La greffe de cornée - Fondation Asile des aveugles

La greffe de cornée
La greffe de cornée consiste à remplacer une cornée malade par une cornée saine d'un donneur décédé.
Les greffes de cornées, de leur nom scientifique kératoplastie, permettent à de nombreux patients de retrouver une bonne vision
alors qu'ils étaient porteurs d'une opacité de la cornée qui les rendaient malvoyants.
La banque des yeux
Première étape de toute greffe de cornée, la banque des yeux est l'unité assurant le prélèvement, le transport, la conservation, et
la distribution des tissus oculaires de donneurs humains.
Il existe actuellement trois banques des yeux en Suisse.
Elles ont pour mission de vérifier et certifier la qualité de chaque greffon collecté. L'assurance de la qualité est un large concept
qui couvre tout ce qui peut individuellement ou collectivement influencer la qualité du greffon. Elle représente l'ensemble des
mesures prises pour s'assurer que les greffons mis à disposition sont de la qualité requise pour l'usage auquel ils sont
destinés. L'assurance de la qualité comprend donc les règles de bonne pratique de prélèvement, de conservation et de
transport.
Contrairement aux autres organes, qui doivent être transplantés dans les heures qui suivent le prélèvement sur le donneur, les
cornées peuvent être conservées 3o jours. Nous pensons que la culture d'organe est la meilleure garantie de qualité pour la
conservation des cornées, cette technique consiste à conserver les cornées dans un milieu nutritif à 31 degrés durant 1 à 3
semaines. Les cornées sont analysées durant leur culture : viabilité cellulaire, analyse microbiologique.
La sécurité s'accompagne d'une étude sanguine du décédé pour chercher toute infection ou anomalie qui contre­indiquerait
l'utilisation du greffon. Tous les donneurs d'organes potentiels sont testés pour des maladies transmissibles telles que, par
exemple, les virus de l'hépatite B, le virus de l'hépatite C et le virus du SIDA (HIV). Ces tests s'accompagnent d'une étude
sanguine du donneur pour chercher toute infection ou anomalie qui contre-indiquerait l'utilisation du greffon.
Malgré toutes les précautions prises, un risque résiduel minimal d'infection ne peut être exclu, en raison des contraintes liées
aux tests (fenêtre diagnostique, nouveaux virus, bactéries, ou champignons inconnus non décelables par les tests habituels).
Nous effectuons chaque année une centaine de greffes, préparées par la banque des yeux de l'Hôpital ophtalmique Jules­Gonin
et sommes membre de l'association européenne des banques des yeux.
Rappelons que la faiblesse des dons de cornée reste un problème : 120 patients sont en liste d'attente, et il faut attendre de 6 à
18 mois pour une greffe. Alors même que les résultats de notre structure lausannoise sont excellents, très supérieurs à la
moyenne : en 2015, sur 150 prélèvements, 105 ont été jugés aptes à la transplantation.
Les prélèvements dans le canton de Vaud
La législation vaudoise dit que l'accord de la famille n'est pas nécessaire pour un prélèvement à but thérapeutique mais l'usage
veut que l'on demande toujours à la famille si le défunt n'était pas opposé à un prélèvement. Aucun prélèvement n'est effectué
sans l'accord de la famille, il est donc important pour chacun de réfléchir au don d'organes et d'en parler avec ses proches.
Seule la cornée, transparente, est prélevé et non pas l'iris du donneur. L'acte se termine par le rétablissement d'un aspect
esthétique de la face ; on ne se rendra alors pas compte qu'un prélèvement a été effectué.
Les troubles de la transparence cornéenne
La cornée est la partie la plus vulnérable de l'œil et est la première responsable de la perte de vue. Au contact de la chaleur,
d'agressions extérieurs, d'infections, de maladie ou encore de corps étrangers, la cornée peut s'endommager et perdre de sa
transparence, jusqu'à devenir opaque.
Les étiologies principales sont:
Les dystrophies bulleuses après chirurgie de la cataracte (20 à 50% des greffes). Ce type de pathologie douloureuse est
très amélioré par la greffe qui entraîne une disparition des douleurs et une amélioration nette de la vision.
Le kératocône (10 à 30%). Les patients sont opérés quand ils ne peuvent plus être équipés par des lunettes ou des
lentilles, ou bien quand on constate une évolution défavorable de la cornée avec une opacification de la pointe du
kératocône.
Les kératites infectieuses dont la kératite herpétique (10 à 20%). La kératite herpétique peut récidiver sur le greffon, ce qui
nécessite un traitement antiviral tant que le patient est sous cortisone. On greffe les yeux qui présentent une opacité
stromale et qui n'ont pas eu de poussée d'herpès depuis au moins six mois.
La dystrophie de Fuchs (10%) et les dystrophies héréditaires. Ce sont des causes plus rares mais souvent bilatérales.
Contrairement à la dystrophie de Fuchs qui est greffée vers 50 ans ou plus, on est amené à greffer très jeunes les
patients dont la vue diminue à cause d'opacités importantes et familiales.
Les échecs de greffes,
Et les cicatrices post-traumatiques.
Les techniques opératoires
La cornée est composée de cinq couches (l'épithélium, la membrane de Bowman, le stroma cornéen, la membrane de
Descemet et l'endothélium cornéen). Deux types de greffe sont possibles, les greffes perforantes où on remplace la cornée
malade sur toute son épaisseur et les greffes lamellaires où on remplace une couche ou une lamelle de cornée d'épaisseur
variable. Les différentes techniques font appel à des instruments très spécifiques (microkératomes, chambre artificielle,
trépans), permettant des découpes très précises.
L'intervention se fait généralement sous anesthésie générale.
S'il y a une cataracte importante, il est parfois possible de l'enlever dans le même temps opératoire. Seul l'examen de l'œil
permet de dire si cela est réalisable. D'autres chirurgies endoculaires sont possibles, vitrectomies, changement de l'implant,
traitement d'un glaucome. Ces gestes opératoires sont alors faits 'à ciel ouvert'.
Lors de greffes de cornée classiques, la cornée malade du patient est retirée pour être remplacée par celle d'un donneur. Le
greffon est transplanté, puis suturé. La suture de la cornée greffée est un travail long et minutieux qui doit permettre un bon
affrontement des bords de la cornée réceptrice avec le greffon. On peut réaliser une suture par double surjet ou par points séparés. L'intérêt des points séparés est de pouvoir les enlever
progressivement plus tard, et ainsi mieux réduire l'astigmatisme.
L'hospitalisation dure généralement 3 jours.
Depuis quelques années les techniques chirurgicales ne cessent d'évoluer et les greffes lamellaires, où seule la partie malade
est remplacée, ont pris l'ascendant sur les greffes perforantes classiques.
Il existe plusieurs techniques de greffes de cornée lamellaires pratiquées au sein de l'Hôpital ophtalmique Jules Gonin. La greffe DMEK
Depuis janvier 2016, nous pratiquons la greffe endothélium pure ou DMEK qui est une nouvelle technique de greffe de cornée
lamellaire.
Durant cette greffe est prélevée la couche endothélium de la cornée. De cette couche n'est sélectionnée et transplantée qu'une
lamelle, d'environ une dizaine de microns, qui assure la transparence du greffon.
La partie de la cornée malade du patient est donc retirée. L'opération d'une heure ne nécessite que de microscopiques incisions
pour introduire la lamelle du greffon sain dans l'œil du patient. Une bulle d'aire vient fixer le greffon et un seul point de suture est
ensuite mis en place contre les vingt­quatre normalement requis pour une greffe de cornée classique.
La méthode a plusieurs avantages. Pour le patient, elle n'entraîne pas de modification de la structure anatomique cornéenne,
réduisant ainsi le risque de rejet ; elle favorise une récupération visuelle très élevée et rapide. L'opération est moins lourde pour
le patient qui récupère plus rapidement qu'avec une greffe classique.
Un de ses avantages se trouve également dans l'optimisation de l'utilisation des greffons, car si une greffe classique implique
un greffon par greffe, la technique de greffe DMEK quant à elle sépare la couche endothéliale de la cornée en plusieurs lamelles
et permet de réaliser deux greffes à partir d'un même greffon.
Plus d'information sur la greffe DMEK, en cliquant ici
Le suivi
Dans le cadre des greffes perforantes et lamellaires classiques, l'activité du patient est réduite pendant les premières semaines
car une certaine solidification de la cicatrice doit s'effectuer avant d'envisager une activité normale. Cependant avec une greffe
DMEK, la cicatrisation est beaucoup plus rapide.
Le traitement consiste en gouttes anti­inflammatoires et anti­rejet durant 6 mois à une année environ. Dans certains cas à risque
un traitement immunosuppresseur doit être ajouté. Il y a une période d'observation de plusieurs mois qui va s'accompagner
d'une diminution progressive des collyres instillés dans l'œil opéré.
Certains sports violents sont interdits définitivement à cause du risque élevé de traumatisme (boxe, karaté par exemple). Petit à
petit les contrôles s'espacent et le patient ne sera revu qu'une fois par an si tout va bien. Si une opération sur le deuxième oeil est
prévue (comme pour le kératocône par exemple), elle sera pratiquée un an au plus tôt après la première greffe, sauf en cas
d'urgence.
Les sutures sont retirées après environ une année (sauf chez les enfants). Certaines peuvent être enlevées avant pour réduire
l'astigmatisme, si la cicatrice est assez solide.
Parfois des complications surviennent, peu graves comme une hypertonie transitoire, ou plus graves comme un rejet de la greffe
de cornée.
Les rejets de greffe
C'est la principale complication de la greffe de cornée. Il s'agit d'une réaction immunitaire de l'hôte qui va essayer de combattre le
greffon qu'on vient de placer, en mobilisant ses lymphocytes T. On assiste alors à une destruction des cellules endothéliales
(cellules essentielles à la survie de la cornée, tapissant la face postérieure de la cornée), ce qui va entraîner un oedème et une
opacification du greffon.
La fréquence des rejets dépend de l'importance de la néovascularisation de la cornée réceptrice. En l'absence de
néovascularisation on a moins de 10% de rejet, mais si elle est importante on a plus de 50% de rejets.
Les signes d'un rejet de la greffe
Le patient doit les connaître et consulter son ophtalmologue en urgence. Ce sont principalement:
une douleur
une rougeur de l'œil
une gêne à la lumière (photophobie)
un larmoiement
une baisse de vision
Le traitement
Il consiste en une corticothérapie locale à fortes doses (une instillation de collyre toutes les heures) et s'accompagne parfois
d'un traitement par voie générale. Cette corticothérapie importante est faite avec précautions à cause des effets secondaires.
Conclusion
La greffe de cornée est une chirurgie bien codifiée qui donne de bons résultats et une acuité visuelle supérieure à 5/10ème chez
50 à 70% des patients ayant un greffon clair. La meilleure gestion des médicaments post­opératoires et la plus grande qualité
des greffons doit permettre une amélioration progressive des acuités finales.
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