formes cliniques
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PRELIMINAIRES • DOULEURS FREQUENTES(25%) • Souvent ignorées , cachées ,intriquées, occultées … • Etiologies banales (trauma…) • Souvent IATROGENES • Traitement difficile • Bons résultats imprévisibles ( 50 % ) DEFINITIONS 1 • « Douleur initiée ou causée par une lésion primitive ou un dysfonctionnement du système nerveux » IASP – 1994 • « Douleur associée à une lésion ou une maladie du système somatosensoriel » DEFINITIONS 2 • LESION du S.N. périphérique et / ou central • Douleurs souvent caractérisées (brûlure…) • Phénomènes négatifs(déficit sensitif) • Phénomènes positifs(dysesthésies) • Absence d’évolutivité(si cause fixée) • Intervalle libre dans la survenue GLOSSAIRE • ALLODYNIE : dl provoquée par un stimulus non douloureux • HYPERALGESIE : réponse exagérée à une stimulation douloureuse • HYPERPATHIE : réponse retardée (explosive) à un stimulus répétitif • DYSESTHESIE : paresthésie désagréable DLS NEUROPATHIQUES • DOULEURS SPONTANEES : -continues:brûlures,dysesthésies -fulgurantes:décharges électriques • DOULEURS PROVOQUEES : Allodynie Mécanique : pression(statique),frottement(dynamique) Thermique : chaud,froid Hyperalgésie Hyperpathie AIDE AU DIAGNOSTIC • QUESTIONNAIRE DN4 • Partie interrogatoire : score • Si score supérieur ou égal à 4/10 dépistage + de la dl neuro • Validation complète positive • Examens complémentaires ? EVALUATION GLOBALE • EVA ,EN,EVS • Avant le traitement • Répétée par la suite(évaluation efficacité) • Impact de la douleur (HAD..) • Soulagement : EVA,EN,EVS Impression clinique globale EVALUATION spécifique • NPSI (neuro. pain symptom inventory) évaluation des signes cliniques brûlure ,dl paroxystique, dysesthésie…) • NPS (neuro.pain scale) • QCD (questionnaire concis sur les dls) • NeuPiQol(neuro.pain impact on quality of life) FORMES CLINIQUES • Dls neuropathiques périphériques: - ganglionnaires(zona) - radiculaires(conflits:h.discale) - plexulaires (trauma, radiothérapie) - tronculaires: mononeuropathies(canalaires, trauma) polyneuropathies (diabète, alcool toxiques, chimio-induites) FORMES CLINIQUES • CENTRALES: - spinales(cordonnale, substance grise ,compression ,interruption) trauma, SEP, syringomyélie - tronc cérébral(Wallenberg-AVC) - thalamus sensitif(AVC, trauma, tumeur) - cortex pariétal DOULEURS Périph./Centrales • AMPUTATIONS (moignon, fantôme) • AVULSIONS du plexus brachial • ATTEINTES radiculo-médullaire • ANESTHESIES douloureuses ( Ve) EXAMENS COMPLEMENTAIRES • ELECTROMYOGRAPHIE : exploration motrice +++ du nerf périphérique notion de souffrance EMG (quantifiable) • POTENTIELS EVOQUES SOMESTHESIQUES : exploration des voies sensitives centrales • IMAGERIE : scanner , IRM,IRM fonction… PET scan NEUROPATHIES PERIPHERIQUES • POLYNEUROPATHIES:diffuses, symétriques • POLYRADICULONEUROPATHIES • MONONEUROPATHIES simples multiples(asymétriques) MONONEUROPATHIES • • • • • • Traumas +++ Infections(zona) DIABETE +++(cruralgie) Néoplasies –Syndr. paranéoplasiques Syndromes canalaires +++ Maladies de système(PAN,PR,LED…) Mononeuropathies-Canalaires • • • • • • Médian(poignet)-Cubital(coude)+++ Nerf sus-scapulaire Tibial post.(cheville)-SPE(péroné)+ Nerf fémoro-cutané(EIAS)+ EMG:détection et stimulation+++ Blocs :tests(anesthésique) thérapeutiques(corticoïde) • Orthèse..Médicaments… • Chirurgie précoce Mononeuropathies-Traumas • • • • • Accident VP,travail,chirurgie Fractures(membres…) Cicatrices chirurgie Syndromes ATM Prévention : mini voies d’abord,respect des filets nerveux….anatomie ++ ex : chirurgie hernie inguinale CICATRICES • TRAUMATIQUES : - plaies de tous types - hématomes - brûlures ++ • CHIRURGICALES :imprévisibles! - thoracotomies +++ -lombotomies ++ laparotomies - ceintures et membres - chirurgie esthétique + FAVORISEES PAR LES COMPLICATIONS +++ (infections , hématomes , conflits!...) POLYNEUROPATHIES • • • • • • • • Diabète,alcool,toxiques:As.,thal.,organoP Médicaments(platine,pervenche,inz..) VIH (et ses médicaments) Néoplasies –Syndr. paranéoplasiques Carences nutrition(avitaminose B1) Amylose Maladies héréditaires Guillain-Barré POLYNEUROPATHIE-diabète • Début insidieux • Distale(pieds) • Douleurs continues(brûlures, étau , dysesthésies…) • Douleurs fulgurantes • Douleurs provoquées: allodynie , de type mécanique+++,hyperalgésie… • MonoN. :cruralgie..Equilibre glycémie. POLYNEUROPATHIES IATROGENES-TOXIQUES • Cancérologie:pervenche,platine,taxanes étoposide,épotilone… • Cyclosporine • Infectiologie:isoniazide(B6),VIH… • Cardiologie:amiodarone,propafénone… • Rhumatologie:sels d’or • Toxiques:plomb,mercure,arsenic, organophosphoré, thallium… POLYNEUROPATHIES ALCOOL- VIH • ALCOOL :fréquente,25% douleurs, toxicité alcool,carence vitamine B1 SEVRAGE(réversibilité?) vitaminothérapie ? carences multiples! • VIH: 35% des patients…petites fibres. allodynie mécanique+++ médicaments anti-VIH NEUROPATHIES MALIGNES • Mécanismes:compression, infiltration , métastase , paranéoplasique… • Lymphome,myélome(+amylose)… • N.crâniens:néo.ORL • Plexus brachial:sein,sommet du poumon • Plexus lombo-sacré:digestif,gynéco.,uro. • Paranéoplasique:diffuse.Denny Brown K poumon à petites cellules(aussi sein,ovaire, colo-rectum,lymphome…) Syndrome des jambes sans repos • • • • Besoin impératif de bouger les M. inf. Paresthésies – Dysesthésies Présence au repos(nocturne++) Soulagement par le mouvement (marche++) • Activité motrice répétitive (volontaire ou non) SDRC type 1 • • • • • • • ALGODYSTROPHIE Evènement nociceptif initiateur Inflammation neurogène Dl continue,allodynie,hyperalgésie Disproportionnée avec la cause Oedème cutané,tr.vasculaire-sudation Atteinte des membres Evolution en 3 phases:chaude,froide, séquelles(1 an) Physiopathologie SDRC 1 • Neuromédiateurs : substance P,CGRP (calcitonine gène-related peptide) • Sensibilisation des adrénorecepteurs aux catécholamines • Activation de la glie médullaire (régulation des neuromédiateurs) • Réorganisation corticale(somato-sens.) SDRC type 2 Algoneurodystrophie (causalgie) • Blessure d’un nerf périphérique • Douleur brûlante+++(allodyniehyperalgésie-hyperpathie) • Signes cliniques idem au type 1 • Evolution plus traînante • Pronostic réservé(séquelles sévères) DOULEURS CENTRALES • Douleurs liées à une atteinte du SNC • Douleurs centrales d’origine périph. • Séquelles de lésions des voies sensitives (moelle,tronc cérébral,thalamus etc..) • Etiologies les plus fréquentes:AVC, traumas,SEP,amputations,syringomyélie • Douleurs spontanées:brûlures, dysesthésies,douleurs fulgurantes • Douleurs provoquées:allodynie,hyperpathie S. MEDULLAIRES • Cordons post. :traumas,tumeurs,tabès myélopathies (arthrose) • Cordons antero-lateraux: myélopathies syndrome artère spinale ant. • Syndromes combinés: SEP • Commissure grise : syringomyélie • Brown-Sequard:traumas… • Sections médullaires • Séquelles chirurgie:tumeurs n.chir.fonctionnelle S. de WALLENBERG • Infarctus bulbaire latéral • Homolatéral:s.cérébelleux,déficit voile, pharynx,corde vocale,tr.sensitifs du Ve (douleurs faciales)… • Controlatéral:hémianesthésie thermo – algésique(dysesthésies,allodynie, hyperpathie)… S. ENCEPHALIQUES • Syndromes thalamiques et extra-thalam. origines:vasculaire+++tumeurs, traumas Atteinte du VP+++,mésencéphale,voies thalamo-pariétales,cortex pariétal.. Hémianesthésie douloureuse… HYPERPATHIE+++ • Epilepsies pariétales, insulaires.. • Post-chirurgie VP DOULEURS - FANTÔME • ALGOHALLUCINOSE -72% en postopératoire -36% idem à la douleur préopératoire -40 à 60% à distance -3 à 10% idem à la d. préopératoire • DLs projetées et référées au F. DOULEURS - MOIGNON • Suite section nerveuse : -Névrome -Causalgie du moignon -Hyperalgésie du moignon -Epilepsie du moignon • Autres douleurs :artérite,cancer,fracture, ostéome,infection,escarre etc.… CLINIQUE - FANTÔME • Hallucinose et algohallucinose : -dls idem au prépoératoire (prévention) -autres douleurs:brûlure,décharge électrique,froid,fourmis,crampe contractures. -évolution / périodes + ou – longues • Douleurs référées:infarctus du M.,coxarthrose, dls myofasciales,ostéome,s.thalamique… • Douleurs projetées:sciatique / H.D. CLINIQUE - MOIGNON • Névrome(superficiel)…Tinel..prothèse non supportée… • Hyperalgésie de la surface du moignon: dysesthésies,brûlures,d.électriques… • Causalgie du moignon:dls+tr.thermique tr. de coloration,allodynie,extension… • Epilepsie du moignon:crises toniques et cloniques douloureuses… ZONA-GENERALITES 1 • DPZ…1 à 3 (6) mois après l’éruption • Topographie : thoracique (57%) ophtalmique (12%) • Ganglioradiculite virale (varicelle) • Ganglion rachidien,corne post., nerf rachidien • DPZ…N++ des sujets de 70 ans et + Rôle du tr. antiviral précoce+++ Vaccin? • Territoire métamérique des racines touchées ZONA-GENERALITES 2 • Localisations à DPZ : -thorax +/-ophtalmique( V1 ) +++ -lomboabdominale + -membres ++ • Fréquence : 9 à 34 % des patients • Evolution ???Durée??? < 1 an ? DPZ - CLINIQUE • DOULEURS SPONTANEES : -Permanentes :brûlures++,dysesthésies, prurit,étau,déchirures… -Fulgurantes :pronostic défavorable • DOULEURS PROVOQUEES : -Allodynie +++ -Hyperalgésie NEVRALGIES du Ve • • • • • • • Essentielles Crises fulgurantes brèves aiguës Unilatérale Un seul territoire du Ve touché (par fréquence:V2-V2V3-V3) Zone gâchette Pas de troubles sensitifs ni moteurs Réflexes présents(cornéen) Période réfractaire NEVRALGIES du Ve • • • • • • SECONDAIRES Douleurs + ou – permanentes Evolutive Plusieurs territoires touchés Troubles de la sensibilité Déficit moteur possible(mastication) Réflexes modifiés(abolition R.cornéen)
