Poster n° 220

Poster n° 220
15èmes Journées Internationales de & en Santé - 25 et 26 novembre 2013 – Paris
Présentateur : Valérie Seguen ou Solange Kermarrec
Etablissement ou réseau : CHRU de Brest
Services : Institut Qualité Risque Sécurité – Direction des Soins – Adresse : Avenue Foch. 29200 BREST
Pôle Pharmacie
Email :
[email protected] ;
marie.touleimat@chu- Tél : 02.98.22.33.33
brest.fr
« L’infirmier, acteur majeur de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse » : Retour d’expérience du CHRU
de Brest dans la mise en place d’une formation validante DPC.
Auteurs : Valérie Seguen1, Marie Touleimat2, Cécile Le Reste2, Catégorie : Mieux progresser ensemble
Antoine Lecomte2, Emmanuelle Elleouet2, Stéphanie Clugery2, Laure
Lepiouf2, Jennifer Floc’h2, Solange Kermarrec1, Anne Raoul3, Laurie
Del Puppo2
1
Institut Qualité Risque et Sécurité, 2 Service Pharmacie, 3Direction
des soins.
Période : juillet à décembre 2013
Personnes
impliquées :
Commission
de
sécurisation
de
la
prise
en
charge
médicamenteuse, Institut Qualité Risque
Sécurité, Direction des soins, Pôle Pharmacie.
Contexte : La prise en charge médicamenteuse du patient est un
processus complexe combinant des étapes interdépendantes et
pluridisciplinaires. Chaque année, dans les établissements de santé
surviennent 275 000 à 395 000 Evénements Indésirables Graves (EIG)
dont la moitié aurait pour origine les produits de santé.
Méthode : Organisation de sessions de
formations intégrant des ateliers de simulation.
L’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la
prise en charge médicamenteuse du patient demande aux directions
d’établissement de définir un plan de formation pluriannuel afin
d'assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge
médicamenteuse (article 7). L’article 9 de cet arrêté précise que
toute personne impliquée directement ou indirectement dans la
prise en charge médicamenteuse est tenue de déclarer les
événements indésirables, erreurs ou dysfonctionnements liés à la
prise en charge médicamenteuse.
Groupe de travail : Institut Qualité Risque
Sécurité (IQRS), Direction des Soins et Pôle
Pharmacie.
Dans ce contexte, nous avons mis en place des sessions de
formations à destination des professionnels infirmiers de
l’établissement. Cette action de formation intègre le programme
d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins de
l’établissement.
Finalités : Sensibiliser et former, en 2013, 200 professionnels de
terrain sur la prise en charge médicamenteuse.
Commanditaire : Commission de sécurisation de
la prise en charge médicamenteuse.
Etapes :
Création du groupe de travail pluri professionnel.
Elaboration et construction des supports de
formation (diaporamas, calcul de doses, scénarii)
et de l’atelier de simulation basé sur le concept
développé par les hôpitaux de Bretagne sud et
promu par l’ARS Bretagne. Création de
documents à destination des professionnels
(plaquette présentée sous forme de triptyque).
Mise en place des ateliers, test auprès de
professionnels de terrain et réajustement.
Communication institutionnelle. Déploiement des
sessions de formations (20 sessions sur le dernier
trimestre 2013)
Enjeux : Engager les professionnels de terrain dans une démarche
d’amélioration continue de la qualité en développant la culture Délais : juillet – décembre 2013.
gestion des risques dans le domaine de la prise en charge
médicamenteuse.
Objectifs mesurables :
Principal résultat :
Nombre de professionnels formés
Les quatre premières sessions ont permis de
former 77 professionnels (infirmiers, infirmiers
anesthésistes, sages-femmes).
Nombre d’actions améliorations mises en place
Chaque journée de formation, assurée par un
trinôme
cadre
de
santé/
pharmacien/préparateur
en
pharmacie,
est
Transmettre les fondements pour développer dans l’unité de soins
une culture et une politique de sécurisation relative à la prise en constituée d’un apport cognitif sur la gestion des
risques et de mise en situation en atelier de
charge médicamenteuse.
simulation.
Changements attendus :
Appropriation des recommandations de bonnes pratiques,
Le programme est le suivant :
actualisation des connaissances des professionnels en matière de
- Matin : enseignement théorique en cours
prise en charge médicamenteuse, sensibilisation aux risques liés aux
magistral (contexte, objectifs, apports
médicaments, promotion de la déclaration des erreurs
cognitifs sur la gestion des risques, les EIG
médicamenteuses, sensibilisation à une démarche d’analyse des
et les erreurs médicamenteuses, les
pratiques professionnelles.
Recommandations de Bonnes Pratiques,
les outils de sécurisation et de
récupération des erreurs)
- Après-midi : mise en situation d’analyse
des pratiques professionnelles (ateliers
de simulation chambre et postes de
soins, exercices de calculs de doses) suivi
d’un debriefing sur les risques potentiels
et les erreurs aux différentes étapes de la
prise en charge médicamenteuse.
A l’issue de la formation, et avant fin 2013,
chaque professionnel doit mettre en place au
moins une action d’amélioration dans son unité
de soins, en collaboration avec le cadre de santé
et le correspondant IDE de l’unité.
Autres résultats : Evaluation de la formation
par les 77 professionnels formés à ce jour :
Formation utile/très utile pour 57 professionnels
(74 %) - 56 professionnels se sentent capables
de mettre en œuvre les acquis de la formation
(73 %).
Retour d’expérience : Bilan positif, les échanges lors des sessions Conclusions scientifiques, recommandations : Ce
travail permet de répondre à l’une des exigences
favorisent le retour d’expérience sur les erreurs médicamenteuses.
de l’arrêté du 6 avril 2011. Chaque professionnel
Le projet a été exposé en CME et un premier bilan vient d’être ayant suivi la formation et mis en place une
présenté en CSIRMT.
action d’amélioration dans son unité de soins
Développement Professionnel
Une enquête sera menée fin 2013 – début 2014 afin de connaître les validera son
actions d’amélioration mises en place par les professionnels formés. Continu (DPC).
Autres conclusions pour transfert dans d’autres contextes :
Lors de la semaine de sécurité en novembre 2013, l’ensemble des professionnels du CHRU de Brest ainsi que les visiteurs
et les patients seront invités à tester l’atelier de simulation « chambre des mystères ». Le scenario intègrera des risques
potentiels ou des erreurs sur l’identitovigilance, l’hygiène et la prise en charge médicamenteuse.