exerese des tumeurs broncho-pulmonaires

EXERESE DES TUMEURS BRONCHO-PULMONAIRES
I) Poumon et anesthésie
1) Anesthésie générale
Effets de l’anesthésie :
- Hypoxémie : elle est secondaire à la dépression centrale.
- Trouble du rapport V/Q = secondaire à une hypotonie musculaire.
- Diminution de la CRF par abaissement du recul élastique pariétal et aplatissement de la
cage thoracique.
- Remontée du diaphragme par redistribution de la masse sanguine.
- Présence de micro-atélectasies ou atélectasies dans les parties dépendantes ou
déclive en particulier.
- L’anesthésie par curarisation favorise entorse et luxation : Il n’y a plus
d’automatisme, de péristaltisme abdominal, de ventilation automatique, et de défenses. A cause
du curare, il n’y a plus de défense donc plus de raideur articulaire (= protection de l’intégrité des
articulations). Quand le chirurgien passe l’écarteur, il risque d’endommager les articulations
vertébrales. Donc attention lors des retournements des patients comateux ou lors des
mobilisations, à ne pas provoquer d’entorse/luxation. Souvent on met les gens sous curare quand il
y a souffrance au niveau du cerveau.
- La ventilation mécanique à un effet délétère sur la clairance muco-ciliaire et la toux.
- Posture sur table délétère => pas favorable à une ventilation correcte.
2) Anesthésie locorégionale
- Ne provoque pas de dépression post-opératoire.
- Réservé à des petites interventions.
- Pas de problèmes liés à la ventilation mécanique = pas d’atélectasie.
- Mais demande une prémédication très importante ; peu rendre l’acte chirurgical périlleux (donc
réservée pour des gestes minimes).
3) Anesthésie rachidienne
- Au niveau D1-D5.
- Mais risque de bloquer les afférences sympathique bronchodilatatrice (nerf vague) = peut
provoquer un bronchospasme majeur.
- Uniquement en chirurgie périphérique et acte mineur.

II) Thoracotomie et fonction respiratoire
1) Modalités de l’opération
Conditions préalables :
- L’anesthésie doit être limitée au temps de l’intervention (parfois le patient est entre 2
eaux avant la fin de l’intervention).
- Intubation buccale.
- Ventilation sur le poumon sain.
Position opératoire +++ :
Elle dépend du siège de l’intervention c’est-à-dire de la voie d’abord choisie par le chirurgien.
Dans la majorité des cas, il s’agit d’une thoracotomie postéro-latérale :
- Sujet en décubitus latéral avec un billot sous le coté sain (= côté infra-latéral) =>
poumon opéré sur le dessus ; poumon sain en dessous => mauvaise ventilation = favorable aux
atélectasies.
- Le bras inférieur supporte les perfusions.
- Bras supérieur en antépulsion ou attaché par une potence pour laisser le champ libre
au chirurgien.
- Hémi-pression du côté sain, l’ampliation thoracique est diminuée ce qui favorise
l’apparition d’atélectasies.
La voie d’abord :
- Entre le 5° et 6° espace intercostal.
- Dans le triangle formé par le bord inférieur du rhomboïde, le bord postérieur du grand
dentelé et l’aponévrose inter-serrato-thoracique.
L’incision (dans l’ordre):
- Section musculaire = chef postérieure du GD (c’est la seule section musculaire qu’il y
aura).
- Le chef antérieur du GD est simplement récliné.
- La scapula est soulevée.
- Parfois la 6° côte est partiellement réséquée (lorsque le chirurgien casse une côte avec
l’écarteur, il préfère l’enlever plutôt que d’ajouter des agrafes et alourdir l’opération).
- Puis incision du fascia sous-pleural et de la plèvre pariétale => le poumon n’est plus sous
pression négative => affaissement.
- Enfin, on utilise un écarteur à crémaillère (bord inférieur de la côte supérieure et bord
supérieur de la côte inférieure) => permet d’avoir un champ opératoire ouvert. Il va générer des

entorses chondro-sternales et costo-vertébrales qui vont amener des douleurs profondes que l’on
pourra traiter par TENS.
Si chirurgie avec vidéo assistée :
- Peut se faire sous AG locorégionale, peu de cicatrices.
- 1 orifice pour le 1° canal opérateur sur la ligne axillaire antérieur. Il servira à mettre le
drain axillaire antérieur à la fin de l’intervention.
- 1 orifice pour la vidéo au niveau du 7°/8° espace pour le futur drain postérieur. C’est le
2° canal opérateur.
- 1 orifice pour la pince à suture, dans le 5° espace intercostal.
La douleur est moindre, l’encombrement est diminué, et la MK est plus facile. Donc la durée
d’hospitalisation est plus courte.
2) Techniques opératoires
Débutent toujours par le temps d’exploration chirurgical :
- Dicte le geste exact que le chirurgien va faire.
- Mesure le rapport masse tumorale/médiastin/scissure donc repérage de la tumeur par
rapport aux autres organes.
- Apprécie l’extension tumorale.
- Apprécie les rapports de la lésion avec le hile pulmonaire, et explore la paroi.
Lors pneumonectomie :
Le chirurgien doit vérifier que la tumeur n’englobe pas ou n’est pas proche des veines pulmonaires
supérieure et inférieure, vérifier l’état de l’artère ; puis ligature des veines et artère (sur
endroit sain) pour arrêter la vascularisation avec du fil non résorbable.
Cherche la même chose au niveau de la bronche souche, puis ligature de la bronche et section (on
coup les ponts qui relient le poumon à l’organisme).
Puis curage lymphatique des chaînes médiastinales antérieure et postérieure pour éviter une
extension tumorale.
Lors de la lobectomie :
Le chirurgien libère la scissure (décoller le lobe du reste du poumon sain) puis mêmes étapes :
contrôle + ligature des veines et artère + section de la bronche et des éléments vasculaires +
sutures.
Si lobectomie sup ou moyenne : il faut libérer le ligament triangulaire pour que le lobe inférieur
puisse se réexpandre.
Puis curage lymphatique si ganglion suspect pour éviter dissémination de la tumeur

Segmentectomie et résection atypique : enlève une partie d’un lobe.
- Soit Lésion bénigne soit pour enlever les métastases pulmonaires.
La fermeture :
Se fait après contage de tous le matériel ; après vérification de l’hémostase (pas d’écoulement
sanguin, éléments restant doivent être étanche) ; après vérification de la pneumostase (les
éléments qui restent doivent être étanche, l’étanchéité de suture (pas de fuites aériennes).
Puis on place les drains +++ :
- Rôle : permet d’aspirer la liquide qui s’installe dans le poumon vide ; le 9° espace permet
d’éviter que le liquide ne monte pas jusqu’à la suture ; et attention à ne pas mettre le sujet en DL
coté sain sinon le liquide passe dans la suture.
- Dans le cas pneumonectomie : 1 seul drain type argile dans le 9° espace intercostal, une
fois le drain placé on s’assure que la cavité pleurale soit asséchée (pas de sang, pas de liquide)
puis on clampe et on ferme le drain pour bloquer l’air. On ne met surtout pas en aspiration (en
dépression : sinon on aspire la masse médiastinale donc le cœur car cavité pulmonaire vide) mais à
l’air libre contrairement aux autres interventions.
- Lobectomie et segmentectomie : 2 drains plus petit : un sup qui recueil l’air (permet au
poumon de se recoller à la paroi : uni paroi pariétal et viscéral) et un inf qui recueil l’écoulement
liquidien en aspiration (la masse pulmonaire retient la masse médiastinale donc pas de problème
avec l’aspiration) en fin d’intervention (relié au vide sur la prise murale à - 40 cm H20).
- Retiré à la 48° heure sous certaine conditions:
o Si il n’y a pas de bulle dans les bocaux (lorsque plèvre cicatrisé);
o Si pas de liquide hématique.
o Si clinique (pas de température, pas encombré) et radio pulmonaire OK.
Fermeture aux agrafes, pansements secs sur les sutures, 1 pansement pour chaque drain (donc
pneumonectomie = 2 pansement ; autres = 3 pansements).
3) Les complications
- Hémothorax : saignement dans le thorax ; survient dans les 48 premières heures ; si
recueil de liquide de plus de 800 ml dans les bocaux, patient anémié, hémostase perturbée => bloc
pour refaire hémostase. Parfois le sang va former des caillots dans la cavité (opération).
- Pneumothorax : défaut d’accolement du poumon à la paroi. Objectiver à la radio
pulmonaire. Il faut augmenter la dépression pour favoriser l’accolement du poumon à la paroi.
- Atélectasie : survient sur obstruction d’un bronche lobaire ou segmentaire,
s’accompagne d’un syndrome fébrile ; se voit à la radio et s’entend à l’auscultation => MKR +++ :
désencombrement, posture de drainage ou broncho-aspiration si échec de la posture. Le mieux
c’est la fibro-aspiration fait par médecin.

- Troubles du rythmes : traitement médical (dégitalic ; augmenter la dépression des
drains lors de lobectomie suffit parfois pour retrouver un rythme sinusal).
- Fistule bronchique : survient à 1 semaine post-opératoire ; se manifeste par de la
fièvre, toux = pyothorax (= infection). Complication grave qui nécessite la remise en place d’un
nouveau drainage voire une nouvelle intervention.
Anesthésie, position ventilatoire °> encombrement bronchique ; douleur => hypoventilation ==
tendance à l’encombrement du patient mais on doit réussir a ce qu’il arrive à respirer.
III) Fonction respiratoire post-opératoire
1) Volumes
Le simple fait d’ouvrir la cage thoracique ampute de 10 à 20% de volume.
Lobectomie : amputation de 20% maximum.
Pneumonectomie : 50% des volumes quelques soit le poumon enlevé.
Chute de la CV de 50%.
Diminution de la CRF de 30%.
Peu importe l’intervention, le VRE s’affaisse.
Les déficits restrictifs sont fonction du type d’incision. Mais sont moindre après abord axillaire
par rapport à un abord sternal ; et encore bien moindre après une intervention par
vidéochirurgie.
Pas de décompensation post-op dans les cas d’évaluation suivant :
- Test de marche de 6minutes avec au moins 300m parcourues en pré-op = normal, pas de
décompensation.
- On peut faire monter 4 étages de 18 marches au patient, s’il y arrive = on estime qu’il n’y aura
pas de décompensation post- op.
- Tapis de marche, faire un effort rectangulaire de 60 watts.
- VO2 max qui doit être supérieur à 20ml/kg/min.
Tout cela assure presque de ne pas faire une décompensation post-op.
2) Mécanique
Diminution de la compliance pulmonaire.
Le travail musculaire respiratoire est doublé.
3) Commande ventilatoire
Le VT est diminué de 100ml en moyenne et peut aller jusqu’à 40%.
Augmentation de la FR, si sup à 30cycles/min = problème.