Quel Bilan Quel traitement

N°2 Juin 2005
Le Point
Sur
Orchiépididymites Aïgues :
Quel Bilan ? Quel traitement ?
Dr Dominique Delavierre Urologue, sce d’urologie-andrologie - CHR d’Orléans
I. DEFINITIONS [7]
Les orchiépididymites regroupent
les épididymites, les orchites et les
vraies orchiépididymites.
L’épididymite désigne l’inflammation de l’épididyme. Elle touche
surtout l’adulte jeune avec un pic
de fréquence entre 20 et 40 ans [18].
Elle est bilatérale dans près de 10 %
des cas [18]. Le plus souvent, elle
est secondaire à une infection et la
voie habituelle de dissémination est
rétrograde déférentielle. De la
puberté à 35 ans, l’épididymite est
fréquemment sexuellement transmissible. Les germes en cause sont
essentiellement Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae.
Avant la puberté et après 35 ans,
l’épididymite entre dans le cadre
habituel des infections urogénitales
(IUG) dont les entérobactéries sont
souvent responsables. Une pathologie urologique, notamment un obstacle sur le bas appareil urinaire, est
alors volontiers à l’origine de l’infection.
L’orchite, plus rare, désigne l’inflammation du testicule. Le plus
souvent, elle est également secondaire à une infection. La voie de
dissémination est soit hématogène,
notamment virale (l’exemple le
plus typique est l’orchite ourlienne), soit directe au contact d’une
épididymite (il s’agit alors d’une
orchiépididymite vraie).
Les orchiépididymites peuvent
avoir des conséquences délétères
sur la fertilité.
II. MICROBIOLOGIE [7]
(Tableau 1)
Tableau 1 : Germes les plus souvent
responsables
• Germes sexuellement transmissibles
(35 % des épididymites)
-
Chlamydia trachomatis (30 %
des épididymites)
Neisseria gonorrhoeae
• Germes habituels de l’infection urogénitale (25 % des épididymites)
-
Surtout Escherichia coli (15 %
des épididymites)
• Autres agents infectieux (10 % des
épididymites)
-
Brucella
-
Bacille de Calmette et Guérin
-
Mycobacterium
(bacille de Koch)
• Virus
-
tuberculosis
Surtout les oreillons
22
Un agent infectieux est mis en évidence dans environ 70 % des épididymites.
1. GERMES SEXUELLEMENT
TRANSMISSIBLES
Ces germes sont responsables de
35% des épididymites, celles-ci survenant pour la plupart de la puberté à 35 ans. Ils entraînent volontiers
une urétrite. Les plus fréquents
sont Chlamydia trachomatis, dont
la découverte a bouleversé l’approche des épididymites, et Neisseria
gonorrhoeae.
a) Chlamydia trachomatis [1, 12,
13]
Chlamydiae trachomatis est une
bactérie intra-cellulaire actuellement responsable d’environ 30 %
des épididymites de l’adulte (environ 55 % chez l’adulte de moins de
35 ans).
b) Neisseria gonorrhoeae
Neisseria gonorrhoeae est un
bacille diplocoque gram négatif
surtout intra-cellulaire responsable
d’environ 5 % des épididymites de
l’adulte (10 % chez l’adulte de
moins de 35 ans).
2. GERMES HABITUELS DE
L’INFECTION UROGÉNITALE
POINTS D’ACTUALITÉ
Ces germes sont responsables de 25
% des épididymites, celles-ci survenant pour la plupart avant la
puberté et après 35 ans. Ils sont présents dans les urines et souvent
secondaires à une pathologie urogénitale ou à une manipulation
endo-urétrale.
a) Entérobactéries
Les entérobactéries sont des
bacilles Gram négatifs dont la plus
fréquente est Escherichia coli,
responsable de 15 % des épididymites de l’adulte (40 % chez l’adulte de plus de 35 ans). Les autres
entérobactéries en cause dans les
infections urogénitales sont :
Proteus, Citrobacter, Providencia,
Klebsiella, Enterobacter et Serratia.
Les autres bacilles Gram négatifs
et les cocci Gram positifs sont plus
rarement en cause
3. AUTRES AGENTS INFECTIEUX
Ils sont responsables d’environ 10%
des épididymites.
a) Bactéries
1. Brucella [14, 15]
Les brucellae sont de petits bacilles
Gram négatifs responsables de la
brucellose. Le réservoir de germes
est constitué par les animaux d’élevage. La contamination humaine
est d’ordre professionnel (vétérinaires, agriculteurs). Environ 2 à 6 %
des brucelloses s’accompagnent
d’orchiépididymites.
2. Mycobactéries
• Mycobacterium tuberculosis
(bacille de Koch) [8, 9]
Le bacille de Koch est l’agent de la
tuberculose humaine elle même
responsable d’environ 2 à 3 % des
épididymites. Le mode de dissémination à l’épididyme est le plus
souvent hématogène mais les voies
rétrograde canalaire ou lympha-
Orchiépididymites Aïgues :
Quel Bilan ? Quel traitement ?
tique sont également possibles.
L’atteinte testiculaire, plus rare, est
secondaire à une épididymite par
extension directe.
• Bacille de Calmette et Guérin
[16, 19]
Le bacille de Calmette et Guérin
(BCG) est une mycobactérie de
virulence atténuée.
L’orchiépididymite est une complication rare des instillations intra
vésicales de BCG (0,4% selon
Lamm parmi 2602 patients [16]) et
survient surtout quand les instillations sont réalisées au décours de
biopsies ou d’une résection de vessie ou de prostate, également après
cathétérisme urétral traumatique.
L’orchiépididymite peut se déclarer
plusieurs mois après le traitement.
b) Virus [23]
De nombreuses maladies virales
sont responsables d’orchites par
l’intermédiaire d’une dissémination hématogène. L’exemple le plus
fréquent et le plus typique est l’orchite ourlienne [4, 17]. Les oreillons
est une maladie virale liée à un
paramyxovirus et responsable de
parotidites. Son incidence a diminué grâce à la vaccination. L’orchite
est rare avant la puberté. Après
celle-ci, elle complique environ 15 à
35 % des oreillons et elle est bilatérale dans 15 à 30 % des cas environ.
III. ORCHIÉPIDIDYMITES
NON INFECTIEUSES
Des cas d’orchiépididymites ont été
décrits au cours de maladies systémiques [21] telles que la fièvre
familiale méditerranéenne, la maladie de Behçet, la périartérite
noueuse ou le purpura rhumatoïde.
L’amiodarone
est
également
responsable d’épididymites [11].
23
N°2 Juin 2005
IV. BILAN [7]
1. BILAN MICROBIOLOGIQUE
(Tableau 2)
Tableau 2 : Examens de laboratoire
• Analyse de l’écoulement urétral ou
écouvillonage
• Examen du 1er jet urinaire pour
recherche du Chlamydiae trachomatis par PCR
• ECB des urines (2ème jet)
a) Les hémocultures aérobies et
anaérobies sont indiquées quand la
fièvre dépasse 38,5°C et lors de frissons.
b) L’examen cytobactériologique
des urines (2ème jet) est systématique.
c) La recherche des germes sexuellement transmissibles est systématique sauf quand une IUG «classique» est manifeste (patient âgé,
pathologie urologique connue ou
manifeste, intervention chirurgicale ou manipulation sur le bas appareil urinaire récentes).
Actuellement le prélèvement urétral s’effectue par simple écouvillonnage à la recherche de
Neisseria gonorrhoeae car le prélèvement endo-urétral avec grattage,
mal toléré par les hommes, est remplacé par la recherche de
Chlamydia trachomatis sur le 1er
jet urinaire par technique d’amplification gènique (PCR polymerase
chain reaction). Le premier jet (10 à
30 ml) des premières urines du
matin représente le meilleur prélèvement et il faut respecter un minimum de deux heures après la miction précédente [13].
POINTS D’ACTUALITÉ
d) La recherche de bacilles de Koch
dans les urines est réalisée quand
une tuberculose génitale est
suspectée et face à une épididymite
dont l’évolution n’est pas favorable
sous traitement habituel.
e) Certains examens sont indiqués
dans des circonstances particulières
en fonction de certains signes d’orientation notamment la sérologie
de la brucellose, la recherche de
virus dans les urines ou les sérologies virales.
2. BILAN D'UNE INFECTION
SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLE
a) Sérologies du VIH (après accord
du patient), de la syphilis
b) Vérification du statut vaccinal
face à l’hépatite B (sérologie et vaccination éventuelles)
3. ECHOGRAPHIE SCROTALE
[3, 5, 25]
L’échographie scrotale est surtout
utile face à des signes cliniques de
gravité et pendant la surveillance
dans l’éventualité de complications. A la phase aiguë initiale l’utilisation du mode doppler couleur
apporte en théorie des arguments
pour le diagnostic différentiel de
torsion du cordon spermatique
mais compte tenu des difficultés
pour obtenir un diagnostic de certitude absolue il est préférable au
moindre doute clinique d’intervenir chirurgicalement.
4. RECHERCHE D’UNE PATHOLOGIE
DU BAS APPAREIL URINAIRE
La recherche d’une pathologie du
bas appareil urinaire et notamment
d’un syndrôme obstructif est indiquée - à distance de la période
aiguë initiale de l’orchiépididymite
- en cas de bactériurie, de signes
urologiques associés ou de récidive.
Orchiépididymites Aïgues :
Quel Bilan ? Quel traitement ?
Cette recherche peut débuter par
une débitmétrie mictionnelle et une
échographie postmictionnelle [2,
22, 27] et se poursuivre par une urétrographie mictionnelle réalisée par
voie sus-pubienne (la voie rétrograde est contre-indiquée en raison
des risques infectieux) et une fibrourétrocystoscopie.
V. TRAITEMEENT
1. MESURES GÉNÉRALES
Elles associent le repos au lit, les
antalgiques, les anti-inflammatoires et le suspensoir.
2. ANTIBIOTHÉRAPIE (Tableau 3)
Tableau 3 : Antibiothérapie
• Fluoroquinolones
• ou Tétracyclines si chlamydia trachomatis est identifié
Le traitement idéal est représenté
par les fluoroquinolones, de préférence celles avec une activité dirigée contre Chlamydia trachomatis
(ofloxacine 400 mg par jour ou
lévofloxacine 500 mg par jour par
voie orale) [18, 20, 27].
Si Chlamydia trachomatis est identifié le traitement peut se poursuivre avec des tétracyclines (doxycycline 200 mg par jour) [6, 20].
La durée du traitement est de 2
semaines minimum avec un maximum de 6 semaines en cas de prostatite associée [12].
3. MESURES D’ACCOMPAGNEMENT
Si l’orchiépididymite entre dans le
cadre d’une infection sexuellement
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transmissible certaines mesures
sont obligatoires :
•protection des rapports sexuels
•bilan et traitement de la , du ou
des partenaires (Chlamydia est
mis en évidence chez environ 75
% des partenaires de patients porteurs de ce germe [1, 12, 24] et celles-ci sont souvent asymptomatiques [24])
4. CAS PARTICULIERS
a) Brucellose
rifampicine + tétracyclines ou
streptomycine + tétracyclines.
b) Tuberculose
isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, éthambutol. Le protocole
long associe 3 antibiotiques pendant 2 mois puis 2 pendant 7 mois
(isoniazide + rifampicine), le protocole court associe 4 antibiotiques
pendant 2 mois puis 2 pendant 4
mois (isoniazide + rifampicine).
c) Orchiépididymite compliquant
une immunothérapie intra-vésicale
par le BCG rifampicine + isoniazide pendant 3 à 6 mois
5. TRAITEMENT CHIRURGICAL
L’exploration scrotale en urgence
est indispensable en cas de doute
sur une éventuelle torsion du cordon spermatique. Le traitement
chirurgical d’une orchiépididymite
est par ailleurs indiqué face à des
signes cliniques de gravité ou lors
d’évolution défavorable sous traitement correct [10, 26].
Un abcès relève d’une évacuation-drainage voire d’une épididymectomie ou d’une orchidectomie
(notamment lors de fonte purulente du testicule) et une nécrose du
testicule nécessite une orchidectomie.
POINTS D’ACTUALITÉ
VI. PROPHYLAXIE
1. INFECTIONS SEXUELLEMENT
TRANSMISSIBLES
Leur prévention repose sur :
- l’information et l’éducation
- l’utilisation de préservatifs.
2. INFECTION UROGÉNITALE
« CLASSIQUE »
Tout geste instrumental diagnostique ou thérapeutique sur le bas
appareil urinaire doit être précédé
d’une antibiothérapie curative si
Orchiépididymites Aïgues :
Quel Bilan ? Quel traitement ?
les urines sont infectées et effectué
dans des conditions d’asepsie
rigoureuse.
Certains de ces gestes, notamment
la résection transurétrale de prostate ou l’adénomectomie prostatique
par taille vésicale, relèvent d’une
antibioprophylaxie si les urines
sont stériles.
3. ORCHITE OURLIENNE
Sa prévention repose sur la vaccination proposée en France à l’âge
de 15 mois en association avec la
vaccination antirubéolique et antirougeoleuse.
N°2 Juin 2005
VII. CONCLUSION
La prise en charge des orchiépididymites a été transformée depuis
la reconnaissance du rôle de
Chlamydia trachomatis mais
actuellement il persiste environ
30% d’orchiépididymites sans
cause infectieuse. L’amiodarone et
les maladies systémiques n’expliquent pas ce déficit.
Il est probable que des agents
infectieux sont encore inconnus et
nos laboratoires incapables de les
identifier [12].
CE QU’IL FAUT RETENIR
➟ De la puberté à 35 ans l’orchiépididymite est fréquemment sexuellement transmissible et Chlamydia
trachomatis est le plus souvent en cause. Sa recherche s’effectue sur le 1er jet urinaire par PCR.
➟ Avant la puberté et après 35 ans l’orchiépididymite entre le plus souvent dans le cadre habituel des
infections urogénitales.
➟ Les fluoroquinolones sont les antibiotiques de 1ère intention
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