Troubles visuels transitoires   à l’effort physique Cas clinique Transient visual loss induced by physical efforts

Cas clinique
Glaucome
Troubles visuels transitoires à l’effort physique
Transient visual loss induced by physical efforts
G. Jallet
(Service d’ophtalmologie, CHU d’Angers)
Observation
Un patient, âgé de 49 ans, est traité depuis plus de 20 ans pour une hypertonie oculaire
bilatérale jugée initialement “juvénile”. Il a bénéficié, en 1982, d’un traitement par
laser de l’angle (TRLA). Depuis, son tonus oculaire est dans les limites de la normale,
sous instillation locale de Xalatan® ODG.
Syndrome de dispersion pig­
mentaire • Iridotomie au laser
• Tomographie par cohérence
optique • Biomicroscopie
ultrasonore.
Pigment dispersion syndrome
• Laser iridotomy • Optical
c o h e r e n c e t o m o g ra p h y
• Ultrasound biomicroscopy.
Depuis quelque temps, le patient présente des brouillards visuels intermittents. Le
tonus oculaire est à 32 mmHg à l’œil droit et à 24 mmHg à l’œil gauche, sous ­traitement.
Le champ visuel, la tomographie par cohérence optique (Optical Coherence Tomography
[OCT]) des fibres visuelles et l’aspect des papilles au fond d’œil restent normaux.
Une reprise plus attentive de l’interrogatoire révèle que les épisodes de brouillards
visuels surviennent essentiellement après des efforts physiques sportifs, en particulier la course à pied.
Un examen plus attentif révèle :
▶▶ une discrète atrophie périphérique de l’iris ;
▶▶ une absence de dépôts pigmentés en rétro-cornéen (le classique fuseau de
­Krukenberg) sur la face antérieure de l’iris, les fibres zonulaires, le cristallin et l’hyaloïde.
En revanche, la gonioscopie décèle une iris concave vers l’avant en périphérie et un
angle très pigmenté, en particulier en inférieur des 2 côtés.
L’interrogatoire et l’examen clinique permettent de redresser le diagnostic ; il s’agit
d’un syndrome de dispersion pigmentaire (SDP) incomplet.
Une iridotomie périphérique au laser est réalisée avec succès, conduisant à la disparition des épisodes de brouillards visuels et à un retour à la normale du tonus oculaire.
Discussion
Le SDP est une cause classique de baisse visuelle transitoire à l’effort, bien que parfois
de diagnostic difficile. Les principaux diagnostics différentiels de baisse visuelle transitoire à l’effort sont le syndrome d’ischémie oculaire provoquée par une sténose
carotidienne ou encore le phénomène d’Uhthoff, survenant lors des neuropathies
optiques inflammatoires.
Figure 1. Atrophie irienne en rayon de roue
en moyenne périphérie.
Le SDP, compliqué ou non par un glaucome, affecte essentiellement les hommes
jeunes et souvent atteints de myopie. La libération de pigment semble liée à l’existence d’un gradient de pression entre chambres antérieure et postérieure qui, entraînant un blocage pupillaire inverse, pousse vers l’arrière la périphérie de l’iris.
Figure 2. Pigmentation importante de
l’angle irido-cornéen, remontant jusqu’à
l’­anneau de Schwalbe, associée à une concavité de la périphérie de l’iris.
Lors de la mydriase, ou à l’occasion d’efforts physiques importants (secousses), ce
contact anormal entraîne, par frottements, une libération de pigments de la face post
de l’iris qui, transportés par l’humeur aqueuse, obstruent les mailles trabéculaires, ce
qui aboutit à une élévation transitoire, au début, mais parfois majeure, de la pression
intraoculaire. Ces pigments peuvent également se déposer au niveau des éléments
des segments antérieur et postérieur (zonule, cristallin, hyaloïde, voire la pars plana).
Figure 3. Iridotomie au laser.
Ce syndrome de dispersion involue naturellement dans le temps, vers la cinquantaine
lorsque tout le pigment post de l’iris est libéré.
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Légendes
Figure 4. En ultrasonographie : la concavité
de la périphérie de l’iris est bien visible (a),
disparaissant après iridotomie au laser (b),
d’après (2).
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4a
4b
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Le traitement débute par une iridotomie au laser qui a pour conséquence de supprimer la concavité périphérique de l’iris par l’égalisation des pressions entre
chambres antérieure et postérieure. Ainsi, ce traitement permet une prévention de la
libération anormale du pigment de la face postérieure de l’iris.
Au stade du glaucome permanent (si le diagnostic n’a pas été fait à temps), il faut noter
l’intérêt d’un TRLA, inusité chez des sujets jeunes, en se méfiant cependant des pics
tensionnels, fréquents dans les suites immédiates de ce traitement.
Chez notre patient, le diagnostic a été retardé du fait de l’absence de pigments anormaux rétro-cornéens, zonulaires ou cristalliniens et de la modestie de l’atrophie
irienne périphérique. Cependant, le jeune âge et surtout l’aspect de la gonioscopie
étaient fortement évocateurs du diagnostic, par l’importance de la pigmentation bilatérale de l’angle, remontant jusqu’à l’anneau de Schwalbe.
II
Références bibliographiques
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