Greffes cardiaques et activités physiques extrêmes

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Greffes cardiaques
et activités physiques
extrêmes
Les activités physiques peuvent aider à la réadaptation cardiovasculaire du greffé
cardiaque et à sa réinsertion. Des activités extrêmes peuvent même être envisagées à
terme et cette pratique participe à la promotion du don d’organes.
Dr Jean-Claude Verdier (Institut Cœur Effort Santé, Paris)
C
e titre “extrêmiste” souligne les
progrès réalisés dans la connaissance des adaptations de l’ensemble “cœur greffé-organisme receveur”
à la pratique sportive. Cela ne doit pas
faire oublier que le greffé cardiaque a été
un sujet atteint d’une cardiopathie irréversible, ayant bénéficié d’une transplantation grâce au don d’organe. Avant
d’envisager des activités “extrêmes”, il doit
donc commencer par une réadaptation
cardiovasculaire adaptée et programmée
par l’équipe médico- chirurgicale chargée de son suivi. Une fois l’autonomie
obtenue, il peut s’adonner à bon nombre
d’activités physiques, participant ainsi à
la prévention des complications liées au
traitement anti-rejet. C’est alors que certains se révèlent de grands sportifs et
repoussent les limites du “possible”, permettant l’essor d’associations de greffés
sportifs et la pérennité de manifestations
telles que les Jeux Européens des greffés
et dialysés, sans oublier les Jeux Mondiaux… d’hiver et d’été ! Ces démarches
participent à la promotion du don d’organes mais ne doivent pas, sous peine
d’échec, faire oublier les règles à respecter.
réadaptation bien conduite chez l’insuffisant cardiaque prévient le déconditionnement extrême et l’amyotrophie qui l’accompagne, facteurs
essentiels tant sur le plan du pronostic vital que sur les capacités de récupération après la transplantation.
Il s’agit d’activités permettant le renforcement musculaire segmentaire, avec
mobilisation active des différents
groupes musculaires et ce de façon
séquentielle. Ces techniques permettent des gains significatifs des capacités
d’endurance et de résistance et aident
au maintien de l’autonomie. Cette prise
en charge physique est un moment privilégié pour instruire le patient sur la
qualité de vie après la greffe et les
contraintes qui y sont liées, y compris la
nécessité d’un entretien physique régulier. La conviction de l’ensemble de
l’équipe médico-chirurgicale est indispensable à la réussite de cette phase.
> Période posttransplantation précoce
Post-opératoire immédiat
> Période prétransplantation
Il est maintenant reconnu qu’une
Les activités physiques proposées au
cours de cette phase ont 2 objectifs :
● la restitution de l’autonomie dans
les gestes quotidiens : relance mus-
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culaire par mobilisation active des
membres supérieurs et inférieurs,
marche, montée et descente d’escaliers...
● la lutte contre les conséquences de
l’intervention, par la kinésithérapie
respiratoire et les assouplissements.
Les premières semaines
Lors des 6 à 12 premières semaines
(1, 2), le programme de réadaptation
respecte d’éventuels épisodes de rejet
et d’infections.
L’enseignement des nouvelles règles
d’hygiène du sportif doit être fait pendant cette période (traitement des
plaies, hygiène corporelle stricte),
comme celui concernant l’observance
du traitement médicamenteux et du
suivi médical.
L’entraînement est basé sur des
séances quotidiennes d’une durée
moyenne de 60 minutes. Elles commencent, selon les règles classiques,
par un échauffement suivi d’un exercice sur ergomètre (bicyclette, tapis
roulant, simulateur de marche…)
d’une durée de 15 à 30 minutes, visant
à développer les capacités cardiorespiratoires. L’intensité de l’exercice
est guidée par la tolérance ou par le
résultat d’un 1 er bilan fonctionnel.
Après récupération active, cet effort
est complété par un travail de renfor-
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cement musculaire varié, entrecoupé
de phases d’étirements, visant à relancer le système ostéo-articulaire.
Ce programme, géré par des médecins
et kinésithérapeutes, se déroule en service de réadaptation (clinique ou centre
hospitalier). A la fin de cette 1re étape,
le transplanté doit être convaincu de
l’intérêt de l’exercice physique.
> Période posttransplantation tardive
Elle concerne les 3 à 6 premiers mois
post-transplantation (3).
Pour aboutir à l’autonomie du patient,
il est souhaitable de passer au plus vite
à une réadaptation en hôpital de jour
(ou en externe). La confiance alors
acquise permettra la poursuite d’activités physiques personnelles. Cette
phase répond aux règles de toute
réadaptation cardiovasculaire.
Bilan initial
Précédé de l’étude complète du dossier et guidé par les résultats de la
réadaptation précoce, ce bilan va évaluer les capacités du patient afin de
définir la charge de travail optimale
appliquée lors des 1res séances.
● Evaluation cardiorespiratoire
L’épreuve d’effort (au mieux avec analyse des échanges gazeux), objective
les particularités du cœur greffé.
Cinétique de la fréquence cardiaque
Chez le greffé du cœur (ou cœur-poumons), l’absence d’innervation conduit
le cœur greffé à battre au repos de façon
spontanée à des fréquences (FC) d’environ 100 à 120 btts/min. L’élévation de
la FC à l’effort se fait par l’intermédiaire
des catécholamines (CT), libérées par
les médullosurrénales. Le temps nécessaire à la libération des CT, à leur transport jusqu’au cœur par voie sanguine,
à leur action sur le myocarde explique
“l’inertie” observée lors du début de l’effort par rapport au sujet non greffé (NG).
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Les FC les plus élevées sont atteintes
non pas au maximum de l’effort, mais
lors des premières minutes (1 à 3) de
récupération, du fait d’un taux élevé
persistant de CT circulantes. Ceci souligne l’intérêt d’une phase de récupération active. Le retour à la FC
de repos se fait lentement, en 10 à
20 minutes.
Ces particularités doivent être expliquées au greffé et à son entourage
sportif.
Profil tensionnel d’effort
Soumis de façon permanente et
définitive à un traitement immunosuppresseur, la plupart des greffés
développent une hypertension artérielle. Le traitement fait appel :
● aux inhibiteurs calciques ;
● aux inhibiteurs de l’enzyme de
conversion ;
● aux vasodilatateurs artériels, seuls
ou associés.
Le profil tensionnel d’effort permet
de détecter une éventuelle majoration à l’effort. Si tel est le cas, il faut
déterminer pour quelle intensité elle
se majore, afin d’adapter les charges
de travail.
● Evaluation locomotrice
Un examen clinique complet recherche
les déficits musculaires et les mauvaises
postures afin de programmer des
séances de rééducation adaptée.
Un testing de la force des principaux
groupes musculaires (biceps, quadriceps) peut être fait. Les résultats
de ces tests de résistance serviront de
base au programme de renforcement
musculaire.
Il est fréquent que les efforts brefs (de
durée inférieure à 30 secondes),
même intenses, n’entraînent pas
d’élévation de la FC.
Programme de remise
en condition physique
Afin de faciliter l’autonomie, 2 types
de séances sont souhaitables. Les
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unes dans le service de réadaptation
avec la participation des médecins et
éducateurs physiques, les autres individuelles, hors présence médicale. La
durée du programme dépend de l’évolution des capacités physiques du
patient et des éventuels incidents médicaux (rejets, infections) à respecter.
● Séances organisées
Ces séances, bi ou tri-hebdomadaires,
d’une durée moyenne de 60 minutes,
s’attachent à favoriser l’adaptation
des différents organes mis en jeu au
cours de l’effort :
● bien sûr, adaptation cardiovasculaire aux activités de type endurance
avec effort programmé sur ergomètre
spécifique (bicyclette, tapis roulant,
simulateur de marche) ;
● mais aussi adaptations respiratoire,
musculaire et articulaire, avec renforcement musculaire et gymnastique
personnalisée, sous le contrôle d’un
éducateur physique.
● Séances individuelles
Elles se déroulent dans un cadre
choisi par le patient (domicile, stade,
piscine, salle de gymnastique) et
poursuivent les mêmes objectifs :
- adaptation cardiorespiratoire par la
pratique de la bicyclette, la natation,
la course à pied ;
- adaptation fonctionnelle par la gymnastique et les postures variées.
La fréquence, la durée et l’intensité
des exercices sont fixées par l’équipe
médicale. Des tests d’auto-évaluation,
enseignés à chaque patient, lui permettent de contrôler ses efforts et
d’acquérir une meilleure connaissance de lui-même.
Bilan final
Suivant le même protocole que le
bilan initial, il permet de quantifier
les progrès réalisés sur le plan cardiovasculaire (épreuve d’effort) et sur le
plan locomoteur (testing musculaire
ou dynamomètre isocinétique).
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> La vie sportive à
distance de la greffe
Dans tous les cas, certaines règles
sont à respecter (Tab. 1).
Activités conseillées
● Les sports d’endurance
Ils sont toujours conseillés, que ce soit
la course à pied, le cyclisme et/ou la
natation. Effectuées après un échauffement musculaire et cardiaque (par
augmentation progressive de la
vitesse), les activités durent entre 20 et
60 minutes selon l’état d’entraînement et de forme du sujet. Une
période de récupération active
(“déroulé”) d’une durée minimale de
5 minutes est nécessaire, suivie d’une
récupération passive.
● La gymnastique
Enseignée lors des phases précédentes,
elle permet de garder une bonne souplesse et de prévenir les rétractions
tendineuses. Elle ne présente pas de
particularités ni de danger.
● Caractéristiques des séances
La durée des séances, comme pour
tout sportif, est fonction de la tolérance, liée à l’entraînement. Pour être
bénéfique, une séance doit durer au
minimum 30 minutes, échauffement
compris.
L’intensité de l’effort lors des séances
d’endurance est définie par le bilan
individuel médico-physiologique. La
fréquence des séances est adaptée en
fonction des activités professionnelles
et familiales du sujet, ceci afin d’éviter
l’abandon du programme sportif. Un
minimum de 3 séances par semaine,
d’une durée de 30 minutes chacune,
est indispensable.
Les résultats obtenus
Les effets bénéfiques sur le plan thérapeutique sont multiples :
● amélioration de la compliance au
traitement médical ;
Tableau 1 - Règles à respecter par un gréffé dans sa vie sportive.
Echauffement soigneux avec étirements musculaires
Hydratation correcte avant, pendant et après le sport
● Respect de la fatigue +++
● Eviter la pratique sportive en solitaire
● Arrêt (ou diminution) des activités en cas de rejet ou d’infection
● Hygiène corporelle stricte : linge propre, douche après le sport
● Consultation médicale au moindre doute (vertiges, palpitations, douleur
thoracique, essoufflement anormal, tendinites, lombalgies...)
●
●
● meilleur respect des règles diététiques avec meilleur équilibre staturopondéral ;
● chiffres tensionnels et cholestérolémie moins élevés (4).
En terme de bien-être physique et
psychologique, le résultat est net. On
constate une diminution du nombre
des consultations motivées par des
signes fonctionnels divers :
● faiblesse musculaire,
● crampes,
● lombalgies,
● asthénie...
Le taux de reprise des activités professionnelles est aussi plus élevé.
En terme de capacités physiques, le
greffé retrouve des capacités fonctionnelles compatibles avec la reprise
de l’ensemble des activités usuelles
et peut même développer de réelles
aptitudes sportives.
En terme d’adaptation cardiovasculaire à l’exercice, les résultats sont
significatifs. Ainsi, l’activité physique
régulière de type endurance modifie
la FC tant au repos qu’à l’effort. On
note également une adaptation plus
rapide de la FC aux différentes situations, montrant que le cœur greffé
devient plus sensible aux CT circulantes libérées à l’effort. Ceci est
confirmé par l’élévation plus nette de
la FC lors des activités de type résistance, même brèves (5 à 30 secondes),
et/ou séquentielles. La FC maximale
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atteinte à l’effort chez le greffé entraîné
varie entre 165 et 190 bpm.
> Les activités
souhaitées
par les greffés
Elles peuvent être celles précédemment
décrites. Mais souvent, le greffé désire
s’intégrer dans une équipe (volley-ball,
football…) ou participer à des activités comportant la confrontation avec
un autre (ping-pong, tennis...), voire
se prouver à lui-même qu’il peut
“tout” faire…
Ces pratiques sportives sont autorisées à 2 conditions :
1. qu’il n’existe pas de contre-indication médicale après bilan annuel
adapté ;
2. que ces activités n’interviennent
qu’en supplément du programme
minimum obligatoire (3 séances
d’endurance par semaine, d’une
durée de 30 minutes).
Ces précautions permettent d’éviter
tout accident musculotendineux ou
incident lié à une inadaptation cardiovasculaire à l’effort.
> Les activités extrêmes
des greffés
Les jeux des greffés
Initialisés en 1990 à Paris, les Jeux
Européens des greffés réunissent
chaque année plus de 300 greffés
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Figure 1 - Jeux Européens des Greffes,
édition 2003.
venant de toute l’Europe (Fig. 1). Ils
comprennent, outre l’athlétisme, des
sports de raquette. C’est ainsi que l’on
peut voir des sujets sous corticothérapie
au long cours faire du saut en hauteur… ou lancer le poids ! Les FC
recueillies sont souvent très supramaximales pour l’âge du receveur…
et sinusales ! Les études menées à ces
occasions et l’absence de problème
cardiovasculaire constatée ont
conduit à élargir les autorisations et
à passer aux Jeux Mondiaux des greffés et dialysés sous l’égide de la World
Transplantation Games. Sous l’impulsion de greffés venant des montagnes, des Jeux Mondiaux d’hiver se
sont développés… et le 1er Congrès
scientifique sur “Activités Physiques
et Greffes” a eu lieu à Tignes en 1994.
foie ou du rein (Fig. 2) ! Plus rares sont
ceux qui s’attaquent aux 100 km de
Millau, au Marathon des sables… ou
à la diagonale du fou !
Dans toutes ces “aventures”, réalisées
en accord avec l’équipe médicochirurgicale chargée du suivi et de
cardiologues et médecins du sport, il
n’a pas été noté d’incident cardiovasculaire. La limite à la répétition de tels
exploits est d’ordre locomoteur, le
traitement immunosuppresseur
modifiant les capacités de régénérescence des surfaces articulaires. Une
gestion rigoureuse de la saison est
donc indispensable… comme chez
tout sportif de haut niveau.
La célèbre “Course du Cœur”, lancée
pour la promotion du don d’organes,
est le point d’orgue de la saison sportive de nombreux greffés : 700 km de
course à pied en 4 jours et 3 nuits,
avec relais à volonté pour rallier…
Paris à la Plagne (de 1991 à 2004) ou
à Courchevel (2005-2006).
Cette “Classique” impose une sélection rigoureuse des candidats coureurs, avec une vitesse minimale “au
train” de 10 km/h. Les dossiers sont
à déposer, à Transforme, association de
greffés et dialysés faisant la promotion
des activités physiques et sportives.
L’endurance extrême
Le cyclisme
Bon nombre de greffés foie, rein et
cœur sont inscrits dans des Vélo
clubs… sans que les autres membres
soient au courant. Le cyclisme est
intéressant car “porté” : il évite ainsi
une trop grande sollicitation des
surfaces articulaires (sous réserve
d’éviter les gros braquets).
Moins connue est la participation de
sujets dialysés aux sorties, voire aux compétitions, et ce en accord avec le service
de néphrologie chargé de la dialyse.
●
● La course à pied
Il n’est plus rare de rencontrer, sur les
marathons, des greffés du cœur, du
Figure 2 - Les greffés du cœur ne sont plus
rares à participer aux marathons.
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● La natation
Longtemps évitée par crainte des
infections à germes opportunistes,
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elle est autorisée après la période
post-transplantation tardive. Le greffé
doit, comme tout nageur, avoir une
hygiène très stricte et choisir le lieu
et l’horaire de ses ébats. La natation
fait partie des disciplines des jeux
mondiaux des greffés.
● Le triathlon
Conclusion logique de cette énumération, quelques “fous” de l’endurance
pratiquent le triathlon.
Les sports de raquette
Une anecdote : aux Jeux Européens de
1990, un greffé du cœur âgé de 22 ans
refuse de participer aux activités pour
“vieux”, mais provoque le cardiologue chargé de la surveillance pour
un match de badminton… dans le
hangar !
Les résultats : le cardiologue est battu
et les données holter révèlent des FC
supra-maximales et sinusales…
C’est ainsi que des greffés du cœur participent à des compétition de très haut
niveau en badminton, squash et tennis.
La haute montagne
A l’arrivée de la Course du Cœur 2003,
2 greffés originaires des Alpes interrogent : « et le Mont Blanc, on peut se
le refaire comme avant la greffe ? ».
Ainsi fut réalisée une 1re mondiale :
6 greffés sur le toit de l’Europe... répétée
chaque année depuis !
En 2006, un greffé cœur est monté à
6 000 mètres… en Bolivie (5) !
Les limites
Ces exploits ne doivent pas faire
oublier au sportif et au praticien que
toute greffe peut occasionner des
rejets et que le traitement immunosuppresseur favorise les infections (6).
Ces complications, souvent marquées par une altération nette de
l’état général, conduisent à réduire,
voire à interrompre, les activités physiques le temps du traitement. Après
guérison, une période de plusieurs
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semaines est nécessaire à la restauration des capacités physiques.
Malgré un entraînement bien
conduit, les performances des greffés
cardiaques restent inférieures (de
l’ordre de 30 %) à celles des non greffés
de même niveau d’entraînement,
pour de multiples raisons. En effet, le
cœur greffé présente un volume
d’éjection maximum limité par une
baisse de ses capacités de relaxation
diastolique et une moindre contractilité systolique (6). Cela aboutit,
même dans les rares cas de réinnervation sympathique partielle (7), à un
débit cardiaque maximum limité. Les
vaisseaux périphériques ont une
moindre capacité de dilatation du fait
de l’existence de modifications liées
à l’insuffisance cardiaque pré-greffe
et aux traitements immunosuppresseurs (8). Les muscles présentent des
altérations structurales et ultrastructurales limitant leur pouvoir oxydatif, avec des altérations de mêmes
origines (9-12).
Le cœur greffé est surtout le siège d’un
rejet chronique conduisant à la maladie athéromateuse du greffon, tant
redoutée à terme par tous les praticiens chargés du suivi des transplantés. Elle impose un suivi rigoureux afin
de savoir adapter les activités physiques avant une éventuelle complication dramatique.
La connaissance de ces limites et de
leur chronologie dans l’évolution de
la maladie (13) aide à une meilleure
prescription des activités… en sachant
respecter la liberté du choix de vie.
> En conclusion
Les activités physiques, harmonieusement programmées, aident le greffé
dans sa démarche de réinsertion.
Elles préviennent de nombreuses
complications liées à la sédentarité et
au traitement anti-rejet obligatoire et
définitif. Les activités doivent être
débutées tôt après la transplantation,
en accord avec l’équipe médicochirurgicale. Cette 1re étape s’accomplit sous contrôle médical.
Une fois sorti de cette période initiale,
le greffé doit entreprendre sa remise
en condition physique, après un bilan
fonctionnel complet et avec l’aide des
équipes spécialisées en réadaptation.
Au-delà de 6 mois, le greffé, outre les
activités physiques de base (endurance, gymnastique), peut pratiquer
des sports plus ludiques (football, tennis, ping-pong...), en respectant les
principes qui lui auront été enseignés,
voire participer aux Jeux des greffés.
Des activités “extrêmes” peuvent être
entreprises, au mieux après avis de
praticiens spécialisés. Ces activités,
fortement médiatisées, participent
à l’information du public et à la
promotion du don d’organes.
Tout ceci doit se faire dans un climat
de confiance mutuelle entre le sportif greffé et l’équipe soignante qui le
suit, afin d’adapter régulièrement
l’entraînement et de détecter d’éventuelles complications. ❚
Pour en savoir plus :
www.trans-forme.org
www.lacourseducœur.com
MOTS CLÉS
Greffé cardiaque,
transplantation, autonomie,
entraînement, endurance,
performances
Pour en savoir plus
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