L`iridoplastie en pratique - Pratiques en Ophtalmologie

PRATIQUES EN
OPHTALMOLOGIE
REVUE DIDACTIQUE MÉDICO-CHIRURGICALE
Mars 2012 • Volume 6 • n° 52 • 8 e
d www.ophtalmologies.org
QUAND PRESCRIRE UNE IRM
EN URGENCE CHEZ LE SUJET JEUNE ?
Comment cibler les demandes d’IRM devant
une baisse d’acuité visuelle aigüe
Dr Samuel Bidot, Dr Frédérique Charbonneau, Dr Catherine Vignal-Clermont
ZOOM SUR…
PRATIQUES EN
OPHTALMOLOGIE
REVUE DIDACTIQUE MÉDICO-CHIRURGICALE
EN PRATIQUE
L’iridoplastie : l’essentiel sur
les indications, les techniques
et le suivi
Dr Hélène Bresson-Dumont
MISE AU POINT
Quelle est la place
des compléments alimentaires
dans la prise en charge
de la DMLA ?
Dr Valérie Le Tien
A SAVOIR
Comparatifs
des lasers femtoseconde
Partie 1 : chirurgie de la cataracte
Dr Michaël Assouline
EXPLORATIONS ET INNOVATIONS
Les aberromètres
“nouvelle génération” :
le système KR-1W
Raphaël Amar, Dr Dan Alexandre Lebuisson,
Dr Catherine Albou-Ganem Compression du nerf optique par un anévrysme.
Intérêt de la séquence Fat Sat après injection de gadolinium.

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sommaire
Mars 2012 • Vol. 6 • N° 52
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PRATIQUES EN
OPHTALMOLOGIE
REVUE DIDACTIQUE MÉDICO-CHIRURGICALE
www.ophtalmologies.org
n ACTUALITÉS........................................... p. 62
n EN PRATIQUE
L’iridoplastie en pratique : l’essentiel sur les indications,
les techniques et le suivi .................................. p. 64
Dr Hélène Bresson-Dumont (Nantes)
n À SAVOIR
Comparatifs des lasers femtoseconde
Partie 2 : chirurgie de la cataracte ........................... p. 69
Dr Michaël Assouline (Paris)
n EXPLORATIONS ET INNOVATIONS
Les aberromètres “nouvelle génération” :
le cas du système KR-1W, un concentré de fonctionnalités ........ p. 75
Raphaël Amar, Dr Dan Alexandre Lebuisson, Dr Catherine Albou-Ganem (Paris)
n MISE AU POINT
Quelle est la place des compléments alimentaires
dans la prise en charge de la DMLA ? ......................... p. 85
Dr Valérie Le Tien (Créteil)
n ZOOM SUR
Baisse d’acuité visuelle du sujet jeune :
intérêts de l’IRM en urgence. ............................... p. 88
Dr Samuel Bidot, Dr Frédérique Charbonneau, Dr Catherine Vignal-Clermont (Paris)
n BULLETIN D’ABONNEMENT............................. p. 62
n PETITES ANNONCES.................................... p. 87
n RENDEZ-VOUS DE L’INDUSTRIE ......................... p. 93

ACTUALITÉS
62Diabète & Obésité • Mars 2010 • vol. 5 • numéro 37
DE LA PROFESSION
Projet de loi
Déception des ophtalmologistes :
le projet de Dossier Médical Partagé suspendu
Evénement
Les Journées Vision d’Avenir se dérouleront
du 29 au 31 mars prochain à Lyon
Le mois dernier, l’Agence des Sys-
tèmes de Santé partagés (ASIP) a
annoncé la suspension du projet de
Dossier Médical Professionnel (Dossier
Optique Partagé).
En cause, la difficulté pour les opticiens,
ophtalmologistes et orthoptistes à s’en-
“Vision d’Avenir” est une association
née en 2011 de la collaboration
entre trois opticiens lyonnais. L’objectif
est de soutenir, pendant trois jours, une
dynamique pour présenter, expliquer et
valoriser la filière optique auprès du plus
grand nombre. Cette association vise à
tendre sur la nature des informations par-
tagées. Les opticiens refuseraient d’entrer
dans le DMP la nature des verres vendus
et les choix techniques de montage. Le
Dr Jean-Bernard Rottier, Président du
Syndicat National des Ophtalmologistes
de France (SNOF) s’est dit très déçu de
fédérer tous les acteurs de la filière et du
marché et à affirmer leur place dans le
parcours de santé visuelle du patient.
Pour cette deuxième édition, l’accent sera
mis sur l’opticien et son métier, les enjeux,
les évolutions de ce métier : la responsa-
bilité civile professionnelle, l’engagement
cette décision. Le DMP a pour objectif
de faciliter le suivi du patient, fluidifier
l’échange d’informations et de permettre
aux médecins de gagner en efficacité. Le
SNOF assure qu’il ne baissera pas les bras
et continuera son action en faveur de ce
projet. ß
de qualité, les responsabilités respectives
des OCAM, des opticiens…
Retrouvez toutes les informations sur
le site www.visiondavenir.fr ß
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64Pratiques en Ophtalmologie • Mars 2012 • vol. 6 • numéro 52
EN PRATIQUE
LA FERMETURE DE
L’ANGLE IRIDOCORNÉEN
La fermeture de l’angle est définie
par la présence de contact irido-
trabéculaire qu’elle soit par appo-
sition ou par synéchies ; elle est
due à de nombreux mécanismes
(Fig. 1) . La fermeture primitive
survient sur des yeux prédispo-
sés anatomiquement (2, 3), en
l’absence de pathologie oculaire
pouvant induire la formation de
* Département du glaucome, clinique Sourdille, Nantes
synéchies antérieures périphé-
riques (uvéite, néovascularisation
irienne, traumatisme ou chirur-
gie). Le diagnostic se fait grâce à
la gonioscopie et en particulier la
gonioscopie dynamique. Cette
dernière se pratique d’une part
en faisant varier la lumière de la
fente pour apprécier les modi-
fications iriennes en dilatation,
d’autre part en chassant l’humeur
aqueuse dans l’angle en eectuant
une pression centrale sur la cor-
née. Cette manœuvre a pour but
de diérencier synéchie définitive
(l’angle ne pourra pas rouvrir lors
de la pression centrale du verre)
et apposition, et aussi de mettre
en évidence un bloc antérieur non
pupillaire devant la présence d’un
aspect en double bosse évoquant
un obstacle derrière l’iris.
PRINCIPAUX
MÉCANISMES
LE BLOC PUPILLAIRE
Le mécanisme du bloc pupillaire
antérieur relatif est le plus fréquem-
ment retrouvé dans le glaucome
chronique par fermeture de l’angle
(dans 75 % des cas environ). Le
flux d’humeur aqueuse à travers
la pupille est diminué en raison
d’un gradient de pression entre la
chambre antérieure et la chambre
postérieure, secondaire à une aug-
mentation de la résistance liée à
une apposition trop importante de
la face postérieure de l’iris à la face
antérieure du cristallin. La péri-
phérie irienne se déplace en avant
et entre en contact avec le trabécu-
lum et/ou la cornée périphérique.
Ce mécanisme survient préféren-
xxxxx
xxxxx
xxxxxx
xxxxx
L’iridoplastie en pratique
L’essentiel sur les indications,
les techniques et le suivi
Dr Hélène Bresson-Dumont*
L’iridoplastie au laser est destinée à
modifier la forme de l’iris en le ré-
tractant grâce au laser Argon. Elle
est pratiquée sur les iris qui sont
susceptibles de s’accoler dans
l’angle iridocornéen, pour éviter que
ne se forment des synéchies angu-
laires définitives. En effet, ces der-
nières risqueraient d’entraîner un
glaucome à angle fermé grave, très
difficile à traiter. On pratique l’iri-
doplastie principalement dans les
iris plateaux, mais aussi parfois en
phase aigüe de glaucome aigu, en
cas de synéchies dans une trappe
de trabéculectomie en association
au laser Yag, et en en cas de go-
niopunctures après chirurgie non
perforante pour éviter les risques
d’incarcération secondaire.
Introduction
Blocs anatomiques
Iris
Bloc pupillaire
Corps ciliaire
Bloc antérieur
non pupillaire
Cristallin Zonule Rétrocristallinien
Extraction cristallin Cycloplègie Vitrectomie Iridoplastie Iridotomie +++
Bloc pupillaire Iris plateau Phacomorphique Luxations
PEC, traumas
Glaucome malin
Figure 1 - La fermeture de l’angle est définie par la présence d’un contact
irido-trabéculaire qu’elle soit par apposition ou par synéchies, elle est due
à de nombreux mécanismes. D’après (1).

L’IRIDOPLASTIE EN PRATIQUE
Pratiques en Ophtalmologie • Mars 2012 • vol. 6 • numéro 52 65
tiellement lorsque la chambre an-
térieure est étroite (hypermétro-
pie), chez la femme âgée, et dans
certaines ethnies (Esquimaux, su-
jets asiatiques).
LE BLOC ANTÉRIEUR
NON PUPILLAIRE
Le diagnostic est évoqué devant
un angle étroit, mais avec chambre
antérieure profonde au centre. On
retrouve un obstacle postérieur
qui empêche la dépression de l’iris
à la gonioscopie dynamique et
donne un aspect de double bosse :
il peut s’agir d’un iris plateau, de
kystes iriens ou du corps ciliaire,
d’un creeping angle glaucoma,
d’une racine irienne anormale-
ment épaisse, d’une tumeur (4, 5).
Le diagnostic se fait grâce à l’UBM
qui visualise l’anatomie rétro-
irienne et peut analyser les mou-
vements de l’iris en dilatation. Une
apposition irienne intermittente
peut être ainsi mise en évidence
(Fig. 2) .
Le plus fréquent est l’iris plateau,
qui désigne, en fait, plusieurs ano-
malies de forme et/ou de position
de la racine de l’iris et du corps
ciliaire (racine irienne épaisse, an-
téroposition des procès ciliaires,
insertion antérieure de l’iris) qui
favorisent le contact de la périphé-
rie irienne avec la maille trabécu-
laire. On distingue la “configura-
tion iris plateau”, fréquente, et le
“syndrome d’iris plateau”, plus
rare (6). Dans la configuration iris
plateau, il existe un certain de-
gré de blocage pupillaire associé,
et une iridotomie périphérique,
seule, peut sure à rouvrir l’angle
(Fig. 3) . Dans le syndrome iris pla-
teau, la fermeture angulaire n’est
pas levée par l’iridotomie car l’ano-
malie anatomique est plus impor-
tante. L’iridoplastie est dans ce cas
intéressante pour éviter la constitu-
tion de synéchies définitives secon-
daires à l’accolement irien et donc
une fermeture subaigüe intermit-
tente de l’angle en dilatation.
Les patients présentant un iris
plateau sont plus volontiers des
femmes jeunes (30 à 50 ans) et
sont moins hypermétropes que les
patients présentant un bloc pupil-
laire. Des antécédents familiaux
de glaucome à angle étroit sont
fréquemment retrouvés.
INDICATIONS DE
L’IRIDOPLASTIE
L’iridoplastie a pour but de rétrac-
ter la racine de l’iris, on peut la
proposer dans un certain nombre
d’indications (7) :
• élimination d’une fermeture par
apposition en présence d’une iri-
dotomie perméable sans synéchies
antérieures périphériques éten-
dues (à la gonioscopie avec inden-
tation) ;
• prévention de la formation de sy-
néchies antérieures périphériques ;
• rétracter la périphérie de l’iris en
utilisant l’eet thermique du laser
afin d’élargir l’angle iridocornéen ;
• syndrome d’iris plateau (après
l’iridotomie périphérique au laser) ;
• en préparatoire d’une trabéculo-
plastie au laser (argon ou SLT) si
l’angle est étroit afin de visualiser
 Figure 2 - Echographie UBM avec épreuve de provocation à
l’obscurité. Iris plateau dont l’angle se ferme en dilatation. En
haut, échographie effectuée en pleine lumière : l’angle est ouvert.
En bas, en obscurité : l’angle est fermé.
 Figure 3 - Echographie UBM. Iris plateau avec une composante
de blocage pupillaire (la racine de l’iris est très convexe). Une
iridotomie périphérique laser pourra probablement lever, seule, la
fermeture de l’angle.