Doc 4 - 2011 HAS Focus sur la fibromyalgie

Actualités
& Pratiques
Haute Autorité de santé
Mensuel d’information aux professionnels de santé
Numéro 30 – Juin 2011
INformations médicales
Neurologie
Thinkstock
Activa® : progrès majeur dans les formes invalidantes
de Parkinson et progrès important
dans les tremblements invalidants sévères
Focus
page 3
SOMMAIRE
Informations médicales
• Neurologie
• Ophtalmologie
• Psychiatrie
• Rhumatologie
• Système de santé
Focus
Fibromyalgie de l’adulte : favoriser
une prise en charge précoce et graduée
Activa® est un système de stimulation cérébrale profonde composé de stimulateurs
neurologiques implantables, d’une gamme d’électrodes et d’extensions implantables,
d’un programmateur patient et d’une console de programmation médecin.
Le système Activa® est indiqué dans le traitement symptomatique :
– de la maladie de Parkinson idiopathique, lors de l’apparition d’une gêne fonctionnelle
malgré un traitement médicamenteux optimisé ;
– des tremblements invalidants sévères, rebelles au traitement médical, en particulier
dans le cadre du tremblement essentiel ;
– de la dystonie primaire chronique généralisée pharmaco-résistante, chez les patients
de 7 ans ou plus.
Les données cliniques montrent chez les patients atteints de la maladie de Parkinson, à
un stade avancé comme dans certaines formes précoces, une amélioration des activités
motrices et de la vie quotidienne dans les groupes traités par le système Activa®.
Une réduction postopératoire des scores symptomatiques, des doses médicamenteuses,
des dyskinésies et de la durée des périodes off quotidiennes est constatée ainsi
qu’une amélioration de la qualité de vie.
Activa ® apporte une amélioration du service rendu (ASR) majeure dans les
formes invalidantes de la maladie de Parkinson et de la dystonie primaire
généralisée pharmaco-résistante et une ASR importante dans les tremblements
invalidants sévères.
Pour en savoir plus, voir les avis et synthèse d’avis sur Activa®.
Ophtalmologie
Renouvellement des verres correcteurs par les opticiens
>> Chaque 1er jeudi du mois
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Les opticiens ont, depuis 2007, la possibilité d’adapter, dans le cadre d’un
renouvellement, les prescriptions médicales initiales de verres correcteurs datant
de moins de 3 ans chez les personnes d’au moins 16 ans à la condition que
l’ophtalmologiste n’ait pas notifié son opposition sur l’ordonnance.
De nouvelles recommandations rappellent que ce renouvellement peut être limité
par l’ophtalmologiste dans certaines situations : en cas de troubles sévères ou
évolutifs de la réfraction (par exemple myopie ≥ - 6 dioptries, changement d’axe
de plus de 20° pour un astigmatisme de plus de 0,75 dioptrie, modification
de la réfraction ≥ 1 dioptrie sur un an) et lorsque les troubles de la réfraction
s’associent à une maladie chronique (diabète, par exemple), à une pathologie
ophtalmologique (glaucome, DMLA, rétinopathie…) ou à la prise de
médicaments au long cours, en particulier de corticoïdes. Ce renouvellement
devra également être limité si le patient a des antécédents de chirurgie
réfractive ou de traumatismes de l’œil sévères.
L’opticien doit orienter vers l’ophtalmologiste avant la délivrance de lunettes
toute personne présentant une modification importante de la réfraction
(par exemple, modification de la réfraction ≥ 1 dioptrie sur un an…) ou
>> INFORMATIONS MÉDICALES
Bonviva® et Didronel® : intérêt clinique
insuffisant dans l’ostéoporose
une baisse de la meilleure acuité visuelle corrigée. Dans le cas où
l’acuité visuelle antérieure n’est pas connue de l’opticien, toute valeur
de meilleure acuité visuelle corrigée < 10/10 doit conduire à orienter
vers l’ophtalmologiste.
• Bonviva ® (acide ibandronique, comprimé et solution
injectable) est indiqué dans le traitement de l’ostéoporose
Pour en savoir plus, voir les recommandations de bonne pratique
postménopausique chez la femme à risque augmenté de
« Troubles de la réfraction : délivrance de verres correcteurs par les
fractures. Une réduction du risque de fractures vertébrales
opticiens dans le cadre d’un renouvellement ». Voir aussi le document
a été démontrée, mais l’efficacité sur les fractures du col du
d’information destiné aux usagers « Renouveler ses lunettes de vue :
fémur n’a pas été établie. Une meilleure observance avec la
mode d’emploi ».
prise mensuelle du comprimé ou trimestrielle de la solution
injectable de Bonviva® n’a pas été démontrée par rapport aux
bisphosphonates en prise hebdomadaire.
• Didronel® 400 mg (acide étidronique) est lui aussi indiqué dans
Comment écrire au psychiatre
le traitement de l’ostéoporose postménopausique avec au moins
pour adresser en consultation un patient
un tassement vertébral et dans la prévention de la perte osseuse
présentant un trouble mental
chez les patients sous corticothérapie prolongée. Son efficacité
n’a pas été établie dans la prévention des fractures périphériques,
Comment rédiger les courriers destinés au médecin
dont celles du col du fémur.
psychiatre lors d’une demande de première consultation pour
D’autres bisphosphonates (acide alendronique, acide risédronique et
un patient adulte souffrant de trouble mental ? Tel est l’objet
acide zolédronique) ont démontré leur effet préventif sur la survenue
de recommandations du Collège national pour la qualité des
de fractures vertébrales et périphériques. L’utilisation de Bonviva®
soins en psychiatrie (CNQSP), qui viennent de bénéficier du
ou de Didronel® 400 mg constitue donc une perte de chance, en
label de la HAS. Ce label atteste que ces recommandations
particulier
pour les patients à risque élevé de fracture périphérique.
ont été élaborées selon les règles méthodologiques
Ces
spécialités
n’ont plus de place dans la prise en charge actuelle
préconisées par la HAS.
de l’ostéoporose.
Parmi les conseils donnés au médecin généraliste, celui
de formuler le motif de la consultation psychiatrique sous
Pour en savoir plus, voir les avis et synthèses d’avis sur Bonviva® et sur Didronel®.
la forme d’une question adressée au psychiatre. Il est
aussi conseillé de détailler les principaux symptômes
développés par le malade et de présenter ses hypothèses
diagnostiques après en avoir discuté avec le patient.
Créer les conditions propices à la prescription
Le médecin rappellera aussi dans son courrier les
des thérapeutiques non-médicamenteuses
principaux problèmes de santé somatiques du malade et
À partir de deux exemples, prise en charge des risques cardioles traitements psychotropes en cours. Il fournira brièvement,
vasculaires et insomnie, un rapport de la HAS identifie les principaux
si le malade en est d’accord, quelques éléments d’information
freins à la prescription des thérapeutiques non-médicamenteuses
sur l’évolution des troubles psychiatriques ainsi que sur les
faisant l’objet de recommandations de bonne pratique afin de dégager
antécédents familiaux et le contexte de vie. Il informera le
des pistes d’amélioration. Ces obstacles sont principalement liés à
psychiatre sur la façon dont le malade a réagi sur le plan de
la façon dont patients et professionnels de santé se représentent la
l’efficacité et de la tolérance aux traitements prescrits pour
notion de traitement, la prescription médicamenteuse conservant un
le trouble psychique. Quant au psychiatre, il expliquera au
important rôle symbolique dans la relation médecin-malade.
médecin dans ses courriers les hypothèses diagnostiques
D’autres difficultés sont identifiées :
retenues, détaillera le projet de soins et les traitements
• il est difficile de convaincre un patient de s’engager dans un
médicamenteux ou psychothérapeutiques proposés,
processus thérapeutique qui met en jeu son mode de vie, or
précisera leurs éventuelles modalités de surveillance, ainsi
le système de paiement à l’acte prend peu en compte le temps
que l’existence ou non d’un risque évolutif immédiat.
consacré à la consultation ;
Pour en savoir plus, voir les recommandations de bonne pratique
• il existerait un manque d’adhésion des médecins, dû à un déficit
« Les courriers échangés entre médecins généralistes et psychiatres
d’information et à des interrogations sur les données d’efficacité
lors d’une demande de première consultation par le médecin
de ces thérapeutiques, parfois moins robustes que pour les
généraliste pour un patient adulte présentant un trouble mental
médicaments ;
avéré ou une souffrance psychique ».
• on observe des inégalités d’accès aux professionnels spécialisés
dans le suivi de ces thérapeutiques, en raison d’une offre de
soins mal répartie sur le territoire national et d’un reste à charge
financier important pour les patients.
Celebrex® : pas d’avantage clinique démontré
Psychiatrie
Système de santé
Rhumatologie
par rapport aux autres anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS)
Pour en savoir plus, voir le rapport d’orientation sur le « Développement
de la prescription de thérapeutiques non-médicamenteuses ».
Celebrex® (célécoxib) est indiqué dans le traitement de l’arthrose,
de la polyarthrite rhumatoïde et de la spondylarthrite ankylosante.
Une nouvelle étude de tolérance a évalué l’incidence des événements
gastro-intestinaux chez 4 460 patients atteints d’arthrose et/ou de
polyarthrite rhumatoïde et traités par célécoxib ou par l’association
diclofénac LP + oméprazole.
Les résultats de cette étude ne permettent pas de conclure à un
avantage clinique du célécoxib par rapport aux autres AINS du point
de vue des effets indésirables.
Pour en savoir plus, voir les avis et synthèse d’avis sur Celebrex®.
Consultez l’intégralité des recommandations,
des guides, des avis et des fiches
de bon usage de la HAS sur :
www.has-sante.fr
Focus
Fibromyalgie de l’adulte :
favoriser une prise en charge
précoce et graduée
Anne-Françoise Pauchet-Traversat
Chef de projet du service des maladies chroniques
et des dispositifs d’accompagnement des malades – HAS
Un rapport d’orientation de la HAS dresse
un état des connaissances sur la fibromyalgie.
Que sait-on aujourd’hui de ce syndrome ?
La fibromyalgie est de description relativement récente.
Elle touche une femme dans 8 à 9 cas sur 10. Près de 90 %
des patients ont moins de 60 ans. Sa prévalence serait de
1,4 à 2,2 % dans la population générale.
En moyenne, les médecins généralistes voient moins
de trois patients atteints de ce syndrome par an, les
rhumatologues davantage.
Comment diagnostiquer un syndrome
fibromyalgique ?
Il n’existe pas de lésion anatomique, ni d’anomalie biologique
ou anatomo-pathologique identifiables actuellement. Face
à un faisceau de symptômes, le diagnostic est clinique.
La fibromyalgie se présente comme un ensemble de symptômes
dont le principal est une douleur chronique, persistant plus de
trois mois.
La douleur est diffuse, permanente, fluctuante et majorée
notamment par les efforts. Elle peut s’accompagner de fatigue,
de perturbations du sommeil, de troubles dépressifs et anxieux,
de troubles cognitifs.
La prise en charge de la fibromyalgie
1Objectifs de la prise en charge
• réduire les symptômes
• exclure les autres affections avec douleur chronique
• favoriser la continuité ou la reprise d’activité
• réévaluer régulièrement la situation avec le patient.
Le principe : graduer le traitement
en fonction de l’impact des symptômes
sur les activités quotidiennes
Le niveau de prise en charge est choisi après autoévaluation
par le patient de ses capacités fonctionnelles :
• qualité du sommeil
• douleur
• fatigue
• degré d’anxiété
et de mal-être
• capacité
à travailler…
Le 1er niveau de prise en charge est conduit par le médecin traitant
Infographie : Pascal Marseaud
Il repose sur une ou plusieurs des options suivantes :
• des exercices pour diminuer la douleur et améliorer le bien-être à court terme
• des conseils au patient pour un meilleur équilibre entre les périodes d’activité
et de repos et restaurer l’hygiène de vie (sommeil, activité physique quotidienne)
• une prise en charge psychologique, au cas par cas
• des médicaments symptomatiques.
L’avis d’un spécialiste
ou d’un médecin d’une
structure de prise en charge
de la douleur sera nécessaire
pour proposer des mesures
plus adaptées :
• si les effets du 1er niveau
de prise en charge sont
insuffisamment bénéfiques
• en cas d’échec des
options de traitement,
médicamenteux ou non,
à 4 ou 6 mois
• ou pour les patients ayant
de sévères limitations dans
les activités quotidiennes.
Le 2e niveau de prise en charge est pluriprofessionnel
Il combine plusieurs options de traitement, en ambulatoire
ou lors d’un séjour en établissement de santé :
• des exercices physiques et une réadaptation
à l’effort
• une éducation thérapeutique du patient concernant
la gestion de la douleur et de la fatigue, l’économie physique, le fractionnement des activités,
l’utilisation appropriée des médicaments…
• un soutien à la poursuite ou à la reprise
de l’activité professionnelle en lien avec
le médecin du travail
• des interventions pour maintenir l’activité
physique hors contexte de soins
• des thérapies cognitives et
comportementales, au cas par cas.
>> Focus
Il peut enfin informer le patient sur les incertitudes qui
À l’examen, il existe des points douloureux à la pression. La
entourent l’origine du syndrome fibromyalgique. Dans la
fibromyalgie demeure un diagnostic d’exclusion. Il est posé devant la
plupart des cas, il est impossible de faire disparaître les
persistance des symptômes et l’absence d’autre maladie identifiée,
symptômes, mais ceux-ci ne conduiront pas à l’invalidité
notamment rhumatologique ou cancéreuse, ainsi que d’anomalie
s’ils sont pris en charge de façon précoce et si des solutions
biologique ou radiologique.
sont proposées et évaluées avec le patient.
Si le médecin généraliste a un doute sur le diagnostic, il peut
adresser son patient à un rhumatologue ou à un centre de lutte
Quelles solutions le médecin peut-il proposer
contre la douleur.
à son patient ?
L’absence de prise en charge
scientifiquement validée et consensuelle
du syndrome fibromyalgique ne doit pas
conduire à laisser les patients
sans réponse, et les professionnels
sans solutions à proposer.
Que peut proposer le médecin traitant
à ses patients atteints d’un probable
syndrome fibromyalgique ?
Il n’existe pas, à ce jour, de traitement spécifique, ni de
prise en charge bien établie. Le rapport d’orientation de la
HAS propose des pistes de prise en charge, à partir des
recommandations internationales existantes, d’enquêtes
et de l’expérience de professionnels impliqués.
Le médecin s’attache tout d’abord à reconnaître et à évaluer
la souffrance, physique comme morale, du patient. Il peut
aussi rechercher une dépression associée, préexistante
ou secondaire. Elle doit être traitée.
Il peut apprécier le retentissement des symptômes sur la vie
quotidienne du patient et lui proposer une prise en charge
graduée (voir infographie), en fonction des symptômes les
plus gênants pour le patient : douleur, troubles du sommeil
ou de l’humeur, etc.
Les missions de la HAS
La HAS, autorité publique indépendante à caractère scientifique,
a été créée pour renforcer la qualité de notre système de santé
et assurer à tous un accès durable et équitable aux meilleurs soins.
Domaines d’intervention de la HAS
• Évaluation du service médical et de l’amélioration du service médical
rendu par les médicaments, les dispositifs médicaux et les actes
professionnels pris en charge par l’Assurance maladie.
• Évaluation économique et de santé publique.
• Élaboration de recommandations de bonne pratique et de guides
de prise en charge des affections de longue durée.
• Certification des établissements de santé.
• Développement professionnel continu et accréditation des médecins
et des équipes médicales des disciplines porteuses de risques.
• Amélioration de la qualité de l’information médicale : certification de
la visite médicale, des sites e-santé et des logiciels d’aide à la prescription.
Le maître mot de la prise en charge, c’est l’activité. Il faut
promouvoir la reprise progressive ou la poursuite de l’activité
physique chez ces patients, au plus près des recommandations
pour la population française : au moins une demi-heure d’activité
physique, adaptée, chaque jour.
Le patient doit faire selon ses moyens, mais faire quand même. En
effet, le déconditionnement à l’effort peut générer encore davantage
de douleur.
Si le patient estime qu’il est trop difficile de se reconditionner seul
à l’effort, on peut lui proposer des séances de balnéothérapie.
Par ailleurs, les antalgiques peuvent être utiles. L’analyse des
prescriptions montre cependant que les médicaments qui sont
utilisés dans la fibromyalgie ont souvent des effets secondaires
assez importants. Il faut s’efforcer de bien peser la balance bénéfice/
risque avec le patient.
Le médicament n’est pas forcément la première réponse à apporter.
C’est au médecin généraliste d’en décider, selon les symptômes et
leur retentissement sur la vie quotidienne.
Dernier point, quelle que soit la prise en charge proposée, il est
nécessaire d’évaluer de façon régulière l’utilité de chaque traitement
délivré, au regard de ses bénéfices, de ses effets indésirables et
de son coût.
Pour en savoir plus… 
Syndrome fibromyalgique de l’adulte, rapport d’orientation
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