Troubles visuels transitoires à l’effort physique Cas clinique Transient visual loss induced by physical efforts

Glaucome
Images en Ophtalmologie • Vol. IV • n° 2 • avril-mai-juin 2010
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Cas clinique
Syndrome de dispersion pig-
mentaire •Iridotomie au laser
•Tomographie par cohérence
optique • Biomicroscopie
ultrasonore.
Pigment dispersion syndrome
• Laser iridotomy • Optical
co h e ren c e to m o g ra p hy
•Ultrasound biomicroscopy.
Légendes
Figure 1. Atrophie irienne en rayon de roue
en moyenne périphérie.
Figure 2. Pigmentation importante de
l’angle irido-cornéen, remontant jusqu’à
l’ anneau de Schwalbe, associée à une conca-
vité de la périphérie de l’iris.
Figure 3. Iridotomie au laser.
Figure 4. En ultrasonographie : la concavité
de la périphérie de l’iris est bien visible(a),
disparaissant après iridotomie au laser(b),
d’après(2).
Troubles visuels transitoires
à l’eort physique
Transient visual loss induced by physical eorts
G. Jallet
(Service d’ophtalmologie, CHU d’Angers)
Observation
Un patient, âgé de 49ans, est traité depuis plus de 20 ans pour une hypertonie oculaire
bilatérale jugée initialement “juvénile”. Il a bénéficié, en 1982, d’un traitement par
laser de l’angle (TRLA). Depuis, son tonus oculaire est dans les limites de la normale,
sous instillation locale de Xalatan® ODG.
Depuis quelque temps, le patient présente des brouillards visuels intermittents. Le
tonus oculaire est à 32mmHg à l’œil droit et à 24mmHg à l’œil gauche, sous traitement.
Le champ visuel, la tomographie par cohérence optique (Optical Coherence Tomography
[OCT] ) des fibres visuelles et l’aspect des papilles au fond d’œil restent normaux.
Une reprise plus attentive de l’interrogatoire révèle que les épisodes de brouillards
visuels surviennent essentiellement après des efforts physiques sportifs, en particu-
lier la course à pied.
Un examen plus attentif révèle :
▶une discrète atrophie périphérique de l’iris ;
▶ une absence de dépôts pigmentés en rétro-cornéen (le classique fuseau de
Krukenberg) sur la face antérieure de l’iris, les fibres zonulaires, le cristallin et l’hyaloïde.
En revanche, la gonioscopie décèle une iris concave vers l’avant en périphérie et un
angle très pigmenté, en particulier en inférieur des 2côtés.
L’interrogatoire et l’examen clinique permettent de redresser le diagnostic ; il s’agit
d’un syndrome de dispersion pigmentaire (SDP) incomplet.
Une iridotomie périphérique au laser est réalisée avec succès, conduisant à la dispari-
tion des épisodes de brouillards visuels et à un retour à la normale du tonus oculaire.
Discussion
Le SDP est une cause classique de baisse visuelle transitoire à l’effort, bien que parfois
de diagnostic difficile. Les principaux diagnostics différentiels de baisse visuelle tran-
sitoire à l’effort sont le syndrome d’ischémie oculaire provoquée par une sténose
carotidienne ou encore le phénomène d’Uhthoff, survenant lors des neuropathies
optiques inflammatoires.
Le SDP, compliqué ou non par un glaucome, affecte essentiellement les hommes
jeunes et souvent atteints de myopie. La libération de pigment semble liée à l’exis-
tence d’un gradient de pression entre chambres antérieure et postérieure qui, entraî-
nant un blocage pupillaire inverse, pousse vers l’arrière la périphérie de l’iris.
Lors de la mydriase, ou à l’occasion d’efforts physiques importants (secousses), ce
contact anormal entraîne, par frottements, une libération de pigments de la face post
de l’iris qui, transportés par l’humeur aqueuse, obstruent les mailles trabéculaires, ce
qui aboutit à une élévation transitoire, au début, mais parfois majeure, de la pression
intraoculaire. Ces pigments peuvent également se déposer au niveau des éléments
des segments antérieur et postérieur (zonule, cristallin, hyaloïde, voire la pars plana).
Ce syndrome de dispersion involue naturellement dans le temps, vers la cinquantaine
lorsque tout le pigment post de l’iris est libéré.

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Le traitement débute par une iridotomie au laser qui a pour conséquence de sup-
primer la concavité périphérique de l’iris par l’égalisation des pressions entre
chambres antérieure et postérieure. Ainsi, ce traitement permet une prévention de la
libération anormale du pigment de la face postérieure de l’iris.
Au stade du glaucome permanent (si le diagnostic n’a pas été fait à temps), il faut noter
l’intérêt d’un TRLA, inusité chez des sujets jeunes, en se méfiant cependant des pics
tensionnels, fréquents dans les suites immédiates de ce traitement.
Chez notre patient, le diagnostic a été retardé du fait de l’absence de pigments anor-
maux rétro-cornéens, zonulaires ou cristalliniens et de la modestie de l’atrophie
irienne périphérique. Cependant, le jeune âge et surtout l’aspect de la gonioscopie
étaient fortement évocateurs du diagnostic, par l’importance de la pigmentation bila-
térale de l’angle, remontant jusqu’à l’anneau de Schwalbe. II
Références bibliographiques
1. Ritch R. Pigment dispersion syndrome. Am J Ophthalmol 1998;126:442-5.
2. Béchetoille A. Les glaucomes. Jappenard 2000;387-97.
3. Laemmer R, Mardin CY, Juenemann AG. Visualization of changes of the iris configuration after
peripheral laser iridotomy in primary melanin dispersion syndrome using optical coherence tomo-
graphy. JGlaucoma 2008;17(7):569-70.
4. Küchle M, Mardin CY, Nguyen NX, Martus P, Naumann GO. Quantification of aqueous melanin
granules in primary pigment dispersion syndrome. Am J Ophthalmol 1998;126(3):425-31.