Rapport de conception et d`utilisation d`un outil d`éducation

Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation
thérapeutique
CARTES REFLEXION AUTOUR DES TROUBLES DU
COMPORTEMENT ALIMENTAIRE CHEZ LES PERSONNES EN
SURPOIDS OU EN OBESITE
2013
COILLARD Fanny
Formation effectuée en 2011-2012
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
1
REMERCIEMENTS
Dans un premier temps, je souhaite remercier le Docteur CUNY Pierre, chef du pôle 4
au CHR de Metz- Thionville, et chef du service d’endocrinologie, diabétologie, nutrition, qui
me permet de m’épanouir professionnellement de jours en jours dans son service, et qui m’a
donné l’opportunité d’effectuer cette formation.
Je tiens a remercier Mr ZITO François, cadre du service diététique, particulièrement
impliqué dans les programmes d’Education Thérapeutique du Patient au CHR de Metz
Thionville
Je souhaite remercier le Dr COUPEZ Ludovic, avec lequel je collabore dans les
programmes d’éducation thérapeutique des patients obèses que nous prenons en charge, et qui
m’a soutenu dans ce projet
Je remercie également les diététiciennes avec lesquelles je travaille, pour leurs conseils
et leur écoute.
Pour terminer, je souhaite remercier les patients auprès desquels j’investis mon
énergie. Je pense aux patients qui sont pris en charge au cours de nos programmes
d’éducation thérapeutique, et qui ont participé directement aux ateliers. Ils ont contribué à la
création et l’amélioration de cet outil. Et je pense également aux patients que je prends en
charge en consultation individuelle, qui m’ont inspiré pour ce travail.
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
2
SOMMAIRE
Remerciements ……………………………………………………………………….. p 2
Abréviations ……………………………………………………………………….......p 4
Introduction…………………………………………………………….........................p 5
Cadre théorique ………………………………………………………..................... ….p 6
1° Définition du surpoids et de l’obésité ……………………….........................p 6
2° La prise en charge médicale et paramédicale du surpoids et de l’obésité.......p 8
3° L’alimentation et les troubles du comportement alimentaire ……………….p 8
Méthodologie …………………………………………………………………………..p 11
1° Présentation du lieu de l’innovation pédagogique ………………………….p 11
2° L’éducation thérapeutique du patient au CHR ……………………………...p 11
3° Présentation de l’innovation pédagogique ………………………………….p 13
A) L’outil ………………………………………………………………p 13
B) Les objectifs ………………………………………………………..p 14
C) Le mode d’emploi ………………………………………………….p 14
D) La présentation des cartes ………………………………………….p 15
E) Le tableau récapitulatif ……………………………………………..p 28
Résultats et analyse des résultats ……………………………………………………...p 30
Conclusion …………………………………………………………………………….p 34
Bibliographie ………………………………………………………………………….p 35
Références Internet ……………………………………………………………………p 36
Annexes………………………………………………………………………………..p 37
Planning de la semaine ETP
Evaluation de l’outil
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
3
ABREVIATIONS














ARS: Agence Régionale de Santé
BPCO: Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive
CHR: Centre Hospitalier Régional
CIDDIST: Centre d’Information de Dépistage et de Diagnostic des Infections
Sexuellement Transmissibles
DSM IV: Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, 4eme edition
CSO: Centre Spécialisé de l’obésité
DGOS: Direction Générale de l’Offre de Soins
ETP : Education Thérapeutique du Patient
HAS: Haute Autorité de Santé
HPST: Hôpital Patients Santé Territoire
IMC: Indice de Masse Corporelle
OMS: Organisation Mondiale de la Santé
PNNS : Plan National Nutrition Santé
TCA: Troubles du Comportement Alimentaire
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
4
INTRODUCTION
Je suis psychologue, titulaire d’un master 2 professionnel de psychologie de la santé et
psychologie clinique, obtenu à l’université Paul Verlaine de Metz en 2007 et actuellement
employée au CHR de Metz Thionville depuis 2009.
Mes fonctions se répartissent sur deux mi-temps : l’un en CIDDIST, rattaché au
service de dermatologie, et l’autre sur le service d’endocrinologie, diabétologie et nutrition.
Au sein de ce dernier, mon activité professionnelle se concentre essentiellement sur la
prise en charge de patients obèses, répondant aux critères définis par la HAS pour être
candidats à une chirurgie bariatrique.
Auprès d’eux, mon travail consiste au diagnostic de psychopathologies contre
indiquant une chirurgie ou une incapacité a modifier un comportement dysfonctionnant.
La formation à l’éducation thérapeutique du patient que j’ai effectuée sur l’année 2011
a été réalisé sous l’impulsion du service d’endocrinologie diabétologie nutrition. Au sein de
ce service, le personnel est très impliqué et sensibilisé, et met en place de manière dynamique
des programmes d’ETP, pour des personnes présentant notamment un diabète ou un problème
de poids.
Le choix de la création d’un outil autour de la prise en charge du patient en surpoids
ou en obésité a émergé au cours de la formation. En effet, nous abordions les cartes de
Barrow’s, et nous avions dus faire un exercice autour d’un soin à mettre en place dans le
cadre d’une maladie chronique. Cet outil portait sur le savoir et le savoir faire, et m’a
interrogé autour du savoir être dans la maladie chronique, ainsi qu’autour de l’intérêt
qu’apporte la spécificité du psychologue dans le cadre d’un programme d’ETP. Les patients
que je suis amenée a prendre en charge évoquent bien évidemment la maladie, les
médicaments, les gestes techniques, l’organisation dans la vie quotidienne… mais ils
évoquent également la difficulté a communiquer autour de la maladie avec leur entourage,
l’impact de la maladie sur la vie sociale et sur leur qualité de vie.
C’est par rapport à ces aspects du savoir être que je pense que la place du psychologue
est primordiale dans les programmes d’éducation thérapeutique du patient.
J’ai demandé un report d’une année pour faire ce mémoire, le temps nécessaire pour
que je puisse m’inscrire dans les programme d’ETP des patients en surpoids ou en situation
d’obésité sur le service d’endocrinologie, diabétologie, nutrition, afin de pouvoir créer mon
outil, le tester, avant de le valider au sein du service.
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
5
CADRE THEORIQUE
1° Définition du surpoids et de l’obésité
Le surpoids et l’obésité sont des phénomènes d’une telle importance que l’OMS les a
déclarés comme « épidémie mondiale » en 1997 et les a classés en cinquième position des
problèmes de santé des pays industrialisés.
Cependant, pour reprendre ce terme « d’épidémie », il ne paraît pas tout à fait
approprié, dans la mesure où le surpoids et l’obésité ne sont pas un virus contagieux, mais des
pathologies chroniques, dues a un déséquilibre entre les dépenses et les prises énergétiques. Il
est parfois préféré le terme de « pandémie ».
Selon les données de l’OMS de mars 2013, on retrouve plusieurs chiffres alarmants1
•
•
•
•
Le nombre de cas d’obésité a doublé à l’échelle mondiale depuis 1980
Le surpoids concerne 1,4 milliards de personnes de plus de 20 ans
Le surpoids concerne 40 millions d’enfants à travers le monde
Au moins 2,8 millions d’adultes en meurent chaque année.
L’obésité et le surpoids étaient autrefois considérés comme des pathologies propres
aux pays à hauts revenus.
Historiquement, comme l’a évoqué Georges Vigarello dans ses travaux, les personnes
en surpoids ou en situation d’obésité étaient issues des milieux aisés, et représentaient la
puissance, l’ascendance, symbolisaient la santé, notamment à l’époque du Moyen Age. 2
Cette image valorisante a grandement évolué
dans nos sociétés actuelles.
Aujourd’hui, le surpoids et l’obésité sont montrés du doigt, et sont liés à des représentations
négatives de manque d’hygiène et de fainéantise. Ces personnes se retrouvent souvent dans
des situations de discrimination tant au niveau social qu’au niveau professionnel.
On retrouve un paradoxe important qui confronte deux tendances : celle où l’on
constate une prévalence croissante de l’obésité et celle qui voue un culte à l’image d’un corps
mince, élancé et jeune, comme incarnant la beauté et la santé.
L’évolution des habitudes en matière d’alimentation et d’exercice physique sont
souvent le résultat de changements environnementaux et sociétaux, lié au développement et
d’un manque des politiques de soutien dans des problématiques de santé ou d’agro
alimentaire.
1
2
Disponibles sur le site Internet de l’OMS
Vigarello G., Les métamorphoses du gras, l’histoire de l’obésité, Lonrai, Seuil, 2010, 362 p.
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
6
Les facteurs favorisant la prise de poids sont bien connus :
• Apports énergétiques excessifs, calorifiques
• Sédentarité, pas ou peu d’activité physique
• Arrêt de la consommation de tabac ou d’alcool
• Prise de certains médicaments (antidépresseurs, neuroleptiques, insuline, cortisone…)
• Facteurs génétiques ou antécédents familiaux
• Facteurs hormonaux (grossesse, ménopause)
• Troubles psychologiques : TCA, troubles anxio-dépressifs
• Facteurs professionnels
• Réduction du temps de sommeil
Le surpoids et l’obésité sont de réels problèmes de santé publique car de nombreuses comorbidités découlent de ces problèmes de poids, qu’elles soient physiques ou
psychologiques :
• Maladies métaboliques : diabète, hypercholestérolémie
• Maladies cardiovasculaires : hyper tension artérielle, accident vasculaire cérébraux,
infarctus du myocarde
• Maladies pneumologiques, telles que apnée du sommeil
• Troubles gastro- entérologiques : hernie, stéatose hépatique
• Troubles gynécologiques ou obstétricaux
• Répercussions psychosociales majeures, qui entraînent des difficultés psychologiques,
qui peuvent être à l’origine du symptôme obésité, ou réactionnelles à celui-ci.
 Stigmatisations sociales de l’obésité, qui peuvent aller jusqu’au rejet
 Conséquences professionnelles, soit parce que l’impact physique de l’obésité
est invalidant, soit parce que l’image véhiculée ne correspond pas à l’image
désirée. On peut retrouver une discrimination à l’embauche ou du harcèlement.
 La fréquence des troubles anxio-dépressifs est plus importante que dans la
population générale, de même que la fréquence des troubles du comportement
alimentaire.
 L’impact de l’obésité sur la qualité de vie est majeur.
Le diagnostic de surpoids et d’obésité repose sur l’IMC qui est une mesure simple du
poids sur la taille.
Classification du surpoids et de l’obésité
Poids normal
Classe de l’obésité
IMC (KG/m²)
18,5- 24,9
Surpoids
25-29,9
obésité
Modérée
30-34,9
Sévère
35-39,9
Morbide
> 40
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
7
2° La prise en charge médicale et paramédicale du surpoids et de
l’obésité
La HAS recommande qu’un patient en excès de poids soit inscrit dans une prise en
charge spécifique avec des consultations spécialisées et un suivi programmé.
Cette prise en charge devrait idéalement être fondée sur les principes de l’éducation
thérapeutique du patient. Elle consiste en une prise en charge pluridisciplinaire, avec une
éducation diététique, une approche psychologique et un suivi médical.
Il est recommandé par la HAS de repérer le problème de poids au cours d’une
consultation auprès d’un médecin généraliste. Celui-ci doit mesurer l’impact de l’obésité, et
doit également orienter vers une équipe pluridisciplinaire, spécialisée dans la prise en charge
de ce type de patients.
Pour les cas d’obésité sévère ou morbide, on peut avoir recours à une chirurgie
bariatrique. Ce type de chirurgie, qui s’est fortement développé depuis une dizaine d’années,
est indiqué en deuxième intention, après échec d’un traitement médical, nutritionnel,
diététique et psychothérapique. L’organisation d’un parcours en amont, permet une évaluation
somatique, diététique et psychologique, afin d’optimiser cette chirurgie.
3° L’alimentation et les troubles du comportement alimentaire
L’alimentation est une fonction vitale. C’est le caractère de besoin primaire de
l’individu, développé par Abraham Maslow en 1940,3 qui rend l’addiction alimentaire ou le
trouble du comportement alimentaire difficile a prendre en charge, dans la mesure, où
contrairement aux autres addictions, il est difficile de mettre en place des stratégies
d’éloignement du produit.
L’alimentation est un acte culturel et social, qui est ancré et valorisé, surtout dans la
culture française, dont la gastronomie est mondialement reconnue et appréciée. Le psychiatre
et psychothérapeute Gérard Apfeldorfer qualifie l’alimentation comme étant le « ciment de la
société humaine ». Donner et recevoir renvoie à la reconnaissance et en l’acceptation des liens
interindividuels. 4
On retrouve également une influence religieuse sur l’alimentation qui peut imposer
des périodes de jeûne ou des restrictions alimentaires.
Au niveau psychologique, une grande richesse symbolique se retrouve dans
l’alimentation et l’acte alimentaire. L’alimentation renvoie directement à la succion, la
douceur, la tendresse et aux liens maternels. Elle est le principal médiateur de la relation
symbiotique entre la mère et son enfant.5
3
Référence sur www.wikipedia.com
Apfeldorfer G, Je mange donc je suis. Surpoids et troubles du comportement alimentaire, Paris, Payot, 1991,
329 p.
5
Harrus-Révidi G, psychanalyse de la gourmandise, Paris, Petite bibliothèque Payot, 1994, 185p.
4
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
8
Succédant à la succion, réflexe présent dès la 7eme semaine de gestation du foetus, ce
qui en fait la première fonction motrice organisée, la morsure apparaît au cours du second
semestre de vie de l’enfant grâce à l’apparition des dents. La morsure fait référence à un acte
plus agressif, où il faut déchiqueter, broyer la nourriture. Ces deux étapes de succion et de
morsure, sont des actes qui font partis du stade oral du développement psycho affectif de
l’enfant.6
L’oralité implique les fonctions sensori-motrices orales, et est fondatrice du lien
d’attachement entre la mère et son enfant, et de l’organisation psychosociale de l’enfant. Elle
détermine en grande partie le rapport entretenu avec la nourriture.
Manger est un acte d’incorporation pour lequel il faut accepter d’introduire en soi du
non soi, et assimiler les qualités et propriétés des aliments.
Les troubles du comportement alimentaire sous tendent de leur côté un
dysfonctionnement dans le comportement alimentaire, motivés par une souffrance morale, un
mal être, et sous tendus par des émotions et/ou des pensées dysfonctionnantes.
On peut regrouper les TCA en deux grandes catégories
 Les TCA restrictifs pour lesquels on retrouve un contrôle important des prises
alimentaires, qui sont a faible valeur énergétique.
• L’anorexie mentale : elle se définie grâce à 6 critères spécifiques selon le
DSM IV. Elle est la peur de prendre du poids, et la volonté de mettre en
œuvre plusieurs comportements compensatoires (vomissements, prise de
laxatifs ou diurétique, activité physique intense) pour ne pas en prendre,
pour maintenir le poids en dessous d’une valeur normale, ou pour en
perdre. On retrouve un fort sentiment de maîtrise et un déni de la gravité du
trouble.
• La restriction alimentaire volontaire : c’est un refus volontaire d’aliments
gras ou sources de plaisir, sans vouloir forcément perdre du poids. La
volonté de ne pas grossir est forte, il y a une grande maîtrise pour rester à
un poids normal. Ce trouble se retrouve fréquemment chez les personnes
devant contrôler leur poids pour des raisons professionnelles ou sportives.
• La restriction cognitive : c’est le fait de contrôler mentalement ses apports
alimentaires, dans le but de maîtriser son poids. Elle est souvent due à une
perte des repères suite à des régimes restrictifs et peut être également
stimulée par des fausses croyances autour des aliments, notamment ceux
étant considérés comme interdits.
• L’insécurité alimentaire : elle se retrouve en contradiction avec la sécurité
alimentaire actuelle, imposée par les industries de l’agro alimentaire. Il
s’agit d’une crainte d’être contaminée par la nourriture
• Le mérycisme : c’est l’acte de faire remonter dans la bouche, puis de
déglutir à nouveau et ainsi de suite, le contenu gastrique.
• Les phobies alimentaires, telles que l’émétophobie (peur de vomir qui
contraint la personne à réduire son alimentation) et les néophobies (peur
d’introduire de nouveaux aliments)
6
Freud S, Trois essais sur la théorie sexuelle, Paris, Gallimard, 2001, 211 p.
Klein M, Heimann, P, Isaacs S, Rivière J, Développement de la psychanalyse, Paris, PUF, 2001, 343p.
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
9
 Les TCA compulsifs qui entraînent la prise d’aliment, de manière non contrôlée.
•
•
•
•
•
La boulimie : Elle correspond à des compulsions alimentaires fréquentes,
sans faim, ni satiété, avec un intense sentiment de perte de contrôle et le
besoin très fort de mettre en place des stratégies compensatoires. La plus
fréquente d’entres elle est le vomissement. On retrouve une forte pensé
anorexigène chez les boulimiques, avec un contrôle important du poids.
L’hyperphagie prandiale : La crise consiste pendant le repas en l’ingestion
d’une quantité d’aliments assez importante, avec une perte de satiété. Ce
sont des aliments choisis et désirés, le patient éprouve du plaisir. On
retrouve une notion de perte de contrôle au cours des crises.
Les compulsions alimentaires nocturnes : la personne se réveille la nuit,
avec une sensation de faim importante, et va manger.
Les grignotages : il s’agit de manger en dehors des repas, une petite
quantité d’aliments en plusieurs prises par jour, avec au final un volume
important. Les personnes n’ont pas conscience de la quantité de ce
qu’elles mangent.
Les compulsions alimentaires : chaque crise est faite de l’ingestion
importante et compulsive d’aliments, sans faim ni satiété, avec un certain
sentiment de perte de contrôle. La personne ressent un certain plaisir dans
cet acte alimentaire, et ne ressent pas le besoin de se débarrasser de ce
comportement. On ne retrouve pas de stratégies de compensation, de type
vomissement ou hyperactivité physique. La personne ayant recours à ce
type de comportement présente un surpoids ou une obésité. Ces crises sont
impulsives, c'est-à-dire que la personne a un besoin urgent d’ingérer les
aliments, et ne peut pas s’y soustraire. La crise n’est pas programmée, les
aliments ne sont pas choisis.
De part la spécificité de ma fonction de psychologue, mon rôle est de faciliter la
conscientisation des troubles ou dysfonctionnements, de mettre des mots sur des émotions
enfouies ou non reconnues, et de faciliter la mise en place de nouvelles stratégies de
résolution de problèmes, non centrées sur la nourriture. Les TCA sont en lien direct avec le
surpoids ou avec l’obésité. C’est un trouble important a prendre en compte dans la prise en
charge des personnes présentant des problèmes de poids. Cependant, la majorité des patients
n’ont pas conscience de présenter des TCA, et ignorent leur fonction.
L’objet de mon outil porte sur le savoir être des patients en surpoids ou en situation
d’obésité, au cours de diverses situations de la vie courante.
Ce que je souhaite, de par la création de cet outil, c’est qu’il puisse être utilisé de
manière pérenne au sein du service, dans le cadre des semaines d’éducation thérapeutique à
l’obésité, qui viennent se s’institutionnaliser au CHR.
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
10
Méthodologie
1° Présentation du lieu de l’innovation pédagogique
Cette innovation pédagogique se met en place sur le CHR de Metz Thionville, dans le
service d’endocrinologie diabétologie nutrition, sur l’hôpital Bel Air à Thionville.
L’équipe qui travaille dans ce service est constituée de personnels médicaux, avec
plusieurs médecins endocrinologues, de personnels paramédicaux, avec des infirmières et des
diététiciennes, les cadres, et moi, en tant que psychologue.
Cette équipe est très sensibilisée et majoritairement formée à l’ETP. Le cadre
diététicien est lui-même un acteur important dans le développement de l’ETP sur le service
d’endocrinologie, diabétologie nutrition, ainsi que sur l’ensemble du CHR.
Pour la prise en charge du surpoids et de l’obésité, l’activité en endocrinologie, diabétologie
nutrition se répartie en trois modes principaux d’organisation des soins
• L’hospitalisation classique, avec l’UTEDO (unité thérapeutique d’éducation au
diabète et à l’obésité)
• Les hospitalisations pour les semaines d’éducation thérapeutique des patients en
surpoids ou en obésité. Celles-ci se mettent en place progressivement sur le CHR, et
pour le moment, il y a quatre semaines par an qui sont programmées. Nous proposons
des activités et ateliers pluridisciplinaires et complémentaires. C’est dans le cadre de
ces semaines d’ETP que je mène un atelier, au cours duquel j’utilise l’outil proposé
dans ce travail. 7
• Les consultations médicales, paramédicales et psychologiques en ambulatoire.
2° L’éducation thérapeutique du patient au CHR
La loi HPST inscrit l’éducation thérapeutique du patient dans le cadre de la santé
publique. 8 La mise en œuvre de programmes structurés d’ETP est soumise à l’autorisation de
l’ARS.
Le CHR de Metz Thionville développe depuis de nombreuses années des programmes d’ETP
par des professionnels formés et motivés.
Le projet d’établissement 2009/2013 a formalisé la création d’une structure
transversale des activités d’ETP, formalisée sous le nom de « comité de pilotage pour
l’éducation thérapeutique en coordination avec les soins » dans le cadre du projet
COMPETENS. Il s’agit d’un des axes prioritaires du parcours du patient dans le projet de
soins.
7
8
Cf annexe 1 avec présentation du planning de la semaine d’ETP.
www. Santé-gouv.fr
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
11
Cette structure est coordonnée par le docteur CUNY Pierre, et par Mme BERTHON,
cadre supérieure de santé.9
On relève actuellement 21 programmes d’ETP sur le CHR
• Endocrinologie, diabétologie, nutrition : diabète, obésité
• Pneumologie : asthme, BPCO
• Dermatologie : dermatite atopique
• Chirurgie digestive : stomie digestive
• Cardiologie : insuffisance cardiaque
• Rhumatologie : polyarthrite rhumatoide, ostéoporose
• Néphrologie : insuffisance rénale
• VIH/Hépatites
• Oncologie
La prévalence de l’obésité ne cessant d’augmenter, l’offre de soin pour prendre en
charge cette problématique spécifique doit pouvoir être spécialisée.
Le volet de soin, piloté par la DGOS a pour ambition d’être structurant dans la prise en
charge des personnes obèses, et doit permettre de « faire face à ces conséquences médicales,
mais également d’enrayer la progression de la maladie, et de réduire l’exclusion sociale et la
stigmatisation dont sont victimes les patients ».10
Sous la bienveillance des ARS, cet objectif passe par l’organisation des filières de
soins, des coordinations territoriales, et par l’adaptation des équipements dans un but
d’accessibilité, de lisibilité et de gradation des soins incluant à sa juste place, le médecin
traitant, le médecin spécialiste, et les établissements de santé.
L’appel a projet conduit par les ARS à la suite de l’instruction du 29 juillet 2011
relative à la mise en œuvre du PNNS11 et du plan obésité a permis d’identifier 37 centres
spécialisés pour la prise en charge pluridisciplinaire de l’obésité sévère et pour l’organisation
des filières de soins dans les régions.
La gradation des soins se fait en 3 étapes :
• Le premier consiste en des soins de proximité, avec une prise en charge ambulatoire,
auprès du médecin traitant, du pédiatre ou du médecin scolaire
• Le second recours consiste en une prise en charge auprès de médecins spécialistes en
ambulatoire et en hospitalier
• Enfin, le troisième grade, celui qui nous concerne consiste en une prise en charge
pluridisciplinaire de l’obésité sévère. Ces centres disposent d’une expertise médicale,
diététique et psychologique, ainsi que des équipements requis pour l’accueil des cas
9
www.chr-metz-thionville.fr
10
www.santé-gouv.fr
11
Plan de santé publique qui cherche à améliorer l’état de santé de la population en agissant sur la nutrition, qui
correspond à l’équilibre entre les apports énergétiques liés à l’alimentation et les dépenses occasionnées par
l’activité physique. L’objectif du PNNS est de proposer des recommandations fiables pour « aider la population
et les professionnels du secteur à décrypter les informations parfois contradictoires que l’on entend tous les jours
sur la nutrition. ». www. mangerbouger.fr
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
12
les plus difficiles en médecine et en chirurgie. Ils collaborent étroitement avec des
spécialités telles que la pneumologie, la cardiologie, l’hépato-gastro-entérologie, et
avec une équipe chirurgicale spécialisée dans la chirurgie bariatrique. Ces centres
s’inscrivent également dans une démarche d’animation et de coordination territoriale,
impliquant des acteurs médico-sociaux, hospitaliers et libéraux.
Le CHR de Metz Thionville est monté en grade 3 et est devenu de ce fait CSO en 2013.
3° Présentation de l’innovation pédagogique
A) L’outil
Il est basé sur le même principe que les cartes conceptuelles ou cartes de Barrow’s,
avec des situations pratiques issues du quotidien de la personne obèse ou en surpoids.
Ces situations sont tirées de mon expérience clinique, auprès de ces patients que je
vois en entretiens individuels. Il s’agit de situations que j’entends très régulièrement, et qui
sont sources de difficultés et de questionnements, pour le patient et pour les soignants. Ces
situations entraînent, quand elles sont gérées de manière dysfonctionnante, des TCA de type
compulsif ou des phénomène de restriction cognitive, et ont ainsi des conséquences sur le
poids et la santé, physique et psychologique des patients.
J’ai souhaité appeler ces cartes « cartes réflexion », puisque l’intérêt est d’identifier les
situations qui génèrent ces TCA et de parler autour d’elles, avec plusieurs patients, et de
réfléchir autour d’autres manières de les gérer.
On retrouve 10 « cartes réflexion » présentant des thèmes récurrents dans les discours des
patients.
Pour chacune de ces cartes, j’ai proposé 6 réponses possibles, pour résoudre le problème
suscité par le thème de la carte. Ce sont principalement des réponses que j’entends
fréquemment au cours de mes consultations. Elles aussi sont issues de ma pratique clinique.
Ces réponses peuvent être regroupées en trois catégories :
• Des réactions « positives », en terme de comportement alimentaire, c'est-à-dire
qu’elles représentent une manière adaptée de gérer la situation problématique, elles ne
génèrent pas de TCA. Sur chaque carte, il y a deux réponses positives.
• Des réactions « négatives », en terme de comportement alimentaire, c'est-à-dire
qu’elles entraînent un comportement dysfonctionnant, avec des compulsions
alimentaires ou une restriction cognitive. Elles ont un impact sur le poids, et sont
issues de cognitions ou pensées dysfonctionnantes. Sur chaque carte, on retrouve
deux réponses négatives.
• Des réactions « neutres », qui n’ont pas de répercussions positives ou négatives, en
terme de comportement alimentaire ou de gestion de la situation.
Ces réponses sont matérialisées par une couleur :
• verte pour les réponses positives
• rouge pour les réponses négatives
• blanche pour les réponses neutres.
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
13
Pour chaque carte, j’ai fais le choix de mettre une réponse « vide », matérialisée par un
point d’interrogation « ? », et sous la couleur blanche.
Cette possibilité permet à mon sens de pouvoir offrir aux patients une autre
opportunité de réponse. Elle les laisse libres de choisir une autre réponse que celles qui sont
proposées et de pouvoir apporter sa solution face à la situation proposée sur la carte. C’est en
cette possibilité de formuler une autre réponse, que ma spécificité de psychologue est
bénéfique. Cela permet de ne pas enfermer le patient dans un choix de réponses stéréotypées.
B) Les objectifs
Les objectifs de cet outil et de l’atelier sont multiples, on retrouve des objectifs
primaires et des secondaires.
Les objectifs primaires :
• Définir les TCA, de type compulsions, restriction cognitive et grignotages
• Favoriser la prise de conscience d’un dysfonctionnement comportemental
Les objectifs secondaires :
• Normaliser ou dédramatiser un comportement, sans le banaliser ou le minimiser
• Réfléchir à plusieurs avec des pairs et des professionnels à la mise en place de
nouvelles stratégies de résolution de problèmes.
• Favoriser les restructurations cognitives
• Sortir les patients de leur isolement et favoriser la cohésion sociale du groupe
C) Le mode d’emploi
En début d’atelier, après avoir défini l’alimentation, je donne une consigne standardisée
pour présenter cet outil :
« Vous avez devant vous plusieurs cartes qui représentent des situations de la vie quotidienne.
Ces situations peuvent avoir un lien avec votre comportement alimentaire.
Je vous demande de choisir une ou plusieurs situations, celle(s) qui vous concerne(nt) le plus
ou qui vous pose(nt) le plus de problèmes ou de souffrances, ou celle(s) qui vous intéresse(nt)
le plus.
Une fois la ou les carte(s) choisie(s), vous pouvez la retourner.
Vous verrez qu’il y a plusieurs propositions, en réponse à cette situation. Je vous demande de
choisir celle qui vous concerne le plus, la manière d’agir qui vous ressemble le plus, qui
correspond à votre manière habituelle d’agir à ce genre de situation.
Vous êtes libre également de proposer une autre réponse, si vous ne vous retrouvez pas parmi
celles qui sont suggérées
Une fois que vous avez choisis, nous en discuterons tous ensemble ».
En même temps que j’évoque la consigne, je montre aux patients comment faire, en
manipulant les cartes devant eux.
Une fois que chaque patient est prêt et a choisi une carte, l’un d’entre eux, volontaire
présente la problématique de sa carte et évoque sa réponse. Une discussion peut avoir lieu
autour de cette réponse, notamment en fonction du caractère adapté ou non de cette réponse.
Une réflexion est suscitée autour de la couleur qui matérialise la réponse, pourquoi
cette couleur, ce qu’ils en pensent…
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
14
D) La présentation des cartes
Cartes vues de dos : présentation de la situation, avec un dessin, pour rendre la carte plus
ludique et plus attractive.
Présentation de
la situation
problématique
Cartes vues de face : proposition des différentes réponses
1er
6e
5e
4e
2e
m
e
m
3e
e
m
e
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
15
Cartes dépliées : couleurs liées au caractère positif, négatif ou neutre de la réponse
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
16
Présentation des différentes situations et réponses proposées
1ere carte
Situation/problématique : Je m’ennuie
 situation d’ennui, de solitude, absence d’activités
Réponses
•
J’appelle un copain, une
copine
•
Je vais manger quelque
chose qui me plaît
•
Je trouve une activité a
faire
Je mange le 1er aliment
que je vois
•
•
Je continue a m’ennuyer
Analyse de la stratégie de
réponse
• Affiliation, recherche
de soutien social,
recherche de soutien
émotionnel
• Passage à l’acte,
grignotage (aliment
choisit)
• Activisme, auto
distraction
• Passage à l’acte,
compulsion
alimentaire (aliment
non choisit)
• Désengagement
comportemental
Valence de la réponse
•
Positive, stratégie
adaptée
•
Négative, gestion
inadaptée de la
situation
Positive, gestion
adaptée
Négative, gestion
inadaptée
•
•
•
• «?»
•
Objectifs de cette carte :
• Identifier si la situation génère un TCA
• Identifier les situations d’ennui, leur fréquence, leurs causes…
• Réfléchir autour d’une solution adaptée pour éviter les TCA
Neutre, aucun effet
sur le comportement
alimentaire
Neutre
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
17
2eme carte
Situation/problématique : Je viens de me disputer (avec mon conjoint,
patron, ami…) je suis très énervé (e)
 tension/stress aigu
Réponses
Analyse de la stratégie de
réponse
• TCA type restriction
cognitive
Valence de la réponse
•
Je ne mange plus rien
•
Je vais en parler a
quelqu’un de mon
entourage
Je reste énervé(e) et
cultive ma colère
•
Affiliation, recherche
de soutien émotionnel
•
•
Rumination anxieuse,
désengagement
comportemental
•
Je vais me défouler
(sport, marche,
dessin…)
Je me rue sur le frigo,
le placard. Manger
m’apaise !
•
Activisme, auto
distraction
•
•
Passage à l’acte,
compulsion
alimentaire (aliments
non choisit)
•
•
•
•
•
Négative, gestion
inadaptée de la
situation
Positive, gestion
adaptée de la
situation
Neutre, absence
d’effet sur le
comportement
alimentaire et le poids
Positive, gestion
adaptée de la
situation
Négative, gestion
inadaptée de la
situation
• «?»
• Neutre
Objectifs de cette carte :
• Identifier si la tension aigue génère un TCA
• Identifier les tensions aigues, leur fréquence, les facteurs de risques générant ces
situations
• Réfléchir autour d’une solution adaptée pour éviter les TCA
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
18
3eme carte
Situation/problématique : Je passe à côté d’une boulangerie. Dans la
vitrine il y a de belles pâtisseries
 externalisation/suggestibilité
Réponses
•
•
•
•
Je retiens l’adresse et
en achèterai pour une
prochaine occasion
C’est un vrai
supplice, je pars en
courant
Je les regarde, mais
comme je n’ai pas
faim, je n’en achète
pas
J’en achète plusieurs
et je les mange tout
de suite
Analyse de la stratégie de
réponse
• Planification,
anticipation
Valence de la réponse
•
Neutre
Négative, gestion
inadaptée de la
situation
Positive, gestion
adaptée
•
Fuite, évitement
•
•
Réflexion, recherche
de sensations
corporelles autour de
la sensation de faim,
ou de l’envie
TCA, compulsion
•
•
•
J’en achète, et je les
• Planification/
•
mangerai à 16h00
affiliation
avec un/une ami(e)
• «?»
•
Objectifs de cette carte :
• Identifier si la situation génère un TCA
• Identifier les situations d’externalité et de suggestibilité
• Savoir identifier la faim de l’envie de manger
• Réflexion autour d’une solution adaptée pour éviter les TCA
•
Négative, gestion
inadaptée
Positive, gestion
adaptée de la
situation
Neutre
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
19
4eme carte
Situation/problématique : Mes enfants, mon conjoint, mes collègues etc…
me posent problèmes depuis des mois, je n’en vois pas le bout
tension, stress chronique
Réponses
Analyse de la stratégie de
réponse
• Affiliation, recherche
de soutien émotionnel
Valence de la réponse
•
Je vais voir quelqu’un
pour m’aider
•
Je ne fais rien, la
situation s’arrangera
avec le temps
Je perds
complètement
l’appétit, il m’arrive
de ne rien manger
pendant des jours
•
Désengagement
comportemental
•
•
Restriction cognitive,
anorexie
•
Négative, gestion
inadaptée de la
situation
•
Je vais voir la ou les
personne(s)
concernée(s), et j’en
discute
•
Expression des
sentiments et des
affects, planification
•
Positive, gestion
adaptée de la
situation
•
A chaque fois que j’y
pense, je grignote
quelque chose
•
TCA, compulsions
alimentaires, avec des
aliments non choisis,
situation non préparée
•
Négative, gestion
inadaptée de la
situation
•
•
Positive, gestion
adaptée de la
situation
Neutre
• «?»
• Neutre
Objectifs de cette carte :
• Identifier si la situation génère un TCA
• Identifier les situations de stress chronique, leur fréquence, durée de ces situations, et
quels en sont les facteurs de risques
• Réfléchir à une solution adaptée pour éviter les TCA
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
20
5eme carte
Situation/problématique : Je suis anxieux, j’ai un examen, une évaluation
professionnelle
 tension aigue, évaluation des compétences
Réponses
Analyse de la stratégie de
réponse
• Restriction cognitive,
anorexie
•
Je ne mange plus
rien, le stress me
coupe l’appétit
•
•
•
Je ne fais rien, on
verra comment cela
se passe
Je grignote du sucré,
du salé, tout ce qui
passe, et cela
m’apaise
•
•
Valence de la réponse
•
Négative, gestion
inadaptée de la
situation
Désengagement
comportemental
•
Neutre
•
TCA, compulsion
alimentaire, les aliments
ne sont pas choisis,
gestion des affects
•
Négative, gestion
inadaptée de la
situation
Je demande de l’aide
en cas de difficultés
•
Affiliation, recherche de
soutien émotionnel,
expression des
sentiments
•
Positive, gestion
adaptée de la
situation
Je travaille beaucoup
pour être prêt
•
Anticipation,
planification
•
Positive, gestion
adaptée de la
situation
Neutre
• «?»
•
Objectifs de cette carte :
• Identifier si la situation génère un TCA
• Identifier les situations de stress aigue, leur fréquence, leur durée, et quels sont les
facteurs de risque
• Réfléchir a une solution adaptée pour éviter les TCA
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
21
6eme carte
Situation/problématique : C’est l’heure habituelle du goûter
 rituel/ habitudes
Réponses
•
Je ne sais pas si j’ai
faim ou si c’est une
habitude
•
Je ne change rien, je
n’y réfléchis pas
•
Je mange un yaourt
ou un fruit
Analyse de la stratégie de
réponse
• Manque de connaissance
et de réflexion autour
des signaux du corps,
déni
• Désengagement
comportemental
•
Anticipation, peut
empêcher une
compulsion ou une
hyperphagie au repas du
soir, on ne se frustre pas
Désengagement
comportemental, déni
Je mange des
•
gâteaux, et je refuse
de changer ces
habitudes
• Je trouve autre chose
• Activisme, auto
à faire pour changer
distraction
mes habitudes
• «?»
Objectifs de cette carte :
• Identifier si la situation génère un TCA
• Identifier les rituels alimentaires, leur fréquence
• Réflexion autour de la faim et de l’envie
• Réfléchir à une solution adaptée pour éviter les TCA
•
Valence de la réponse
•
Négative, gestion
inadaptée de la
situation
•
Neutre
•
Positive, gestion
adaptée de la
situation
•
Négative, gestion
inadaptée de la
situation
•
Positive, gestion
adaptée de la
situation
Neutre
•
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
22
7eme carte
Situation/problématique : Je suis invité (e) à un apéritif
 situation sociale, externalisation
Réponses
Analyse de la stratégie de
réponse
• Lâcher prise,
compulsion alimentaire
Valence de la réponse
•
J’en profite, après
tout c’est la fête
•
Je ne vais plus à ces
invitations, je les fuis
•
Fuite, évitement
•
•
Je favorise les
légumes a croquer
•
•
•
Je continue a faire
comme avant, je ne
change rien
J’évite de boire trop
d’alcool
•
Anticipation, peut
empêcher une
compulsion ou une
hyperphagie au repas du
soir, on ne se frustre pas
Désengagement
comportemental, déni
•
Neutre
Planification, réflexion
autour de ses
comportements
•
Positive, gestion
adaptée de la
situation
Neutre
•
•
• «?»
Objectifs de cette carte :
• Identifier si la situation génère un TCA
• Identifier les situations sociales, leur fréquence, leur durée
• Réfléchir à une solution adaptée pour éviter les TCA
•
•
Négative, gestion
inadaptée de la
situation
Négative, gestion
inadaptée de la
situation
Positive, gestion
adaptée de la
situation
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
23
8eme carte
Situation/problématique : Je me sens triste
 affects dépressifs
Réponses
•
J’en parle à un proche
•
Je ne mange plus rien
quand je suis triste
•
Je grignote pour
apaiser ma tristesse
Analyse de la stratégie de
réponse
• Affiliation, recherche de
soutien émotionnel,
expression des
sentiments
• Restriction cognitive,
anorexie
•
TCA, compulsion
alimentaire, les aliments
ne sont pas choisis
Affiliation, expression
des sentiments, recours à
un expert, recherche de
soutien instrumental
Valence de la réponse
•
Positive, gestion
adaptée de la
situation
•
Négative, gestion
inadaptée de la
situation
Négative, gestion
inadaptée de la
situation
Positive, gestion
adaptée de la
situation
•
Je vais consulter
•
•
auprès d’un
spécialiste si ça dure,
ou que c’est difficile
a supporter
• Je prends des cachets
• Recours aux produits
• Neutre
• «?»
• Neutre
Objectifs de cette carte :
• Identifier si la situation génère un TCA
• Identifier les humeurs et affects dépressifs, leur fréquence, durée et intensité de ces
situations, et quels en sont les facteurs de risques
• Réfléchir a une solution adaptée pour éviter les TCA
•
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
24
9eme carte
Situation/problématique : Il est midi, je n’ai pas faim
 rituel/ habitude des repas
Réponses
•
J’ai toujours faim
•
Je saute le repas
Analyse de la stratégie de
réponse
• Réflexion autour des
sensations de faim
• Restriction cognitive,
anorexie
Je mange quelque
• Recours a de fausses
chose de sucré, pour
croyances
ne pas me sentir mal
après
• J’appelle un proche et
• Affiliation,
lui propose de
planification, recherche
partager le repas avec
de soutien émotionnel
moi
• Je mange quelque
• Anticipation,
chose de léger et
planification
d’équilibré
• «?»
Objectifs de cette carte :
• Identifier si la situation génère un TCA
• Identifier les habitudes alimentaires
• Réfléchir à une solution adaptée pour éviter les TCA
•
Valence de la réponse
•
Neutre
•
Négative, gestion
inadaptée de la
situation
Négative, gestion
inadaptée de la
situation
•
•
Positive, gestion
adaptée de la
situation
•
Positive, gestion
adaptée de la
situation
Neutre
•
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
25
10eme carte
Situation/problématique : Mon conjoint, ami, collègue etc… mange un
hamburger, frite ou du chocolat à côté de moi
 externalisation
Réponses
Analyse de la stratégie de
réponse
• Evitement, restriction
cognitive, fausses
croyances
•
Je m’interdis ces
aliments, je n’en
mange plus du tout
•
Je vais manger
seul(e) dans la pièce
d’à côté pour ne pas
être tenté(e)
•
•
J’en prends un petit
peu, et je m’en
contente, ça me plaît
•
•
J’en mangerai la
prochaine fois,
aujourd’hui cela ne
me tente pas
Mon repas à moi me
convient parfaitement
•
•
•
Valence de la réponse
•
Négative, gestion
inadaptée de la
situation
Fuite, processus d’auto
exclusion
•
Négative, gestion
inadaptée de la
situation
Auto satisfaction,
réponse à une envie,
appréciation de la
qualité, absence de
recherche de la quantité
Planification, report du
plaisir
•
Positive, gestion
adaptée de la
situation
•
Positive, gestion
adaptée de la
situation
Planification,
appréciation du moment
présent
•
Neutre
• «?»
• Neutre
Objectifs de cette carte :
• Identifier si la situation génère un TCA
• Identifier les situations d’externalisation et de suggestibilité, leur fréquence
• Réfléchir à une solution adaptée pour éviter les TCA
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
26
Résumé des différentes situations susceptibles d’entraîner un TCA
• Ennui :
 carte 1 « Je m’ennuie »
• Situations de stress aigu ou chronique :
 carte 2 « Je viens de me disputer (avec mon conjoint, patron, ami…) je
suis très énervé(e) »
 carte 4 « Mes enfants, mon conjoint, mes collègues etc.… me posent
problèmes depuis des mois, je n’en vois pas le bout »
 carte 5 « Je suis anxieux, j’ai un examen, une évaluation professionnelle »
• Externalisation :
 carte 3 « Je passe à côté d’une boulangerie. Dans la vitrine, il y a de belles
pâtisseries »
 carte 7 « je suis invité(e) à un apéritif »
 carte 10 « Mon conjoint, ami, collègue etc.… mange un hamburger, frites
ou du chocolat à côté de moi »
• Affects dépressifs :
 carte 8 « Je me sens triste »
• Rituels/habitudes :
 carte 6 « C’est l’heure habituelle du goûter »
 carte 9 « Il est midi, je n’ai pas faim »
Classification des réponses
• Réponses positives :
 Affiliation : recours à un ami, un proche
 Recherche de soutien émotionnel
 Recherche de soutien instrumental, recours à un expert
 Expression des sentiments et affects
 Activisme, auto distraction
 Planification, anticipation
 Autosatisfaction
 Report du plaisir
 Recherches des sensations corporelles autour de la faim et de la satiété
• Réponses négatives
 Compulsions alimentaires : aliments non choisis
 Restriction cognitive : fausses croyances alimentaires par rapports à des
notions d’interdits, fausses croyances sur l’acte alimentaire
 Fuite, évitement
 Déni
 Désengagement comportemental
 Utilisation de substances
 Manque de connaissances et de réflexion autour des signaux du corps
• Réponses neutres
 Désengagement comportemental
 Planification, anticipation
 Déni
 Réflexion autour des sensations du corps
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
27
E) Tableau récapitulatif de l’atelier :
Activité
Objectifs
thérapeutiques
Matériel
Durée
1ere étape :
•
•
•
•
•
•
Accueil
Mots de bienvenue
Présentation de l’animateur
Présentation des participants
du groupe
Ont-ils une demande
spécifique ?
Présentation de l’atelier
Rappel des notions de
respect, de confidentialité,
d’absence de jugement. LA
PAROLE EST LIBRE
•
•
•
Favoriser la
cohésion du groupe
dès le début de la
semaine d’ETP
La rencontre avec
le psychologue en
début de semaine
permet de faire
ressortir très tôt
dans le protocole
l’émergence de
questionnements
importants
Fixer le cadre de la
séance, pour
faciliter les
échanges verbaux
10
minutes
2ème étape :
•
•
•
•
•
Présentation de l’outil,
comment il se présente
matériellement
Présenter les objectifs de
l’outil : discuter autour des
TCA
Consigne
Choix des cartes
Réflexion
•
•
•
Faire intégrer
l’outil et son
fonctionnement
Réflexion autour de
son comportement
personnel,
introspection,
conscientisation de
ses difficultés
Amener une
problématique
individuelle à un
niveau collectif
Cartes
réflexion
10 à 15
minutes
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
28
3ème étape :
•
Présentation orale de son /ses
choix, donner sa réponse
•
•
•
•
Discussion commune autour
de cette situation
Réflexion sur d’autres
possibilités de réponses
•
•
•
 chaque patient passe à tour de rôle,
sur la base du volontariat
•
•
4ème étape :
• Résumer les différentes
situations
• Demander ce qui a été retenu
• Faire exprimer le ressenti
• Vérifier s’il y a encore des
questions ou des sujets a
aborder
• conclure
•
•
•
Prendre parole en
public
Réfléchir autour de
son comportement,
dans un cadre
sécurisé et non
discriminant ou
jugeant, prendre
conscience de son
comportement
alimentaire
Comprendre ce
qu’est un TCA
Prendre conscience
des situations à
risques pouvant
entraîner un TCA
Réflexion autour de
nouvelles stratégies
de réponses
Mise en commun
d’idées, de
solutions, partage
d’expériences
Normalisation de
son ressenti
Affirmation de soi
Evaluation de la
compréhension des
TCA et des
situations à risques
Reprendre si besoin
Faire attention à la
confiance en soi, au
groupe ou des
manifestations de
mal être.
Cartes
réflexion
45
minutes
10
minutes
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
29
Résultats et analyse des résultats
Cet outil a été testé trois fois, au cours des semaines d’ETP du patient obèse, qui sont
mises en place sur l’hôpital Bel Air.
Voici une présentation en résumé de ces séances, et quelles en sont les conclusions utiles que
j’en ai tirées pour mon outil.
 1ere séance :
L’atelier s’est déroulé le 10 juin 2013.
4 patients ont participé à cet atelier, un homme et trois femmes.
Une diététicienne a observé cet atelier.
Après la présentation de l’atelier, et de la consigne, les patients ont chacun choisis une carte.
Voici les 4 cartes qui ont été choisies :
• « Je passe à côté d’une boulangerie, dans la vitrine, il y a de belles pâtisseries »
• « Je suis invité(e) à un apéritif »
• « Je m’ennuie »
• « Je viens de me disputer avec mon conjoint, patron, ami… »
Les cartes ont été cité, un patient volontaire prend la parole et expose la situation qu’il a
choisit et sa réponse, et puis de même pour chaque patient. Des discussions ont pu être engagé
de manière très favorable entre les patients, avec des échanges constructifs, une réflexion
pertinente autour de nouvelles propositions de résolution de problèmes.
Plusieurs aspects positifs ont été retenu au cours de cette séance :
• Cet atelier a permis de favoriser des discussions intéressantes entre les patients, et les
soignants, réflexions autour des situations et des différentes réponses possibles
• Il a permis la création de lien social dès le début de la semaine, ce qui a été apprécié
par les patients
• Les patients ont pu évoquer une normalisation de comportements qui ont toujours été
perçus comme déviants pour eux ou leur entourage, et qui ont souvent été stigmatisés
par rapport a cela
• Les patients ont été satisfait de cet outil, ont pu se reconnaître dans les différentes
propositions, et sont satisfait que cet atelier ait lieu dès le début de la semaine
Des aspects négatifs émergent aussi de cette séance :
• Mauvaise disposition des cartes, je les ai posées au milieu des tables autour desquelles
nous étions assis, et de ce fait elles n’étaient pas facilement accessibles
• Difficultés a expliquer comment fonctionne l’outil, la consigne a été donné seulement
oralement, et les patients n’ont pas toujours compris comment il fallait manipuler cet
outil.
 2eme séance :
L’atelier s’est déroulé le 9 septembre 2013.
4 patients ont participé à cet atelier : deux hommes, dont un qui était hospitalisé pour un
diabète, et dont les critères d’inclusion à la semaine d’ETP n’étaient pas validés, et deux
femmes.
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
30
En observation de cet atelier, il y avait le médecin qui mène la semaine d’ETP, une
diététicienne qui est impliquée dans tous les ateliers diététiques de la semaine, une infirmière
libérale en stage à ce moment là dans le service d’endocrinologie, diabétologie, nutrition.
Après avoir exposé l’intérêt de cet outil, et la consigne, les 4 patients et le médecin ont choisi
chacun leur cartes.
Voici les cartes qui ont été choisies
• « Je m’ennuie »
• « Je me sens triste »
• « Je passe à côté d’une boulangerie, dans la vitrine il y a de belles pâtisseries »
• « Mon conjoint, patron mes enfants me posent problème depuis des mois, je n’en vois
pas le bout »
• « Je suis anxieux, j’ai un examen, une évaluation professionnelle »
Plusieurs aspects positifs ont émergé de cette séance
• Suite aux erreurs commises de ma part au cours de la première séance, j’ai pu me
remettre en question notamment autour de la présentation de l’atelier et de la consigne.
• En même temps que je donnais la consigne, j’ai pris une carte, ce qui m’a permis
d’expliquer en montrant en même temps, notamment par rapport aux choix des
réponses et au code couleur
• Les patients ont apprécié l’outil et son fonctionnement
Voici les aspects négatifs qui ont retenus mon attention
• Le code couleur n’a pas été utilisé, et c’est la diététicienne qui observait qui me l’a fait
remarquer. Je pense en effet que jusque là, j’étais plutôt mal à l’aise avec ce code car il
y a une notion sous jacente d’évaluation positive ou négative, et cela me met un peu en
difficultés.
• Un patient a monopolisé le temps de parole de la séance et a été très difficile a cadrer
et a gérer
• Mauvaise gestion du temps, la discussion autour des cartes a été longue (mais
probablement nécessaire pour certains patients)
 3eme séance
L’atelier s’est déroulé le 18 novembre 2013
5 patients ont participé à cette séance, il s’agissait de 5 femmes. 4 d’entres elles étaient
incluses dans la semaine d’ETP, et une patiente inscrite dans la filière de chirurgie bariatrique
a participé à quelques ateliers de la semaine.
En observation de l’atelier, il y avait la diététicienne, qui s’occupe des ateliers diététiques de
la semaine, et qui a participé à tous ces ateliers menés depuis le début de l’année.
5 cartes ont été choisies :
• « Je suis invité(e) à un apéritif »
• « C’est l’heure habituelle du goûter »
• « Je viens de me disputer avec mon conjoint »
• « Il est 12H00 je n’ai pas faim »
• « Je passe à côté d’une boulangerie, dans la vitrine, il y a de belles pâtisseries »
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
31
Voici les aspects positifs de cette séance, qui ont retenu mon attention
• Meilleure introduction de la présentation de l’outil, avec une démonstration de la
manipulation de l’outil en même temps que la consigne était donnée
• Bonne participation des patients entre eux, bonne cohésion du groupe
• Prise de conscience au fur et a mesure de la séance de l’existence de troubles du
comportement alimentaire chez certains patients
• A force d’utiliser cet outil, je peux me fixer d’avantage sur le discours des patients et
moins sur le déroulement de la séance ou l’outil lui-même
• Les patients étaient satisfaits de l’outil, une patiente a évoqué l’apaisement ressenti à
être « normalisée » dans son comportement, dans ses difficultés et a ne plus se sentir
seule dans ses problèmes
• Le code couleur a été utilisé correctement, sans qu’il y ait de difficultés pour ma part à
gérer cet aspect évaluatif
• Durée de l’atelier mieux gérée qu’au cours des précédents ateliers
On retrouve également des aspects négatifs
• Une patiente semble ne pas avoir appréciée l’outil, ayant émit une remarque plutôt
négative au moment de la présentation de l’atelier (« on n’est plus à la maternelle »)
• Absence d’évaluation de l’outil, qui n’a pas encore été construite à ce moment là
• Peu de critiques formulées par les patients sur cet outil, j’aurai voulu avoir plus de
remarques, avant de pouvoir finaliser mon outil
• Une patiente a peu parlé, et je pense ne pas l’avoir assez sollicité, au détriment d’une
autre patiente qui a d’avantage pris la parole.
A chaque séance, comme il y avait d’autres soignants qui ont voulu participer à l’atelier,
ils ont été mis à contribution, en tant que modérateur et observateur, moi-même, étant
l’animatrice de cet atelier. Cette coopération permet à l’animateur de pouvoir déléguer un peu,
de bien veiller à la répartition de la parole. Il semble pertinent de favoriser cette structuration
de l’atelier, ce qui favorise également la coopération entre les soignants et favorise également
la complémentarité entre les différents ateliers de la semaine.
Bilan des séances
Je fais un bilan positif de ces séances, car les patients semblent satisfaits de cet outil et
de cet atelier. Ils se reconnaissent dans les situations problématiques qui sont évoquées, ainsi
que dans les différentes réponses.
Les patients n’ont jusque l’à pas utilisé la proposition « ? », ce qui semble indiquer
qu’ils se retrouvent dans les différentes réponses que j’ai pu apportées à la problématique
donnée, ou bien qu’ils n’osent peut être pas proposer d’autres réponses. Je vais veiller a
évoquer cette possibilité dès la présentation de l’outil. Je reste cependant sur ma position de
maintenir ce choix de réponse, afin de ne pas enfermer les patients dans un choix obligatoire
de réponse. Leur parole est libre.
Les soignants avec lesquels je suis amenée a collaborer au cours de ces semaines
d’ETP sont également satisfaits de cet outil, émettant tous de bonnes critiques et des
remarques pertinentes à propos de l’outil, mais aussi à propos de la manière dont j’ai pu
mener cet atelier.
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
32
Cela indique bien que cet outil est complémentaire aux autres ateliers, et qu’il permet
de faire émerger des réflexions aux patients, qui peuvent être abordées également s’ils le
souhaitent en consultations individuelles.
Je suis également satisfaite, car j’ai pu apprendre sur moi. C’est la première fois que je
suis amenée a animer toute seule un atelier avec des patients. C’est un exercice difficile pour
moi, propre à ma personnalité réservée, et cela me pousse au-delà de mes limites. Au fur et à
mesure des ateliers, j’ai pu prendre d’avantage confiance en moi, et me décentrer de l’outil
propre pour être plus à l’aise sur le discours des patients.
Le seul point qui me manquait pour bien rentrer dans une démarche d’éducation
thérapeutique était la constitution d’une grille d’évaluation12. J’ai fais le choix de poser des
questions ouvertes, toujours dans un soucis de ne pas enfermer le patient dans des réponses
stéréotypées, et parce qu’il me semble difficile également de proposer ce genre de réponses
quand on travaille autour d’aspect du savoir être.
Je souhaite donner cette grille d’évaluation le lundi matin, au cours des entretiens
individuels, en deux exemplaires. Cela permettra qu’elle soit remplie avant l’atelier, et
indiquera des renseignements sur ce que les patients pensent de leur comportement
alimentaire. L’autre grille sera a remplir plus tard dans la semaine, et les réponses seront
comparées à celles de la première grille, au cours de l’évaluation de la semaine le jeudi après
midi. Cela permettra d’identifier l’évolution des pensées des patients sur leur comportement,
et la prise de conscience de la présence de TCA.
12
Cf annexe 2
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
33
Conclusion
L’obésité et le surpoids sont des pathologies chroniques, dont les soins nécessitent une
prise en charge pluridisciplinaire, avec une évaluation médicale, diététique et psychologique.
La majorité des patients souffrant de surpoids ou d’obésité présentent des troubles du
comportement alimentaire, mais n’en ont pas forcément conscience.
Cet outil que j’ai pu créer permet de travailler autour de ces troubles, en favorisant
l’émergence d’une prise de conscience avec un support ludique, proche des difficultés des
patients. Les objectifs sont multiples et nécessitent sans doute de s’affiner à travers
l’expérience de l’utilisation de l’outil.
Il s’agit d’une base de travail qui semble intéressante pour l’ensemble de l’équipe, et
qui a été fortement appréciée par les patients.
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
34
Bibliographie
 Apfeldorfer G, Je mange donc je suis. Surpoids et troubles du comportement
alimentaire, Paris, Payot, 1991, 329p
 Apfeldorfer G, Mazela Salvie F, Gourmandise, arrêtez de culpabiliser, retrouver le
plaisir de manger, Psychologie Hors Série 2006
 Bruch H, Les yeux et le ventre, l’obèse, l’anorexique, Paris, Payot, 1984, 450p
 Freud, S, Trois essais sur la théorie sexuelle, Paris, Gallimard, 2001, 211p.
 Grangeard C, Obésité. Le poids des mots, les maux du poids, Paris, Calmann-Levy,
2007, 225p
 Harrus-Révidi G, Psychanalyse de la gourmandise, Paris, Petite bibliothèque Payot,
1994, 191p
 Klein, M, Heimann, P, Issacs S, Rivière J, Développements de la psychanalyse, Paris,
PUF, 2001, 343p.
 Lecompte M, Virlan E, Paviot A, Gagnayne R, Proposition d’un outil d’aide à la
négociation d’objectifs éducatifs par le patient et son entourage : intérêt et limites
pédagogiques, EDP Sciences, Volume 3, Numéro 4, p 301-311
 Lecorps P, Education du patient : penser le patient comme « sujet » éducable,
Pédagogie médicale, Volume 5, Numéro 2, 2004, p 82-86
 Marchand C, Intérêt des cartes sémantiques dans l’éducation du patient, Bulletin
d’éducation du patient, Volume 16, Numéro 4, 1997, p 33-36
 Rigaud D, 100 idées pour se sortir d’un trouble alimentaire, Paris, Tom Pousse, 2012,
195p
 Sandrin Berthon B, Carpentier P-H, Quéré I, Satger B, Associer des patients à la
conception d’un programme d’éducation thérapeutique, Santé Publique, Volume 19,
Numéro 4, 2007, p 313-322
 Schachter S, Rodin J, Obese humans and rats, Washington DC, Erlbaum/Wiley, 1974
 Tourette C, Guidetti M, Introduction à la psychologie du développement, Paris,
Armand Colin, 2000, 191p
 Vigarello G, Les métamorphoses du gras, histoire de l’obésité, Lonrai, Seuil, 2010,
362p
 Zermati, J P, A force de se priver, on finit par manger plus, retrouver le plaisir de
manger, Psychologie Hors Série 2006
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
35
Références Internet
 www.wikipédia.com
 www.oms.org
 www.santé-gouv.fr
 www.chr-metz-thionville.fr
 www.has.fr
 www.mangerbouger.fr
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
36
Annexes
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
37
Les troubles du comportement alimentaire sont des troubles psychopathologiques fréquents
chez les personnes en situation de surpoids ou d’obésité. Cependant, la plupart d’entre elles ne
sont pas conscientes de leurs troubles, et de leur fonction.
L’outil qui a été créé et mis en avant au cours de ce rapport, permet de pouvoir
travailler autour des TCA au cours d’atelier d’éducation thérapeutique du patient. Il s’agit
d’un outil ludique, dont les problématiques et réponses apportées sont issues du discours de
patients. Il permet la prise de conscience des TCA de type compulsions alimentaires ou
restriction cognitive, la réflexion sur le caractère dysfonctionnant de ces réponses et sur
l’élaboration d’une autre réponse, et permet enfin la socialisation des participants.
Cet outil s’inscrit également dans une démarche de soins pluridisciplinaires, où
l’apport de la psychologie est un atout indispensable.
Après avoir été utilisé de manière expérimentale au cours de trois ateliers, cet outil a
été validé et va pouvoir ainsi être utilisé de manière pérenne au cours des semaines d’ETP des
patients en surpoids ou obèses.
Mots clé : troubles du comportement alimentaire, surpoids, obésité, éducation thérapeutique
du patient, compulsions alimentaires restriction cognitive, pluridisciplinaire, psychologie
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
38
Rapport de conception et d’utilisation d’un outil d’éducation thérapeutique
Cartes réflexion autour des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en surpoids
ou en obésité
39
Unité Thechnique Thérapeutique et d'Education du Diabète et de l’Obésité
Service d'Endocrinologie – Nutrition
Chef de service : Docteur Pierre CUNY
Hôpital Beauregard - 57100 Thionville - Tél : 03 82 55 89 35
Pour que chaque patient devienne
un partenaire dans la prise en
charge de sa maladie
OBESITE SEVERE
L’équipe
Vos infirmières
…………………………………
…………………………………
Votre diététicienne
…………………………………..
…………………………………..
Votre médecin
…………………………………..
LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDIDI
Accueil 8h30
Entretien individuel
Avec
Petit déjeuner
Activité physique
De 8h30 – 9h30
Petit déjeuner
Petit déjeuner
Petit déjeuner
____________________
GAPAC
09h00 – 09h30
Infirmière
Diététicienne
Responsable Education
Médecin
Psychologue
Pause 9h30 – 10h00
Conséquences de l’obésité
Questions – réponses
10h00 – 11h00
Médecin, IDE
Pause de 09h30 à 10h00
Activité diététique
de 11h00 à 12h00
Contrôle-injection
Repas
Approche sur obésité
Questions – réponses
14h00 à 15h00
Médecin – IDE - Diet
Contrôle-injection
Repas
Table ronde
Avec patients opérés
De 14h00 à 15h30
Médecin, IDE, psy, Diet
Pause 15h00-15h30
Troubles du comportement
alimentaire
15h30 – 16h30
Pause 15h30– 16h00
Les signaux de la faim, appétit,
satiété
16h00 – 16h45
Médecin – Diet
Psychologue
Médecin – IDE - Diet
Activité physique
de 8h30 – 10h00
Activité diététique
10h30-11h30
Entre 8h30 et 10h30
10h45 à 12h00
Cuisine pédagogique
11h45 – 12h00
Activité diététique
de 8h30 – 9h30
10h00 à 11h30
Cuisine pédagogique
Visite médicale
11h30 – 12h00
Contrôle-injection
Repas
Temps libre
Contrôle-injection
Repas au self
Temps libre
Activité Individuelle
IDE ou diet
13h30 à 15h00
Pause 15h00-15h30
Quelles alternatives
thérapeutiques dans l’obésité
(les régimes la chirurgie)
Questions – réponses
15h30 à 16h30
Médecin, IDE
Evaluation de la semaine par
les patients
Psychologue – Diet - IDE Kiné
13h30 – 14h30
Pause 14h30– 15h00
Evaluation des compétences
des patients
15h00 à 16h00
09h30 à 10h00
Synthèse individuelle
Organisation du suivi
__________________
Sortie
à partir de 10h00
Evaluation de la séance
Qu’est ce qu’on trouble du comportement alimentaire ?
Référentiel de réponse :
 Comportement alimentaire dysfonctionnant, inadapté
 En lien avec des émotions négatives
 Grignotages/ compulsions
 Hyperphagie
 Restriction cognitive
 En lien avec une mauvaise alimentation
Est-ce que je me sens concerné(e) par les troubles du comportement alimentaire ?
Dans quelles circonstances j’ai pu observer chez moi un trouble du comportement
alimentaire ?
A quoi cela me sert d’avoir des troubles du comportement alimentaire ?