Une nouvelle option dans le traitement de la lombalgie chronique

ÉTUDE DE CAS :
Nancy a 42 ans. Elle travaille dans une garderie où elle s’occupe d’enfants de 3 à 6 ans. Elle s’est blessée au bas du
dos il y a neuf mois en soulevant l’un des enfants. Depuis cette blessure, elle éprouve une douleur sourde localisée
au milieu du bas du dos, qui irradie un peu dans la fesse gauche. Elle n’a pas de douleur dans les jambes. Avant cet
épisode, elle ressentait de faibles élancements dans la région lombaire lorsqu’elle soulevait ou transportait un poids,
mais ils s’estompaient toujours rapidement sans qu’elle ait besoin de consulter un médecin.
Après l’incident, Nancy s’est absentée de son travail pendant six semaines au cours desquelles elle s’est reposée,
a fait des exercices d’étirement, a appliqué de la chaleur et du froid, et a suivi quelques traitements de physio-
thérapie et de chiropratique, mais les bienfaits ont été limités. Elle est retournée au travail où ses tâches ont été modi-
fiées, mais elle éprouve toujours quelques difficultés. Son employeur exerce une certaine pression pour qu’elle
reprenne ses tâches complètes.
Nancy prend actuellement des comprimés d’acétaminophène à 500 mg, au besoin, en moyenne 4 par jour. Elle
a également pris des comprimés d’ibuprofène à 400 mg, vendus sans ordonnance, jusqu’à 3 fois par jour. Elle a pris
des comprimés de codéine à 30 mg qu’il lui restait d’un traitement dentaire antérieur, mais ils n’ont pas été très effi-
caces et ont entraîné une constipation qui a empiré sa lombalgie.
Nancy se porte autrement bien même si elle a pris 15 livres en raison de ses activités réduites depuis le début de
sa lombalgie. Elle n’éprouve aucune faiblesse ni perte de sensation dans les membres inférieurs, n’a pas de fièvre et
ne manifeste pas d’insuffisance intestinale ou rénale. Elle n’a aucun antécédent de traumatisme direct au dos. Sa
douleur diminue au repos et est accrue par l’activité. Les radiographies ordinaires de sa colonne lombaire prises trois
mois après le début des symptômes étaient normales outre la présence d’excroissances osseuses mineures de nature
dégénérative au niveau des vertèbres L4-L5.
Évaluation de la patiente
D’après la durée des symptômes, soit 9 mois, Nancy souffre de lombalgie chronique. Elle ne présente aucun symp-
tôme alarmant laissant supposer la présence d’étiologies telles que tumeur, infection, fracture, arthrite inflamma-
toire touchant les vertèbres ou compression de la moelle épinière. Sa dorsalgie correspond au profil des douleurs
lombaires de nature mécanique non spécifique. Sur une échelle d’évaluation numérique de 11 points, elle évalue l’in-
tensité de la pire douleur à 7, de la plus faible douleur à 3, et de la douleur moyenne à 5. Ces cotes correspondent
à la catégorie de douleur modérée.
La douleur nuit à son travail et l’empêche de pratiquer certains loisirs comme la danse, et elle ne peut plus
fréquenter un centre de conditionnement physique. Cela a entraîné un gain pondéral et une baisse de sa forme
physique. Son sommeil est parfois perturbé. Elle admet qu’elle se sent parfois un peu déprimée, mais elle n’a jamais
fait de dépression. On n’observe aucun facteur psychosocial qui pourrait faire en sorte de prolonger sa douleur. Elle
n’a pas d’antécédents de toxicomanie, et son score sur l’échelle d’évaluation de risque de dépendance aux opiacés
est de « 0 ». Elle aime son travail auprès des enfants et voudrait reprendre ses tâches complètes.
33le clinicien octobre 2010
Philip A. Baer, MDCM
Président, Rhumatologie,
Ontario Medical Association
Coprésident, Comité de la
thérapeutique, Société canadienne
de rhumatologie
Toronto (Ontario)
Alain Bissonnette, MD, CFPC
Omnipraticien et expert de la douleur
Clinique de la douleur du
CHUL-CHUQ
Québec (Québec)
Jonathan Peck, MD, CFPC
Omnipraticien et expert de la douleur
Mississauga (Ontario)
Une nouvelle option dans le
traitement de la lombalgie chronique
Par Philip A. Baer MDCM, FRCPC, FACR, Alain Bissonnette, MD, MCFP, et
Jonathan Peck, MD, CMFC

Introduction
La majorité des personnes souffrant de douleur chronique
non cancéreuse (DCNC) éprouvent des douleurs à plus d’un
endroit, le dos étant le siège de douleur chronique le plus
souvent signalé1. Dans le cadre d’une étude canadienne, les
médecins ont estimé que parmi les patients souffrant de
DCNC dans leur pratique, 95 % se plaignaient de dorsal-
gie, 49 % de douleurs aux genoux, 37 % de douleurs au
cou, 36 % de céphalées et 34 % de douleurs aux hanches2.
De façon générale, la dorsalgie est le problème de santé
chronique le plus fréquent au Canada après les allergies ali-
mentaires, suivie de près par l’arthrite/le rhumatisme3.
La dorsalgie est souvent causée par des contraintes exer-
cées sur les muscles et les ligaments qui soutiennent la
colonne vertébrale. Bien que la douleur puisse se manifester
à n’importe quel point de la colonne vertébrale, le bas du
dos est le plus touché puisqu’il s’agit de la région qui sup-
porte le plus de poids et subit le plus de contraintes4. La
prévalence d’antécédents de lombalgie est élevée. Dans les
études canadiennes et nord-américaines, jusqu’à 80 % des
personnes ont signalé avoir souffert de douleur aiguë au
bas du dos à un moment donné dans leur vie5,6,7.
Alors que la majorité des cas aigus de lombalgie se guéris-
sent en 3 à 4 semaines, de 10 à 40 % se transforment en cas
de lombalgie chronique7. La lombalgie chronique fait
généralement référence à une douleur qui dure depuis plus
de 12 semaines. Essayer de trouver les sources anatomiques
précises de la lombalgie se révèle difficile en pratique clini-
que étant donné que la douleur est très subjective et que les
différents schémas de classification sont souvent contradic-
toires8. Compte tenu du pourcentage considérable de pa-
tients recevant un diagnostic de lombalgie chronique « non
spécifique », il est inévitable que des incohérences survien-
nent dans la prise en charge de leur douleur.
Évaluation de la lombalgie chronique
Suivant les recommandations de l’American College of
Physicians, de l’American Pain Society et du Réseau
provincial de recherche en adaptation et en réadaptation
du Québec (REPAR/FRSQ), les médecins qui évaluent la
lombalgie chronique doivent procéder à une prise des an-
técédents du patient et à un examen physique précis afin
de déterminer la présence possible de troubles neu-
rologiques spécifiques8,9.
Le médecin doit déterminer :
• la durée des symptômes
• les facteurs de risque d’affections potentiellement
graves
• les symptômes évoquant une radiculopathie ou une
sténose du canal lombaire
La lombalgie chronique
le clinicien octobre 201034
* Veuillez consulter les monographies de produits pour obtenir la liste complète des effets secondaires.
Plan de traitement de la patiente
Les objectifs du traitement de Nancy sont les suivants : réduire la douleur, améliorer sa capacité fonctionnelle, lui
permettre de reprendre ses tâches complètes au travail et de pratiquer les activités sociales et les loisirs qu’elle aime.
Parallèlement, les effets secondaires du traitement doivent être réduits au minimum.
Il est toujours nécessaire d’associer un traitement non pharmacologique à un traitement pharmacologique. Un
traitement non pharmacologique peut comporter un programme d’exercices visant le renforcement musculaire de la
zone lombo-abdomino-pelvienne, un régime pour retrouver son poids initial et une formation sur les bonnes postures
et techniques pour soulever des poids. Des techniques de méditation et de relaxation peuvent également être utiles.
L’objectif du traitement pharmacologique de la lombalgie chronique consiste à atténuer la douleur sur une pério-
de de 24 heures, tous les jours. Le traitement antérieur à l’aide d’analgésiques simples, d’AINS et de codéine s’est
révélé inefficace. Un analgésique à libération prolongée est souvent utile dans des cas comme celui-ci, car il améliore
l’observance thérapeutique tout en réduisant au minimum les troubles du sommeil et en assurant une maîtrise cons-
tante de la douleur pendant toute la journée et la nuit.
Suivi de la patiente
Nancy entreprend un programme d’exercices, une diète et des cours de relaxation. Elle a commencé à prendre du
tramadol à libération prolongée à raison de 100 mg par jour. Après deux semaines, sa dose est portée à 200 mg
par jour. Elle dit que cette dose soulage sa douleur pendant 24 heures, améliore son sommeil et son humeur. L’in-
tensité de sa douleur est passée à 5 dans le pire des cas et à 2 dans le meilleur des cas sur l’échelle d’évaluation de
la douleur, le score moyen étant de 3.
La capacité fonctionnelle de Nancy s’est beaucoup améliorée et elle est en mesure de reprendre toutes ses tâches
au travail. Elle a également recommencé à danser et elle socialise davantage avec ses amis. Les effets secondaires
de tramadol à libération prolongée* qui se sont manifestés ont été une faible somnolence et la nausée au début du
traitement, qui sont disparus dans les 10 jours. Elle a également noté une légère constipation qui s’est réglée par
une consommation accrue de fibres alimentaires et de liquides.

• la présence et la gravité des déficits neurologiques
• les facteurs de risque psychologiques
Après cette évaluation et pour faciliter la prise de déci-
sions subséquentes, les patients peuvent être répartis dans
trois catégories8,9 :
1.lombalgie non spécifique (simple)
2.dorsalgie susceptible d’être associée à une radicu-
lopathie ou à une sténose du canal lombaire
3.dorsalgie susceptible d’être associée à une autre cause
vertébrale spécifique
Dans le cas d’un diagnostic de lombalgie chronique sus-
ceptible d’être associé à un trouble spécifique et décelable, il
peut être nécessaire d’avoir recours à plusieurs techniques
d’imagerie diagnostique (p. ex., un examen par IRM ou une
tomographie par ordinateur), ainsi qu’à une intervention
chirurgicale ou à des injections rachidiennes8. La majorité
(85 %) des cas de lombalgie chronique, toutefois, sont « non
spécifiques » (Figure 1); les techniques d’imagerie et autres
épreuves diagnostiques ne sont pas recommandées chez ces
patients8,10. Rien n’indique à l’heure actuelle qu’un diagnos-
tic anatomique précis améliore les résultats des patients chez
qui on a correctement diagnostiqué une lombalgie chronique
non spécifique8,9. Le traitement doit plutôt être axé sur l’at-
ténuation des symptômes du patient comme l’intensité de la
douleur, la fonction physique et la qualité de vie.
Lacune thérapeutique
La lombalgie chronique se manifeste habituellement entre
30 et 50 ans et peut avoir des répercussions graves sur la
qualité de vie des patients11. Les patients souffrant d’une
lombalgie modérée ou grave sont souvent sans emploi ou
doivent faire face à une réduction de leur revenu, situa-
tions très éprouvantes sur le plan émotionnel et finan-
cier12. Une stratégie de prise en charge à long terme
appropriée chez les patients atteints de la lombalgie
chronique est par conséquent extrêmement importante
pour permettre à ces patients de retrouver leur fonction-
nalité et de reprendre le travail.
Même si un diagnostic précis peut ne pas être néces-
saire pour améliorer les résultats du patient, il est impor-
tant d’évaluer l’intensité de la douleur du patient afin de
déterminer la démarche thérapeutique optimale. Divers
outils existent qui permettent aux patients de mieux
décrire leur douleur. L’échelle d’évaluation visuelle
analogique ou numérique de 11 points, sur laquelle 0
signifie « aucune douleur » et 10 « douleur grave », est
souvent utilisée pour mesurer l’intensité de la douleur
chez les patients souffrant de lombalgie chronique13,14.
Plus précisément, de 25 à 33 % des Canadiens souf-
friraient d’une lombalgie modérée ou grave2,12. Une en-
quête menée en 2004 a révélé que, selon les médecins de
soins primaires, la douleur chronique modérée ou grave
n’était pas adéquatement prise en charge chez 60 % des
patients; seulement 1 % des médecins estimaient que la
prise en charge était adéquate2. La même enquête a révélé
que moins de 50 % des Canadiens souffrant de douleur
chronique prennent des analgésiques sur ordonnance. En
fait, environ deux tiers des patients atteints de douleur
chronique modérée et un tiers des patients souffrant de
douleur chronique grave ne prenaient aucun médicament
sur ordonnance2. Alors qu’un nombre inacceptable de pa-
tients atteints de douleur chronique modérée ou grave n’est
toujours pas traité, les médecins prescrivent plus souvent
des analgésiques pour la douleur grave que pour la douleur
modérée. Dans le même ordre d’idée, vu le nombre élevé
d’ordonnances d’anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS) et d’inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-2 (COX-2)
au Canada (Figure 2)15, il appert que les médecins pres-
crivent également plus souvent des analgésiques pour la
douleur légère que pour la douleur modérée.
Ces données reflètent la « lacune thérapeutique » à
laquelle sont confrontés les patients souffrant de douleur
chronique modérée à moyennement grave, ces derniers
étant souvent non traités, sous-traités ou mal traités.
Cette lacune thérapeutique peut s’expliquer notamment
par des obstacles à la prescription d’opiacés, par exemple
la crainte de dépendance ou d’abus, les vérifications régle-
mentaires, la nature subjective de la douleur ou encore
l’abondance d’autres options thérapeutiques16.
Démarche thérapeutique relative à la
lombalgie chronique
Une démarche thérapeutique intégrée est préconisée.
Celle-ci peut inclure la réadaptation, des injections rachi-
diennes, une chirurgie et des traitements pharma-
cologiques17. Alors que le traitement pharmacologique
est administré pour atténuer la douleur, le traitement
pharmacologique autant que non pharmacologique vise
surtout à accroître la capacité fonctionnelle, mais aussi à
améliorer la qualité de vie du patient. Les principaux
35le clinicien octobre 2010
FIGURE 1 Prévalence de la lombalgie chronique selon sa
classification
Adaptation de Chou R, et al. Ann Intern Med 2007; 147(7):478-91.
Non spécifique
Dorsalgie
possiblement associée
à une radiculopathie
ou à une sténose du
canal lombaire
Dorsalgie
possiblement associée
à une autre cause
rachidienne spécifique
85 %
8 %
7 %

objectifs du traitement de la douleur, rappelons-le, con-
sistent à soulager la douleur, à accroître le fonction-
nement physique et à améliorer la qualité de vie.
Options non pharmacologiques pour le
traitement de la lombalgie chronique
Expliquer aux patients leur diagnostic et leurs options de
traitement, leur conseiller de rester actifs et leur proposer
des options pour traiter eux-mêmes leur douleur (p. ex.,
des coussins chauffants pour le soulagement à court terme
des douleurs aiguës au dos) comptent parmi les princi-
pales options thérapeutiques non pharmacologiques pour
la lombalgie chronique. Ces options sont moins coûteuses
et peuvent s’avérer presque aussi efficaces que les autres
interventions8,10.
Pour les patients dont l’état ne s’améliore pas avec les
soins autoadministrés, les médecins peuvent envisager les
options suivantes* :
• programme intensif de réadaptation
• rééducation par l’exercice
• acuponcture
• massothérapie
• manipulation vertébrale
•yoga
• thérapie cognitivo-comportementale
• autorelaxation progressive
Les traitements non pharmacologiques sont surtout
prescrits dans les cas de lombalgie chronique aiguë ou
légère, ou en association avec une pharmacothérapie dans
les cas de lombalgie chronique modérée ou grave.
Options pharmacologiques pour le traitement
de la lombalgie chronique
Lorsqu’ils traitent une lombalgie chronique, les médecins
doivent soupeser les risques et bienfaits associés à chaque
analgésique avant de choisir un traitement approprié. Les
AINS et les inhibiteurs de la COX-2 sont associés à une
toxicité gastro-intestinale et rénale, ainsi qu’à un risque
accru de complications cardiovasculaires (CV)18. L’Ameri-
can Heart Association (AHA) ne recommande pas l’util-
isation d’AINS/inhibiteurs de la COX-2 en traitement de
première intention chez les patients atteints de maladie
CV connue ou présentant des facteurs de risque de car-
diopathie ischémique (Figure 3)18. En fait, l’Agence eu-
ropéenne des médicaments et Santé Canada recomman-
dent pour tous les patients, sans égard au risque CV/GI,
la plus faible dose d’AINS/inhibiteurs de la COX-2 du-
rant la plus courte période nécessaire pour maîtriser effi-
cacement les symptômes18,19.
Contrairement au traitement par les AINS, le traite-
ment à long terme par les analgésiques opiacés n’est pas
associé à des lésions aux organes ni à des saignements
GI ou des risques CV16. Certains professionnels de la
santé peuvent hésiter à prescrire des opiacés en raison
de craintes liées au risque de toxicomanie, de détourne-
ment et de vérifications faites par les organismes de
le clinicien octobre 201036
FIGURE 2 Analgésiques les plus prescrits au Canada en 2008
Adaptation de Carter B, Campeau L. Pharmacy/Practice 2009; Feature: 30-8.
Acétaminophène/caféine/codéine
Naproxène
Acétaminophène
Acétaminophène/oxycodone
Célécoxib
Oxycodone
Hydromorphone
Morphine
Ordonnances en 2008 (millions)
0123456
*Interventions appuyées par des preuves de grade B (soit des preuves de qualité intermédi-
aire de bienfaits modérés, ou de bienfaits modestes, mais associés à des risques, coûts et
fardeau non significatifs).
La lombalgie chronique

réglementation16. Ces craintes ont été accentuées par le
problème grandissant de l’utilisation abusive des opia-
cés au Canada. Entre 1997 et 2004, le nombre de décès
liés aux opiacés a doublé au pays20. Le nombre crois-
sant d’ordonnances de médicaments renfermant de
l’oxycodone a fait l’objet d’une attention particulière,
les ordonnances ayant grimpé de 850 % entre 1991 et
200720. La dépression respiratoire, la sédation et la
constipation grave sont aussi souvent associées à cette
classe de médicaments et peuvent être particulièrement
préoccupantes chez les patients n’ayant jamais pris
d’opiacés ou chez les patients âgés16.
Malgré leurs inconvénients, les AINS, les inhibiteurs de
la COX-2 et les opiacés conventionnels ont toujours leur
place dans la prise en charge de la lombalgie chronique.
Utilisés à bon escient chez la population de patients
appropriée, ces analgésiques sont généralement sûrs et
efficaces. Il reste néanmoins un besoin non comblé en ter-
mes d’analgésiques efficaces et sûrs pouvant être utilisés
dans le traitement à long terme de la lombalgie chronique
d’intensité modérée à moyennement grave.
Tramadol – un opiacé atypique
Le tramadol, l’un des plus récents analgésiques opiacés
commercialisés au Canada, est considéré comme un anal-
gésique opiacé « atypique » à action centrale en raison
de son mode d’action unique qui combine des caractéris-
tiques opiacées et non opiacées. En fait, la majeure par-
tie (2/3) de l’effet analgésique du tramadol est obtenue
par l’entremise des voies noradrénergique et sérotoniner-
gique, alors que l’effet opiacé repose sur sa transforma-
tion en un métabolite actif (M1; Figure 4). Cette
pharmacologie unique le distingue des opiacés tradition-
nels tels que la morphine ou la codéine21.
Si on le compare aux autres opiacés, le tramadol a une
affinité de liaison au récepteur µ-opioïde beaucoup plus
faible, soit 1/6 000ede celle de la morphine22. Le métabo-
lite actif M1 du tramadol est produit par transformation
hépatique (CYP2D6) et présente une plus forte affinité
pour le récepteur µ-opioïde; l’effet analgésique opiacé du
tramadol lui est donc principalement attribuable22. Mal-
gré sa plus forte affinité de liaison, la puissance du
métabolite M1 équivaut à peine à celle de la codéine,
celle-ci étant environ 1/10ede celle de la morphine23.
Tramadol à administration uniquotidienne
dans la prise en charge de la lombalgie
chronique
En 2005, une association de tramadol à libération im-
médiate et d’acétaminophène a été commercialisée au
Canada, suivie de trois formulations de tramadol à
administration uniquotidienne en 2007. Récemment, la
37le clinicien octobre 2010
FIGURE 3 Traitement pharmacologique des symptômes musculosquelettiques chez les patients atteints d'une maladie
cardiovasculaire avérée ou qui présentent des facteurs de risque de cardiopathie ischémique
Adaptation de Antman EM, et al. Circulation 2007; 115(12):1634-42.
* Pas commercialisé au Canada.
†L’ajout d’AAS peut ne pas procurer une protection suffisante contre les événements thrombotiques.
Considérations
Sélectionner les patients présentant un faible risque d’événements
thrombotiques.
Utiliser la plus faible dose possible permettant de maîtriser les symptômes.
Ajouter de l’AAS à 81 mg et un IPP chez les patients présentant un risque
accru d’événements thrombotiques†.
Surveiller régulièrement la présence d’hypertension, d’œdème, de
détérioration de la fonction rénale ou de saignement GI, auxquels cas il
faut considérer une réduction de la dose ou l’arrêt du médicament
responsable, l’administration d’un médicament différent ou une autre
option thérapeutique en fonction des circonstances cliniques.
Acétaminophène, AAS, tramadol,
analgésiques narcotiques
(court terme)
Salicylates non acétylés*
AINS non sélectifs
de la COX-2
AINS relativement sélectifs
de la COX-2
AINS sélectifs
de la COX-2