Quel Bilan Quel traitement

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L e P oint
Sur
Les orchiépididymites regroupent
les épididymites, les orchites et les
vraies orchiépididymites.
L’épididymite désigne l’inflamma-
tion de l’épididyme. Elle touche
surtout l’adulte jeune avec un pic
de fréquence entre 20 et 40 ans [18].
Elle est bilatérale dans près de 10 %
des cas [18]. Le plus souvent, elle
est secondaireàune infection et la
voie habituelle de dissémination est
rétrograde déférentielle. De la
puberté à 35 ans, l’épididymite est
fréquemment sexuellement trans-
missible. Les germes en cause sont
essentiellement Chlamydia tracho-
matis et Neisseria gonorrhoeae.
Avant la puberté et après 35 ans,
l’épididymite entre dans le cadre
habituel des infections urogénitales
(IUG) dont les entérobactéries sont
souvent responsables. Une patholo-
gie urologique, notamment un obs-
tacle sur le bas appareil urinaire, est
alors volontiers à l’origine de l’in-
fection.
L’orchite, plus rare, désigne l’in-
flammation du testicule. Le plus
souvent, elle est également secon-
daire à une infection. La voie de
dissémination est soit hématogène,
notamment virale (l’exemple le
plus typique est l’orchite ourlien-
ne), soit directe au contact d’une
épididymite (il s’agit alors d’une
orchiépididymite vraie).
Les orchiépididymites peuvent
avoir des conséquences délétères
sur la fertilité.
Un agent infectieux est mis en évi-
dence dans environ 70 % des épidi-
dymites.
Ces germes sont responsables de
35% des épididymites, celles-ci sur-
venant pour la plupart de la puber-
té à 35 ans. Ils entraînent volontiers
une urétrite. Les plus fréquents
sont Chlamydia trachomatis, dont
la découverte a bouleversé l’appro-
che des épididymites, et Neisseria
gonorrhoeae.
a) Chlamydia trachomatis [1, 12,
13]
Chlamydiae trachomatis est une
bactérie intra-cellulaire actuelle-
ment responsable d’environ 30 %
des épididymites de l’adulte (envi-
ron 55 % chez l’adulte de moins de
35 ans).
b) Neisseria gonorrhoeae
Neisseria gonorrhoeae est un
bacille diplocoque gram négatif
surtout intra-cellulaire responsable
d’environ 5 % des épididymites de
l’adulte (10 % chez l’adulte de
moins de 35 ans).
2. GERMES HABITUELS DE
L’INFECTION UROGÉNITALE
1. GERMES SEXUELLEMENT
TRANSMISSIBLES
II. MICROBIOLOGIE [7]
(Tableau 1)
I. DEFINITIONS [7]
? ?
N°2 Juin 2005
Dr Dominique Delavierre Urologue, sce d’urologie-andrologie - CHR d’Orléans
•Germes sexuellement transmissibles
(35 % des épididymites)
-Chlamydia trachomatis (30 %
des épididymites)
-Neisseria gonorrhoeae
•Germes habituels de l’infection uro-
génitale (25 % des épididymites)
-Surtout Escherichia coli (15 %
des épididymites)
•Autres agents infectieux (10 % des
épididymites)
-Brucella
-My cobacterium tuberculosis
(bacille de Koch)
-Bacille de Calmette et Guérin
•Virus
-Surtout les oreillons

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N°2 Juin 2005
POINTS D’ A CTUALITÉ
? ?
Ces germes sont responsables de 25
% des épididymites, celles-ci surve-
nant pour la plupart avant la
puberté et après 35 ans. Ils sont pré-
sents dans les urines et souvent
secondaires à une pathologie uro-
génitale ou à une manipulation
endo-urétrale.
a) Entérobactéries
Les entérobactéries sont des
bacilles Gram négatifs dont la plus
fréquente est Escherichia coli,
responsable de 15 % des épididy-
mites de l’adulte (40 % chez l’adul-
te de plus de 35 ans). Les autres
entérobactéries en cause dans les
infections urogénitales sont :
Proteus, Citrobacter, Providencia,
Klebsiella, Enterobacter et Serratia.
Les autres bacilles Gram négatifs
et les cocci Gram positifs sont plus
rarement en cause
Ils sont responsables d’environ 10%
des épididymites.
a) Bactéries
1. Brucella [14, 15]
Les brucellae sont de petits bacilles
Gram négatifs responsables de la
brucellose. Le réservoir de germes
est constitué par les animaux d’éle-
vage. La contamination humaine
est d’ordre professionnel (vétérina-
ires, agriculteurs). Environ 2 à 6 %
des brucelloses s’accompagnent
d’orchiépididymites.
2. Mycobactéries
• Mycobacterium tuberculosis
(bacille de Koch) [8, 9]
Le bacille de Koch est l’agent de la
tuberculose humaine elle même
responsable d’environ 2 à 3 % des
épididymites. Le mode de dissémi-
nation à l’épididyme est le plus
souvent hématogène mais les voies
rétrograde canalaire ou lympha-
tique sont également possibles.
L’atteinte testiculaire, plus rare, est
secondaire à une épididymite par
extension directe.
• Bacille de Calmette et Guérin
[16, 19]
Le bacille de Calmette et Guérin
(BCG) est une mycobactérie de
virulence atténuée.
L’orchiépididymite est une compli-
cation rare des instillations intra
vésicales de BCG (0,4% selon
Lamm parmi 2602 patients [16]) et
survient surtout quand les instilla-
tions sont réalisées au décours de
biopsies ou d’une résection de ves-
sie ou de prostate, également après
cathétérisme urétral traumatique.
L’orchiépididymite peut se déclarer
plusieurs mois après le traitement.
b) Virus [23]
De nombreuses maladies virales
sont responsables d’orchites par
l’intermédiaire d’une dissémina-
tion hématogène. L’exemple le plus
fréquent et le plus typique est l’or-
chite ourlienne [4, 17]. Les oreillons
est une maladie virale liée à un
paramyxovirus et responsable de
parotidites. Son incidence a dimi-
nué grâce à la vaccination. L’orchite
est rare avant la puberté. Après
celle-ci, elle complique environ 15 à
35 % des oreillons et elle est bilaté-
rale dans 15 à 30 % des cas environ.
Des cas d’orchiépididymites ont été
décrits au cours de maladies systé-
miques [21] telles que la fièvre
familiale méditerranéenne, la mal-
adie de Behçet, la périartérite
noueuse ou le purpura rhumatoïde.
L’amiodarone est également
responsable d’épididymites [11].
a) Les hémocultures aérobies et
anaérobies sont indiquées quand la
fièvre dépasse 38,5°C et lors de fris-
sons.
b) L’examen cytobactériologique
des urines (2ème jet) est systéma-
tique.
c) La recherche des germes sexuel-
lement transmissibles est systéma-
tique sauf quand une IUG «clas-
sique» est manifeste (patient âgé,
pathologie urologique connue ou
manifeste, intervention chirurgica-
le ou manipulation sur le bas appa-
reil urinaire récentes).
Actuellement le prélèvement uré-
tral s’effectue par simple écou-
villonnage à la recherche de
Neisseria gonorrhoeae car le prélè-
vement endo-urétral avec grattage,
mal toléré par les hommes, est rem-
placé par la recherche de
Chlamydia trachomatis sur le 1er
jet urinaire par technique d’ampli-
fication gènique (PCR polymerase
chain reaction). Le premier jet (10 à
30 ml) des premières urines du
matin représente le meilleur prélè-
vement et il faut respecter un mini-
mum de deux heures après la mic-
tion précédente [13].
1. BILAN MICROBIOLOGIQUE
(Tableau 2)
IV. BILAN [7]
III. ORCHIÉPIDIDYMITES
NON INFECTIEUSES
3. AUTRES AGENTS INFECTIEUX
•Analyse de l’écoulement urétral ou
écouvillonage
•Examen du 1er jet urinaire pour
recherche du Chlamydiae tracho-
matis par PCR
•ECB des urines (2ème jet)

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N°2 Juin 2005
POINTS D’ A CTUALITÉ
? ?
d) La recherche de bacilles de Koch
dans les urines est réalisée quand
une tuberculose génitale est
suspectée et face à une épididymite
dont l’évolution n’est pas favorable
sous traitement habituel.
e) Certains examens sont indiqués
dans des circonstances particulières
en fonction de certains signes d’o-
rientation notamment la sérologie
de la brucellose, la recherche de
virus dans les urines ou les sérolo-
gies virales.
a) Sérologies du VIH (après accord
du patient), de la syphilis
b) Vérification du statut vaccinal
face à l’hépatite B (sérologie et vac-
cination éventuelles)
L’échographie scrotale est surtout
utile face à des signes cliniques de
gravité et pendant la surveillance
dans l’éventualité de complica-
tions. A la phase aiguë initiale l’uti-
lisation du mode doppler couleur
apporte en théorie des arguments
pour le diagnostic différentiel de
torsion du cordon spermatique
mais compte tenu des difficultés
pour obtenir un diagnostic de certi-
tude absolue il est préférable au
moindre doute clinique d’interve-
nir chirurgicalement.
La recherche d’une pathologie du
bas appareil urinaire et notamment
d’un syndrôme obstructif est indi-
quée - à distance de la période
aiguë initiale de l’orchiépididymite
- en cas de bactériurie, de signes
urologiques associés ou de récidi-
ve.
Cette recherche peut débuter par
une débitmétrie mictionnelle et une
échographie postmictionnelle [2,
22, 27] et se poursuivre par une uré-
trographie mictionnelle réalisée par
voie sus-pubienne (la voie rétrogra-
de est contre-indiquée en raison
des risques infectieux) et une fibro-
urétrocystoscopie.
Elles associent le repos au lit, les
antalgiques, les anti-inflammatoi-
res et le suspensoir.
Le traitement idéal est représenté
par les fluoroquinolones, de préfé-
rence celles avec une activité diri-
gée contre Chlamydia trachomatis
(ofloxacine 400 mg par jour ou
lévofloxacine 500 mg par jour par
voie orale) [18, 20, 27].
Si Chlamydia trachomatis est iden-
tifié le traitement peut se poursuiv-
re avec des tétracyclines (doxycy-
cline 200 mg par jour) [6, 20].
La durée du traitement est de 2
semaines minimum avec un maxi-
mum de 6 semaines en cas de pro-
statite associée [12].
Si l’orchiépididymite entre dans le
cadre d’une infection sexuellement
transmissible certaines mesures
sont obligatoires :
•protection des rapports sexuels
•bilan et traitement de la , du ou
des partenaires (Chlamydia est
mis en évidence chez environ 75
% des partenaires de patients por-
teurs de ce germe [1, 12, 24] et cel-
les-ci sont souvent asymptoma-
tiques [24])
a) Brucellose
rifampicine + tétracyclines ou
streptomycine + tétracyclines.
b) Tuberculose
isoniazide, rifampicine, pyrazina-
mide, éthambutol. Le protocole
long associe 3 antibiotiques pen-
dant 2 mois puis 2 pendant 7 mois
(isoniazide + rifampicine), le proto-
cole court associe 4 antibiotiques
pendant 2 mois puis 2 pendant 4
mois (isoniazide + rifampicine).
c) Orchiépididymite compliquant
une immunothérapie intra-vésicale
par le BCG rifampicine + isoniazi-
de pendant 3 à 6 mois
L’exploration scrotale en urgence
est indispensable en cas de doute
sur une éventuelle torsion du cor-
don spermatique. Le traitement
chirurgical d’une orchiépididymite
est par ailleurs indiqué face à des
signes cliniques de gravité ou lors
d’évolution défavorable sous trai-
tement correct [10, 26].
Un abcès relève d’une évacua-
tion-drainage voire d’une épididy-
mectomie ou d’une orchidectomie
(notamment lors de fonte purulen-
te du testicule) et une nécrose du
testicule nécessite une orchidecto-
mie.
5. TRAITEMENT CHIRURGICAL
4. CAS PARTICULIERS
3. MESURES D’ACCOMPAGNEMENT
2. ANTIBIOTHÉRAPIE (Tableau 3)
1. MESURES GÉNÉRALES
V. TRAITEMEENT
4. RECHERCHE D’UNE PATHOLOGIE
DU BAS APPAREIL URINAIRE
3. ECHOGRAPHIE SCROTALE
[3, 5, 25]
2. BILAN D'UNE INFECTION
SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLE
•Fluoroquinolones
•ou Tétracyclines si chlamydia tra-
chomatis est identifié

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N°2 Juin 2005
POINTS D’ A CTUALITÉ
? ?
Leur prévention repose sur :
- l’information et l’éducation
- l’utilisation de préservatifs.
Tout geste instrumental diagnos-
tique ou thérapeutique sur le bas
appareil urinaire doit être précédé
d’une antibiothérapie curative si
les urines sont infectées et effectué
dans des conditions d’asepsie
rigoureuse.
Certains de ces gestes, notamment
la résection transurétrale de prosta-
te ou l’adénomectomie prostatique
par taille vésicale, relèvent d’une
antibioprophylaxie si les urines
sont stériles.
Sa prévention repose sur la vacci-
nation proposée en France à l’âge
de 15 mois en association avec la
vaccination antirubéolique et anti-
rougeoleuse.
La prise en charge des orchiépidi-
dymites a été transformée depuis
la reconnaissance du rôle de
Chlamydia trachomatis mais
actuellement il persiste environ
30% d’orchiépididymites sans
cause infectieuse. L’amiodarone et
les maladies systémiques n’expli-
quent pas ce déficit.
Il est probable que des agents
infectieux sont encore inconnus et
nos laboratoires incapables de les
identifier [12].
VII. CONCLUSION
3. ORCHITE OURLIENNE
2. INFECTION UROGÉNITALE
« CLASSIQUE »
1. INFECTIONS SEXUELLEMENT
TRANSMISSIBLES
VI. PROPHYLAXIE
➟
➟ De la puberté à 35 ans l’orchiépididymite est fréquemment sexuellement transmissible et Chlamydia
trachomatis est le plus souvent en cause. Sa recherche s’effectue sur le 1er jet urinaire par PCR.
➟
➟ Avant la puberté et après 35 ans l’orchiépididymite entre le plus souvent dans le cadre habituel des
infections urogénitales.
➟
➟ Les fluoroquinolones sont les antibiotiques de 1ère intention
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