Les expertises d`assurances

Les expertises d’assurances
François Grasset, Jacques Gasser
L'assurance peut se définir comme une forme de prévoyance qui permet de prévenir un risque (prévision de
l'apparition d'un dommage ou d'un sinistre) par une convention pré-établie (contrat d'assurance). Cette
convention définit les obligations réciproques des contractants :
• en prévision du risque assuré le preneur d'assurance s'engage à payer régulièrement des primes (somme
d'argent d'un montant déterminé);
• en échange, lorsque le dommage apparaît (réalisation du risque assuré), l'assureur s'engage à financer
diverses prestations
Dans le domaine médico-légal, sur le plan de l’assécurologie, ce sont principalement les assurances maladie ou
accident qui entrent en ligne de compte. Par conséquent, le risque assuré est en l’occurrence une atteinte
maladive ou accidentelle de la santé, de même que ses conséquences. Dès lors, les prestations en question
concernent essentiellement le traitement médical de cette atteinte ou la compensation pécuniaire de la perte de
gain liée à l'incapacité de travail, ou encore, le cas échéant, des mesures de réadaptation professionnelle,
éventuellement une rente invalidité .
CONTRAT D’ASSURANCE
PRENEUR
D’ASSURANCE
alors que le risque en question est encore potentiel :
---> prévision d’un dommage éventuel, ---> payement de primes régulières --> obtention de la garantie contractuelle d’une compensation des conséquences
financières du dommage subi si le risque se réalise.
PRENEUR
D’ASSURANCE
lorsque le risque assuré est réalisé :
---> financement de prestations destinées à réparer le dommage subi ou à limiter ses
conséquences ---> dans les limites et selon des modalités conformes aux obligations
contractuelles.
En matière d'assécurologie, les principales bases légales sont constituées par les différentes lois sur les
assurances maladie, accidents ou invalidité, qui définissent les conditions dans lesquelles un contrat
d’assurance peut être valablement établi et appliqué. Dans ce contexte, le problème médico-légal articule les
logiques médicale et juridique de la manière suivante :
- sur le plan médical : il s'agit de déterminer la réalité du dommage, en définissant le fondement objectivable
de l'atteinte à la santé physique ou psychique, en précisant la nature (maladive ou accidentelle) de ses causes,
en établissant un pronostic de son évolution (durée prévisible des troubles et du traitement qu'ils nécessitent
ou de l'incapacité de travail qu'ils provoquent) et, le cas échéant, en justifiant le bien fondé des investigations
effectuées ou des mesures thérapeutiques entreprises;
- sur le plan juridique : il s'agit de définir les modalités d'application du contrat d'assurance, en ce qui concerne
la validité et l'étendue du droit aux prestations, notamment quant à leur durée, conformément aux dispositions
légales en vigueur.
En matière assécurologique, en ce qui concerne les maladies ou les accidents, les interventions médico-légales
sont essentiellement de trois ordres :
• Premièrement, il y a les certificats médicaux qui attestent de la réalité de l’atteinte à la santé, justifient
l’absentéisme professionnel (notamment en cas d’hospitalisation) et définissent le taux et la durée de
l’incapacité de travail. Les informations figurant sur le certificat médical restent très succintes et sont
formulées en termes très généraux, sans mentionner le diagnostic. En effet, ce document est destiné à être
transmis à l’employeur ou à l’administration de l’assurance; par conséquent, il n’est pas couvert par le secret
médical.
• Deuxièmement, il y a les rapports médicaux destinés à renseigner les médecins-conseils des assurances, en
leur transmettant les informations nécessaires pour justifier la demande de prestations, et cela de façon
approfondie et motivée. Contrairement au simple certificat, ce document est couvert par le secret médical;
c’est la raison pour laquelle il est destiné au médecin-conseil et non à l’administration de l’assurance. Ce qui
permet de le rédiger de façon détaillée, en mentionnant le diagnostic et le résultat des investigations qui ont
permis de l’établir, ainsi que des précisions concernant l’étiologie maladive ou accidentelle de l'affection en
cause, de même que des indications au sujet du pronostic. De plus, le rapport médical expose les arguments
médicaux qui fondent l’indication des mesures médicales nécessaires pour traiter la pathologie en question.
Le cas échéant, il s’agit également de fournir des justifications en ce qui concerne le taux et la durée de
l'incapacité de travail.
• Troisièmement, il y a les expertises médicales proprement dites. Comme tous les documents du même genre,
le rapport des experts n’est pas couvert par le secret médical, puisqu’il est destiné à informer des instances
judiciaires (par exemple le tribunal des assurances) ou administratives (par exemple les organes de
l'assurance-invalidité fédérale, de la caisse nationale d’assurance en cas d’accident, de l’assurance militaire
fédérale etc.) en cas de doute, de contestation ou de litige, en leur donnant un avis neutre et spécialisé.
Procédant sur mandat de l’instance qui demande l’expertise, l’expert demande à l’expertisé de l’autoriser à
consulter les dossiers médicaux qui le concernent, et de délier du secret médical les médecins qui les ont
établis. De manière générale, le mandat d’expertise porte sur les questions de savoir quels sont les rapports de
causalité de l’affection actuelle avec les séquelles d'un accident ou les conséquences d'une maladie préexistante éventuelle, quelle est la justification des investigations et du traitement entrepris, quelle peut être
l'influence de facteurs psychogènes sur l'évolution et notamment la durée de l'incapacité de travail, quelle est
la probabilité d'une invalidité éventuelle, etc. En ce qui concerne l’assurance invalidité, il s’agit également de
se prononcer au sujet de l’indication d’une éventuelle réadaptation au travail.
•
EXEMPLE-TYPE DE LA SITUATION PROVOQUANT UN PROBLEME ASSECUROLOGIQUE
La plupart du temps, il s’agit d’une situation caractérisée par la persistance de plaintes subjectives, au moment
où les troubles qui sont en relation avec les conséquences objectivables de la maladie ou de l’accident ont
régressé. Autrement dit, alors que le médecin considère l’affection comme pratiquement guérie ou en bonne voie
de l’être, le patient continue de présenter des symptômes (par exemple des douleurs ou des troubles fonctionnels
mal définis) dont la réalité ne peut plus, ou tout au moins pas suffisamment, être démontrée par le résultat des
examens cliniques et paracliniques. Dès lors, la relation médecin-malade est perturbée : tout en craignant d’avoir
posé un diagnostic incomplet et de négliger un processus maladif peu apparent et par conséquent difficile à
mettre en évidence, le médecin a tout de même l’impression que son patient exagère l’importance des troubles
résiduels; de son côté, dans la crainte que son cas n’ait pas été suffisamment bien compris par son médecin
traitant habituel, la patient pense qu’il n’a pas été traité correctement et il imagine qu’un processus maladif
inconnu progresse, ce qui entretient une anxiété importante. Pour tenter de tirer l’affaire au clair, divers
spécialistes sont consultés et les examens se multiplient. Finalement, le patient reçoit une multitude d’avis dont
certains lui paraissent divergents, alors que d’autres lui semblent incompréhensibles, ce qui augmente encore ses
préoccupations. Cependant, il continue de se plaindre d’un handicap professionnel et les arrêts de travail se
réitèrent jusqu’au moment où l’emploi se trouve compromis par un absentéisme trop fréquent ou trop prolongé,
alors que le droit aux prestations de l’assurance-maladie ou accident s’épuise.
La sinistrose est une complication psychique qui survient lorsqu’un patient (malade ou accidenté) éprouve
impérativement le besoin morbide de faire valoir la réalité de ses troubles subjectifs et de leurs conséquences
invalidantes, en multipliant les revendications et les démonstrations de ses difficultés, parce qu’il estime, de
bonne foi, qu’il n’a pas obtenu tous les traitements ou tous les dédommagements qu’il mérite en raison de
l’affection dont il souffre. S’estimant victime d’une injustice, inquiet pour son avenir, un tel patient en arrive
généralement à dramatiser sa situation en exagérant, consciemment ou inconsciemment, les manifestations de ses
troubles. En l'absence d'éléments objectifs susceptibles de les expliquer, le principal problème est donc la
chronicisation de troubles subjectifs, à plus forte raison si ils entretiennent un handicap professionnel ou une
incapacité de travail.
Dans une telle situation, par le jeu des demandes successives de rapports médicaux justificatifs, l'articulation des
logiques médicale et juridique tend à accélérer la multiplication des examens déjà amorcée par les inquiétudes du
patient et les préoccupations de son médecin-traitant habituel; ce qui aggrave les facteurs iatrogènes du
problème. En effet, puisque les éléments objectifs font défaut, les informations médicales sont forcément
imprécises et parfois apparemment contradictoires, le malade craint d'être gravement atteint et suspecte les
médecins de banaliser des troubles dont ils ne parviennent pas à trouver la cause exacte. Par conséquent, la
tendance du patient à exagérer les manifestations de ses troubles de manière démonstrative s’accentue, au point
qu’on le suspecte d’être de mauvaise foi. Finalement, pour faire la part des choses, une expertise s’avère
nécessaire. Lorsqu'il doit intervenir dans une situation conflictuelle entre l'assurance et l'assuré, le médecin
expert se trouve confronté à des intérêts individuels et collectifs contradictoires :
• d’une part, il faut éviter de minimiser la souffrance réelle du patient, de même qu’il faut s’abstenir de
favoriser indûment la restriction du dédommagement ou des moyens de traitement que la réalité de cette
souffrance justifie;
• d’autre part, il faut détecter la simulation et éviter le recours abusif aux prestations des assurances et
contribuer à la maîtrise des coûts sanitaires en limitant les prestations au strict nécessaire.
L’expert doit donc s'efforcer de rester neutre. Sa tâche est d'investiguer le processus psychique en jeu, pour
comprendre les mécanismes psychologiques qui sont en rapport avec la conscience et la motivation du patient,
dans le contexte de l'expression des troubles maladifs dont il se plaint. Il s'agit notamment d’examiner les tenants
et aboutissants d’une éventuelle surcharge psychogène de la symptomatologie, et de faire la part de ce qui est
conscient ou inconscient, volontaire ou non, authentique ou factice voire simulé; cela en discernant divers
phénomènes psychiques; ce diagnostic différentiel porte principalement sur la distinction de divers phénomènes,
en fonction des critères qui se trouvent résumés sur le tableau suivant1 :
SURCHARGE
PSYCHOGENE
D’UNE AFFECTION
PHYSIQUE OU
MENTALE
1
IMPLICATION
DE LA
VOLONTE
aucune
CONSCIENCE DU
COMPORTEMENT
VOLONTAIRE
aucune
CONSCIENCE
DE LA
MOTIVATION
aucune
TROUBLES
TROUBLES
SOMATOFORMES
FACTICES
SIMULATION
joue un rôle
joue un rôle
important
important
joue un rôle
joue un rôle
aucune
joue un rôle
important
joue un rôle
aucune
aucune
déterminant
Adapté d’après : Denis J.-F. : Les troubles factices in : Lalonde P, Grunberg F & col.: Psychiatrie clinique,
approche bio-psycho-sociale. Montréal, Gaëtan Morin ed, 1988, p 533.
QUELQUES EXEMPLES DE PSYCHOPATHOLOGIES EN
RAPPORT AVEC DES QUESTIONS D’ASSURANCE
La Surcharge psychogène
SCHEMATISATION DE LA SURCHARGE PSYCHOGENE DES TROUBLES SOMATIQUES
ATTEINTE ORGANIQUE
OBJECTIVABLE
FACTEURS
PSYCHIQUES
SYMPTOMES
SOMATIQUES
IMPLICATION D’UNE
MOTIVATION CONSCIENTE
ET DE LA VOLONTE
perturbations ou lésions
provoquées initialement
par une maladie ou un accident
angoisse, difficultés de compréhension,
tendances dépressives, inquiétude pour l’avenir,
anticipation imaginaire pessimiste de l’évolution
aggravation, par surcharge psychogène,
de l’intensité et de la durée des symptômes
en rapport avec la maladie ou l’accident
AUCUNE
Il s’agit de l’influence aggravante de divers facteurs psychologiques, notamment l’angoisse et l’anticipation
imaginaire pessimiste de l’évolution, dans le cas d’une maladie ou d’une affection accidentelle dont la réalité
objective ne fait par ailleurs aucun doute.
Il est important de souligner que la volonté n’intervient absolument pas dans ce phénomène et qu’aucune
espèce de motivation n’entre en ligne de compte. En effet, on considère trop souvent la surcharge psychogène
comme une exagération fautive dont le malade serait responsable, alors qu’il s’agit d’une authentique
souffrance qui demande à être prise en considération et qui doit être traitée, en tant que telle, de façon
adéquate. En l’occurrence, la réprobation, les critiques, les remarques acerbes sont injustifiées; de plus, elles
accentuent la surcharge psychogène en augmentant l’angoisse du patient qui se sent alors jugé, méprisé et
surtout incompris.
L’expérience clinique montre que la surcharge psychogène est en relation avec divers troubles du
fonctionnement de la personnalité : elle est favorisée par l’anxiété et par les difficultés intellectuelles qui
restreignent la possibilité de comprendre les explications reçues au sujet des caractéristiques objectives de
l’affection en cours; d’autre part, la surcharge psychogène est souvent l’expression d’un état dépressif
réactionnel masqué.
Le trouble somatoforme
SCHEMATISATION DU PHENOMENE CONSTITUANT UN TROUBLE SOMATOFORME
ATTEINTE ORGANIQUE
OBJECTIVABLE
FACTEURS
PSYCHIQUES
SYMPTOMES
SOMATIQUES
IMPLICATION D’UNE
MOTIVATION CONSCIENTE
ET DE LA VOLONTE
perturbation fonctionnelle en l’absence de lésion
organique ou de processus pathologique décelable et
susceptible d’expliquer la symptomatologie
anxiété et dépressivité masquée, réactivité à un
contexte mal assumé de perturbation émotionnelle,
de conflit relationnel ou de difficultés psychosociales
syndromes physiques divers (digestifs, cardiorespiratoires locomoteurs ou douloureux),
traduisant des problèmes psychiques restés latents
pas de motivation consciente (besoins inconscients),
la volonté n’intervient pas dans la production des
symptômes, mais dans le rejet obstiné des facteurs
psychiques qui ne sont pas pris en considération
Il s’agit de troubles psychiques qui se manifestent essentiellement par des symptômes physiques et qui
provoquent des demandes d’investigations médicales réitérées, en dépit de résultats négatifs répétés. S’il
existe une affection somatique authentique, cette dernière ne permet de rendre compte ni de la nature ni de la
gravité des symptômes; elle n’explique pas non plus l’intensité de la détresse et des préoccupations du sujet.
On observe une totale incapacité d’accepter la validité des déclarations médicales, au sujet de l’absence de
facteur organique. Même quand l’apparition et la persistance des symptômes en question sont étroitement
liées à des événements désagréables, à des difficultés particulières ou à des conflits, même quand il existe des
signes manifestes d’anxiété ou de dépression, l’expérience clinique montre que le patient s’oppose
habituellement à toute hypothèse susceptible de mettre en jeu des facteurs psychologiques.
Dans le cas des troubles somatoformes, la volonté joue un rôle puisqu’il y a un refus obstiné de prendre toute
cause psychique en considération.
Cependant, il n’y a aucune conscience de l’implication de la volonté et du rôle qu’elle joue dans la
détermination à poursuivre la recherche d’une cause physique, en négligeant les aspects psychologiques du
problème. De plus, aucune motivation consciente n’entre en ligne de compte.
On distingue divers types de troubles somatoformes; ce sont principalement :
-
La somatisation :
ce genre de trouble est constitué par des symptômes physiques multiples, récurrents et variables dans le
temps. Dans la plupart des cas, les patients qui souffrent de somatisation entretiennent des relations
complexes avec les services de soins médicaux, généraux ou spécialisés, et ils subissent de nombreuses
investigations dont le résultat se révèle négatif.
Les symptômes peuvent renvoyer à n’importe quelle partie du corps, par exemple : l’appareil digestif
(gastralgies, nausées, vomissements, intolérance alimentaire, ballonnements, diarrhées ou constipations),
le système cardio-vasculaire et respiratoire (douleurs thoraciques, palpitations, étourdissements), la peau
(démangeaisons, sensation de brûlures, fourmillement, engourdissement). Les somatisations
s’accompagnent souvent d’anxiété ou de dépression.
-
La conversion :
la caractéristique essentielle de ce genre de trouble est une perte ou une altération de certaines fonctions
organiques somatiques, ce qui suggère une maladie physique tout en ayant une origine psychique. Les
symptômes de conversion les plus fréquents évoquent une affection neurologique (convulsions, aphonie,
paralysie, dyskinésie, trouble de la coordination, cécité, anosmie, paresthésie ou anesthésie), mais un
examen rigoureux et approfondi ne permet pas de les relier à une affection du système nerveux ni à un
phénomène physiopathologique connu. Il s’avère, cependant, que les symptômes de conversion ne sont
pas produits intentionnellement et qu’ils sont l’expression d’un besoin ou d’un conflit intrapsychique
inconscient (ce en quoi la conversion correspond à un trouble névrotique de type hystérique; cf supra, II.
4 : éléments de nosologie psychiatrique, définition des névroses).
-
L’hypochondrie :
la caractéristique principale de ce genre de trouble est la croyance ou la crainte préoccupante d’avoir une
maladie somatique grave et évolutive; ce qui se traduit par des plaintes somatiques persistantes et par une
préoccupation durable concernant l’apparence physique et l’état général.
Cette préoccupation se fonde sur une interprétation de sensations ou de signes physiques considérés
comme des preuves d’une maladie somatique; en effet, des phénomènes physiques anodins qui sont
perçus et compris par le sujet comme étant anormaux ou pénibles. Une perturbation physique peut
éventuellement coexister, mais le résultat des investigations ne permet pas de faire un diagnostic en
rapport avec les sensations ou les signes allégués par le malade, et encore moins avec l’interprétation
erronée qu’il en donne.
Malgré les attitudes et les propos rassurants des médecins, la crainte ou la croyance d’être atteint d’une
maladie évolutive grave persiste. Cependant, en cas d’hypochondrie simple2, la conviction ne va pas
jusqu’au délire, dans la mesure où le patient reste capable de se distancer de ses troubles pour admettre la
possibilité qu’il soit exagérément préoccupé par la maladie redoutée et qu’il n’est pas démontré qu’il est
effectivement atteint par ce genre de mal.
-
Syndrome douloureux somatoforme persistant :
Dans ce cas, la plainte essentielle du patient concerne une douleur intense et persistante, s’accompagnant
d’un sentiment de détresse (la plupart du temps, il s’agit de maux de tête ou de douleurs dorso-lombaires).
L’intensité, la durée et la forme du syndrome douloureux ne sont pas entièrement explicables par un
processus physiologique ou par un trouble physique décelable.
Par ailleurs, l’expérience clinique montre que ce genre de syndrome douloureux apparaît généralement
dans un contexte de perturbation émotionnelle, de conflits relationnels ou de problèmes psychosociaux
suffisamment importants pour être considérés par le clinicien comme la cause essentielle du trouble.
De plus, dans ce contexte pénible, il s’avère que les manifestations de ce genre de trouble assurent
habituellement au patient une aide et une sollicitude accrue de la part de l’entourage.
2
Le délire hypochondriaque ou l’hypochondie délirante existent également; toutefois, ce genre d’affection se
situe dans un contexte psychopathologique tout différent : celui d’une psychose délirante qui correspond à une
maladie mentale caractérisée.
Les troubles factices et la simulation
SCHEMATISATION DU PHENOMENE CONSTITUE PAR LA PRODUCTION INTENTIONNELLE DE SYMPTOMES OU
D’INCAPACITES PHYSIQUES OU PSYCHIQUES
TROUBLES FACTICES
SIMULATION
présentation de différents
symptômes obtenus par divers
artifices réalisés sous le contrôle de
la volonté
production intentionnelle de divers
symptômes physiques ou
psychiques par trucage ou imitation
de maladie
FACTEURS PSYCHIQUES
perturbation mentale en rapport
avec un trouble important de la
personnalité
pas de rapport direct avec un trouble
de la personnalité mais plutôt de la
moralité
MOTIVATION
besoin inconscient des bénéfices
secondaires psychiques liés aux
traitements médicaux
intention délibérée de tromper les
instances sanitaires, administratives
ou judiciaires
OBJECTIF
être pris en considération dans un
rôle de malade et obtenir de
l’attention et des soins
obtenir frauduleusement des
avantages, des prestations ou la
dispenses d’une obligation
troubles du comportement en
relation avec une perturbation de
l’identité
ESCROQUERIE
ATTEINTE
A LA SANTE
QUALIFICATION
DES ACTES
• Troubles factices :
Le qualificatif « factice » désigne ce qui n’est pas naturel ni authentique. Il s’agit donc d’une production de
symptômes psychiques ou physiques manifestés intentionnellement, apparemment sous le contrôle de la
volonté. Ce qui implique, à la fois, une provocation pour induire les troubles et une dissimulation pour éviter
que le caractère artificiel de cette induction soit découvert.
Les moyens utilisés pour provoquer l’apparition des troubles sont variés : ils vont de l’automédication
dissimulée, pour induire des symptômes psychiques ou physiques, à la blessure ou à l’infection provoquée,
pour entretenir artificiellement une lésion, etc.; dans certains cas graves, la démarche peut aller jusqu’à
l’automutiliation.
Si les troubles factices sont spectaculaires et importants, ils peuvent provoquer un danger réél pour la santé,
voire pour la vie du patient. De plus, ce genre de trouble peut provoquer des investigations et des
interventions qui ne sont pas sans risque, par exemple : dans le cas de la mise en scène d’un syndrome
douloureux abdominal aigu, la symptomatologie produite peut conduire à l’indication d’une intervention
chirurgicale exploratrice.
En général, les troubles factices apparaissent chez des patients qui présentent, par ailleurs, une perturbation
importante de la personnalité, avec des besoins de dépendance et des tendances manipulatrices ou une
propension aux conduites d’échec.
Sur le plan psychologique, contrairement à ce que l’on observe dans le cas de la simulation pure et simple,
dans le cas des troubles factices il n’y aucun signe d’une volonté consciente d’obtenir un avantage
quelconque. De plus, les actes provoquant les troubles ont un caractère compulsif, dans la mesure où le
patient ne parvient pas à se retenir, même s’il connaît les risques.
Etant donné que le patient prend des risques inconsidérés et qu’il subit réellement les inconvénients et les
souffrances liées aux troubles qu’il a provoqués, on suppose l’existence d’un besoin inconscient d’obtenir des
bénéfices psychiques secondaires en rapport avec le rôle de malade. En effet, parmi les facteurs prédisposant,
on trouve notamment une anamnèse d’hospitalisation prolongée ou de relation surinvestie et idéalisée avec
un médecin dans l’enfance ou l’adolescence, ou encore, dans d’autres cas, une rancune vis à vis du corps
médical en raison d’un traitement antérieur inapproprié.
La fréquence des troubles factices est difficile à déterminer; il semble que les cas graves soient relativement
rares, toutefois les cas bénins sont probablement plus fréquents que l’on imagine.
• Simulation:
Il s’agit de l’imitation pure et simple d’une affection maladive ou accidentelle, en présentant des signes ou
symptômes, psychiques (par exemple : inventer de toutes pièces un délire accompagné d’hallucinations) ou
physiques (par exemple porter un plâtre sur un membre qui n’est pas fracturé), dans l’intention consciente et
délibérée d'éviter de travailler, de se faire exempter d'une obligation gênante ou pénible, d'obtenir
frauduleusement un avantage particulier ou un dédommagement.
Dans les cas de simulation, les mobiles les plus courants sont les tentatives d’échapper à des poursuites
judiciaires ou à des obligations militaires, d’éviter le travail, d’obtenir une rente ou des indemnités.
Il s’agit d’un manque de scrupules et de moralité sans rapport évident avec un trouble particulier de la
personnalité au sens médical du terme.