Radioanatomie ganglionnaire abdominale
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Radioanatomie ganglionnaire abdominale Intérêt pour le radiologue J.SELLIER, R.VIALLE, M.RAMIREZ, C.PREVAUST, Dr S.VELASCO, Pr J.P.TASU CHU La Milétrie POITIERS Introduction • L’anatomie ganglionnaire abdominale ne bénéficie pas encore d’une cartographie propre, comme celle décrite au niveau cervical ou thoracique, probablement liée à la complexité du réseau lymphatique et des nombreux voies de drainage possibles. • La connaissance des territoires de drainage lymphatique abdominaux est nécessaire pour l’établissement d’un staging le plus précis possible, en oncologie. Ce d’autant qu’émergent de nouvelles méthodes d’exploration ganglionnaire (TEPscan, imagerie de diffusion, produits de contraste spécifiques…). Prérequis Définitions: Abdomen: Abdomen: Espace compris entre le rebord costal et le bord supérieur des os iliaques, y est inclus le grand bassin où siège les viscères abdominaux. Lymphonoeud (LN): (LN): Terme consacré caractérisant le « ganglion » lymphatique, selon la nouvelle nomenclature anatomique. Le terme « ganglion » est réservé à la description du système nerveux sympathique. Prérequis médullaire Brefs rappels: rappels – – – – – – Le système lymphatique évacue la lymphe, liquide physiologique des espaces extracellulaires, non résorbé par le système veineux. drainée via les vaisseaux (vx) lymphatiques initiaux, pré collecteurs et collecteurs vers le système veineux via le canal thoracique. Ce système comporte son réseau de valvules antireflux, avec sa propre contractilité. Elle rencontre au passage les lymphonoeuds (LN), îlots de tissu lymphoïde, où le matériel (LN) étranger réagit avec les cellules immunocompétentes. Ces derniers sont constitués d’un cortex cortex, siège de centres germinatifs où se trouvent les follicules lymphoïdes, et d’une médullaire lymphoïdes médullaire, au centre, siège d’un réseau conjonctivo-vasculaire. Ils sont entourés d’une capsule et présente un hile plus ou moins graisseux traversé par une vascularisation de type systémique et lymphatique efférente.. NB: Drainage de proche en proche vers les LN régionaux puis à distance, i.e. pour l’extension tumorale. Parfois, saut de LN. hile capsule Follicule lymphoïde cortex Anatomie descriptive et corrélation en imagerie Les vaisseaux lymphatiques sont généralement satellites des artères!! Anatomie descriptive et corrélation en imagerie Nœuds pré-aortiques Tronc lombaire droit Tronc lombaire gauche Nœuds lombaires Nœuds latéro-aortiques, pré-cave, inter-aorto-cave Anatomie descriptive et corrélation en imagerie Les vaisseaux lymphatiques sont généralement satellites des artères!! En imagerie, la région lombo aortique est étendue le long des axes aortique et cave inférieur (entre les branches artérielles rénales et la bifurcation iliaque). Ganglion inter-aortico-cave Anatomie descriptive et corrélation en imagerie Les vaisseaux lymphatiques sont généralement satellites des artères!! Nœuds péri-cardiaux et Gastriques gauches Anatomie descriptive et corrélation en imagerie Les vaisseaux lymphatiques sont généralement satellites des artères!! Nœuds gastroomentaux gauches Nœuds spléniques Nœuds pancréatiques supérieurs gauches Nœuds pancréatiques supérieurs droits Anatomie descriptive et corrélation en imagerie Les vaisseaux lymphatiques sont généralement satellites des artères!! • • Au niveau imagerie, les LN gastriques gauches sont situés dans le ligament gastrogastro-hépatique. hépatique Ce dernier se trouve compris entre: • • • • • • • A gauche, la petite courbure gastrique, A droite et en avant, le foie jusqu’au ligament transverse, En arrière, le pilier droit du diaphragme, Au dessus, l’espace rétro-crural et Au dessous, le ligament hépato-duodénal. Ils sont repérés autour de l’artère gastrique gauche et le long de la petite courbure gastrique. gastrique Les LN liénaux sont, eux, situés le long de l’artère splénique, au bord supérieur du corps et de la queue du pancréas. pancréas Ligament gastro-hépatique Artère gastrique gauche Art. splénique Liberté du ligament gastro-hépatique. Contexte de cancer gastrique de la petite courbure Anatomie descriptive et corrélation en imagerie Les vaisseaux lymphatiques sont généralement satellites des artères!! Nœuds hépatiques Nœuds pyloriques Nœuds pancréaticoduodénaux Nœuds cystiques Nœuds hépatiques Nœuds pancréaticoduodénaux Anatomie descriptive et corrélation en imagerie Les vaisseaux lymphatiques sont généralement satellites des artères!! Anatomie descriptive et corrélation en imagerie Les vaisseaux lymphatiques sont généralement satellites des artères!! Nœuds mésentériques supérieurs (groupe central) Tronc lymphatique intestinal Nœuds mésentériques Supérieurs (groupe périphérique) Anatomie descriptive et corrélation en imagerie Les vaisseaux lymphatiques sont généralement satellites des artères!! VMS Branches mésentériques Anatomie descriptive et corrélation en imagerie Les vaisseaux lymphatiques sont généralement satellites des artères!! Anatomie descriptive et corrélation en imagerie Les vaisseaux lymphatiques sont généralement satellites des artères!! Nœuds épicoliques Nœuds paracoliques Nœuds coliques moyens Nœuds mésentériques supérieurs Nœuds coliques droits Nœuds paracoliques Nœuds mésentériques inférieurs Nœuds coliques gauches Anatomie descriptive et corrélation en imagerie Les vaisseaux lymphatiques sont généralement satellites des artères!! Anatomie descriptive et corrélation en imagerie Les vaisseaux lymphatiques sont généralement satellites des artères!! ¾Les LN du colon transverse: transverse ¾Para-coliques: Vx marginaux (vu en longueur sur le bord mésentérique du colon en coupe axial), ¾Intermédiaires: V. et art.colique moyenne, moyenne une V. colique moyenne gauche peut être responsable du drainage le l’angle gauche, ¾Centraux: racine de l’AMS. l’AMS Parfois, l’angle droit et le côté droit du colon transverse se jette dans le tronc veineux gastro gastro--colique. colique La V.colique moyenne gauche se jette en regard des nœuds péri-pancréatiques. ¾Les LN du colon descendant: descendant ¾Para-coliques: Vx marginaux (cf. colon ascendant), ¾Intermédiaires: Art. colique gauche et VMI à la confluence des Vx coliques gauche et la veine hémorroïdale supérieure ¾Centraux: Origine de l’AMI et la VMI, VMI le long de l’espace paraduodénal gauche. ¾Les LN du sigmoïde: sigmoïde ¾Para-coliques: Vx marginaux, marginaux ¾Intermédiaires: Vx sigmoïdiens et hémorroïdaux supérieurs, supérieurs ¾Centraux: la VMI et l’AMI sur le bord gauche de l’aorte (en regard de L3). VMI Vaisseaux coliquesVx marginaux coliques droits VMS Vx coliques moyens VMS Tronc gastro-colique VMI Veine colique gauche Anatomie descriptive et corrélation en imagerie Les vaisseaux lymphatiques sont généralement satellites des artères!! Anatomie descriptive et corrélation en imagerie Les vaisseaux lymphatiques sont généralement satellites des artères!! Trajet le long des axes spermatiques Anatomie descriptive et corrélation en imagerie Les vaisseaux lymphatiques sont généralement satellites des artères!! Hile Anatomie descriptive et corrélation en imagerie Les vaisseaux lymphatiques sont généralement satellites des artères!! Anatomie descriptive et corrélation en imagerie Les vaisseaux lymphatiques sont généralement satellites des artères!! Citerne du chyle Troncs intestinaux et lombaires Citerne du chyle Troncs intestinaux et lombaires Citerne du chyle ou de Pecquet Espace rétro-crural Outils d’exploration (historiques et actuels) Patiente aux antécédents de tuberculose ganglionnaire Outils d’exploration (historiques et actuels) Outils d’exploration (historiques et actuels) Outils d’exploration (historiques et actuels) Veine rénale droite VCI Rein droit Masse ganglionnaire Lymphome surrénalien avec adénomégalies pédiculaires rénales droites Outils d’exploration (historiques et actuels) Outils d’exploration (historiques et actuels) Outils d’exploration (historiques et actuels) Outils d’exploration (historiques et actuels) Reconstruction MIP b1000 s/mm2 d’une IRM DWIBS Envahissement ganglionnaire coeliaque, lombo-aortique et mésentérique et extraganglionnaire hépatique, patient atteint d’un lymphome de Burkitt Envahissement ganglionnaire sus et sous diaphragmatique et extraganglionnaire osseux. Patient atteint d’une maladie de Hodgkin Outils d’exploration (historiques et actuels) Outils d’exploration (historiques et actuels) GG latéro-aortique gche Contribution du service de médecine nucléaire (Pr Perdrisot et Dr Salmon) Lymphome: GG de l’espace porto-cave Contribution du service de médecine nucléaire (Pr Perdrisot et Dr Salmon) Outils d’exploration (historiques et actuels) Aspect normal et pathologique des lymphonoeuds Aspect normal et pathologique des lymphonoeuds Aspect normal et pathologique des lymphonoeuds Aspect normal et pathologique des lymphonoeuds • Conduite à tenir devant une adénopathie : • • • Si autres adénopathies associées , – rechercher des anomalies à l’hémogramme – si bilan négatif, ponction d’une adénomégalie. Si unique, ponction d’une adénomégalie. Attention aux diagnostics différentiels: différentiels • • • • • • Vx ou structure digestive non opacifiés. Processus papillaire du lobe caudé Pilier diaphragmatique épaissi Rate accessoire Pathologie non tumorale: sarcoïdose, tuberculose, mastocytose, Maladie de Crohn et de Whipple Fibrose rétropéritonéale… Rate accessoire: Rehaussement homogène à celui de la rate, supérieur aux GG Cas classique de la rate accessoire APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE TUMORALE Cancer gastrique Les LN régionaux sont définis selon L’AJCC comme les nœuds • gastriques: – – – • N. péri-gastriques N. des art. hépatique commune, splénique et cœliaque N. du pédicule hépatique. De la jonction oeso oeso--gastrique: gastrique – – N. para-cardiaux N. gastrique gauche, coeliaque, diaphragmatique et du médiastin inférieur para-oesophagien. Sont considérés comme métastase à distance, les N. rétropancréatiques, mésentériques et para para--aortique. T. gastrique gauche Pour mémoire, le drainage lymphatique de l’estomac se décompose en 3 territoires: • • • T. gastrique gauche T. splénique T. hépatique avec 2 régions (pylorique et gastro-épiploïque) T. hépatique T.splénique Cancer gastrique Classification TNM des cancer gastriques Cancer gastrique Le geste curatif repose sur une exérèse complète de la tumeur et des adénopathies régionales. Les adénopathies sont réparties en 16 groupes (numéroté de 1 à 16) détaillés sur le schéma ci dessous. N.B: Pour plus d’information, consulter: Imagerie pré-thérapeutique des Cancers de l’Estomac. R.Vialle. JFR2009 Le groupe 15 correspond au Vx coliques moyens Adénocarcinome gastrique : notions fondamentales, diagnostic et traitement. Aparicio et al. EMC 2004 Cancer gastrique Le geste curatif repose sur une exérèse complète de la tumeur et des adénopathies régionales. La reconnaissance de ces différents territoires est indispensable car elle implique une modification du geste chirurgical avec une morbi-mortalité variable en fonction du geste. La Japanese Research Society for Gastric Cancer a ainsi établi une classification des territoires ganglionnaires gastriques, répartie en 4 groupes (N1, N2, N3 et N4), définis dans le tableau ci ci--dessous. La TEP semble utile pour évaluer l’extension aux territoires N3 et N4. Cette classification a permis de décrire 3 types de curage: – – – D1 (emportant le territoire N1), D2 (N1+N2) et D3 (N1+N2+N3) La morbidité augmente avec le type de curage, du fait de la spléno spléno--pancréatectomie caudale associée aux types D2 et D3. Toutefois, certaines études ne préconisent pas de splénectomie chez les patients, en bonne état et nécessitant un curage D2 sauf en cas de tumeur de la grande tubérosité ou d’adénopathie splénique. Adénomégalie de la grande courbure gastrique. Cancer du fundus gastrique (N1). Ganglions normaux mésentériques. Cancer gastrique antro-corporéal. Ganglion normal chez le même patient Volumineuse adénomégalie du hile splénique. Cancer de la grande courbure gastrique. Cancer de l’intestin grêle Les LN régionaux sont: • Pour le duodénum duodénum: LN pancréatico-duodénaux, pyloriques, hépatiques (péri-cholédocien, cystique et hilaire) et mésentériques supérieurs. Sont donc classés comme métastatiques les ganglions péripérigastriques, cœliaques, spléniques et de l’artère hépatique commune. • Pour l’iléon et jéjunum: LN mésentériques, y compris mésentériques supérieurs • Pour l’iléon terminal: LN iléocoliques et caecaux Cancer de l’intestin grêle T Tx Tumeur non évaluable Tis Carcinome in situ T1 Atteinte chorion ou sous-muqueuse T2 Atteinte musculeuse T3 Atteinte sous-séreuse ou tissus périmusculaires non-péritonéalisés <2cm T4 Perforation dans le péritoine ou envahissement des organes de voisinage ou rétropéritoine >2cm N Nx LN régionaux pas évaluables N0 Pas de métastase ganglionnaire N1 Présence d’au moins une métastase régionale M Mx Métastases non évaluables M0 Pas de métastase à distance M1 Présence d’au moins une métastase à distance Localisations du ligament gastrohépatique, pancréatico-duodénale, splénique et du pédicule hépatique d’un adénocarcinome du jéjunum Cancer du colon • Extension de proche en proche, sans saut de relai, des LN épicoliques jusqu’aux LN centraux(cf. supra) • Apparition d’un risque d’extension lymphatique dès l’ atteinte de la sous-muqueuse. • Les récurrences ganglionnaires ont lieu dans les territoires correspondant aux territoires drainés. • Pas d’incidence sur la prise en charge thérapeutique. L’exérèse chirurgicale emmenant, avec elle, le pédicule vasculaire et les axes lymphatiques associés. Cancer du colon • Rôle de la TEP dans le bilan d’opérabilité et d’extension, en cas de récidive ou de métastase. Place à évaluer de la recherche du ganglion sentinelle • Répartition des LN régionaux: LN Caecum Colon ascendant Angle droit Colon transverse Angle gauche Colon descendant Sigmoïde Iléo colique Colique droit Colique moyen Colique gauche Mésentérique inférieur Sigmoïdien Hémorroïdal e supérieure Cancer du colon Classifications TNM des cancer coliques: Lésion tumorale sténosante colique droite Cancer du colon droit avec adénomégalies méso-coliques (para-coliques et intermédiaires), compliqué d’une perforation diastatique. Cancer du pancréas Les LN régionaux correspondent aux nœuds péri-pancréatiques: – – Supérieurs et inférieurs : à la tête et au corps du pancréas. Antérieurs: Groupe pancréatico-duodénal antérieur, pylorique et mésentérique proximal. – Postérieurs: Groupe pancréatico-duodénal postérieur, péri-cholédocien distal et mésentérique proximal. – Cœliaques – Spléniques: G. du hile et de la queue du pancréas Drainage de la Tête Drainage du corps et queue Toutefois, la présence d’adénopathies cœliaques ou hépatiques ou mésentériques supérieures contre-indique tout traitement chirurgical sauf si ces derniers sont dans le champ de la résection. La TEP n’a actuellement d’intérêt que dans la détection de récidive. Cancer du pancréas T Tx Tumeur non évaluable Tis Carcinome in situ T1 Tumeur limitée au pancréas <2cm T2 Tumeur limitée au pancréas >2cm T3 T. dépassant le pancréas mais n’envahissant pas le tronc cœliaque ou l’art. mésentérique supérieure. T4 T. Envahissant le tronc cœliaque ou l’art. mésentérique supérieure. N Nx LN régionaux pas évaluables N0 Pas de métastase ganglionnaire N1 Présence d’au moins une métastase régionale M Mx Métastases non évaluables M0 Pas de métastase à distance M1 Présence d’au moins une métastase à distance Tête du pancréas D2 Ganglion pancréatico-duodénal Intérêt en pathologie tumorale estomac VMS gg Veine cave inférieure Adénomégalies du hile hépatique et péri-pancréatiques, hypoéchogènes et arrondies. Patient présentant un CHC multifocal associé à une localisation ganglionnaire médiastinale Cancer du rein Les LN régionaux correspondent aux: • LN hilaires • LN para para--aortiques • LN para para--cave. cave La latéralité n’affecte pas la classification. En scanner, les LN sont significatifs si >10mm, se rehaussant fortement ( mais 43% de faux+ liés à des LN inflammatoires et 4-5% de faux-) . Souvent regroupées pour former des masses polycycliques, refoulant les structures vasculaires. La lymphadénectomie étendue souvent réalisée présente un intérêt qui reste discuté (en terme de morbidité et de survie). Les voies excrétrices hautes sont soumises au mêmes territoires de drainage. Cancer du rein Classifications TNM des cancer du rein: Cancer des organes génitaux • Pour l’ovaire: N. para para--aortiques et longeant le pédicule ovarien N. obturateurs, iliaques externe et commun N. latéro-sacrés N. Inguinaux • Pour le testicule: N. para para--aortiques, péri péri--aortiques, interinter-aorticoaortico-caves, prépré-caves, para para--caves, retro--caves et rétro retro rétro--aortiques. N. Longeant le pédicule spermatique N. Pelviens et inguinaux pour les enveloppe du testicule. Cancer des organes génitaux TNM du cancer du testicule TNM du cancer de l’ovaire : L’évaluation ganglionnaire des cancers de l’ovaire ne prend en compte que la présence ou l’absence d’adénopathie (N0 ou N1) Cancer des organes génitaux Cancer des organes génitaux: Adénomégalies lombo-aortiques gauches, hyperfixantes, dans un contexte de néoplasie endométriale Même présentation mais notion de carcinome endocrine utérin Conclusion • Le seul critère reproductible (mais peu sensible et peu spécifique) pour présager d’un envahissement ganglionnaire tumoral reste la mesure de la taille du ganglion dans le petit axe ; ci dessous les mesures limites à retenir : – – – – – – – – – Para-aortique haute (entre tronc cœliaque et art. rénale): « carrefour rétropancréatique » : <9mm Para-aortique basse (entre art. rénale et bifurcation iliaque): <11mm. Si LN entre 8 et 10mm et regroupées= suspect!! Ligament gastro-hépatique: <8mm Ligament hépato-duodénal: <6-7mm. (Au niveau de l’espace porto-cave, la mesure peut aller jusqu’à 10mm). Pancréatico-duodénal: <10mm Péri-splénique: <10mm. Mésentérique: <8mm. Rôle non seulement de la taille mais du caractère groupé des LN. (attention: + de 50% des patients normaux ont plus de 5LN mésentériques). Méso-colique: <10mm (attention: 3 ou plus LN regroupés même <10mm sont considérés pathologiques). Rétrocrurale: <6mm. Conclusion • En fonction de la localisation tumorale primitive, toute adénomégalie localisée dans un primitive territoire à distance du site primitif devra faire suspecter une métastase, ou faire rechercher une autre localisation tumorale. Bibliographie • • • • • • • • • • • • • • [1] AJCC. TNM 2009. 7e édition ed. [2] Aparicio T, Yacoub, M, Karila-Cohen, P, René, E. Adénocarcinome gastrique: notions fondamentales, diagnostic et traitement. EMC (Elsevier SAS Paris), Hépato-gastro-entérologie, 9-027-A-10, 12p. 2004. [3] Arenas AP, Sanchez LV, Albillos JM, Borruel SN, Roldan JR, Lozano FO. 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