Quel sport pour quelle cardiopathie 2012
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Dr Nicolas PANGAUD QUEL SPORT POUR QUELLE CARDIOPATHIE Dr Nicolas PANGAUD Dr Hervé JOLY Médicentre du Val d’Ouest ECULLY Hopital cardiologique BRON Dr Nicolas PANGAUD INTRODUCTION Les malformations cardiaques sont fréquentes (8/1000) Elles posent des limites éventuelles aux activités physiques Les traitements quand ils sont nécessaires le sont : pas seulement pour assurer la survie mais doivent permettre une vie « aussi normale que possible » Dr Nicolas PANGAUD INTRODUCTION Pendant longtemps souffle cardiaque = sport interdit Interdire le sport : Décision grave sentiment d’exclusion Sport = épanouissement physique et psychique Sport = Phénomène de société Dr Nicolas PANGAUD INTRODUCTION Médecins du sport, Médecins scolaires, Généralistes Pédiatres, Cardiologues, Cardio-pédiatres Partagés entre Surprotection familiale de l’enfant porteur d’une cardiopathie de l’entourage, (enseignants, entraîneurs) ne voulant pas prendre de risque Prise de Risque Malaise Troubles du rythme Mort subite INTRODUCTION Pour les PARENTS, le SPORT un sujet fréquent d’ INQUIETUDE Question posée dès la naissance, voire en anténatal … pouvant influencer le CHOIX de POURSUIVRE ou NON la GROSSESSE INQUIETUDE des RESPONSABLES des collectivités : - enseignants, crèches, clubs sportifs… RECLAMENT des CERTIFICATS … - pour connaître les limites autorisées - pour des problèmes de responsabilités légales - mais aussi que l’on autorisent leurs enfant a faire du sport Dr Nicolas PANGAUD MORT SUBITE Risque tres faible mais réel (incidence 1 à 4 pour 100 000) Les Causes - Myocardiopathie hypertrophique ( 26% ) US - Myocardite aigue (suites d’un épisode fébrile) 0,3% - Anomalie de naissance d’une coronaire ( 12 à 16% ) - Rupture d’anévrysme (marfan) - Troubles du rythme ventriculaires - DAVD, ( dysplasie arythmogène du ventricule droit - WPW, ( Syndrome de Wolf-Parkinson-White - QTL, (syndrome du QT long congénital - BAVC - Prolapsus mitral et troubles du rythme ventriculaires - Brugada syndrome -Autres cardiopathies congénitales (thrombose, embols) - circ 2003 Maron Bj, Sudden death in young Athlete MORT SUBITE SPORTIF < 35ANS* U.S.A. 2003 . (N = 158) .Maron BJ. *Moyenne d’âge :17 ans 52% blancs 44%noirs 40 35 30 25 20 15 10 5 0 CMH An nai Cor HVG Pont Myo Rupture Ao RA Myocardite DVDA CMD PVM Atherom cor Autres MORT SUBITE SPORTIF < 35ANS* Venetie 1979 / 1999 N=55 . Corrado D. *moyenne d’âge 23.8 ans 25 20 15 10 5 0 DVDA Ath Coro An Coro PVM Myo Conduction Pont Moy QT long CMD Rup Ao EP CMH Le BENEFICE attendu du sport chez enfant atteint de cardiopathie est loin d’être négligeable…. - Croissance de la masse musculaire - Meilleure utilisation de l’oxygène - Diminue du travail cardiaque pour un même niveau d’effort - Améliore performance myocardique - Diminue fréquence cardiaque et le risque d’arythmie grâce à la baisse tonus sympathique et augmentation tonus vagale Les activités réellement dangereuses sont rares…. Les interdictions abusives sont fréquentes…. Il est plus simple et confortable d’interdire que d’autoriser… Dr Nicolas PANGAUD EXPLORATION CARDIAQUE chez l’ENFANT Dr Nicolas PANGAUD Interrogatoire Antécédents Recherche Dyspnée d’effort Malaise à l’effort (pendant) Syncopes Douleurs thoraciques d’effort Palpitations Dr Nicolas PANGAUD Examen - Développement staturo-pondérale - Recherche déformation thoracique -Auscultation: recherche d’un souffle 4 points habituels + - sous claviculaire gauche, (canal) - abdominal ( stenose art R,anevrysme - dorsal 4° vertèbre ( COA) -Palpation des pouls fémoraux et radiaux ( avec comparatif) - Prise TA aux 4 membres Dr Nicolas PANGAUD ECG recherche - Troubles de conduction BAV 1 ou 2 WPW - Troubles de la repolarisation QT long - Signes de surcharge auriculaire ou ventriculaire Dr Nicolas PANGAUD Dr Nicolas PANGAUD Hypertrophie ventriculaire droite Dr Nicolas PANGAUD ECHOCARDIOGRAPHIE évalue - Fonctions ventriculaires gauche et droite - Masse ventriculaire - Degré fuite ou sténose valvulaire - Estimation des pressions pulmonaires - Degré des shunts gauche-droite - Degré de dilatation d’un cavité, d’un vaisseau Dr Nicolas PANGAUD ECHO Evalue la Fonction ventriculaire fraction de racourcissement ( FR = 35 à 45%) Fraction d’ejection ( FE = 65à 75%) Dr Nicolas PANGAUD ECHO évaluer les gradients valvulaires éventuelles rechercher une sténose aortique une insuffisance aortique Dr Nicolas PANGAUD ECG D’EFFORT sur tapis roulant, ou cyclo-ergonomètre (mini 130 cm) Analyse la performance, le profil tensionnel d’effort (PTE) Recherche des troubles du rythme des troubles de la repolarisation Peut etre couplé à la mesure échanges gazeux pour mesure de la VO2 max Dr Nicolas PANGAUD Examens complémentaires Holter Rythmique de 24 heures recherche de troubles du rythme paroxystiques MAPA Mesure ambulatoire de la pression artérielle = Holter TA recherche poussées tensionnelles élimine un effet blouse blanche Examens complémentaires IRM et angio-IRM: - Analyse an atomie des gros vaisseaux et fonction ventriculaire - Recherche une dysplasie du VD - Recherche un pont myocardique SCANNER Recherche - une anomalie d’implantation - une sténose coronaire kawazaki hypercholesterolémie malforamation congénitale ou post op Cathétérisme cardiaque réalisé plutôt dans un but thérapeutique que diagnostique Dr Nicolas PANGAUD Dr Hervé JOLY QUEL SPORT POUR QUELLE CARDIOPATHIE? LA DECISION CLASSIFICATION DES SPORTS ISOMETRIQUES : - Ils sont brefs et intenses - Sollicitent moins le coeur mais accroissent brutalement Pressions et résistances systémiques. Sports de combat, haltérophilie, escalade DYNAMIQUES : - intensité modérée et durée prolongée - augmentation progressive : fréquence cardiaque, débit cardiaque consommation d’oxygène, pression artérielle Ex: Natation, course d’endurance, ski de fond, tennis CLASSIFICATION DES SPORTS SPORTS COLLECTIFS - Comportent les 2 composantes : dynamique et isométriques Football, rugby, volley-ball, handball, basket-ball - Sollicitude cardiovasculaire dont le degré est lié à : - intensité et fréquence des répétition des efforts. SPORTS D’HABILETE - peu d’impact cardio-vasculaire - peuvent provoquer un STRESS important INTENSITE DU SPORT I - niveau faible : activité loisir en famille II - niveau modéré : initiation au sport à l’école ou club III - intense : compétition avec entraînements réguliers IV – très intense : compétition de niveau élevé régional ou national avec entraînements intensifs 26° conférence de BETHESDA Composante A:Dynamique faible <40% VO2max I: Isométrique Faible <20% FMV II Isométrique Moyenne 20-50% FMV III Isométrique Importante >50% FMV Billard Bowling Cricket Golf Tir B:Dynamique moyenne C:Dynamique forte 40-70% VO2max >70% VO2max Base-ball Tennis de table Tennis en double Volley-ball Escrime Badminton Ski de fond Football Squash Course de fond Tir à l’arc Plongeon Moto Equitation Course auto Plongées/marine Escrime Saut -Surf Patinage artistique Rugby Course de vitesse Basket Handball Hochey/glace Ski de fond Course1/2 fond Natation Biathlon Luge Bobsleigh Judo-Karaté Escalade Ski nautique Haltérophilie Voile-planche à voile Ski descente Lutte Body bulding Surf Neige Skateboard Boxe Cyclisme Aviron Patinage vitesse Triathlon Decathlon CONDUITE PRATIQUE Analyse des cardiopathies les plus fréquente avant et après chirurgie Contre indication absolues au sport Contre indications relatives Cas particuliers Graham, Jr. et al. Task Force 2: Congenital Heart Disease JACC Vol. 45, No. 8, 2005 April 19, 2005:1326–33 Dr Nicolas PANGAUD CIA Opérée: chirurgicale ou Amplatz sport OK si absence de trouble de conduction 3 mois apres chirurgie Non opérée Sport OK si shunt faible ( QP/QS< 1,5 si absence d’ IT, si pas d HTAP si absence de trouble du rythme 7. Bink-Boelkens MT, Velvis H, van der Heide JJ, Eygelaar A, Hardjowijono RA. Dr Nicolas PANGAUD Dr Hervé JOLY CIV Non opérée : Sport OK si - petite CIV < 5 mm - absence - d’hyperdébit - d’HTAP - de trouble du rythme Opérée: sport ok apres 3 mois post op si absence de trouble de conduction, d HTAP, fonction VG OK Graham, Jr. et al. JACC Vol. 45, No. 8, 2005 Task Force 2: April 19, 2005:1326–33 Dr Nicolas PANGAUD Dr Hervé JOLY Sténose valvulaire pulmonaire Native: Sport OK si - Gradient inf à 30 mm Hg - Absence d’arythmie Si grad 40/60: sport IA IB Apres angioplastie: Sport OK si - Gradient < 30 mm HG - nsuffisance pulmonaire modérée Apres chirurgie: OK apres 3 mois Dr Nicolas PANGAUD Dr Hervé JOLY STENOSE AORTIQUE pathologie a risque sténose légère : Gradient max < 40 mm Hg, (moy<25 )sport autorisé si ECG nl , ECG d’effort nl , pas d arythmie ni douleur ni syncope sténose moyenne gradient entre 40 et 70 ( moyen 25/40) pas de compétition* sports autorisés: IA IB IIA si ECG ‘effort normal et PTE normal Sténose Serrée gradient max > 70 m Hg ( moy > 40) pas de sport… : chirurgie Doyle EF, Arumugham P. Sudden death in young patients with congenital aortic stenosis. Pediatrics 1974;53:481–9. Sténoses aortiques : attitude Gr VG-AO EE Type de sport (mmHg) 1-AB 1-C < 40 40 à 70 > 70 2-AB Nle +++ ++ ++ Nle +++ + ++ Indication à lever l’obstacle 2-C ++ + 3-ABC + 0 Dr Nicolas PANGAUD Dr Hervé JOLY Coarctation NON OPEREE si gradient Bras jambe < 20 mm Hg et TA effort < 230 OK sport si grad > 20 et TA > 230 mm HG: sport IA prévoir chirurgie OPEREES 1° année Eviter sports IIA IIIB IIIC et sport avec collision Malgré bon résultat - Tendance hypertension par rigidité artérielle + si arche aortique anormale - Bicuspidie aortique associée 60% des cas - risque d’anévrysme CAT: Analyser le Profil tensionnel d’effort ( PTE) Profil tensionnel d’effort anormal chez 71% des patients. dépend de l’anatomie et l’architecture de l’isthme aortique sont en partie responsable de cette HTA d’effort. , Auriacombe, Pedroni, D. Sidi, D. Bonnet Pediatric Cardiology , Cardiology Necker, Paris, Coarctations opérées Normal % HTA d Effort 21% Correlation au rapport A/T Créneau Gothique 25% 83% COARCATATON OPEREE En Pratique Si PTE normal : Tous les sports y compris la compétition PTE anormal mais PAS < 200mmHg : Pas de Compétition PTE anormal avec PAS > 200 mmHg Inaptitude au sport Réinvestigation(Coarédux? Isthmoplastie? Traitement hypotenseur (IEC, AAII, Beta-)? En pratique quotidienne On interdit des sports de fort contrainte statique haltérophilie combat, athlétisme, gymnastique On déconseille les sports de haut risque traumatique thoracique box rugby, hockey Dr Nicolas PANGAUD Tétralogie de Fallot Grande variabilité anatomique ( belle ou petite voix pulmonaire) Résultat très variables Sténose pulmonaire résiduelle Insuffisance pulmonaire plus ou moins franche Troubles de la conduction Risque de troubles du rythme En pratique tous sport autorisé si Gradient pulmonaire <30 mm Hg Absence de trouble de conduction RCT < 55%, Sports IA si: Troubles du rythmes augmentation PVD, IP ++ Garson AJ,ventricular arrhythmia after repair of tetralogy of Fallot . Am J Cardiol 1980;46:1006 –12. Tétralogie de Fallot Données de l’épreuve d’effort * Performances légèrement < normale * Insuffisance chronotrope * Hyperventilation d’effort (baisse de la VO2Max) * Mauvaise FE du VD à l’effort * Risque de troubles du rythme ventriculaire * Risque de troubles de la conduction * Meilleure capacité physique chez les enfants opérés avant 2 ans Critères d’aptitude (hors compétition) * Pas de dysrythmie ventriculaire * Pas de trouble de la conduction * RCT < 0,55 * Gradient VD-AP< 30mmHg * Pas de shunt résiduel Dr Nicolas PANGAUD Transposition de gros vaisseaux Switch néonatal recherche - absence de sténose pulmonaire (écho) - absence de sténose coronaire (coronarographie) sport autorisé si ECG d’effort négatif si non limitation aux sports IA, IB, IC, IIA Si autre chirurgie ( Senning , Mustard) mauvaise adaptation à l’effort sport autorisés: sports d’adresse ou endurance faible ( IA et IIA) si absence de flutter, absence de syncope 12. Graham TP Jr. Intraatrial repair of transposition of the great arteries: a review. Pediatr Cardiol 1982;2:203–13. Dr Nicolas PANGAUD Dr Hervé JOLY NON CONTRE-INDICATONS 4) Prolapsus mitral pas de contre-indication si isolé sans trouble du rythme 5) Arythmies ESA disparaissant à l’effort ESV, plus délicat: affirmer le bénignité: disparaissant à l ’effort monomorphes si besoin potentiels tardifs. Dr Nicolas PANGAUD Dr Hervé JOLY CONTRE-INDICATONS FORMELLES 1) Cardiopathies cyanogènes complexes non opérables avec shunt D-G , désaturation, cyanose: Fallot atrésie pulmonaire Ventricule unique sténose pulmonaire VD Ao OG Dr Nicolas PANGAUD CONTRE-INDICATONS FORMELLES 2) Myocardiopathies -Dilatées hypokinétiques familiales, métaboliques, virales Hypertrophiques souvent familiales Restrictives risque de troubles du rythme Dr Nicolas PANGAUD Dr Hervé JOLY CONTRE-INDICATONS FORMELLES Pathologie rythmique connue DAVD, Brugada, Risque TV et FV QT long: Risque torsade de pointe TV catécholergiques: Traitement bétabloquants Dr Nicolas PANGAUD Dr Hervé JOLY CONTRE-INDICATONS FORMELLES 4) HTAP: risque mort subite 5) Marfan: Si dilatation aortique risque dissection aortique Si non contre indication sport de contacte sports dynamique forte Anastomoses de Fontan et dérivations cavo-pulmonaires * Le VD est court-circuité ou absent * Pas d’adaptation du débit pulmonaire * Gradient OD-AP d'effort * Faible élévation de la FE du VG * Faible VO2Max et capacité physique * Risque de troubles du rythme auriculaire • Désaturation à l’effort • Essentiellement sport IA Dr Nicolas PANGAUD Dr Hervé JOLY CONTRE-INDICATONS RELATIVES Wolf-Parkinson-White présence d’une voie accessoire (de kent) entraînant une jonction directe entre oreillettes et ventricules un phénomène de réentrée QRS Dr Nicolas PANGAUD Cœur et sport chez l’enfant Dr Nicolas PANGAUD WPW et SPORT 26° conférence de BETHESDA Sujet jeune avec WPW sans trouble du rythme pas de contre indication aux sport même compétition pour le sport de haut niveau, on conseille une exploration électrophysiologique Sujet symptomatique : exploration éléctrophysiologique Si période réfractaire courte: limitation aux sports I A isométrique faible et dynamique faible : billard , bowling, golf, Tir indication radiofréquence Si période réfractaire longue >240 ms sport autorisé Dr Nicolas PANGAUD CONTRE-INDICATONS RELATIVES BAV BAV 1° degré : Pr long >200 ms Pas de contre indication BAV 2 Holter et ECG d’effort régression à l’effort. BAV complet non appareillé: Sport d’adresse attention éviter sport avec traumatisme risque rupture sonde anomalies coronaires En général méconnue Découverte écho systématique Ou lors d’un tableau aigu d’effort Douleur thoracique , malaise… coronaire gauche avec ostium proche de la droite parfois trajet intra mural : contre indication sport, chirurgie 2) Coronaire droite ostium proche de la gauche trajet inter aorto pulmonaire bilan : ecg d effort, chirurgie si >0 Dr Nicolas PANGAUD anomalie coronaire Coronaire gauche naissant du tronc de l’ AP souvent signes précoce tableau de malaise Contre indicatio totale au sport Indication de chirurgie Romp RL,unroofing procedure for repair of anomalous aortic origin of left or right coronary artery. Ann Thorac Surg 2003;76:589 –95. KAWAZAKI Risque 20% si non traité 4% si traité Risque de mort subite CAT Si pas d’anevrysme : sport OK 3 mois après Si petit anévrysme: sport IA, IB, IIA, IIB ECG d’ effort Si anévrysme plus volumineux: IA IIA . Kato H, Sugimura T et al. Long-term consequences of Kawasaki disease:Circulation 1996;94:1379–85. Dr Nicolas PANGAUD Composante 26° conférence de BETHESDA A:Dynamique faible <40% VO2max I: Isométrique Faible <20% FMV II Isométrique Moyenne 20-50% FMV III Isométrique Importante >50% FMV Billard Bowling Cricket Golf Tir B:Dynamique moyenne 40-70% VO2max C: Dynamique forte >70% VO2max Base-ball Tennis de table Tennis en double Volley-ball Escrime Badminton Ski de fond Football Squash Course de fond Tir à l’arc Plongeon Moto Equitation Course auto Plongées/marine Escrime Saut -Surf Patinage artistique Rugby Course de vitesse Basket Handball Hochey/glace Ski de fond Course1/2 fond Natation Biathlon Luge Bobsleigh Judo-Karaté Escalade Ski nautique Haltérophilie Voile-planche à voile Ski descente Lutte Body bulding Surf Neige Skateboard Boxe Cyclisme Aviron Patinage vitesse Triathlon Decathlon Recommandations pour le sport chez les patients porteurs de cardiopathies congénitales Autorisation Sans restriction Restriction relative Contre-indication à tous les sports De compétition PATHOLOGIES Canal artériel opéré FOP ou CIA < 6 mm CIV opérée ou minime CAV sans IM ni RAO Anomalie des veines pulmonaire Sténose pulmonaire Kawasaki sans anomalie Ebstein Minime Sténose pulmonaire( grad 30-50 mm Hg) RA( Grad<20):Tout sport sauf 3C RA( Grad 20-50) Sport 1A COa sans HTA grad >20: 1A 1B 2A 2B Fallot: 1a1B 2A 2B Fallot avec Tube VD AP: pas dde collision TGV opérée Switch: Pas 3C EBstein fuite modérée: 1A Syndrome d’Eisenmeiger Ebstein sévère Ventricule unique anomalie naissance coronaire TGV corrigée TGV post op Mustard Senning COMMENTAIRES Asymptomatique Pas de dysfonction VG VD Pas d HTAP Pas d’arythmie ou t conduction Chir > 6 mois Capacité physique normale Contrôle annuel Pas de dysfonction VG VD Absence de syncope Absence d’arythmie Absence de désaturation CONCLUSION Contre indications au sport exceptionnelles parfois formelles pour 1) Sténose aortique serrée 2) HTAP 3) Anomalie coronaire 4) Troubles du rythmes ventriculaires d’effort (survenant à effort) 5) QT long 6) Cardiopathies Cyanogènes 7) Myocardiopathies (Hypokinétiques , Restrictives Hypertrophiques) Pour l’enfant de moins de 8 ans pas de limitation : self contrôle laisser le pratiquer les activités à son rythme sans forcer Pour l’enfant plus grand pas d’endurance et de compétition pour RA modéré RP serré
