Diagnostic d`un barotraumatisme auriculaire aigu

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Diagnostic d'un barotraumatisme auriculaire aigu
Author : dr-jahidi
I- DEFINITION INTERETS
Les barotraumatismes auriculaires aigus regroupent les affections mécaniques aiguës de l’appareil stato-
acoustique secondaires à des variations lentes de la pression ambiante. Ils font partie, avec les accidents
de décompression de l’oreille interne, des otopathies dysbariques. Ils se distinguent du blast et des
traumatismes sonores où les lésions sont secondaires à une variation très brutale de la pression.
L’ensemble de ces pathologies fait partie du grand cadre des otopathies pressionnelles traumatiques.
Les barotraumatismes auriculaires aigus intéressent le spécialiste car:
- Leur fréquence augmente avec l’accroissement des activités subaquatiques et aéronautiques
professionnelles ou de loisir.
- une barotraumatisme de l’oreille peut en cacher un autre: le BTA de l’oreille moyenne doit faire
rechercher une atteinte de l’oreille interne, rare, mais qui constitue une urgence neuro-sensorielle.
Après un rappel étiopathogénique, nous nous intéresseront au diagnostic positif, différentiel puis à la
prévention de ces accidents.
II - ETIOPATHOGENIE
La loi de Boyle et Mariotte (PV = constante) implique que les variations de pression ambiante, liée à
l’altitude dans l’air et à la profondeur dans l’eau, provoquent des variations du volume des gaz contenus
dans les cavités closes ou semi closes de l’organisme.
Ainsi, l’oreille moyenne est sensible aux variations de pression ambiante par le tympan d’une part et la
trompe d’Eustache de l’autre.
Sur un tympan fermé, l’équilibre entre la pression ambiante et la pression de la caisse du tympan se fait
par l’intermédiaire de la trompe d’Eustache qui laisse le passage du gaz dans le sens caisse-cavum quand
la pression ambiante diminue et dans le sens cavum-caisse quand la pression ambiante augmente.
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En raison de la constitution anatomo-physiologique, le gaz passe de façon passive dans le sens caisse-
cavum lors de la décompression alors que la trompe est spontanément fermée lors de la compression, ce
qui justifie la prédominance des accidents de compression. Le passage de l’air nécessite une manoeuvre
active d’ouverture (Valsalva, Toynbee, Frenzel). Lorsque la mise en pression est lente ou dans la
physiologie normobare, la déglutition, le bâillement ou l’antépulsion et la diduction de la mandibule
suffisent à entraîner l’ouverture tubaire. En revanche lorsque celle-ci n’est pas réalisée, le blocage
tubaire apparaît à partir d’un gradient de pression de 60 à 80 mbars. Le barotraumatisme est inévitable.
Les lésions sont des lésions muqueuses ex vacuo, proportionnelles à l’importance de la dépression. Elles
débutent par une congestion muqueuse, avec hyperhémie vasculaire et oedème. Puis apparaît un
épanchement séreux qui peut devenir hémorragique par rupture capillaire. Lorsque la dépression est
importante ou très rapide, l’épanchement est insuffisant pour la compenser et la rupture tympanique se
produit.
L’oreille interne peut aussi être le siège de lésions barotraumatiques, dans la moitié des cas, ils sont
associés à une atteinte de l’oreille moyenne. Ce sont essentiellement des lésions cochléaires pour
lesquelles on évoque trois mécanismes possibles.
- Une variation importante de la pression dans la caisse entraînerait un mouvement inhabituel du système
tympano-ossiculaire, l’étrier mobilisant l’endolymphe à travers la fenêtre ovale: C’est le coup de piston
de Riu et Flottes.
- Goodhill a proposé deux autres mécanismes:
- la voie explosive : par une hyperpression de LCR transmise à la périlymphe par l’intermédiaire d’un
aqueduc perméable.
- la voie implosive : par une hyperpression du gaz contenu dans l’oreille moyenne directement sur la
fenêtre ronde ou le ligament de la fenêtre ovale.
On comprend donc que l’ensemble des barotraumatismes auriculaires aigus sont dépendants de facteurs
extrinsèques, qui sont la vitesse et l’importance de la variation de pression ambiante, ainsi que des
facteurs intrinsèques, qui sont l’ensemble des facteurs provoquant une dysperméabilité tubaire.
III - DIAGNOSTIC POSITIF
Le diagnostic positif d’un accident barotraumatique repose des circonstances de survenue évidentes.
Il s’agit classiquement d’un patient présentant au cours ou au décours d’une plongée ou d’un vol un ou
plusieurs signes otologiques : otalgie, associée à une hypoacousie modérée, avec sensation de pleinitude
de l’oreille et des acouphènes graves en faveur d’une atteinte de l’oreille moyenne , aigus pour une
atteinte de l’oreille interne. Plus rarement, le patient décrit une otophonie qui fait suspecter un
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épanchement dans la caisse, ou une otorragie qui signe la rupture du tympan.
- Il faut préciser moment d’apparition des signes est précisé (montée ou descente).
- La notion d’une dysperméabilité tubaire est recherchée et la notion d’un épisode infectieux
l’expliquant.
- Les ATCD O.R.L. sont précisés.
L’otoscopie permet de diagnostiquer le barotraumatisme de l’oreille moyenne et de le classer
selon les 5 stades de Haynes et Harris en fonction des lésions:
- Stade I : hyperhémie du manche du marteau et de la membrane de schrapnell.
- Stade II : hyperhémie diffuse du tympan rétracté.
- Stade III : épanchement séreux rétro tympanique
- Stade IV : hémotympan avec épanchement de sang dans la caisse.
- Stade V : perforation tympanique qui peut être linéaire ou punctiforme, et dont la mise en évidence est
favorisée par des manoeuvres très douce de Valsalva à la recherche d’une fuite.
Sachant que 50% des barotraumatisme auriculaires sont asymptomatiques et que les atteintes bilatérales
sont fréquentes, il faut examiner systématiquement les deux oreilles.
acoumétrie instrumentale apprécie le retentissement fonctionnel et permet de dépister une
surdité. Selon les cas on aura:
* Une surdité de transmission qui sont caractérisées par la triade de Bezold.
-un Weber latéralisé du côté le plus sourd.
- un Rinne acoumétrique négatif
- un 4096 bien perçu
- la courbe osseuse est horizontale, la courbe en CA est abaissée surtout sur les
fréquences graves. La perte ne dépasse jamais 60 dB.
* Une surdité de perception qui sont caractérisées par:
-un Weber latéralisé du côté sain.
- un Rinne acoumétrique positif.
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- déficit porte surtout sur les aigus (diapason 4096 mal perçu).
- des courbes osseuses et aériennes confondues et abaissées le plus souvent sur
les aigus.
* Une surdité mixte. Associant surdité de perception et de transmission.
- un Weber latéralisé du côté le plus sourd si elle est unilatérale et du côté où le
Rinne est le plus important si elle est bilatérale.
- un Rinne acoumétrique négatif.
- un 4096 peu ou mal perçu.
- une baisse de la conduction osseuse sur les aigus. Le Rinne reste ouvert et la perte peut dépasser 60
dB.
* La cophose unilatérale. Evoquée devant :
- un Rinne acoumétrique négatif unilatéral discordant avec:
- un Weber latéralisé du côté sain.
Il s’agit d’un faux Rinne négatif avec une conduction transcrânienne perçue par l’oreille saine.
Si les courbes audiométriques sont variables d’un examen à l’autre, influencée par la position de la tête
du patient, on parle de surdité fluctuante, qui évoque une fistule périlymphatique.
L’examen se poursuit par
Un examen vestibulaire : (Recherche d’un nystagmus sous lunettes de Frentzel, étude des
déviations segmentaires) est en faveur d’une atteinte labyrinthique en cas de syndrome
harmonieux. Il évoque par contre une atteinte rétrolabyrinthique lorsqu’il est dysharmonieux.
Le signe de la fistule de Lucae est recherché: c’est le déclenchement d’un nystagmus discret ou
d’un vertige lors de la mobilisation du système tympano-ossiculaire par pression répétée du tragus
évocateur d’une fistule périlymphatique.
L’impédancemétriepar le tympanogramme, certains la proscrivent par crainte d’aggraver le
traumatisme. Lorsque le tympanogramme n’est pas obtenu, il existe une perforation. Aplati et
centré, il témoigne d’un épanchement dans la caisse. De morphologie normale et décalé vers les
pressions négatives, il existe une dysperméabilité tubaire expliquant l’accident. Le
tympanogramme ne pressente cependant pas un intérêt majeur.
Le vestibule sera finalement exploré par L’épreuve calorique calibrée en présence de vertiges
explore le canal semi circulaire externe. Elle est réalisée à l’eau s’il n’existe pas d’épanchement
dans la caisse, au Fréon en cas de perforation. On note la réponse nystagmique quantitative par
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observation directe, la VNG permettant une analyse qualitative du nystagmus. L’ECC n’aura
d’intérêt qu’en cas d’aréflexie ou d’hypovalence nette s’il existe un épanchement d’où l’intérêt
de l’épreuve rotatoire.
L’examen O.R.L. s’efforcera de chercher des facteurs favorisants: une explication rhinopharyngée à la
dysperméabilité tubaire par la réalisation d’une rhinoscopie antérieure et postérieure. On recherche un
foyer infectieux (rhinite, sinusite) ou une cause mécanique obstructive comme une polypose
nasosinusienne, l’hypertrophie des végétations adénoïdes ou une déviation septale majeure, voire une
tumeur.
IV - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Au niveau de l’oreille moyenne, le contexte de dysbarisme oriente d’emblée vers le barotraumatisme
mais ne doit pas faire négliger la recherche d’une pathologie antérieure éliminée par l’anamnèse et
l’examen otologique.
Au niveau de l’oreille interne, le diagnostic différentiel à ne pas manquer est l’accident de
décompression de l’oreille interne. Cet accident est lié à la dissolution de l’azote sanguin,
proportionnelle à la profondeur et à la durée de plongée, qui sature les tissus à la compression, et
redevient gazeux à la décompression avec les risques que des bulles d’azote obstruent l’artère auditive
qui est de type terminal.
Il se caractérise par des signes vestibulaires, avec signes neurologiques très invalidants et des signes
cochléaires.
Les paramètres de la plongée (plongée saturante, non-respect des paliers et des vitesses de remontée),
l’association d’autres signes d’accident de décompression comme l’asthénie intense, déficit
neurologique, douleurs articulaires, crépitement cutané et l’absence de dysperméabilité tubaire orientent
vers l’accident de décompression.
La recompression en caisson hyperbare avec respiration de mélanges enrichis en oxygène est une
urgence.
Par ailleurs, le vertige alternobarique est plus facilement diagnostiqué. Il ne s’agit pas d’un accident,
mais d’un incident de plongée ou de vol. C’est la survenue d’un vertige fugace résultant d’une asymétrie
de pression soudaine entre les 2 cavités de l’oreille moyenne, transmise par le système tympano-
ossiculaire et les fenêtres au liquide périlymphatique.
On le voit à la remontée s’il existe un déséquilibre interaural d’élimination tubaire du gaz dilaté dans la
caisse, ou lors d’une manoeuvre de Valsalva ayant entraîné l’ouverture d’une seule trompe. Il n’existe ni
vertiges ni acouphènes.
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