apparition
des effets adverses des maladies chroniques, à partir d’approches de santé
populationnelle, dans lesquelles la promotion et la prévention sont des éléments clés.
3. Le patient et son soignant ne peuvent pas être des éléments passifs dans cette
stratégie. Ils doivent avoir un rôle central, qui exige une formation et une responsabilisation
au-delà de leur rôle traditionnellement passif.
4. La chronicité nécessite une vision holistique du patient et une approche intégrée et
coordonnée, tant au sein du système de santé (primaire, spécialisé, moyen séjour,
santé mentale, urgences) qu’au-delà du propre système, avec les organismes, services,
programmes et dispositifs disponibles directement liés à la chronicité (assistance
sociale, sport, et santé au travail).
5. Enfin, la maladie chronique exige une plus large gamme d’interventions disponibles
et leur adaptation aux besoins et priorités des patients, à chaque stade de la maladie
(depuis son apparition jusqu’à la fin de la vie, en passant par la convalescence et
la réadaptation).
Cette nouvelle approche stratégique est basée sur les tendances internationales et
l’évidence croissante de l’efficacité des interventions et des modèles commentés ci-dessus,
mieux adaptés aux besoins des malades chroniques.
Cette stratégie constitue, par conséquent, une opportunité pour un changement de
paradigme dans lequel les parties prenantes participent à l’établissement du cadre
d’intervention, pour une gestion intégrée de la chronicité dans une perspective
populationnelle, en s’appuyant sur les capacités que le système possède déjà à ce jour.
Le tableau suivant montre une série d’éléments émergents qui viennent compléter le
modèle existant, afin de parvenir à ce changement de paradigme.
Tableau 7
Vers un nouveau modèle pour le Système de Santé Basque
Éléments actuels
Accessibilité
Présentiel
À distance
Produit
Services de Santé
Valeur Santé
Architecture
Founisseur-Centrique
Citoyen-centrique
Qualité
De service et de gestion
Systémique
• Épisodique
• Continu et coordonné
• Réactif
• Proactif
• Hospitalocentrique
• Intégré
Modèle de prise en
charge
• Accessibilité
Proposition de valeur • Axé sur la prise en
charge
Source: Osaberri
24
Éléments Émergents
• Santé
• Prévention, guérison,
• soins et réadaptation
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
25
La stratégie
pour Euskadi
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
La stratégie visant à transformer le Système de Santé Basque, comme mentionné cidessus, est structuré comme suit:
• Elle part d’une vision à moyen terme, qui définit et décrit la situation future souhaitée.
• Les politiques de prise en charge sanitaire des malades chroniques sont les ligues
directrices pour la réalisation réussie de la vision.
• Enfin, un certain nombre de projets stratégiques contribuent à provoquer le changement
et à le mettre en œuvre, pour faire réalité les politiques et la vision dans toutes leurs
dimensions.
Tableau 8: Modèle Stratégique
1 - Vision
2 - Politiques
3 - Projets
stratégiques
4 .1 V I S I O N D ’AV E N I R
La Stratégie pour Malades Chroniques en Euskadi cherche à transformer le Système de
Santé Basque, afin d’être en mesure de répondre aux besoins générés par le phénomène de la chronicité dans chacun des groupes: les patients chroniques et leurs soignants,
les professionnels de la santé et les citoyens en général.
istockphoto - getty images
• Pour les patients chroniques et leurs soignants, cela signifie le passage d’un système
réactif à un système proactif, offrant des soins plus intégrés (entre niveaux de santé
et alignés avec le plan social et du travail), plus continus tout au long de la maladie
(depuis la prévention jusqu’à la fin de la vie, en passant par la réadaptation) et mieux
adaptés à leurs besoins. En leur accordant, en outre, un rôle et une responsabilité
plus importants dans la gestion de leur propre santé. Le tout pour, finalement, obtenir
27
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
de meilleurs résultats en matière de santé, une plus grande satisfaction des usagers
et une meilleure qualité de vie.
• Avec, en outre, un double avantage pour les citoyens. En tant que contribuables, ils
bénéficieront d’une utilisation plus efficace des ressources du système, en ajustant
le type et le coût de chaque intervention aux besoins de prise en charge et de soins
dans chaque cas, contribuant ainsi à la durabilité du système à moyen terme. En tant
que patients chroniques potentiels, ils vont pouvoir participer à la prévention de la
chronicité et à la promotion de leur propre santé, en évitant le développement de
conditions chroniques ou, tout au moins, en réduisant leur impact sur la santé et la
qualité de vie.
• Pour les cliniciens, elle représente la possibilité de consacrer du temps aux tâches de
plus grande valeur ajoutée avec tous les outils nécessaires (p. ex. : des diagnostics
complets, des changements d’habitudes chez le patient), tout en réduisant le temps
consacré aux tâches de routine, qui seront automatisées (p. ex : recettes de continuation,
intégration du dossier médical à tous les niveaux) et transférées à des niveaux
intermédiaires (p. ex. : conseils de santé de base au téléphone, infirmerie du cas avec
vision holistique intégrée), ou de profiter des outils mis à la disposition du patient ou
du soignant (p. ex. : soins de base).
• Pour les professionnels non cliniciens et les gestionnaires de la santé, elle représente
la pleine reconnaissance de la valeur de leurs fonctions, la confirmation de leur impact
sur les résultats de santé et non pas seulement sur l’efficacité du système, l’élargissement
de leur co-leadership des espaces jusqu’à présent réticents à leur intervention, la
rupture des frontières qui limitaient les champs d’action et de responsabilité, ainsi que
l’opportunité de partager avec d’autres professionnels de nouveaux domaines
d’influence et de collaboration.
Tableau 9: Vision de la Stratégie pour Malades Chroniques
La Stratégie pour Malades Chroniques vise à améliorer considérablement la vie des patients et
soignants, ainsi que des professionnels et des citoyens
Vision
Meilleurs résultats
de santé
Patients chroniques
et soignants
Système Sanitaire
Basque adapté
à la chronicité
Plus de temps pour
les tâches à plus
grande
valeur ajoutée
Moins de tâches
routinières
28
Meilleure satisfaction
et qualité de vie
Professionnels
de la Santé
Utilisation efficace
des ressources
Citoyens
Prévention de la
chronicité et de son
développement
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
Ce changement aura un impact à la fois sur les Soins Primaires et les Soins Hospitaliers.
Il ne s’agit pas de décider où doivent être fournis les soins, mais d’assumer que les soins
aux patients chroniques aujourd’hui ne sont pas optimaux, compte tenu du manque de
continuité entre nos structures. En ce sens, la logique de cette stratégie repose sur le fait
que nous sommes confrontés à un problème d’organisation de la pratique médicale et
préventive, à la fois en Soins Primaires et en Soins hospitaliers.
Cette prise en charge est aujourd’hui essentiellement réactive aux maladies et épisodes
aigus ; à savoir, dans un modèle d’aigus, il s’agit de définir le problème faisant l’objet de la
consultation, de diagnostiquer et de prescrire un traitement, généralement pharmacologique.
La conséquence de ce modèle d’organisation est que le patient fait l’objet d’une prise en
charge épisodique, qui se poursuit parque que le raisonnement est ainsi conçu. En outre,
la consultation est généralement déterminée par les problèmes aigus surgis chez le patient.
Ce qui conduit à un modèle réactif.
En revanche, nous proposons d’évoluer vers un modèle plus proactif, afin que:
• Les patients aient la confiance et les compétences pour gérer leur maladie.
• Les patients reçoivent les soins pour un contrôle optimal de leur maladie et pour
prévenir les complications.
• Que l’on puisse compter sur un système de suivi à la fois virtuel et présentiel.
• Que les patients disposent d’un plan pour le contrôle de leur maladie, convenu de
commun accord avec les professionnels de la santé.
• Que l’organisation fournisse une orientation préventive et longitudinale, qui se manifeste
par une intervention convenue entre le patient et l’équipe médicale.
Les experts conviennent qu’il vaut mieux gérer les maladies chroniques en Soins Primaires
et les modèles expliqués au chapitre 2.3 du présent document s’inscrivent dans cette
logique. Cette stratégie suit cette ligne de travail, en indiquant toutefois que les hôpitaux
doivent aussi innover dans la gestion des malades chroniques, car ces derniers ont souvent
besoin d’être hospitalisés. En ce sens, les hôpitaux jouent un rôle clé, car prendre en charge
un patient chronique dans ses moments aigus fait partie de la gestion globale du patient.
Enfin, il s’agit d’un processus de changement qui combine des éléments d’uniformité pour
tous les patients et acteurs du système - essentiels pour assurer l’alignement nécessaire
dans un processus de changement stratégique majeur -, qui doivent s’adapter aux différentes
situations des utilisateurs et des services, indispensables pour obtenir des résultats
homogènes permettant de garantir l’équité de notre système. Par conséquent, nous
préconisons la nécessité d’équilibrer cette dichotomie entre le corporatif et le local, afin de
rendre compatible la défense des orientations stratégiques globales émanant du centre et
s’étendant uniformément à l’ensemble du système, avec leur application nécessairement
locale pour s’adapter aux différentes réalités, tant des utilisateurs que des services qui les
prennent en charge.
Pour ce faire, il s’avère nécessaire non seulement de doter le système des outils nécessaires,
mais aussi de modifier substantiellement les « manières de faire » vis-à-vis des malades
chroniques, à la fois par les patients eux-mêmes et les professionnels gestionnaires sociosanitaires. Ces changements ont abouti à la définition de cinq politiques en matière de
soins chroniques, qui correspondent aux principaux domaines d’intervention.
29
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
4.2POLITIQUES
Les politiques décrites ci-dessous correspondent aux principaux domaines de changement
à mettre œuvre dans le système, afin d’aborder adéquatement la prévention, la prise en
charge, la réadaptation et les soins de santé fournis aux malades chroniques. Comme
mentionné plus haut, ces politiques ne visent pas à remplacer le système actuel de
gestion des malades aigus, mais à le compléter, afin qu’il offre également une prise en
charge excellente et efficace aux malades chroniques. Pour ce faire, il faudra renforcer
le système dans divers domaines, le préparer pour offrir une gestion adaptée au
phénomène de la chronicité. Nous présentons dans ce chapitre l’objectif et les résultats
attendus des politiques et, dans le chapitre suivant, les projets stratégiques déjà en cours
pour faciliter leur mise en œuvre.
Tableau 10: Politiques
La prise en charge des malades chroniques va changer, suite à l’application de cinq politiques
stratégiques
Politiques
I
II
III
IV
V
Approche de santé de la population
stratifiée
Promotion et prévention des
maladies chroniques
Responsabilité et autonomie
du patient
Assistance continue
au malade chronique
Interventions efficaces adaptées
aux besoins du patient
Source: élaboration propre.
POLITIQUES I. Adoption d’une approche de santé populationnelle, gestion de santé
populationnelle stratifiée et proactive et réduction des inégalités en matière de santé
Objectif
L’objectif de l’approche de santé populationnelle est d’améliorer la santé de toute la
population et de réduire les éventuelles inégalités de santé. Par ailleurs, cette approche
permet d’analyser les niveaux de complexité et de comorbidité de la population et de la
segmenter, afin de planifier les ressources pour répondre aux différents besoins de façon
adaptée et proactive.
Contexte et approche
On sera ainsi en mesure de répondre aux besoins spécifiques des différents niveaux de
patients identifiés : depuis ceux se trouvant dans l’étape finale de leur vie (faisant l’objet de
soins palliatifs) jusqu’à ceux qui, tout en n’étant pas atteints de maladies chroniques, présentent
un certain nombre de facteurs à risque de devenir des malades chroniques. Et l’on pourra
reconnaître et répondre aux besoins spécifiques de certains groupes de population, tels que
les personnes âgées et celles en situation socio-économique précaire (les plus touchées par
les maladies chroniques et réclamant des interventions sociales spécifiques).
30
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
Dans une telle approche, la prévention et la prise en charge des maladies chroniques
doivent répondre aux besoins des personnes de toutes origines, à la fois culturels et
linguistiques; de tous âges, des enfants aux aînés; de toutes les classes socio-économiques;
de tous les milieux, à la fois ruraux et urbains, et sans aucune disparité entre les sexes.
Résultats concrets
Cette politique permettra d’identifier les groupes de patients « cible » pour des interventions
spécifiques. Ce qui implique d’une part, la nécessité d’une stratification de la population
en fonction des risques médicaux et des besoins de santé et socio-sanitaires, et, d’autre
part, d’associer à chaque niveau de stratification et en fonction de la typologie des patients,
les interventions qui ont fait la preuve de leur efficacité dans la gestion des malades
chroniques en Euskadi. Enfin, le tout sera intégré dans les systèmes d’information et dans
la pratique quotidienne des cliniciens, avec la personnalisation des soins fournis à chaque
patient.
Cette intégration est cruciale, car la stratification de la population et l’approche
populationnelle permet une première étape essentielle pour le reste de la politique de
gestion des malades chroniques.
En outre, la stratification facilitera le changement de mentalité, pour passer d’une approche
«patient» à une approche «populationnelle», qui considère le citoyen au-delà des épisodes
aigus et comprend la prévention, la réadaptation et les soins à moyen terme.
Tableau 11
Niveau 4
Niveau 3
Ac
tio
ns
de
pr
év
en
tio
n
Illustration d’une pyramide possible de stratification de la population
Niveau 2
Niveau 1
Patients haute complexité
Coordination des soins urgente
Patients complexité modérée
Souffrent de complications et nécessitent
un certain degré de gestion
Patients faible complexité
Bien gérés
Récemment diagnostiqués
Patients sans maladie
chronique
Population saine
Source : Stratification des risques Kaiser Permanent. Adaptation.
31
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
POLITIQUE II. Priorisation de la promotion de la santé et de la prévention des
maladies
Objectif
Beaucoup de maladies chroniques et leurs facteurs de risque peuvent être prévenues
et, par conséquent, évitées. Une fois présentes, leur diagnostic et détection précoce
permettent bien souvent de freiner leur progrès et leurs effets secondaires et invalidants.
L’objectif de cette politique est de créer le cadre d’interventions proactives de prévention
et de promotion de la santé et des maladies chroniques, destinées aux différents niveaux
de la pyramide des âges : à la fois à l’ensemble de la population saine et aux personnes
à facteurs de risque, ainsi qu’à celles déjà atteintes d’une ou plusieurs maladies chroniques,
en mettant toutefois l’accent sur l’ensemble de la population.
Contexte et approche
Certains facteurs de risque, comme la consommation de tabac, d’alcool ou d’autres
drogues, le manque d’activité physique, une mauvaise alimentation ou des conditions de
travail insalubres, peuvent être contrôlés, empêchant ainsi l’apparition et la progression
d’une proportion élevée de maladies chroniques.
L’objectif est, par conséquent, de mettre en œuvre des actions et des interventions ayant
fait la preuve de leur efficacité pour la prévention des maladies chroniques. À la fois des
interventions individuelles et au niveau des groupes de patients et des groupes à risque.
Les propositions d’interventions spécifiques pour la promotion de la santé et la prévention
des maladies chroniques doivent, dans tous les cas, reposer sur les évidences scientifiques
disponibles. Ainsi, l’utilisation des systèmes d’information et de stratification des risques
de la population desservie peut s’avérer utile lors de la mise en œuvre d’interventions
efficaces.
Les actions de promotion de la santé doivent viser à accroître les connaissances et
l’information des citoyens sur leur santé, à améliorer leur mode de vie et à les sensibiliser
à l’égard de certains facteurs de risque. Quant aux actions de prévention, elles doivent
être envisagées à la fois au niveau primaire et secondaire, en insistant tout spécialement
sur la détection précoce, d’une part, et sur la formation pour la réduction de la progression
de la maladie, d’autre part.
Résultats concrets
Cette politique débouchera sur toute une série de mesures de prévention et de promotion
de la santé ayant fait leurs preuves en Euskadi, à la fois au niveau primaire et secondaire,
destinées à des groupes cible de patients, en fonction des résultats de la stratification.
Ces actions devraient permettre de réduire sensiblement la prévalence des maladies
chroniques et la détérioration des patients qui en souffrent.
POLITIQUE III. Renforcement du rôle actif du citoyen, sa responsabilisation et
l’autonomie du patient.
Objectif
La responsabilisation des citoyens dans la gestion de la chronicité. Par, d’une part, l’autosoin
des malades chroniques et de leurs soignants, comme levier essentiel pour une prise en
charge fondée sur la personne, avec le soutien nécessaire du système à tous les niveaux.
L’autosoin implique la participation active des patients et de leurs soignants à leurs propres
soins de santé et à la prise de décisions, éclairées et partagées par les professionnels, le
patient et le soignant. Elle implique également la participation active des citoyens en général
à la promotion de leur santé et à la prévention de l’apparition et du développement des
maladies chroniques.
32
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
Contexte et approche
Une prise en charge centrée sur les personnes les met en avant et au centre de leurs
propres soins de santé, pour en faire des patients actifs et des gestionnaires de leur
propre santé. Cependant, le rôle traditionnel du patient et du soignant dans le système
de santé est passif et toute la responsabilité et la connaissance sont axées sur les
professionnels. Ce rôle traditionnel est cohérent dans une perspective de patients aigus,
qui requièrent une action immédiate et décisive pour un épisode complexe dans lequel
le patient participe ponctuellement. Un processus chronique, cependant, présente un
parcours plus long et nécessite une intervention soutenue dans le temps. En outre, le
patient ou soignant exerce un impact majeur sur l’efficacité du traitement et l’évolution
de la maladie, par son observance au traitement et son mode de vie (p. ex. : tabagisme,
exercice, obésité).
Il est donc essentiel de changer le rôle traditionnel du patient passif, bénéficiaire de soins
par le système, en faveur d’un patient/citoyen actif et responsable de sa propre prise en
charge et prévention.
Bien entendu, le degré d’implication possible et la responsabilisation des patients et des
soignants varient selon le type et la complexité du processus, le degré d’indépendance,
et la situation socio-sanitaire du patient. Quoi qu’il en soit, tous les patients et les soignants
ont la possibilité de participer à leur prise en charge, dans une certaine mesure, avec la
possibilité d’aider les patients à développer des compétences et des ressources spécifiques
pour maximiser leur capacité d’autosoin.
Résultats concrets
Le résultat concret de cette politique est toute une série d’interventions et d’outils permettant
l’autogestion et la responsabilisation des patients. Ces interventions et outils seront intégrés
dans la pratique médicale quotidienne des professionnels - et dans celle des professionnels
sociaux, le cas échéant – et seront facilement accessibles et largement utilisés par les
patients et leurs soignants, avec l’aide des associations de patients. Leur conséquence
ultime est un niveau plus élevé d’observance du traitement et des styles de vie plus adéquats
pour contrôler et prévenir la maladie, ainsi qu’une utilisation plus efficace des ressources
du système.
POLITIQUE IV. Assurer la continuité des soins en favorisant une prise en charge
multidisciplinaire, coordonnée et intégrée entre les différents services, niveaux
d’assistance et secteurs
Objectif
La prise en charge des citoyens en matière de maladies chroniques concerne de nombreux
fournisseurs de soins de santé dans divers contextes, tels que les Soins Primaires et
Spécialisés, les centres de réadaptation spécialisés de moyen et long séjour axés sur les
sous-aigus, les centres de santé mentale, le secteur socio-sanitaire, la santé au travail,
les organisations communautaires et non gouvernementales, etc.
L’intégration et la continuité des prestations et l’assistance sont des éléments essentiels
pour garantir les services nécessaires au moment précis et de façon adéquate, en
maximisant les résultats de santé et en amélioration l’expérience « du voyage à travers
le système ». Un processus qui commence par la prévention initiale de la maladie et qui
se poursuit, au-delà de l’exacerbation du processus chronique, jusqu’à ce que la
réadaptation permette au citoyen de retrouver une vie normale. Du point de vue des
professionnels, l’objectif est de renforcer la coordination pour éviter les chevauchements
et gérer de façon optimale les transitions entre les niveaux d’assistance.
Contexte et approche
Cela exige un système souple, capable de coordonner les services, les fournisseurs, les
scénarios et les secteurs au fil du temps. Autrement dit, l’engagement de tous les
intervenants et en particulier des Soins Primaires, et la capacité de travailler en équipe
pour atteindre des objectifs communs.
33
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
La prestation des services doit être planifiée et coordonnée, afin répondre aux besoins
des patients et des soignants, conformément aux normes de qualité et aux processus
de prise en charge bien définis (p. ex.: en impulsant la mise en œuvre de guides médicaux).
L’existence d’équipes pluridisciplinaires, les soins partagés, la formation des professionnels
et de nouveaux rôles sont essentiels pour assurer l’efficacité et la continuité des soins
aux patients.
En somme, les clés d’un système organisé pour améliorer la planification, l’intégration et
la continuité des soins aux patients chroniques doit pivoter sur:
• La coordination-intégration de dispositifs d’assistance.
• La promotion d’équipes multidisciplinaires.
• Le développement du modèle des hôpitaux de sous-aigus.
• Renforcer le rôle des Soins Primaires.
• La planification des soins.
• La conception et la mise en œuvre effective de nouveaux rôles et de profils d’emploi.
• Le renforcement de la réadaptation comme un pilier essentiel du système.
Résultats concrets
Le résultat de cette politique se concrétisera dans les mécanismes, les rôles, les accords
socio-sanitaires, les processus/protocoles/cheminements médicaux et les outils nécessaires
pour assurer un continuum de soins aux patients chroniques, par les différentes personnes
et organisations impliquées, à la fois de santé et sociales, et notamment dans les transitions
entre les niveaux de service. Dans la pratique, des équipes virtuelles pluridisciplinaires se
créeront entre les niveaux d’assistance, qui se partageront des informations et des diagnostics
de façon transparente. La conséquence ultime pour le citoyen est une prise en charge
mieux adaptée à ses besoins et à sa situation dans le cycle de la maladie (depuis la prévention
jusqu’à la réadaptation), qui est le produit d’une vision intégrée de l’information et de la
réduction des interactions inutiles, en raison du manque de coordination entre les niveaux
d’assistance, tandis que les professionnels de la santé et sociaux assumeront de nouveaux
rôles, qui leur permettront de se concentrer sur l’amélioration de la santé et l’état des
patients, en évitant les doubles emplois et la réalisation de tâches à faible valeur ajoutée.
POLITIQUE V. Adapter les interventions sanitaires aux besoins et priorités du patient et
à l’efficacité du système
Objectif
Développer un système centré sur le patient, choisissant et adaptant l’intervention sanitaire
optimale pour les malades chroniques à chaque situation concrète dans la vaste gamme
disponible, en tenant compte:
• En premier lieu, des besoins et des priorités de la personne, en gardant à tout moment
à l’esprit que derrière chaque dossier médical il y a une personne avec une série de
besoins personnels, affectifs, sociaux et psychologiques. Et en cherchant l’intervention
la plus humaine et moins agressive, la moins perturbatrice et intrusive dans la vie du
patient (p. ex. :une visite de dix minutes peut représenter 4 heures de disruption pour
le patient dans sa vie quotidienne), en portant une attention particulière aux patients
en situation palliative.
• En deuxième lieu, les besoins et les priorités du patient, des soignants et de son
environnement, avec une vision intégrée de ses pathologies, de son évolution et des
interactions préalables avec le système, en veillant à appliquer à tout moment
l’intervention permettant d’atteindre les meilleurs résultats de santé.
• En troisième lieu, les besoins du propre système, permettant d’assurer une utilisation
efficace et responsable des ressources à tout moment, en orientant le patient vers
34
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
un niveau moins intensif en technologie et prise en charge, compatible avec sa situation
médicale, et en cherchant des alternatives pour réduire la charge de l’activité et des
ressources économiques.
Contexte et approche
Il existe des preuves croissantes indiquant que les meilleurs résultats d’un système exigent
d’aller au-delà des considérations purement médicales de la situation du patient ; il
convient de tenir compte de ses priorités et de l’impliquer dans les décisions et le choix
du traitement. Nous devons tendre vers des soins de santé qui réduisent l’intrusion de
l’action sanitaire dans la vie quotidienne des patients.
En outre, les progrès en matière de technologie et de gestion ont élargi la gamme des
interventions de santé disponibles, au-delà de la traditionnelle visite chez le médecin.
Les télésoins, l’interaction téléphonique, l’interaction via Internet, les ordonnances
électroniques... sont quelques exemples d’options actuellement disponibles pour
l’intervention dans un système de santé, qui favorisent la configuration du foyer comme
lieu principal de prestation des soins de santé et des services sociaux pour les malades
chroniques, avec l’apparition de figures telles que l’hospitalisation et les soins à domicile.
En outre, la croissante et l’imparable pression sur le système, tant des activités sociales
que de limitation des ressources financières disponibles, oblige à chercher des interventions
plus efficaces qui ne dégradent pas la prise en charge, la satisfaction du patient ni les
résultats médicaux.
Ceci est particulièrement important pour les malades chroniques, en constante interaction
avec le système sur une longue période de temps, qui peut s’étendre sur plusieurs
décennies. Ces patients ont besoin d’un traitement humain et peu intrusif, parce que
leur relation avec le système ne sera pas ponctuelle, mais une partie intégrante de leur
vie. Et ce sont ces patients que le système doit prendre en charge aussi efficacement
que possible, car ils constituent une part disproportionnée de ses activités et dont les
besoins sont différents de ceux des aigus, avec moins d’interventions curatives et un plus
grands poids du suivi et des interventions de réadaptation.
Pour cette raison, nous cherchons à introduire de nouveaux types d’interventions, de
réinventer et d’adapter celles existantes et de rééquilibrer le poids des différents services
au sein du portefeuille global. Et nous cherchons à la fois à profiter de la compréhension
stratifiée des besoins des patients et de la vision unique sociale et sanitaire de chaque
personne et son interaction avec le système, afin que chaque patient bénéficie à tout
moment de l’intervention s’adaptant le mieux à ses besoins et priorités, en tant que
personne, en tant que patient et du point de vue de l’efficacité du système.
Comme exemples concrets, nous pouvons mentionner : l’introduction de la possibilité
d’agir en multicanaux avec le système pour une réponse plus confortable et plus rapide,
l’augmentation du poids des actions de réadaptation avec des programmes innovants
(p. ex. : collaboration avec des installations sportives), les ordonnances électroniques,
pour éviter de se déplacer au centre de santé pour la prescription des traitements de
longue durée, et l’hospitalisation à domicile ou dans les hôpitaux de sous-aigus pour tous
les patients si cela est médicalement compatible, réduisant ainsi l’impact de la prise en
charge sur la vie du patient et le coût pour le système (p. ex. : un lit dans un hôpital
d’aigus peut coûter deux fois plus cher que dans un hôpital de sous-aigus, sans pour
autant négliger les soins fournis aux malades chroniques, compte tenu de leur diagnostic).
Résultats concrets
Le résultat concret de cette politique est l’adaptation systématique des différentes
interventions aux besoins et aux priorités humaines, de santé et du système, afin de ne
pas utiliser d’interventions ni plus intrusives ni plus coûteuses que celles strictement
nécessaires, et que, de plus, les décisions sur l’intervention soient de plus en plus
partagées entre le praticien et le patient. Dans la pratique, cela implique le remplacement
35
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
des interventions présentielles par des interventions à distance ou automatiques, dans
la mesure du possible ; l’adaptation du niveau de prise en charge (p. ex. : lits pour aigus,
lits de long séjour, hospitalisation à domicile) ; le renforcement des interventions de
réadaptation et préventives et la réduction de la fréquentation inutile. L’impact ultime sera
une plus grande satisfaction, à la fois pour les patients et les professionnels, une plus
grande qualité de vie, de meilleurs résultats sanitaires et une réduction des coûts
comparatifs.
Tableau 12: Interventions adaptées aux besoins du patient.
Il est essentiel d’adapter le type d’intervention aux besoins du patient, afin d’utiliser
efficacement les ressources
Autosoins
Consultation
médicale
téléphonique
Consultation
infirmerie SP
Consultation
médecin SP
Consultation
spécialiste
Gestion du
cas
Hospitalisation Hospitalisation Hospitalisation
à domicile
moyen séjour
aigus
700-900€
Coût par
intervention/
séjour
€/jour
400-500€
0€
Niveau de
prise en
charge
Niveau de
disruption
pour le
patient
<10€
Prise en charge de besoins
de base simples
Minimum
Limité
100-150€
Analyses
Diagnostics
médicales et Complexes SP
prise en charge
intermédiaire
Diagnostics
complexes
spécialisés
Intégration
de la prise en
charge
et gestion
intégrale
1-3 heures pour se déplacer et
réaliser la consultation
2-5 heures
Contact
Changements
pour se
périodique à la maison et
déplacer et
avec
visites/
réaliser la la personne de
contacts
consultation
référence
fréquents
25€
Source: estimations fournies par Osakidetza, données d’Osabide, exemples internationaux et élaboration propre.
36
50-200€
~50€
35€
Suivi
médicalisé
de base
Suivi
médicalisé
intermédiaire
Suivi
médicalisé
avancé
Disruption
élevée
Disruption
très élevée
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
4 . 3 P R O J E T S S T R AT É G I Q U E S
Toute une série de Projets Stratégiques sont actuellement en cours, visant à mettre en
oeuvre les politiques identifiées dans le chapitre précédent, pour la construction du
nouveau modèle en matière de maladies chroniques pour patients, professionnels et
citoyens en général.
Tableau 13: Projets stratégiques pour malades chroniques.
Mise en œuvre des politiques à travers 14 projets stratégiques
Vision
Projets stratégiques
Approche
populationnelle
Prévention et
promotion
Autonomie du
patient
1 Stratification et ciblage
de la population.
2 Interventions sur les
principaux facteurs de
risque (p. ex. : sevrage
tabagique, Prescribe
Vida saludable, prise en
charge des personnes
âgées).
3 Autosoins et formation
du patient : Patient
Actif - Paziente Bizia
4 Création d’un réseau de
patients actifs et
connectés à travers
l’utilisation de nouvelles
technologies Web 2.0
par les associations de
patients chroniques.
Continuité des soins
5 Dossier Médical unifié
6 Prise en charge intégrée
7 Développement
d’hôpitaux de
sous-aigus
8 Compétences avancées
en soins infirmiers
Interventions
adaptées
11 OSAREAN : Centre
Multicanaux
12 Ordonnances
électroniques
13 Centre de Recherche
Chronicité
9 Collaboration
socio-sanitaire
10 Financement et
recrutement
14 Innovation par les cliniciens
Source: estimations fournies par Osakidetza, données d’Osabide, exemples internationaux et élaboration propre.
37
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
PROJET STRATÉGIQUE 1.
Stratification de la population
Le but de ce projet est de fournir un outil au
Système de Santé Basque, afin de stratifier la
population en fonction de ses besoins en soins
de santé.
Une étude est actuellement en cours, visant à
établir la validité des différents modèles pour
prédire la consommation en ressources de santé
et catégoriser les citoyens en niveaux, en fonction
de leurs besoins en soins de santé à l’avenir.
Les modèles prospectifs qui sont analysés
intègrent des variables démographiques, socioéconomiques, médicales et relatives à l’utilisation
préalable des services de santé. Pour leur
développement, on procède à une utilisation secondaire d’informations provenant d’autres
bases, comme le CMBD des hôpitaux, le classement annuel des patients de soins
primaires en case-mix, les fichiers informatisés des soins spécialisés du Ministère de la
Santé et les données du recensement.
Cette étude, qui comprend toute la population non pédiatrique desservie par le Service
de Santé Basque (Osakidetza), devrait, en principe, être achevée fin 2010.
Les conclusions de ce travail de recherche permettront d’établir les mécanismes pour la
stratification de la population et pouvoir, ensuite, mettre au point des interventions
spécifiques pour les différents groupes de patients, adaptées à leurs besoins concrets.
Pour pouvoir intégrer avec succès ce projet dans la pratique quotidienne, on procèdera
à la systématisation du processus. Ainsi, l’information issue de la stratification de la
population sera facilement accessible et son utilisation possible pour les différents groupes
de cliniciens et gestionnaires, ce qui leur permettre d’exercer leur tâche plus efficacement.
Tableau 14: Projet Stratégique de Stratification
1
Stratification de la population
Objectif emblématique
Impact attendu
Mettre en œuvre un modèle prospectif de stratification de la
population récurrent, selon les besoins en soins et de consommation future des ressources, et permettant de concevoir des
actions spécifiques pour chaque groupe, en mettant tout particulièrement l’accent sur les patients pluripathologiques (pour la
plupart chroniques).
Marzo
25 Calendrier - Faits marquants
Janvier-juin 2010
Juin – Nov. 2010
Demande de
comparadonnées et création Analyse
tive des modèles
d’une base de
données
Nov. 2010 –
Fév. 2011
Choix du modèle
et première
application
À partir de mars
2011
Choix des
segments et
élaboration
d’actions
Systématisation (en cours de définition)
Utilisation de l’information (en cours de définition)
Source: élaboration propre
38
Stratification
operationelle de façon
systèmatique depuis
2011
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
PROJET STRATÉGIQUE 2.
Actions de promotion et de prévention
des principaux facteurs de risque
Ce Projet Stratégique cherche à construire un
cadre commun pour les actions de promotion
et de prévention des principaux facteurs de
risque majeurs des maladies chroniques. Ce
cadre comprend les diverses interventions
spécifiques à la fois centralisées (p. ex. : le
sevrage tabagique) et à l’initiative des cliniciens
(p. ex. : Prescribe Vida Saludable, prévention du
diabète de type II ou actions préventives pour les
personnes âgées) et qui ont fait la preuve de leur
efficacité, pour leur extension dans le contexte
basque.
Il comprend également la collaboration au-delà du domaine purement sanitaire avec
d’autres organismes gouvernementaux (p. ex. : la promotion du sport), avec des
associations de patients et avec le tiers secteur.
La clé de la réussite de ce projet est l’arrivée des programmes aux citoyens à risque.
Pour ce faire, il est essentiel de sophistiquer le spectre des techniques de communication
utilisées, avec l’introduction de nouvelles formes de communication (p. ex.: marketing
social, ateliers de formation groupale, etc.)
Exemple d’intervention: Prescribe Vida Saludable.
L’objectif du projet Prescribe Vida Saludable est de promouvoir l’activité physique, une
alimentation équilibrée et l’abandon du tabagisme, dans le contexte des soins primaires.
Il s’agit d’un projet de recherche-action, dans lequel des professionnels de tous les
secteurs, aux côtes de chercheurs, développent et évaluent des interventions novatrices
pour modifier les habitudes de la population. Ce qui implique des changements dans
l’organisation et le fonctionnement des centres participants, afin de les réorienter vers la
promotion de la santé, avec la collaboration de ressources et de secteurs extra-sanitaires.
Le plan de travail comprend trois étapes successives: (1) la modélisation des nouveaux
programmes de « vie saine » dans les centres d’intervention (2010), (2) le pilotage de
leur faisabilité et efficacité potentielle (2011-2012) et (3) la propagation du programme
et l’évaluation de son impact sur la population (2013-2015).
Tableau 15 : Projet stratégique de Prévention et Promotion
2
Actions de promotion et de prévention des principaux facteurs de risque
Objectif emblématique
Construire un cadre commun pour la promotion et la prévention
de la santé, en combinant les lignes stratégiques des principaux
acteurs de risque avec des expériences pilotes d'innovation,
comme par exemple le projet De_Plan, pour la prévention du
développement du diabète de type 2 chez les individus à haut
risque, de 45 à 70 ans (~ 200.000 individus)
Marzo
25 Calendrier - Faits marquants
Mai – juin 2010
Juin 2010- déc. 2012
Définition des
Actualisation des lignes stratégiques et choix des expélignes stratégiques riences pilotes à mettre en œuvre
Lancement
d’expériences pilotes
dans les centres retenus
Source: élaboration propre
Extension des expériences pilotes
réussies à tous les centres de SP
d’Euskadi
Impact attendu
Prévention de
l’apparition et du développement des maladies chroniques. Par
exemple dans De_Plan:
réduction du risque de
diabète de type 2 chez
58% de la population
cible, ou prévention du
tabagisme par
l’introduction d’un
traitement de sevrage.
39
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
PROJET STRATÉGIQUE 3.
Autosoins et formation du patient
L’évidence scientifique montre que les personnes
qui auto-gèrent leur maladie, après avoir reçu
l’aide nécessaire pour ce faire, contrôlent mieux
leur maladie. Pour arriver à ce résultat, un large
éventail d’interventions de formation structurée
sont disponibles.
En Euskadi, différentes mesures peuvent être
appliquées, aussi bien de formation présentielle
que non présentielle, individuelle ou groupale,
par des professionnels de la santé ou des «
patients actifs » avec une formation spécifique
pour promouvoir l’auto-contrôle des patients ou
des soignants, en cas de perte des fonctions
cognitives.
istockphoto - getty images
Plus précisément, le modèle Patient Actif - Bizi Paziente, selon la méthodologie de
l’Université de Stanford, commencera à être mis en oeuvre fin 2010, après avoir formé
un groupe de professionnels de la santé et des patients actifs, afin qu’ils puissent procéder
à leur tour à la formation d’autres patients.
Cuadro 16: Projet stratégique de autosoins et formation du patient
3
Autosoins et formation du patient : Projet Pilote Patient Actif - Paziente Bizia
Objectif emblématique
Impact attendu
Mise en œuvre du « Chronic Disease Self-Management Program »,
de l’Université de Stanford. Actions:
• Formation de « Master Trainers » pour former des « leaders ».
• Recrutement et formation de patients (6 séances, 15 heures de
cours au total).
• Formation de leaders (parmi les patients formés et les professionnels de la santé) pour former à leur tour d'autres patients.
Marzo
25 Calendrier - Faits marquants
Juin- juil. 2010
Master Training
pour 15
formateurs de
patients.
Sept. 2010
Sélection et
formation de
«patients formateurs»
Oct. 2010 .- Jun. 2012 Juillet 2012 et en avant
Expérience pilote
à Ekialde, Araba
et Eskerraldea
Extension à
d’autres territoires
et maladies
Identification et pilotage d’autres initiatives d’autosoins et de formation du
Patient
Source: élaboration propre
40
• Expérience en
principales maladies
chroniques
• Plus grande
observance
• Utilisation
appropriée des
ressources sanitaires
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
PROJET STRATÉGIQUE 4.
Création d’un réseau de patients actifs
et connectés à travers l’utilisation des
nouvelles technologies Web 2.0 par les
associations de patients chroniques
Un patient actif et connecté, responsable de sa
propre santé et soucieux de se prodiguer les
meilleurs soins en cas de maladie chronique,
capable de recevoir et de donner un soutien à
d’autres personnes qui sont dans la même
situation, nécessite un travail complémentaire à
celui proprement sanitaire. Les associations de
patients couvrent ces autres domaines de la vie
d’un patient chronique : personnel, familial et
social.
istockphoto - getty images
Pour intégrer dans la vie quotidienne les mêmes principes de coresponsabilité et de
responsabilisation que nous défendons comme une priorité dans le monde de la santé,
et pour étendre cette idée, entre les patients eux-mêmes, mais aussi entre toutes les
personnes de son environnement (famille, soignants, professionnels de soutien), l’un des
éléments clé est le soutien et le renforcement des associations de patients. Le Projet
Stratégique présenté ci-dessous vise à les aider à profiter des nouvelles technologies
(Web 2.0) pour renforcer une communication plus fluide et active et faciliter la socialisation
des connaissances existantes, non seulement sur la maladie, mais sur la façon de mener
une vie active et de plus grande qualité, afin que cette connaissance se propage
ouvertement, sans limites d’espace ni de temps, entre tous les membres.
Raison pour laquelle nous avons lancé un appel à candidatures pour une allocation
d’aide aux associations de patients et soignants chroniques présentes sur notre territoire,
afin de les encourager à élaborer une stratégie de communication et d’interaction pour
le soutien mutuel et la diffusion des connaissances à travers la technologie Web 2.0, en
favorisant la création d’un réseau social entre leurs membres.
Cette initiative sera, par ailleurs, renforcée avec la création d’une plate-forme commune
pour toutes les associations, qui permettra de surmonter les obstacles de chacune des
maladies, tout en facilitant la création de réseaux sociaux de soutien mutuel entre toutes
les personnes vivant des situations similaires, quoique souffrant de pathologies différentes,
ainsi que de synergies entre les associations, pour ouvrir la voie et envisager de futurs
projets de collaboration.
Cette plateforme permettra d’activer le patient, y compris pour la proposition et identification
d’expériences innovantes susceptibles de mieux répondre à ses besoins et d’encourager
une manière différente de procéder auprès des parties prenantes (associations de patients,
services sociaux ou de formation, système de santé lui-même). Ces alternatives seront
considérées comme des projets pilotes potentiels par le ministère de la Santé et de la
Consommation, afin d’évaluer leur performance future, en tant qu’éléments potentiellement
actifs pour l’innovation et la transformation de notre système de santé et dans la relation
avec d’autres domaines publics et privés.
Enfin, cette plate-forme commune de patients associés pourra se connecter à d’autres
réseaux d’autres projets stratégiques, tels que OSAREAN, Paciente Experto et autres
initiatives de prévention, comme le DE_PLAN. D’une part, les associations de patients
pourront s’appuyer sur OSAREAN pour élargir les services et le matériel de formation
offerts par cette plateforme. D’autre part, cette plate-forme commune permettra aux
groupes de patients créés dans le cadre du projet Paciente Experto ou DE_PLAN d’étendre,
41
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
s’ils le souhaitent, cette connexion au delà du système de santé, grâce aux nouvelles
technologies.
Tableau 17: Projet stratégique pour l’utilisation des nouvelles technologies
par les associations de patients chroniques
4
Soutien aux associations de patients chroniques
Objectif emblématique
Soutien aux associations de patients chroniques dans l'utilisation
des nouvelles technologies de communication (Web 2.0) pour
améliorer l'accès à l'information et promouvoir l'interaction et
le soutien mutuel entre leurs membres
Marzo
25 Calendrier - Faits marquants
Juin 2010 – Sep 2010 2010 – 2011
Appel à candidatures et octroi
d’aides
Source: Élaboration propre.
42
Développement de projets par les associations de
patients chroniques
Impact attendu
Création de communautés virtuelles de
patients autour des
5-10 principales associations de patients
chroniques d’ Euskadi
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
PROJET STRATÉGIQUE 5.
Dossier Médical Unifié: Osabide Global
Le projet de Dossier Médical Unifiée a été élaboré
par le Service de Santé Basque (Osakidetza) il y
a 12 ans, à partir de deux autres projets
stratégiques : Osabide-AP, en soins primaires et
E-osabide à l’hôpital, avec l’objectif d’éliminer
toutes les barrières existantes à l’époque entre
les différents services, centres ou niveaux
d’assistance.
Pour ce qui est des systèmes d’aide à la pratique
médicale, l’utilisation du Service de Santé Basque
(Osakidetza) remonte à près de quinze ans et il
est devenu un outil fondamental pour le travail
des médecins et des infirmières fondamentalement. Le degré d’application varie en
fonction du domaine assistanciel : tandis qu’en soins primaires ou dans les services
d’urgence son application est totale, dans d’autres domaines elle est plus limitée.
Cependant, en général, on peut dire que le bilan est très positif.
Après avoir atteint la dernière étape du processus de renouvellement des systèmes, à la
fois en soins primaires et dans le domaine hospitalier, il a été décidé en 2009 d’aborder
une nouvelle génération de systèmes médicaux.
Cette nouvelle génération est considérée comme un saut de qualité, par rapport aux
systèmes existants, reposant principalement sur les lignes de travail suivantes :
• L’élimination de toutes les barrières organisationnelles existantes, afin que tous les
professionnels impliqués dans l’effort assistanciel partagent toutes les informations
disponibles au sujet du patient, fournies par les mécanismes de communication en
temps réel.
• Activation des mécanismes liés au patient, au-delà de la simple présence (consultation
par téléphone, e-mail, vidéoconférence, web-cam, etc.)
• La mise en œuvre de systèmes d’information proactifs, générant les informations
en fonction de leur pertinence et avec certaines doses d’« intelligence » (p. ex. : alertes
médicales, avertissements).
43
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
Aujourd’hui, le pilotage du système a lieu dans trois domaines assistanciels : consultations
externes, hospitalisation traditionnelle et hospitalisation à domicile, dans trois hôpitaux
du réseau. Le plan établi vise à aborder progressivement les différents domaines
assistanciels de santé pour arriver à les couvrir tous fin 2011. Dans chacun des domaines,
une phase initiale de pilotage est établie avec un groupe réduit de professionnels. Durant
cette phase, il est procédé aux ajustements appropriés, sur la base de l’expérience
pratique. Une fois l’application OSABIDE GLOBAL validée, elle est étendue à d’autres
professionnels du Service de Santé Basque (Osakidetza).
Le plan 2010 se concentre sur la mise en œuvre dans les hôpitaux : hospitalisation à
domicile et consultations externes (déjà démarrée en avril), hospitalisation (déjà initiée
en juillet) et services d’urgence (prévue pour fin 2010).
Tableau 18: Projet stratégique de Dossier Médical Électronique Unique
5
Dossier Médical Unifié: Osabide Global
Objectif emblématique
Impact attendu
Créer et déployer le plan Osabide Global, une solution unique de
dossier médical à tous les niveaux assistanciels du réseau de
centres, permettant aux professionnels d'accéder aux données
des patients du Pays Basque et de les modifier si nécessaire
Marzo
25 Calendrier - Faits marquants
Janv. – juin 2010
Élaboration des
champs à montrer
et développements
Fév. – dic. 2010
Pilotage
• Hosp. à domicile
• Hospitalisation
• Consultations externes • Urgences
Source: Élaboration propre.
44
Janv. – sept. 2011
Extension à tous les
centres et à tous les
professionnels
Application universelle du dossier médical
unique fin 2011,
offrant une traitement
intégral au patient,
augmentant la précision médicale et
réduisant le temps
consacré par les médecins à la clarification du dossier médical du patient
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
PROJET STRATÉGIQUE 6.
Prise en charge intégrée
Ce projet expérimente différentes approches
d’intégration médicale, en particulier en soins
primaires et spécialisés. Cette expérimentation
permettra un progrès progressif, conforme à la
réalité spécifique des services et l’extension des
expériences réussies.
Il ne s’agit pas de définir un modèle unique de
fonctionnement à appliquer dans tous les
territoires et centres, car en général les besoins
et les possibilités d’intégration sont différentes,
mais il implique toutefois une décision préalable
de tous les intervenants, le partage des meilleures
pratiques et, le cas échéant, l’universalisation des
modèles réussis dans certains domaines ou processus.
De par sa nature même, ce processus d’intégration sera relativement lent et, pour sa
réussite, il doit être construit par les médecins et gestionnaires locaux et soutenu à la
fois par la Direction, afin de maintenir le momentum et d’aligner la gestion. En outre, les
efforts supplémentaires dans ce sens devront prendre en compte également les autres
niveaux assistanciels, en particulier les centres de santé mentale.
Tableau 19: Projet stratégique de prise en charge intégrée
6
Prise en charge intégrée
Objectif emblématique
Impact attendu
Explorer, à travers des expériences pilotes, de nouvelles formes
de travail et d’organisation des prestataires de soins de santé, en
intégrant les soins primaires et les soins spécialisés
Marzo
25 Calendrier - Faits marquants
Janv. – juin 2010
Intégration
services
psychiatriques au
Bizkaia
Juin 2010 – janv. 2011
Intégration organisationnelle et des
processus à l’Hôpital Bidasoa et ses
centres médicaux.
Intégration des processus à
Mendebalde, Hôpital Galdakao et
territoire de l’Intérieur.
2011 – 2012
Extension des
modèles réussis
Un tiers des
organisations pour
2013, avec des
processus
intégrés permettant
des interventions
continues et évitant
la duplication des
structures et de faire
«rebondir» les patients
d’un service à l’autre
Source: élaboration propre
45
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
PROJET STRATÉGIQUE 7.
Développement d’hôpitaux de sousaigus
La réalité de la chronicité rend de plus en plus
nécessaire la consolidation d’un niveau
intermédiaire de prise en charge avec une
moindre intensité technologique et de soins que
dans un hôpital d’aigus traditionnel, mais avec
une capacité assistancielle et d’intégration au-delà
des soins primaires traditionnels.
Les hôpitaux de moyen séjour actuels, avec leur
hétérogénéité, représentent un excellent véhicule
pour répondre à ce besoin. Raison pour laquelle
nous avons conçu et initié la mise en œuvre d’un
nouveau modèle d’hôpital pour sous-aigus, en
mesure de prendre en charge les exacerbations et la réadaptation des patients chroniques
de façon plus appropriée pour le patient et plus efficace en termes de système. Un
hôpital connecté avec la communauté et pouvant agir comme un point focal de
l’hospitalisation à domicile, de la gestion des cas et de l’intégration des soins.
Tableau 20: Projet stratégique de développement d’hôpitaux de sous-aigus
7
Développement d’hôpitaux de sous-aigus
Objectif emblématique
Impact attendu
Définition d’un modèle de soins pour malades chroniques, en
consolidant un niveau intermédiaire d’assistance entre les soins
primaires et les soins spécialisés tout spécialement destiné aux
sous-aigus.
Marzo
25 Calendrier - Faits marquants
Janv. – mai 2010
Définition du
modèle
Source: élaboration propre
46
Juin 2010 – déc. 2012
Mise en œuvre du modèle, en particulier dans les hôpitaux
de moyen séjour, mais avec de possibles interventions
dans
Mise en œuvre du
modèle dans les hôpitaux de moyen séjour
et création d'un nouvel
hôpital pour malades
chroniques en Araba
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
PROJET STRATÉGIQUE 8.
Définition et développement de
compétences avancées en infirmerie
Afin de définir et de développer les rôles infirmiers
les mieux adaptés aux besoins des malades
chroniques, un groupe de travail pluridisciplinaire
a été créé par le Ministère de la Santé et de la
Consommation du Gouvernement Basque et le
Service de Santé Basque (Osakidetza).
Tout au long de 2010, dans le cadre des activités
de ce groupe de travail, il est prévu d’aborder
l’élaboration d’une proposition pour le
développement de nouvelles compétences
avancées en soins infirmiers, axées sur la prise
en charge des malades chroniques, de réfléchir
sur les cadres possibles de compétence et
d’identifier les besoins en formation en la matière
(étapes préalables nécessaires à la réalisation de
pilotages concrets des modèles de gestion de cas
durant l’année 2011).
Tableau 21: Projet stratégique de compétences avancées en infirmerie
8
Compétences avancées en infirmerie
Objectif emblématique
Impact attendu
Definir y desarrollar competencias avanzadas de enfermería en
Définir et développer des compétences avancées en infirmerie
au sein d’Osakidetza pour la gestion des malades chroniques, en
particulier les chroniques complexes. En se basant sur les cas
réussis d'autres systèmes sanitaires (nationaux et internationaux).
Marzo
25 Calendrier - Faits marquants
Mai – juin 2010
Benchmarking et
sélection des
rôles à analyser.
Juin – Oct. 2010
Définition du
modèle et
proposition de
scénarios.
Oct. 2010 – 2011
Formation et
Pilotage (centres
à définir)
À partir de 2012
Extension à tous
les centres
Former 300 infirmières
en Euskadi aux
nouveaux rôles
jusqu’en 2013,
en veillant à la
prise en charge
intégrée
des besoins des
patients complexes.
Méthodologie basée sur des groupes de travail avec les acteurs concernés
Source: élaboration propre
47
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
PROJET STRATÉGIQUE 9.
Collaboration socio-sanitaire
Tout au long de ce document, nous avons abordé
un certain nombre de stratégies qui conduisent
à un changement de relation avec nos patients
chroniques, destinée à passer d’une vision
purement biomédicale à une vision holistique, qui
prenne en compte le diagnostic, la fonction et la
situation sociale du patient, pour l’établissement
d’un plan de soins individualisé par les équipes
multidisciplinaires.
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Ce projet incarne l’évaluation intégrée des
patients et couvre tous les éléments de la vision
de cette stratégie de prise en charge de la
chronicité, avec un volet de soins gériatriques
pour la population basque, non seulement par l’incorporation de nouvelles ressources,
mais par la réorganisation et la coordination du Système de Santé et des Services
Sociaux, afin d’offrir des formules intégrant un ensemble de services aux usagers.
Le cadre socio-sanitaire s’inscrit dans le développement de la prise en charge sanitaire,
comme indiqué par la Loi 12/2008 du 5 décembre, relative aux Services Sociaux, définie
comme « l’ensemble des soins destinés aux personnes qui, en raison de graves problèmes
de santé ou de limitations fonctionnelles et/ou à risque d’exclusion sociale, nécessitent
une prise en charge sanitaire et sociale simultanée, coordonnée et stable, et adaptée
au principe de continuité des soins ». Parmi les groupes les plus vulnérables, on peut
mentionner: les personnes âgées en situation de dépendance, les personnes handicapées,
les personnes souffrant de problèmes de santé mentale (en particulier celles atteintes
d’une maladie chronique grave, et les personnes ayant des problèmes avec la drogue),
les personnes souffrant de maladies somatiques chroniques et/ou invalidantes, les
personnes en convalescence d’une maladie qui, bien que sorties de l’hôpital, n’ont pas
encore suffisamment d’autonomie pour se prodiguer des autosoins, les personnes atteintes
de maladies terminales et d’autres groupes à risque d’exclusion.
Le succès du projet nécessite l’implication de tous les fournisseurs de ressources sociosanitaires, raison pour laquelle il est actuellement en attente du consensus par les
institutions, auprès des trois niveaux d’intervention des services sociaux : Gouvernement
Basque, Conseils Provinciaux Conseils Municipaux. Il vise, au-delà de la coordination,
une synergie résultant de l’action conjointe de toutes les parties impliquées.
En résumé, les trois principaux objectifs stratégiques énoncés dans le projet sont les
suivants:
1. Développer les services de santé, en renforçant la coordination socio-sanitaire en
soins primaires, à travers des équipes interdisciplinaires, comme une garantie de soins
intégrés dans le continuum assistanciel, en envisageant le domicile comme principal
fournisseur de soins et en encourageant et en normalisant le développement de
ressources socio-sanitaires dans le trois Territoires Historiques
2. Améliorer les systèmes et les structures de coordination et de l’espace sociosanitaire, par la promotion d’un cadre réglementaire commun des prestations sociales
et sanitaires. Élaboration, en outre, d’un nouveau modèle de convention pour le
financement des services socio-sanitaires.
3. Améliorer la gestion du système pour une meilleure prise en charge des patients,
par la formation et la sensibilisation de toutes les personnes impliquées dans le
domaine socio-sanitaire, et mettre en œuvre un système d’informations partagées.
48
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
L’application de ces objectifs stratégiques se matérialisera avec le développement d’un
plan opérationnel adapté à chaque Territoire Historique.
Tableau 22: Projet stratégique de collaboration socio-sanitaire
9
Collaboration socio-sanitaire
Objectif emblématique
Impact attendu
Établir un cadre de collaboration socio-sanitaire avec l’ensemble
des acteurs des services sociaux (Ministère, Conseils Provinciaux,
Conseils Municipaux), afin de définir les grandes lignes de travail
et pouvoir répondre simultanément aux besoins, à la fois de santé
et sociaux des patients chroniques.
Marzo
25 Calendrier - Faits marquants
Janv. – mars 2010
Définition du cadre
socio-sanitaire (vision
santé)
Avr. – Mai 2010
Consensus du cadre
socio-sanitaire avec
les acteurs sociaux
Juin 2010 – 2012
Travail conjoint sur les
lignes spécifiques et
l’application des accords
Équipes
multidisciplinaires de
SP avec le domicile
comme principal
fournisseur de soins
en 2010:
4 communes à
fonctionnement
intégré, 1 hôpital avec
un plan de sorties
d’hôpital avec
prévention de la
dépendance, 1 unité
d’ortho-gériatrie
Source : élaboration propre.
49
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
PROJET STRATÉGIQUE 10.
Financement et contrats
Le début de la XIème législature a représenté un
changement dans la direction du Ministère de la
Santé et de la Consommation et l’arrivée d’une
autre façon de comprendre le Système de Santé
Basque. Cette nouvelle vision va entraîner, certes,
la mise en œuvre de lignes stratégiques qui,
quoique déjà considérées auparavant, vont
acquérir maintenant une plus grande importance
et réclamer une plus grande présence au sein du
Contrat Programme. Par ailleurs, la gestion
médicale devra également être en ligne avec ces
nouvelles approches.
Cet ensemble de circonstances est un bon
moment pour réfléchir sur les bénéfices du Contrat Programme, sa structure et son
contenu. En ce sens, nous avons procédé au renouvellement des contrats des services
de santé, qui comprennent des engagements, des actions et des normes en matière
de maladies chroniques impliquant les soins primaires et spécialisés, ainsi que
l’engagement de soins à domicile dans les deux niveaux et également dans les domaines
de la sécurité des patients, des soins palliatifs et de l’intégration socio-sanitaire.
Dans cette ligne, nous avons introduit, en 2010, des modifications aux modèles actuels
de Contrat Programme, afin de les adapter aux nouveaux plans et priorités stratégiques.
Ces changements ont été structurés autour d’un Plan Général de Recrutement des
Services de Santé et leur adaptation à chaque territoire, en fonction des trois Plans de
Marchés Territoriaux.
Tableau 23: Projet stratégique de financement et contrats
10
Financement et contrats
Objectif emblématique
Impact attendu
Adapter les mécanismes de financement des fournisseurs
sanitaires (Contrat Programme et Accords) pour passer
progressivement d'un schéma d’activité à un schéma
de population adapté et de résultats sanitaires, en orientant la
prestation des services assistanciels à la réalisation des
objectifs de la stratégie pour malades chroniques.
Marzo
25 Juin 2009 – avr. 2010
Juin 2009 –
avr. 2010
Contrats
2010 (en phase d’
exécution et de
suivi)
Source : élaboration propre
50
Juin 2010 –
fév. 2011
Contrats 2011
Juin 2011 –
fév. 2012
Contrats 2012
Juin 2012 –
fév. 2013
Contrats 2013
La pleine application
d’un système
d’allocation financière
territoriale adaptée
par risque, avec priorité et focalisation sur
les dépenses de santé
et orienté vers des
critères d’efficacité et
d'efficience
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
Par ailleurs, un rôle particulièrement important a été réservé au développement
d’interventions et de mesures dans le cadre de la prise en charge des patients chroniques.
En mettant l’accent sur la mise en œuvre et au financement de projets d’intégration et
de continuité assistancielle, ainsi que de projets visant à améliorer la qualité assistancielle,
grâce à l’utilisation des technologies, la définition de nouvelles pratiques d’intégration,
etc. En accordant une attention particulière, tout au long du processus, aux projets à la
fois axés sur les priorités mentionnées ci-dessus et impliquant la définition d’objectifs
partagés par plus d’une organisation de services.
À la définition de ces objectifs, ainsi qu’à leur valorisation et évaluation, a participé et
participera un comité mixte de coordination entre tous les acteurs des différents niveaux
organisationnels impliqués dans les contrats d’assistance sanitaire.
51
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
PROJET STRATÉGIQUE 11.
OSAREAN: Centre de Services de
Santé Multicanaux
Le Ministère de la Santé et de la Consommation
du Gouvernement Basque, par le biais du Système
de Santé Basque (Osakidetza), vise la création
d’un Centre de Services de Santé Multicanaux
(CSSM), afin d’augmenter le nombre de canaux
permettant aux citoyens d’accéder au système
de santé.
Ce projet est essentiel du point de vue de la prise
en charge des malades chroniques, puisqu’il offre
un outil permettant de maintenir le contact
constant de faible intensité que réclament les
malades chroniques, contrairement au contact
ponctuel de haute intensité d’une prise en charge présentielle traditionnelle.
L’objectif du projet est d’utiliser tous les canaux d’interaction disponibles (web,
téléphone, SMS, TDT...) entre le citoyen et le système de santé, afin de faciliter les
processus assistanciels, en les dotant d’une plus grande flexibilité et capacité de réaction,
afin de réduire l’impact des interactions entre les citoyens et le système sur la vie
personnelle et professionnelle. Il doit, en outre, permettre de revaloriser le travail médical,
en le libérant des procédures administratives et des tâches de suivi et de contrôle
routinières, afin de permettre aux professionnels de se consacrer à des tâches de valeur.
Enfin, il doit aider à promouvoir l’implication des citoyens dans leur santé et le patient
dans sa maladie, en utilisant des canaux complémentaires autres que le présentiel,
comme une stratégie clé pour améliorer les résultats de santé de l’ensemble du système
sanitaire, en transformant le citoyen en acteur de sa santé.
Le but ultime du CSSM est d’aider le Système Sanitaire Basque à atteindre ces objectifs
et de contribuer activement à la transformation du Système de Santé actuel, en mettant
à la disposition de la société basque les mécanismes de prestation de services de santé
multicanaux, par l’application des TIC et de la télémédecine. Il va rapprocher les services
publics des citoyens, grâce aux nouvelles technologies, améliorer l’efficacité dans
l’utilisation des ressources et intégrer des mécanismes de gestion de la demande
contribuant à la fois à améliorer la qualité des services fournis.
Quant aux principaux services qu’il va fournir, le CSSM va permettre la réalisation de
procédures administratives (gestion des rendez-vous en SP, rappel et/ou confirmation
des rendez-vous, rapports, certificats médicaux, gestion TIS...) et il mettra à la disposition
des utilisateurs des informations générales sur le Système de Santé Basque (portefeuille
de services, répertoire des centres de santé, services de garde et pharmacies). En outre,
il encouragera la promotion de la santé, l’information et l’éducation sanitaire à travers les
Forums Patients, pour la promotion de saines habitudes et la diffusion de rappels des
vaccinations et de programmes de santé publique. En ligne, il permettra de former les
malades chroniques pour la gestion de leur maladie, le suivi à distance et pouvoir intervenir
rapidement en cas d’instabilité médicale, tout en favorisant la coordination entre les
services de santé (p. ex.: services d’urgence, accès au dossier médical et aux guides et
protocoles en ligne). Il y aura également un service de soins à domicile par télémédecine
(systèmes d’évaluation et de télémétrie à distance) pour les malades chroniques,
pluripathologiques, aux pathologies avancées et instables. Enfin, le CSSM fournira un
conseil médical, qui facilitera au citoyen l’accès aux informations concernant sa santé
(dossier médical personnel).
52
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
Un Service de Téléinterprétation Linguistique été mis en place, dans
l’ensemble du réseau de santé basque (Osakidetza), en février 2010, et il est prévu de
mettre en place très prochainement un Centre de Contact au service du citoyen (une
expérience pilote a déjà été réalisée auprès de 50.000 citoyens à Bilbao). Quant à la
monitorisation, un certain nombre d’expérience pilotes ont été menées, à la fois en Soins
Primaires et en Soins Spécialisés :
• Soins primaires : diabète en Araba et Uribe Costa, insuffisance cardiaque et/ou MPOC
à Bilbao et MPOC à l’intérieur du pays.
• Soins spécialisés : diabète à l’Hôpital Donostia, contrôle à distance des dispositifs de
stimulation cardiaque à l’Hôpital Txagorritxu et Maladie Pulmonaire Obstructive
Chronique à l’Hôpital de Galdakao.
• D’autres projets à l’étude avec d’éventuelles applications à court terme sont les suivants:
• Contrôle à distance d’appareils de stimulation cardiaque à l’Hôpital Donostia.
• Communication des résultats du TAO et aide à la prescription en utilisant l’Internet
et les SMS.
• Introduction de nouveaux systèmes d’interaction non présentielle en matière de
santé mentale au Gipuzkoa.
Tableau 24: Projet stratégique de Centre de Services de Santé Multicanaux
11
OSAREAN: Centre de Services Multicanaux
Objectif emblématique
Impact attendu
onstruire une plate-forme technologique et organisationnelle
permettant l’interaction multicanaux de tous les citoyens
d'Euskadi avec le système de santé, pour faciliter les processus,
simplifier la vie des citoyens et revaloriser le travail des médecins
Marzo
25 Calendrier - Faits marquants
Mars. – nov. 2010
Mise au point de
la plate-forme e
déploiement de
base auprès de
400.000 habitants.
Projets pilotes de
télémotorisation
Nov.– mars 2011
Incorporation de
nouveaux services
et déploiement de
base auprès
de 1.000.000
habitants.
Mars – nov. 2011
Déploiement et
extension de
nouveaux services
– déploiement de
base
100%
Nov. 2011 –
mars. 2013
Déploiement
progressif de tous
les services
planifiés
Déploiement en
Euskadi de tous les
les services du Centre
Multicanaux pour la
mi-2013, pour un plus
grand confort
d’interaction avec le
système et
l’amélioration de
l'efficacité dans la
prestation des services
aux citoyens et
l'allocation de
ressources
Source : élaboration propre
53
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
PROJET STRATÉGIQUE 12.
Développement de la pharmacie et de
l’ordonnance électronique
L’utilisation appropriée des médicaments et leur utilisation
correcte sont essentielles pour la bonne gestion des
maladies chroniques. Ce qui implique la nécessité de
mieux gérer les médicaments, de fournir des informations
et de former l’usager, de rationaliser la prescription en
soins primaires et à l’hôpital, ainsi que le processus de
distribution et de délivrance des médicaments.
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L’ordonnance électronique implique l’intégration des
processus de prestation de services pharmaceutiques
(ordonnance, visa, distribution et facturation) grâce aux
technologies de l’information. Elle permet de passer du
concept de prescription de médicaments à la mise en
place de plans pharmaco-thérapeutiques intégrés, particulièrement pertinents pour les
malades chroniques, compte tenu de leur multimorbidité, complexité et longue durée
des traitements pharmacologiques associés.
La mise en œuvre des ordonnances électroniques aura un impact significatif sur les
malades chroniques, au fur et à mesure de l’augmentation du contrôle, de la sécurité et
de la qualité des traitements pharmacologiques. Elle permettra également d’offrir une
prescription de qualité, d’élargir les soins pharmaceutiques et de réduire les démarches
administratives. Elle peut également aider à renforcer le rôle du citoyen/patient et à
accroître sa responsabilité et autonomie, voire contribuer au développement de soins
multidisciplinaires, coordonnés et intégrés. Elle peut également aider à l’autogestion et
à l’éducation du patient.
L’ordonnance électronique est donc un outil puissant qui, avec d’autres initiatives,
permettra d’atteindre les objectifs suivants : renforcer le rôle du citoyen comme axe du
système de santé, promouvoir l’intégration et la continuité des soins, augmenter la sécurité
des patients, accroître l’efficacité dans l’usage des médicaments, améliorer la prise en
charge des malades chroniques et procéder à la stratification du risque.
L’ordonnance électronique est actuellement en cours d’application sur tout le territoire
de la Communauté Basque.
Tableau 25 : Projet stratégique d’ordonnance électronique
12
Ordonnance électronique
Objectif emblématique
Impact attendu
Mettre en œuvre le système d’ordonnance électronique
pour créer un dossier pharmaco-thérapeutique électronique du
patient unique, englobant tous les niveaux assistanciels, faciliter
les informations nécessaires aux différents acteurs concernés et
parvenir à une intégration de la prescription-délivrance
Marzo
25 Calendrier - Faits marquants
Juin 2010 – déc. 2011
Développement du
système et extension aux
Soins Primaires. Amorcer
son déploiement en
Soins Spécialisés
54
Source: élaboration propre
2012 (environ)
Extension à tous les
Soins Spécialisés,
centres socio-sanitaires,
maisons de retraite et
infirmerie
2013 (environ)
Extension aux centres
sous contrat, à d’autres
médecins et interopérabilité et délivrance à
l’hôpital
Mise en œuvre effective du système
d’ordonnance électronique en Euskadi en
2013, pour une utilisation sûre et efficace
des médicaments, l’
élimination des visites
« administratives » aux
centres et une économie de temps et de
déplacements pour les
citoyens
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
PROJET STRATÉGIQUE 13.
Création du Centre de Recherche pour
la Chronicité
Le système de santé basque va générer, grâce à
tous les projets stratégiques antérieurs, un large
éventail d’expériences pour la meilleure prise en
charge des maladies chroniques et la durabilité
du système de santé : expériences, qui seront
analysées avec une logique de recherche et
évaluative, afin de prouver son efficacité et sa
capacité d’extension à l’ensemble du système de
santé.
Cette logique évaluative, appliquée à un certain
nombre de projets et dont la stratégie visant à
transformer le système, basée sur la prise en
charge des soins chroniques, permettra au système de santé basque de devenir une
référence internationale pour la génération de connaissances et d’évidences scientifiques.
En retour, cela permettra d’ attirer les meilleurs chercheurs internationaux, en mesure
de relier l’expérience accumulée au Pays Basque à d’autres pays, créant ainsi un réseau
des meilleures évidences scientifiques internationales en matière de prise en charge et
de traitement de la chronicité.
La création d’un Centre International d’Excellence en Chronicité permettra l’identification
de pratiques innovantes sur le plan international et la génération d’évidences scientifiques
en matière de nouvelles formes de traitement des maladies chroniques, grâce à un réseau
international d’acteurs permettent de généraliser plus facilement de telles recherches,
qui se déroulent dans des contextes différents.
Il permettra également de profiter de l’effet moteur que cette capacité de recherche peut
exercer sur différents secteurs d’activité associés au Cluster Bio-sanitaire et du
Vieillissement, tant du point de vue de la génération de nouveaux produits liés aux soins
des malades chroniques dans différents contextes, que des services socio-sanitaires
innovants.
Cette initiative va, en outre, faciliter l’accès à l’état des connaissances et des méthodologies
en matière de recherche, ainsi qu’aux sources de financement nationales et internationales,
en renforçant la création d’un système de santé innovant, capable d’incorporer des voies
de recherche-action pour relever les enjeux au fil du temps et en mesure de produire
les évidences scientifiques nécessaires pour la mise en œuvre de ces innovations au
sein du système de prestations financées publiquement.
55
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
Tableau 26 : Projet stratégique de Centre de Recherche pour la Chronicité
13
Centre de Recherche pour la Chronicité
Objectif emblématique
Impact attendu
Création d’un centre de recherche pour l'identification,
l'adaptation, le pilotage et la mise en œuvre des meilleures pratiques afin de relever le défi de la chronicité, en générant des
connaissances « glocales » pour l'innovation organisationnelle et
dans la gestion et l'amélioration des systèmes sanitaires.
Marzo
25 Calendrier – Faits marquants
Avr. – jul. 2010
Proposition de création
et fonctions du Centre
de Recherche
Source: élaboration propre
56
Sept. – oct. 2010
Processus de feedback
des différents stakeholders
Juin. 2012 – fév. 2013
Création du Centre de
Recherche
Devenir une référence
internationale en matière de connaissance
des maladies chroniques, en générant
l’évidence pour appuyer les différentes
initiatives et projets
dans ce domaine
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
PROJET STRATÉGIQUE 14.
Innovation par les professionnels de la
santé
Plusieurs des projets mentionnés ci-dessus sont
des stratégies de haut en bas, conçues comme
des lignes de travail qui doivent d’être uniformes
et standardisées dans tout le Pays Basque (p.
ex.: dossier médical).
Toutefois, d’autres changements font appel à la
recherche-action menée par les médecins,
infirmières et gestionnaires locaux. À bien des
égards, le changement nécessaire est à la fois
un enjeu médical et organisationnel et de
leadership et de modèle de gestion. Le nouveau
paradigme qui se pose implique une transformation de l’organisation des professionnels.
Plus précisément, cette ligne de travail stratégique encouragera l’expérimentation locale,
en créant des conditions pour que la base puisse trouver « ses » meilleures solutions.
Une façon d’activer l’initiative locale est de fournir des ressources et des installations
pour que les équipes locales puissent effectuer des essais pilotes de gestion des systèmes.
Il convient d’aider les gestionnaires, les professionnels de la santé et les usagers à atteindre
la suffisante capacité organisationnelle pour améliorer leur environnement de travail.
Des conditions qui commencent à se forger grâce à divers mécanismes, qui seront dotés
de plus grandes et de meilleures ressources au fil du temps.
Les processus internes de financement de la recherche ont été activés en interne,
délégués ou pas, afin de promouvoir l’initiative locale en recherche-action. La philosophie
est de promouvoir l’innovation organisationnelle au même niveau que l’innovation
biomédicale, par le recours à l’expérimentation dans la perspective de la recherche. C’est
la raison pour laquelle, depuis 2010, nous avons défini une nouvelle modalité de recherche,
avec un double caractère scientifique et activiste : la recherche-action. Cette modalité,
pionnière au niveau national, vise à promouvoir, dans le cadre du changement stratégique
actuel, les attitudes innovantes au sein des équipes médicales. Les projets présentés à
l’appel de candidatures de 2010 seront évaluées par un comité spécifique, qui vise à
soutenir les initiatives de base, à condition qu’elles soient alignées avec les objectifs
stratégiques et qu’elles comptent sur l’organisation et la conception expérimentale
appropriées.
Pour que ce niveau de recherche soit compatible avec l’orientation vers l’action, une
équipe de soutien méthodologique et d’intégration des projets de recherche-action a été
créée, pour appuyer les différentes équipes de professionnels, afin que leurs résultats
puissent être évalués, partagés et systématisés. Cette équipe, composée de personnel
d’Osakidetza, aux capacités reconnues en la matière, constituera une unité de rechercheaction fonctionnelle. Afin de garantir l’excellence et la maîtrise de la méthodologie de
recherche, Osteba et O+Berri assureront la mise à jour et la promotion de sa croissance
en qualifications et compétences.
En outre, à travers les projets que les organisations des services s’engagent à fournir
dans les Annexes de Qualité du Contrat Programme, les initiatives des professionnels
sont alignées sur celles de leurs organisations de services et ont un impact sur leurs
ressources financières. Cette voie est particulièrement utile pour identifier les projets
d’innovation organisationnelle qui intéressent le plus les différents services et qui sont
57
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
susceptibles d’être soutenus dans les appels à candidatures ultérieures en matière de
recherche-action.
Un processus complémentaire a également été structuré pour favoriser le développement,
l’évaluation et l’extension à d’autres secteurs locaux des projets présentant des signes
de rentabilité coûts-effectifs dans le contexte basque. Ce processus sera exécuté comme
projet pilote en 2011 avec les projets élaborés au cours de la présente année et
définitivement institutionnalisé à partir de 2012.
Tableau 27 : Projet Stratégique pour l’innovation par les professionnels de la santé
14
Innovation par les professionnels de la santé
Objectif emblématique
Définir le processus, les outils et les responsables pour
faciliter et promouvoir l'émergence de l'innovation, grâce à
des projets pilotes « de haut en bas », et assurer sa durabilité et
extension à l'ensemble d'Euskadi, une fois les résultats attendus
atteints.
Marzo
25 Calendrier - Faits marquants
Mai 2010 –
juin 2010
Définition détaillée du processus
et des outils
2010 – 2011
Pilotage des projets d’innovation 2010:
apprentissage
Exécution et suivi du processus,
appel 2011
Source: élaboration propre
58
Impact attendu
Création de 15-25
projets d'innovation
par an et extension de
ceux présentant de
bons résultats de santé
et de durabilité
(attente : que 90%
des projets pilotes
atteignent les résultats
prévus)
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
59
Réaliser
le changement:
Stratégie
d’application
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
ACCEPTER L A COMPLE XITÉ
Comment évoluer vers un système de santé plus proactif ? Comment éduquer les patients
pour qu’ils deviennent des acteurs actifs dans la gestion de leur maladie ? Comment faire
progresser l’intégration médicale en soins primaires et hospitaliers ? Comment faire un
saut qualitatif dans l’utilisation des technologies et du web 2.0 au profit des patients ?
Tous les projets stratégiques décrits ci-dessus partagent de nombreux points communs,
mais tout spécialement un : la complexité. Car de nombreux projets de changement
inclus dans ce cadre stratégique nécessitent un certain nombre d’interventions complexes,
dans de nombreux domaines d’activité, et nous n`avons pas de « baguette magique »
pour les résoudre. Il nous faut activer de nombreux leviers de changement pour aborder
les 14 projets stratégiques mentionnés, car le passage du système actuel à un autre
capable de fournir une excellente prise en charge aux malades chroniques ne peut se
faire sans une transformation totale et progressive du système de prestation des soins.
La tentation pour les responsables est d’accélérer le rythme de ces collaborations par le
biais de changements structurels directs et réglementaires. Cependant, cette Stratégie
pour la Gestion de la Chronicité s’inscrit dans le cadre des changements adaptatifs
complexes et ces projets ne peuvent donc pas être appliqués par décret : pour leur
réussite, il est nécessaire de suivre une logique moins dirigiste et plus émergente.
La plupart des projets stratégiques de ce document nécessitent de nouvelles relations
et collaborations entre les différents acteurs du système de santé. Par conséquent, la
ligne à suivre pour l’application de ce processus de transformation est un mélange de
changements de bas en haut et de haut en bas.
De BAS EN HAUT E T DE HAUT EN BA S
Il y a toujours une certaine tension entre une gestion trop interventionniste et la capacité
de décisions plus locale. Dans le passé, il y a eu, en Euskadi, trop de la première et peu
de la seconde. Cette stratégie vise à trouver un meilleur équilibre dans la prise de décisions,
car l’on estime que les gestionnaires et les professionnels de la santé locaux trouvent
bien souvent des solutions locales plus novatrices que les planificateurs centraux.
Beaucoup de gestionnaires peuvent penser qu’il est naïf de ne pas exercer le commandement
et le contrôle, encore plus en ces temps de crise, pour imposer rapidement les modifications
décrites, qui vont permettre, notamment, d’ouvrir de nouvelles voies pour la durabilité
du système de santé et que ces mesures s’avèrent, par conséquent, urgentes. Cependant,
toute l’évidence scientifique et de gestion indique qu’il est naïf de croire précisément
l’inverse: vouloir imposer cette transformation du système.
La mise en œuvre de la Stratégie pour la Gestion de la Chronicité en Euskadi cherche
un nouvel équilibre et un style de leadership mieux distribué : l’approche purement
dirigiste « d’en haut » et celle purement développiste « de bas en haut » semblent toute
deux insuffisantes, séparément, comme moteurs de changement :
• D’une part, l’approche purement dirigiste « d’en haut » se heurte généralement à
des difficultés pour générer un leadership et une implication médicale. Ce qui rend
impossible l’adaptation des interventions aux conditions locales et, en général, conduit
à l’échec de son application, soit parce que les interventions ne sont pas adoptées
dans la pratique médicale, soit parce qu’elles ne sont pas adaptées aux besoins
spécifiques des patients et des médecins dans l’environnement local.
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• D’autre part, une approche purement développiste «de bas en haut» peut, certes,
générer des expériences de succès au niveau d’un médecin ou d’un centre, avec des
résultats significatifs, mais, en général, elle ne compte pas sur le soutien, ni les
outils, ni les mécanismes formels pour son extension, générant ainsi une «île de
61
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
l’excellence» qui ne se propage pas et qui risque de devenir obsolète ou de disparaître
avec son créateur. En outre, même dans les cas d’une certaine extension, l’approche
se heurte rapidement à l’absence d’une orientation stratégique commune des initiatives,
qui tend à les rendre incompatibles ou redondantes entre elles.
Raison pour laquelle la mise en œuvre de la Stratégie pour la Gestion de la Chronicité en
Euskadi a choisi de combiner ces deux approches de manière systématique : en adoptant
une orientation stratégique claire, tout en l’affrontant comme un processus émergent,
créée à partir de la première ligne médicale et de gestion, au fur et à mesure de la réalisation
des changements prévus.
Tableau 28 : Nécessité de combiner l’orientation stratégique et
l’engagement des professionnels et des gestionnaires
L’innovation et le changement doivent combiner une orientation stratégique claire et
l’engagement de la première ligne médicale et de gestion
Uniquement développiste
ne suffit pas
Uniquement dirigiste ne suffit pas
Status Quo
Nouvelle façon de travailler
intégrée dans le
secteur de la santé
Nouvelle stratégie
Nouvelle vision
Développée par les
cadres moyens
Cadres de Direction
élaborent un Plan
Présentation du plan
et recherche d’adhésions
Besoin de
changement
perçu
N’est pas acceptable par
les médecins
Ne favorise pas le leadership local
ni l’adaptation aux conditions
spécifiques de l’environnement
N’atteint pas d’échelle ni
fournit appui, ni étend les
interventions réussies
Succès par la
combinaison des deux approches
Ne crée pas une orientation
commune vers laquelle aligner
toute l’énergie
Fuente: Elaboración propia
Cela implique une stratégie de vie qui évolue, de sorte que sa mise en oeuvre est aussi
un processus vivant, qui évolue au fur et à mesure des leçons de changement tirées (en
Euskadi et ailleurs).
La combinaison de ces approches implique que ce changement prenne un certain temps
et qu’une certaine patience est nécessaire, puisqu’il va se produire progressivement.
Approche par le haut – Une orientation stratégique claire
Le changement proposé nécessite un signal clair de la Direction et la création d’un terrain
de jeu propice pour son succès, qui soutienne et fournisse les outils nécessaires et évalue
les progrès réalisés de façon objective et conjointement.
Pour ce faire, il convient d’établir une vision et des aspirations communes. Il est nécessaire
de communiquer explicitement la vision et l’aspiration visées par le changement ; une
62
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
vision et une aspiration qui évoluent et rassemblent les connaissances de l’organisation,
mais clairement communiquées et partagées par la Direction. Afin qu’il n’y ait aucun
doute sur l’orientation à suivre et de ne perdre aucune occasion de renfort. Dans la
Stratégie de Gestion de la Chronicité, la vision consiste à transformer le système pour
être en mesure de fournir une prise en charge excellente à la fois aux malades chroniques
et aux aigus, en se fixant un objectif commun partagé et axé sur le patient, en termes
de nombre de patients à chaque stade de leur maladie, qui vont faire l’objet d’une prise
en charge répondant à leurs besoins comme malades chroniques. Cette approche
permettra de tangibiliser les changements, d’en faire une réalité pour les professionnels,
les patients et les gestionnaires, et de suivre les progrès, tout en adaptant les interventions
spécifiques aux résultats de l’innovation des professionnels et de l’évidence scientifique.
Il faudra, en outre, établir les règles du jeu à partager avec les gestionnaires et les
professionnels, les mêmes pour tous, orientées vers la vision définie et à appliquer sans
exception. Dans ce cas, les règles du jeu consistent en un financement basé sur les
résultats, afin de promouvoir l’utilisation de ressources plus efficaces et adaptées à chaque
cas, l’utilisation appropriée de chaque ressource à son potentiel et une sélection des
interventions fondées sur des critères d’évidence scientifique.
Tableau 29: Aspirations de la Stratégie de Gestion de la Chronicité
La vision se traduit par des aspirations tangibles jusqu’en 2013
Objectif 2013
Nbre de patients avec nouvelle prise en charge
Gestion
du cas
6.000
Gestion des
soins
35.000
Aide à l’
autogestion
35.000
Prévention
40.000
Promotion
Source: élaboration propre
Il est à la fois essentiel de fournir, par le haut, les outils technologiques, techniques et
organisationnels nécessaires aux gestionnaires et professionnels, pour leur permettre de
faire réalité la vision adéquate dans les règles du jeu, qui ne pourrait pas être réalisée
autrement. Dans la Stratégie pour la Gestion de la Chronicité, les outils sont la technologie
(dossier médical unifié, services multicanaux, ordonnance électronique), l’aide
méthodologique à l’innovation (innovation par les médecins), un cadre commun de travail
à l’intérieur et à l’extérieur du système (p. ex. : continuum socio-sanitaire, intégration
63
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
médicale) et la vision populationnelle à la portée de tous les professionnels et gestionnaires
(stratification pour pouvoir procéder au « ciblage » des interventions).
Enfin, la dernière tâche à réaliser par la Direction est le suivi et la monitorisation des
progrès : un suivi transparent des aspirations et indicateurs partagés, permettant de
déterminer sans équivoque si oui ou non les objectifs sont atteints dans chacun des
niveaux, afin de soutenir et de développer ce qui fonctionne et d’abandonner ce qui ne
fonctionne pas.
Approche par le bas – Le changement par les professionnels et les gestionnaires locaux
L’acteur de changement final n’est pas l’ensemble de la Direction, mais il est essentiel
que ses membres créent les conditions pour que le changement soit opérationnel. En
fin de compte ce qui est recherché avec cette stratégie c’est la création de systèmes de
santé innovants au niveau local et opérationnel (microsystèmes), et c’est là que résident
les véritables acteurs de changement et où l’interaction entre le patient et les professionnels
de santé se produit : la où la prestation est fournie.
Par conséquent, l’approche de bas en haut, complémentaire de celle de haut en bas,
doit fournir autonomie et espace aux professionnels et gestionnaires locaux, afin qu’ils
puissent avancer vers la vision et améliorer leur façon de travailler et de servir les malades
chroniques. Ce qui implique de promouvoir le changement et d’offrir le soutien nécessaire
aux personnes qui s’efforcent de le mettre en œuvre.
La première partie de l’approche de bas en haut consiste à donner la liberté « de jeu »
aux médecins et gestionnaires pour approcher les objectifs, afin de les rendre plus
appropriés et attrayants dans les organisations et services où ils opèrent.
Pour y parvenir, il convient d’appuyer expressément les professionnels de la santé et les
gestionnaires, en les encourageant à améliorer leur travail en permanence, en leur donnant
la responsabilité de changer la façon de faire les choses et en leur laissant le temps
nécessaire pour qu’ils puissent analyser et expérimenter Autrement dit, leur donner accès
à l’information de gestion, afin qu’ils puissent mesurer et évaluer leur propre activité et
tirer des conclusions sur ce qui fonctionne bien ou pas.
Mais ce soutien ne peut être réussi sans fournir et faciliter aux gestionnaires et aux
responsables de direction la formation, les compétences et la responsabilité d’opérer
dans un tel environnement. Ce leadership partagé doit être en mesure de soutenir les
personnes qui gèrent, avec une mentalité différente, le leadership hiérarchique. Pour ce
faire, une formation a été offerte à 150 cadres et dirigeants des services, afin de les doter
des outils nécessaires et d’un mandat clair pour opérer dans ce sens.
Enfin, la pièce la plus importante du modèle « de bas en haut », qui fait réalité les
stratégies mentionnés ci-dessus, est le processus d’innovation émergent parmi les
professionnels de la santé, qui permet de canaliser et de concentrer l’énergie vers
l’amélioration que génèrent les gestionnaires et les médecins.
64
Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
Créer les conditions pour innover de bas en haut:
Les actions menées pour avancer d’en bas en haut sont les suivantes:
• Promouvoir la recherche en services de santé, afin qu’elle soit à la hauteur de la
recherche en biosciences.
• Créer un organisme dont la fonction soit de soutenir ce processus émergent de
recherche/innovation des services de santé (Fondation O Berri).
• Fournir une formation spécifique aux 150 gestionnaires des services, afin de les doter
des outils et d’un mandat pour opérer dans ce sens. Le leadership partagé, nettement
différent du leadership hiérarchique traditionnel, nécessite la formation des gestionnaires
et des directeurs, afin qu’ils puissent acquérir de nouvelles compétences pour
développer leurs nouvelles responsabilités dans un tel environnement.
• Lancer un ambitieux Appel à Candidatures pour l’octroi d’Aides et des Contrats
Programmes 2010, afin d’encourager l’innovation organisationnelle locale. Les idées
retenues recevront une aide méthodologique (p. ex. : méthodologie de la recherche,
processus du système), processuelle (p. ex. : suivi, déblocage de certaines questions)
et financière, afin de pouvoir les tester par la méthodologie de recherche-action avec
l’échelle suffisante pour pouvoir valider leur efficacité.
• A partir de ces essais, les différents microsystèmes novateurs seront connectés
virtuellement et physiquement, afin de diffuser les leçons et de coordonner les actions.
• Développer une évaluation rigoureuse des microsystèmes innovants et sélectionner
ceux faisant preuve de leur efficacité dans le contexte d’Euskadi, pour les étendre à
l’ensemble du système, par leur inclusion dans le portefeuille de services. Les
microsystèmes innovants se situent dans un système de santé plus vaste. Ils ne sont
pas des îles isolées. Leurs leçons seront diffusées dans le reste du système de santé
d’une manière organisée, afin d’améliorer le Système de Santé Basque.
• Aligner en permanence ces processus locaux avec la stratégie globale du Ministère
de la Santé et Osakidetza, afin de développer de nombreux microsystèmes capables
de fournir une prise en charge plus intégrée et proactive.
¢
¢
¢
En résumé, le Système de Santé Basque se lance dans une transformation pour relever
l’enjeu et l’opportunité des malades chroniques. Cette transformation n’est pas une option,
mais une nécessité pour contribuer à la durabilité du système et pour fournir aux Basques
les prestations et le service qu’ils méritent et dont ils ont besoin.
Faire réalité ce changement est un enjeu à moyen terme, qui implique une orientation
stratégique claire, mais surtout l’engagement, l’énergie et l’innovation à la fois des
professionnels du système engagement et des citoyens, en tant que patients et soignants.
C’est en travaillant tous ensemble que nous serons en mesure de provoquer ce changement
à moyen terme. Mais une fois déclanché, avec la participation et l’engagement de tous,
il sera imparable. Et il permettra de préparer le Système de Santé Basque pour les besoins
futurs, de contribuer à sa durabilité et d’offrir aux citoyens et aux patients les meilleurs
résultats sanitaires, la meilleure satisfaction et qualité de vie et un service adapté à leurs
besoins.
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Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
Index des tableaux et
figures
TA B L E A U X
Tableau 1. Liste non exhaustive des maladies chroniques et leurs caractéristiques.
Tableau 2. La chronicité en Euskadi.
Tableau 3. Le Modèle de Soins Novateurs pour les Affections Chroniques (ICCC).
Tableau 4. Pyramide de Kaiser.
Tableau 5. Pyramide définie par le King’s Fund au Royaume-Uni.
Tableau 6. Nature réactive du système actuel.
Tableau 7. Nouveau modèle pour le Système Sanitaire Basque.
Tableau 8. Modèle stratégique.
Tableau 9. Vision de la Stratégie pour Malades Chroniques.
Tableau 10. Politiques.
Tableau 11. Pyramide de stratification de la population.
Tableau 12. Interventions adaptées aux besoins du patient.
Tableau 13. Projets stratégiques de Gestion de la Chronicité.
Tableau 14. Projet Stratégique de Stratification.
Tableau 15. Projet Stratégique de Prévention et Promotion.
Tableau 16. Projet Stratégique d’Autosoins et de Formation du patient.
Tableau 17. Projet Stratégique pour l’adoption de nouvelles technologies par les
associations de patients chroniques.
Tableau 18. Projet Stratégique de dossier médical électronique unique.
Tableau 19. Projet Stratégique de prise en charge intégrée.
Tableau 20. Projet Stratégique de développement d’hôpitaux de sous-aigus.
Tableau 21. Projet Stratégique de compétences avancées en infirmerie.
Tableau 22. Projet Stratégique de collaboration socio-sanitaire.
Tableau 23. Projet Stratégique de financement et contrats.
Tableau 24. Projet Stratégique de Centre de Services de Santé Multicanaux.
Tableau 25. Projet Stratégique d’ordonnance électronique.
Tableau 26. Projet Stratégique du Centre de Recherche pour la Chronicité.
Tableau 27. Projet Stratégique d’innovation par les professionnels de la santé.
Tableau 28. Nécessité de combiner l’orientation stratégique et l’engagement des
professionnels et des gestionnaires
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Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
FIGURES
Figure 1. Prévalence (%) des problèmes chroniques par âge et sexe.
Figure 2. Répartition de la population âgée de plus 65 ans selon le nombre de
problèmes chroniques.
Figure 3. Répartition des patients selon le nombre de maladies chroniques en
fonction de l’âge.
Figure 4. Principales conditions médicales chez les malades atteints de
multimorbidité selon le diagnostic en soins primaires.
Figure 5. Évolution du pourcentage de personnes souffrant de problèmes
chroniques entre 1997 et 2007 en fonction de l’âge.
Figure 6. Évolution de la prévalence du diabète et des maladies cardio-vasculaires
en Euskadi.
Figure 7. Nombre et prévalence des patients âgés de plus de 18 ans souffrant de
maladies chroniques (et facteurs de risque) importantes.
Figure 8. Prévalence des pathologies par tranches d’âge (sur la base des
diagnostics en Soins Primaires).
Figure 9. Illustration de l’évolution prévue des maladies chroniques dans le monde
– Exemple: le diabète.
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Stratégie pour affronter l’enjeu de la chronicité en Euskadi
Pour plus d’information sur la stratégie en général et les
différents projets: http://cronicidad.euskadi.net
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