La greffe de cornée - Fondation Asile des aveugles

Lagreffedecornée
Lagreffedecornéeconsisteàremplacerunecornéemaladeparunecornéesained'undonneurdécédé.
Lesgreffesdecornées,deleurnomscientifiquekératoplastie,permettentàdenombreuxpatientsderetrouverunebonnevision
alorsqu'ilsétaientporteursd'uneopacitédelacornéequilesrendaientmalvoyants.
La banque des yeux
Premièreétapedetoutegreffedecornée,labanquedesyeuxestl'unitéassurantleprélèvement,letransport,laconservation,et
la distribution des tissus oculaires de donneurs humains.
Il existe actuellement trois banques des yeux en Suisse.
Ellesontpourmissiondevérifieretcertifierlaqualitédechaquegreffoncollecté.L'assurancedelaqualitéestunlargeconcept
quicouvretoutcequipeutindividuellementoucollectivementinfluencerlaqualitédugreffon.Ellereprésentel'ensembledes
mesuresprisespours'assurerquelesgreffonsmisàdispositionsontdelaqualitérequisepourl'usageauquelilssont
destinés.L'assurancedelaqualitécomprenddonclesrèglesdebonnepratiquedeprélèvement,deconservationetde
transport.
Contrairementauxautresorganes,quidoiventêtretransplantésdanslesheuresquisuiventleprélèvementsurledonneur,les
cornéespeuventêtreconservées3ojours.Nouspensonsquelacultured'organeestlameilleuregarantiedequalitépourla
conservationdescornées,cettetechniqueconsisteàconserverlescornéesdansunmilieunutritifà31degrésdurant1à3
semaines.Lescornéessontanalyséesdurantleurculture:viabilitécellulaire,analysemicrobiologique.
Lasécurités'accompagned'uneétudesanguinedudécédépourcherchertouteinfectionouanomaliequicontreindiquerait
l'utilisationdugreffon.Touslesdonneursd'organespotentielssonttestéspourdesmaladiestransmissiblestellesque,par
exemple,lesvirusdel'hépatiteB,levirusdel'hépatiteCetlevirusduSIDA(HIV).Cestestss'accompagnentd'uneétude
sanguine du donneur pour chercher toute infection ou anomalie qui contre-indiquerait l'utilisation du greffon.
Malgrétouteslesprécautionsprises,unrisquerésiduelminimald'infectionnepeutêtreexclu,enraisondescontraintesliées
auxtests(fenêtrediagnostique,nouveauxvirus,bactéries,ouchampignonsinconnusnondécelablesparlestestshabituels).
Nouseffectuonschaqueannéeunecentainedegreffes,préparéesparlabanquedesyeuxdel'HôpitalophtalmiqueJulesGonin
etsommesmembredel'associationeuropéennedesbanquesdesyeux.
Rappelonsquelafaiblessedesdonsdecornéeresteunproblème:120patientssontenlisted'attente,etilfautattendrede6à
18moispourunegreffe.Alorsmêmequelesrésultatsdenotrestructurelausannoisesontexcellents,trèssupérieursàla
moyenne:en2015,sur150prélèvements,105ontétéjugésaptesàlatransplantation.
LesprélèvementsdanslecantondeVaud
Lalégislationvaudoiseditquel'accorddelafamillen'estpasnécessairepourunprélèvementàbutthérapeutiquemaisl'usage
veutquel'ondemandetoujoursàlafamillesiledéfuntn'étaitpasopposéàunprélèvement.Aucunprélèvementn'esteffectué
sansl'accorddelafamille,ilestdoncimportantpourchacunderéfléchiraudond'organesetd'enparleravecsesproches.

Seulelacornée,transparente,estprélevéetnonpasl'irisdudonneur.L'actesetermineparlerétablissementd'unaspect
esthétiquedelaface;onneserendraalorspascomptequ'unprélèvementaétéeffectué.
Lestroublesdelatransparencecornéenne
Lacornéeestlapartielaplusvulnérabledel'œiletestlapremièreresponsabledelapertedevue.Aucontactdelachaleur,
d'agressionsextérieurs,d'infections,demaladieouencoredecorpsétrangers,lacornéepeuts'endommageretperdredesa
transparence,jusqu'àdeveniropaque.
Lesétiologiesprincipalessont:
Lesdystrophiesbulleusesaprèschirurgiedelacataracte(20à50%desgreffes).Cetypedepathologiedouloureuseest
trèsamélioréparlagreffequientraîneunedisparitiondesdouleursetuneaméliorationnettedelavision.
Lekératocône(10à30%).Lespatientssontopérésquandilsnepeuventplusêtreéquipéspardeslunettesoudes
lentilles,oubienquandonconstateuneévolutiondéfavorabledelacornéeavecuneopacificationdelapointedu
kératocône.
Leskératitesinfectieusesdontlakératiteherpétique(10à20%).Lakératiteherpétiquepeutrécidiversurlegreffon,cequi
nécessiteuntraitementantiviraltantquelepatientestsouscortisone.Ongreffelesyeuxquiprésententuneopacité
stromaleetquin'ontpaseudepousséed'herpèsdepuisaumoinssixmois.
LadystrophiedeFuchs(10%)etlesdystrophieshéréditaires.Cesontdescausesplusraresmaissouventbilatérales.
ContrairementàladystrophiedeFuchsquiestgrefféevers50ansouplus,onestamenéàgreffertrèsjeunesles
patientsdontlavuediminueàcaused'opacitésimportantesetfamiliales.
Leséchecsdegreffes,
Et les cicatrices post-traumatiques.
Lestechniquesopératoires
Lacornéeestcomposéedecinqcouches(l'épithélium,lamembranedeBowman,lestromacornéen,lamembranede
Descemetetl'endothéliumcornéen).Deuxtypesdegreffesontpossibles,lesgreffesperforantesoùonremplacelacornée
maladesurtoutesonépaisseuretlesgreffeslamellairesoùonremplaceunecoucheouunelamelledecornéed'épaisseur
variable.Lesdifférentestechniquesfontappelàdesinstrumentstrèsspécifiques(microkératomes,chambre artificielle,
trépans),permettantdesdécoupestrèsprécises.
L'interventionsefaitgénéralementsousanesthésiegénérale.
S'ilyaunecataracteimportante,ilestparfoispossibledel'enleverdanslemêmetempsopératoire.Seull'examendel'œil
permetdediresicelaestréalisable.D'autreschirurgiesendoculairessontpossibles,vitrectomies,changementdel'implant,
traitementd'unglaucome.Cesgestesopératoiressontalorsfaits'àcielouvert'.
Lorsdegreffesdecornéeclassiques,lacornéemaladedupatientestretiréepourêtreremplacéeparcelled'undonneur.Le
greffonesttransplanté,puissuturé.Lasuturedelacornéegrefféeestuntravaillongetminutieuxquidoitpermettreunbon
affrontementdesbordsdelacornéeréceptriceaveclegreffon.
Onpeutréaliserunesuturepardouble surjet ou par pointsséparés.L'intérêtdespointsséparésestdepouvoirlesenlever
progressivementplustard,etainsimieuxréduirel'astigmatisme.

L'hospitalisationduregénéralement3jours.
Depuisquelquesannéeslestechniqueschirurgicalesnecessentd'évolueretlesgreffeslamellaires,oùseulelapartiemalade
estremplacée,ontprisl'ascendantsurlesgreffesperforantesclassiques.
Ilexisteplusieurstechniquesdegreffesdecornéelamellairespratiquéesauseindel'HôpitalophtalmiqueJulesGonin.
La greffe DMEK
Depuisjanvier2016,nouspratiquonslagreffeendothéliumpureouDMEKquiestunenouvelletechniquedegreffedecornée
lamellaire.
Durantcettegreffeestprélevéelacoucheendothéliumdelacornée.Decettecouchen'estsélectionnéeettransplantéequ'une
lamelle, d'environ une dizaine de microns, qui assure la transparence du greffon.
Lapartiedelacornéemaladedupatientestdoncretirée.L'opérationd'uneheurenenécessitequedemicroscopiquesincisions
pourintroduirelalamelledugreffonsaindansl'œildupatient.Unebulled'airevientfixerlegreffonetunseulpointdesutureest
ensuitemisenplacecontrelesvingtquatrenormalementrequispourunegreffedecornéeclassique.
Laméthodeaplusieursavantages.Pourlepatient,ellen'entraînepasdemodificationdelastructureanatomiquecornéenne,
réduisantainsilerisquederejet;ellefavoriseunerécupérationvisuelletrèsélevéeetrapide.L'opérationestmoinslourdepour
lepatientquirécupèreplusrapidementqu'avecunegreffeclassique.
Undesesavantagessetrouveégalementdansl'optimisationdel'utilisationdesgreffons,carsiunegreffeclassiqueimplique
ungreffonpargreffe,latechniquedegreffeDMEKquantàelleséparelacoucheendothélialedelacornéeenplusieurslamelles
etpermetderéaliserdeuxgreffesàpartird'unmêmegreffon.
Plus d'information sur la greffe DMEK, en cliquant ici
Le suivi
Danslecadredesgreffesperforantesetlamellairesclassiques,l'activitédupatientestréduitependantlespremièressemaines
carunecertainesolidificationdelacicatricedoits'effectueravantd'envisageruneactiviténormale.Cependantavecunegreffe
DMEK, la cicatrisation est beaucoup plus rapide.
Letraitementconsisteengouttesantiinflammatoiresetantirejetdurant6moisàuneannéeenviron.Danscertainscasàrisque
untraitementimmunosuppresseurdoitêtreajouté.Ilyaunepérioded'observationdeplusieursmoisquivas'accompagner
d'unediminutionprogressivedescollyresinstillésdansl'œilopéré.
Certainssportsviolentssontinterditsdéfinitivementàcausedurisqueélevédetraumatisme(boxe,karatéparexemple).Petità
petitlescontrôless'espacentetlepatientneserarevuqu'unefoisparansitoutvabien.Siuneopérationsurledeuxièmeoeilest
prévue(commepourlekératocôneparexemple),elleserapratiquéeunanauplustôtaprèslapremièregreffe,saufencas
d'urgence.
Lessuturessontretiréesaprèsenvironuneannée(saufchezlesenfants).Certainespeuventêtreenlevéesavantpourréduire
l'astigmatisme, si la cicatrice est assez solide.
Parfois des complications surviennent, peu graves comme une hypertonie transitoire, ou plus graves comme un rejet de la greffe
decornée.
Les rejets de greffe
C'estlaprincipalecomplicationdelagreffedecornée.Ils'agitd'uneréactionimmunitairedel'hôtequivaessayerdecombattrele
greffonqu'onvientdeplacer,enmobilisantseslymphocytesT.Onassistealorsàunedestructiondescellulesendothéliales
(cellulesessentiellesàlasurviedelacornée,tapissantlafacepostérieuredelacornée),cequivaentraînerunoedèmeetune
opacification du greffon.

Lafréquencedesrejetsdépenddel'importancedelanéovascularisationdelacornéeréceptrice.Enl'absencede
néovascularisationonamoinsde10%derejet,maissielleestimportanteonaplusde50%derejets.
Les signes d'un rejet de la greffe
Lepatientdoitlesconnaîtreetconsultersonophtalmologueenurgence.Cesontprincipalement:
une douleur
unerougeurdel'œil
unegêneàlalumière(photophobie)
un larmoiement
une baisse de vision
Le traitement
Ilconsisteenunecorticothérapielocaleàfortesdoses(uneinstillationdecollyretouteslesheures)ets'accompagneparfois
d'untraitementparvoiegénérale.Cettecorticothérapieimportanteestfaiteavecprécautionsàcausedeseffetssecondaires.
Conclusion
Lagreffedecornéeestunechirurgiebiencodifiéequidonnedebonsrésultatsetuneacuitévisuellesupérieureà5/10èmechez
50à70%despatientsayantungreffonclair.Lameilleuregestiondesmédicamentspostopératoiresetlaplusgrandequalité
desgreffonsdoitpermettreuneaméliorationprogressivedesacuitésfinales.
FondationAsiledesaveuglesAvenuedeFrance15CasePostale1331000Lausanne7Tél.:0216268111Fax:0216268015Dons:CCP1027070