La Schizophrénie et ses Traitements
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La Schizophrénie et ses Traitements Sommaire 1. Introduction 2. La Maladie 3. L’inconscient 4. Le Signe 5. Les Traitements 6. Conclusion 7. Bibliographie 1. Introduction Schizophrénie... ... mot de treize lettres désignant littéralement « fendre l’esprit » est qui correspond à une rupture du contact avec le monde extérieur: la folie... Il y a toujours, d'une culture à l'autre, d'une époque à l'autre, un mal qui est synonyme de tous les maux, un mal qui devient la projection de tous les aspects négatifs et sombres de l'âme humaine. C'est ce mal qui devient une malédiction, une punition des dieux, une honte familiale, une plaie pour la société qui lui offre, bien contre son gré, le gîte. D'après l'historien et psychiatre , Jean Garrabé (1992), " le XXème siècle est, du point de vue de l'histoire culturelle de la folie, le siècle de la schizophrénie." Décrite et nommée au début du siècle, cette maladie demeure, malgré les progrès remarquables de la science médicale dans la dernière décennie, une énigme, un mystère, le talon d'Achille de la psychiatrie moderne. Pour plusieurs chercheurs et cliniciens, la fin du marathon est annoncée et on a l'espoir de pouvoir isoler les causes de la schizophrénie avant la fin du siècle. Pour d'autres, les données semblent contradictoires et il y a peu de chance que cette maladie que les historiens consacrent comme le noeud gordien de la psychiatrie, soit tranchée avant l'arrivée de l'an 2000. Au-delà de la polémique scientifique, dans notre société contemporaine, la schizophrénie est synonyme de folie et elle représente même, très souvent, la mort psychologique de la personne qui en est affligée. 2. La Maladie La schizophrénie est une maladie qui découle d’une modification du fonctionnement du cerveau. Elle n’altère pas l’intelligence. Ce trouble, qui touche 1 % de la population, atteint surtout de jeunes adultes au début d’une vie prometteuse et se prolonge pendant plusieurs années. La schizophrénie se manifeste par des épisodes aigus de psychose, suivis de divers symptômes chroniques constituant un handicap. Même si les chercheurs en médecine ne s'entendent pas encore sur la définition exacte à donner à la schizophrénie, les données disponibles tendent de plus en plus à démontrer qu'il s'agit d'une perturbation grave du fonctionnement du cerveau. Dans un ouvrage intitulé The Broken Brain : The Biological Revolution in Psychiatry, le Dr Nancy Andreasen affirme que les données actuelles concernant l'étiologie de la maladie montrent assez clairement que plusieurs facteurs sont en cause, dont des changements dans la chimie et la structure du cerveau et des facteurs génétiques. Les infections virales et les traumatismes crâniens pourraient également jouer un rôle. En définitive, la schizophrénie recouvre probablement un groupe de troubles apparentés ayant des causes différentes. Le cerveau contient des milliards de cellules nerveuses. Chacune d'entre elles émet des prolongements qui transmettent des messages aux autres cellules nerveuses ou en reçoivent de ces dernières. Ces prolongements libèrent des substances chimiques appelées neurotransmetteurs qui acheminent les messages d'une cellule à l'autre. Chez les personnes atteintes de schizophrénie, ce système de communication fonctionne mal. De nombreuses familles de personnes atteintes de schizophrénie ont trouvé que la comparaison établie entre le cerveau et un réseau de communication téléphonique leur avait permis de bien comprendre la maladie. Dans Schizophrenia : Straight Talk for Family and Friends, Maryellen Walsh l'explique en ces termes : « Chez la plupart des gens, le réseau de communication du cerveau fonctionne bien. Les informations de l'extérieur sont acheminées vers le cerveau par les canaux appropriés, et les réactions du cerveau, qui se manifestent concrètement par des sentiments, des pensées et des actions, sont en accord avec ces perceptions... Chez les personnes atteintes de schizophrénie les perceptions externes sont transmises, mais les messages n'empruntent pas les canaux appropriés, bloquent en cours de route ou n'aboutissent pas à la bonne destination». L'évolution de la schizophrénie est parfois si lente que la famille et même le sujet atteint peuvent mettre longtemps à se rendre compte que quelque chose ne va pas. On appelle cette forme de dégradation lente « schizophrénie de survenue graduelle » ou « schizophrénie insidieuse ». Une augmentation graduelle des symptômes peut conduire ou non à un épisode aigu ou à une crise, manifestation intense de courte durée qui associe hallucinations, idées délirantes, troubles de la pensée et obscurcissement de la conscience de soi. La schizophrénie survient parfois de façon rapide ou soudaine. De brusques changements de comportement se produisent en l'espace de quelques semaines, voire même de quelques jours. La schizophrénie de survenue soudaine conduit habituellement à un épisode aigu assez rapidement. Certaines personnes ne vivront que quelques crises au cours de leur vie, d'autres, un nombre plus grand. Certaines parviennent à mener une vie à peu près normale entre chaque épisode, tandis que d'autres se sentent très apathiques et déprimées et sont incapables de fonctionner normalement. Chez certaines personnes, la maladie peut dégénérer en une forme de schizophrénie chronique, incapacité marquée et prolongée caractérisée par un retrait social, un manque de motivation, un état dépressif et une diminution de l'affectivité. Des symptômes aigus de moindre amplitude, tels que les idées délirantes et les troubles de la pensée, peuvent également se manifester. Les psychiatres distinguent deux catégories de symptômes de la schizophrénie : les symptômes positifs et les symptômes négatifs. Cela peut porter à confusion. Le Dr E. Fuller Torrey explique qu'on qualifie de « positifs » les symptômes qui sont présents mais qui ne devraient pas se manifester et, inversement, de « négatifs » ceux qui devraient être présents mais qui ne le sont pas (Torrey, Surviving Schizophrenia : A Family Manual, édition révisée, p. 79). On considère ce système de classification utile pour les besoins de la recherche. Il permet d'espérer des formes de traitement plus efficaces et facilite le pronostic dans certains cas. Symptômes positifs On croit que les hallucinations sont dues à une hypersensibilité et au fait que le cerveau soit incapable d'interpréter correctement les messages de l'extérieur et de réagir en conséquence. Une personne atteinte de schizophrénie peut entendre des voix ou voir des choses qui n'existent pas en réalité, ou encore ressentir des sensations inhabituelles à la surface ou à l'intérieur même de son corps. Lorsque le sujet souffre d'hallucinations auditives, la forme la plus fréquente, il perçoit des voix comme provenant de l'extérieur ou de l'intérieur de son corps. Ces voix peuvent être flatteuses, apaisantes ou neutres. Parfois, ces voix sont menaçantes, le harcèlent ou lui font peur, ou encore lui ordonnent de faire des choses dangereuses. Les idées délirantes sont des croyances étranges et inébranlables qui sont entretenues uniquement par le malade et qui persistent en dépit de leur caractère manifestement invraisemblable. Ainsi, le malade peut s'imaginer que les feux de circulation lui communiquent des instructions en provenance d'extra-terrestres. Un grand nombre de personnes atteintes de la maladie et souffrant d'idées délirantes de persécution sont qualifiées de « paranoïdes ». Elles ont l'impression d'être constamment surveillées ou espionnées ou s'imaginent faire l'objet d'un complot. Fréquemment, par exemple, le malade est persuadé que ses propres pensées sont divulguées à la radio ou à la télévision ou qu'elles lui sont imposées par quelqu'un de l'extérieur. Les idées délirantes résistent à toute logique. Il ne sert donc à rien d'essayer de convaincre le malade de l'« invraisemblance » de ses idées délirantes. Les troubles de la pensée se traduisent par une difficulté de traiter et d'organiser ses pensées. Par exemple, le malade peut être incapable d'associer ses pensées selon une séquence logique. Ses idées peuvent se succéder si rapidement qu'il ne parvient pas à les saisir. On observe un relâchement des associations et une fragmentation de la pensée, et le malade peut souvent devenir incohérent et tenir un discours illogique. En outre, ses réponses affectives sont souvent non appropriées, et l'humeur est en désaccord évident avec le discours. Ainsi, le malade peut rire pendant qu'il parle d'événements tragiques ou effrayants. L'obscurcissement de la conscience de soi se manifeste par une perplexité concernant l'identité propre. Le malade peut avoir l'impression de ne pas avoir de corps, voire même de ne pas exister. Il peut être incapable de discerner son corps du monde extérieur, un peu comme si celui-ci était dissocié de sa personne. Symptômes négatifs Le manque de motivation, ou l'apathie, est un manque d'énergie ou d'intérêt dans la vie qui est souvent confondu avec la paresse. À cause de son manque d'énergie, le malade peut être incapable de faire autre chose que dormir et grignoter, et sa vie lui semblera dénuée de tout intérêt. La diminution de l'affectivité (ou athymie) est un affaissement des émotions qui se traduit par la réduction, voire l'élimination complète des expressions faciales et des mouvements des mains, et par une incapacité apparente de ressentir ou de témoigner quelque émotion que ce soit. Toutefois, il faut se garder de conclure que le malade n'est plus capable de ressentir des émotions et d'apprécier la gentillesse et les gestes prévenants à son égard. Il peut être capable d'une grande intensité émotionnelle sans pouvoir exprimer ses émotions. L'athymie peut s'amplifier à mesure que la maladie progresse. La dépression se traduit par une sensation de détresse et de désespoir qui tient en partie au fait que le malade se rend compte que la schizophrénie a changé sa vie, que les « sensations spéciales » qu'il a ressenties durant la phase psychotique sont irréelles et que son avenir semble plutôt sombre. Le malade a souvent l'impression de s'être mal comporté et d'avoir brisé des relations et il se sent indigne d'être aimé. Les idées dépressives sont très pénibles et peuvent conduire le malade à parler de suicide ou même à tenter de mettre fin à ses jours. Des changements d'ordre biologique se produisant dans le cerveau peuvent également favoriser la dépression. Le retrait social peut se manifester à la suite d'une dépression ou parce que le sujet se sent relativement en sécurité lorsqu'il est seul ou qu'il est tellement absorbé par ses rêveries et ses peurs égocentriques qu'il ne peut plus supporter la présence d'autrui. Les personnes atteintes de schizophrénie sont souvent incapables d'entretenir des relations interpersonnelles. La schizophrénie débute habituellement chez les jeunes de 15 à 30 ans, mais elle peut apparaître plus tardivement, touchant parfois des personnes âgées de 40 ans. Elle frappe sans égard à la race, à la culture, à la classe sociale ou au sexe. Le risque de la maladie est évalué à environ 1 % S'il est vrai que la schizophrénie est actuellement une maladie incurable, les neuroleptiques et la psychothérapie permettent habituellement d'atténuer les symptômes positifs de la maladie. Une rémission complète est possible, quoique imprévisible. Certaines personnes parviennent à améliorer leur état de santé par eux-mêmes. Les cas de rémission sont habituellement observés moins de deux ans après le début de la maladie, beaucoup plus rarement chez les personnes qui en souffrent depuis cinq ans. En vieillissant, et particulièrement après 40 ans, la vie des personnes atteintes de la schizophrénie devient souvent moins pénible, les symptômes positifs s'atténuent, si bien que ces personnes peuvent réduire leurs doses de médicaments ou en prendre moins souvent. 3. L’inconscient Notion centrale de la psychologie et de la psychanalyse, l'inconscient recouvre l'ensemble des représentations psychiques liées à des pulsions refoulées hors du champ de la conscience et qui tendent perpétuellement à l'investir à nouveau. Le terme inconscient désigne de façon assez générale la partie inaccessible du fonctionnement psychique de tout individu humain, que cette inaccessibilité soit passagère ou constante. Le mot fait son apparition vers 1820; il prend une extension considérable et un sens singulier à partir du milieu du XXème siècle, notamment sous l'influence de Freud et du développement de la psychanalyse. Il est désormais utilisé dans la plupart des sciences de l'homme, avec toutefois des acceptions relativement différentes. L'inconscient s'analyse donc comme une notion interdisciplinaire: à la différence du langage courant, où le mot prend souvent le sens de «irresponsable», la philosophie considère l'inconscient comme la partie la plus profonde de l'être humain, et en fait le moteur d'un certain nombre de comportements et de représentations. La psychologie insiste surtout sur le clivage qui en résulte: définissant des niveaux de conscience, elle parle d'inconscient au-dessous d'un certain seuil, qui est à définir selon les circonstances. Enfin, en psychanalyse, le terme s'applique à tous les comportements et à toutes les productions humaines dès l'instant que celles-ci sont envisagées dans leur surgissement originaire et dans leur vérité cachée: l'inconscient est un des concepts fondamentaux de la psychanalyse et il est avant tout un mode d'expression spécifique. L'approche philosophique Bien que l'idée même ait été présente dans la réflexion depuis un certain temps déjà, le terme ne fait son apparition dans la philosophie occidentale qu'au cours de la seconde moitié du XIXème siècle. Descartes place la conscience de soi au centre de la méditation philosophique, et dès lors, il devient inévitable qu'on s'interroge aussi sur la non conscience, ou l'inconscience, qui caractérise certains états psychiques. Selon Schopenhauer suivi par Nicolai Hartmann, l'inconscient est une volonté intérieure qui échappe à l'individu et se confond avec son vouloir-vivre le plus profond. De nombreux philosophes qui se réfèrent aujourd'hui à ce courant estiment que le terme est trop péjoratif et préfèrent revenir aux notions élaborées par Schopenhauer ou Nietzsche: ils parlent alors de volonté de vie. Dans une autre conception, liée à la philosophie de la représentation (Kant, Hegel), le terme inconscient est utilisé avant tout pour caractériser les idées, les images, les sensations qui ne sont pas directement accessibles à notre conscience, que ce soit de façon durable ou passagère. C'est ainsi que certains philosophes parlent aujourd'hui d'«inconscient machinique» (Gilles Deleuze et Félix Guattari) pour rendre compte du fait que l'inconscient est peuplé non seulement d'images et de mots, mais aussi de mécanismes qui le conduisent à reproduire ces images et ces mots. L'interprétation psychologique Dans la psychologie classique, le terme (entendu surtout comme substantif) renvoie au clivage qui existe en chaque homme entre sa partie consciente, rationnelle et raisonnable, et sa partie cachée, dirigée par des désirs inaccessibles. La prise en compte de ce clivage s'opère tout au long du XIXe siècle, notamment sous l'influence des recherches du médecin allemand Franz Anton Mesmer, et à la suite de l'étude du somnambulisme et de la pratique de l'hypnose. Les psychologues qui s'intéressent à ces phénomènes constatent qu'il existe deux états de conscience: dans le premier, l'individu agit selon son vouloir rationnel et conscient; dans le second, où il se conduit d'une manière inattendue, s'affirment des tendances qu'il avait occultées. L'école de la Salpêtrière, avec le neurologue Jean Martin Charcot, le physiologiste Alfred Binet et surtout le psychiatre Pierre Janet, va théoriser ce clivage en parlant d'inconscient ou de subconscient pour désigner l'état de conscience qui nous échappe et qui est à l'origine de bon nombre de comportements. Pour Janet, l'état mental des hystériques (auquel il consacra un ouvrage en 1911) doit être considéré comme le fruit de perturbations engendrées par cet inconscient. La conception psychologique de l'inconscient succède à la conception héréditariste des troubles psychiques, et plus précisément à la théorie de la dégénérescence, qui était prédominante à la fin du XIXème siècle. Si la nouvelle approche marque un progrès, elle conserve cependant certains inconvénients de la théorie précédente, notamment en faisant de l'inconscient la cause de tous les maux. Comme toute explication globale et unilatérale, elle oriente l'attention vers les troubles, sans s'interroger sur les processus fort complexes de leur élaboration. Sa principale faiblesse est de chosifier l'inconscient et d'en faire une réalité en soi, à la manière de Nicolai Hartmann. Dans la psychologie actuelle, fréquemment associée aux sciences sociales ou économiques, le terme est utilisé d'une façon plus ponctuelle: dans les différents domaines où la psychologie est concernée, en particulier dans l'analyse des comportements humains, il est appliqué pour caractériser certains aspects du traitement de l'information et de la prise de décisions. Les psychologues contemporains s'attachent surtout à souligner qu'une grande partie des processus mentaux par lesquels l'individu perçoit des données, traite des informations et prend des décisions, si élaborés soient-ils, échappent à la conscience, même s'ils aboutissent à l'exécution de plans moteurs ou à la compréhension et à la production d'actes ou de paroles. Les recherches visent à éclaircir les processus en jeu par divers moyens d'analyse de façon à permettre des réaménagements pour surmonter les conflits qui peuvent en résulter. La «découverte» freudienne de l'inconscient Il faut attendre 1878 pour que le terme «inconscient» apparaisse dans le dictionnaire de l'Académie sous la forme d'un substantif. Jusqu'à la «découverte» de Freud, il reste, en effet, marqué par le sens privatif qu'il semble toujours avoir eu en philosophie et dans la psychologie naissante de la seconde moitié du XIXe siècle, à savoir tout ce qui échappe à la conscience spontanée et réfléchie. En avançant l'hypothèse d'un lieu psychique référé de façon spécifique à une sorte de «conscience inconsciente», Freud n'invente pas à proprement parler un concept, mais il donne à un terme déjà existant un sens nouveau qu'il cherchera à légitimer sur la base de ses recherches personnelles: « soit l'observation de ce qui achoppe, de ce qui échappe, bute, défaille chez tout un chacun en brisant d'une façon incompréhensible la continuité logique de la pensée et des comportements de la vie quotidienne: lapsus, actes manqués, rêves, oublis, et plus généralement les symptômes compulsionnels du névrosé, dont il découvre la signification paradoxale dans la clinique de l'hystérie» (J. Dor). L'hypothèse freudienne de l'inconscient instaure, de fait, la dimension d'une «psychologie des profondeurs» (Freud), d'une «métapsychologie», autrement dit de la psychanalyse comme telle. Une telle hypothèse permet de comprendre certains processus pathologiques irrationnels fréquents concernant l'existence du sujet. Par là même se justifie l'invention par Freud d'une stratégie psychothérapeutique, celle de la cure psychanalytique. Ainsi, comme le souligne encore J. Dor, s'amorce une nouvelle réforme copernicienne qui apporte la «peste» en désavouant fondamentalement l'assise du cogito cartésien: «Le Moi n'est plus maître dans sa propre maison» (Freud). Si l'inconscient reste par définition l'inaccessible de tout individu, s'il est effectivement l'insu que chacun véhicule dans tout ce qu'il fait, il n'en possède pas moins quelques caractéristiques spécifiques. Et la prise en compte de ces caractéristiques constitue en elle-même une révolution. L'inconscient est individuel. Ce n'est pas une composante intrinsèque qui serait la même pour tous et qu'on pourrait disséquer dans les mêmes conditions chez toute personne ou dans toutes les situations: il appartient en propre à chacun, et il faut l'aborder dans une perspective subjective. Par conséquent, l'écoute de l'inconscient suppose en priorité la prise en compte de l'histoire individuelle, des réactions intimes du sujet, de ses relations premières et constitutives. L'inconscient est «altruiste». En effet, s'il renvoie au plus intime de chacun, il ne s'élabore ni ne se révèle que par rapport à l'autre. Pour Freud, ce rapport est surtout heuristique: il joue dans la manière dont on peut découvrir, connaître et faire valoir ce qui se passe dans l'inconscient. L'inconscient est sexuel. Cette affirmation de Freud, qui a fait scandale et qui demande aujourd'hui encore plus de précisions, signifie que tous les désirs inconscients sont appelés à s'intégrer dans la sexualité génitale, grâce en particulier au complexe d'Œdipe. Il s'ensuit aussi que la question de la différence des sexes et son acceptation par chaque être humain joue dans la structuration inconsciente un rôle central et décisif. Plus radicalement, Freud affirme que l'énergie qui anime l'inconscient – la libido – est sexuelle, ce qui signifie que l'enjeu est toujours d'une manière ou d'une autre la satisfaction. L'inconscient est structuré. Pour expliciter en quoi consiste cette structure, Freud a mis successivement au point deux systèmes. Le premier distingue un système conscient et un système inconscient, et ménage également un espace intermédiaire: le préconscient, où s'opèrent les échanges et les interactions. C'est la première topique de Freud. La seconde qui à partir de 1920 aura pour effet de remanier profondément la théorie freudienne de l'appareil psychique, considère qu'il y a dans l'inconscient trois instances: le ça, entièrement inconscient; le surmoi, en grande partie inconscient; le moi, qui possède une partie consciente et une partie inconsciente. Lacan: une conception structurale et topologique de l'inconscient Lacan, lecteur de Freud, considère que l'inconscient reste la meilleure «trouvaille» de l'inventeur de la psychanalyse. Il pose ce concept comme l'un des quatre concepts fondamentaux de la psychanalyse. Mais là où Freud mettait l'accent sur la prééminence des mots et des associations, Lacan fait l'hypothèse de «l'inconscient structuré comme un langage», en s'appuyant sur la linguistique structurale (F. de Saussure, E. Benveniste, R. Jakobson). Les références de Lacan rappellent toujours à cette conjonction du symbolique et de l'inconscient: «L'inconscient est langage» (La science et la vérité, in Écrits), ou encore «L'inconscient, c'est qu'en somme on parle... tout seul» (Séminaire du 11 janvier 1977). De façon plus explicite encore: «L'inconscient est la somme des effets de la parole sur un sujet, à ce niveau où le sujet se constitue des effets du signifiant» (Les quatre concepts fondamentaux de la psychanalyse). Ainsi Lacan donne une importance première au rôle que jouent les signifiants dans les représentations mentales, qu'ils soient purement linguistiques ou bien analogiques. La prise en compte des différents aspects de la structure ainsi définie est indispensable pour expliquer les conflits perpétuels qui caractérisent l'inconscient. L'inconscient est régi par des processus particuliers: un phénomène ou une représentation sont dits «inconscients quand ils sont articulés et organisés par des processus primaires tels que la condensation ou le déplacement, la métaphore et la métonymie ou encore les actes manqués, les lapsus, les mots d'esprit. En outre, l'inconscient est action: pour Lacan, il existe une sorte d'équivalence entre l'acte inconscient et le désir, et le développement de la notion d'inconscient se confond avec l'histoire de la psychanalyse. 4. Le Signe Le terme de «signe» désigne tout objet, dessin, figure, etc., qui possède une signification autre que sa signification littérale. La langue est un système de signes. Le signe linguistique est un mot ou un morphème analysable en signifiant et signifié, selon la terminologie établie par le linguiste suisse Ferdinand de Saussure (1857-1913). Le signe linguistique est arbitraire, puisque conventionnel, et, de ce fait, instable, ce qui permet de rendre compte de l'évolution des langues. Au cœur du projet saussurien, exposé dans son Cours de linguistique générale (édité après sa mort en 1916) se trouve la conception du signe comme une entité à deux faces: un signifiant, c'est-à-dire la forme concrète, acoustique ou phonique, et un signifié qui désigne le concept, le contenu sémantique, l'ensemble des réalités à quoi renvoie le signifiant. Le rapport entre ces deux faces est arbitraire et l'arbitraire du signe constitue précisément le centre de la théorie saussurienne, le fondement même de la notion de sytème ou de structure. Ainsi, pour reprendre un exemple utilisé par F. de Saussure, il y a un rapport arbitraire entre les deux faces du signe français «mouton» (le mouton pourrait s'appeler autrement, et on l'appelle d'ailleurs autrement dans d'autres langues), mais c'est surtout l'organisation sémantique dont témoigne ce signe qui est arbitraire: le français «mouton» désigne aussi bien le mouton vivant que la viande de boucherie, deux notions qui sont nettement séparées en anglais – mutton et sheep. Ces définitions, issues d'une réflexion sur les signes linguistiques, et qui sont à l'origine de la linguistique structurale, ont souvent été utilisées dans le domaine plus vaste de la sémiologie: on a ainsi recours aux notions de signifiant et de signifié dans l'analyse de phénomènes aussi différents que la communication animale, l'expression artistique, la littérature, la mode, etc. La psychanalyse est une expérience qui se situe dans le champ de la parole et qui, à ce titre, commande un examen du langage lui-même en ses éléments constitutifs: les signifiants. Freud et Breuer, dans les cures qu'ils entreprenaient avec les patientes hystériques (Études sur l'hystérie, 1895) avaient déjà mis en évidence un tel caractère: c'est de pouvoir dire ce qu'elle n'a jamais pu énoncer que l'hystérique guérit. Ainsi Anna O., la première patiente de Freud, nommait-elle la cure psychanalytique talking cure (cure par la parole). L'évolution ultérieure de la psychanalyse ne fera qu'accentuer la nécessité d'une attention constante au langage, aux mots, aux paroles dites dans la cure par les patients. C'est la raison pour laquelle la méthode psychanalytique qui prend en compte la remémoration par le patient de souvenirs pathogènes ainsi que l'émergence dans la réalité, sous forme de symptômes, de conflits inconscients latents, s'est particulièrement intéressée aux «formations de l'inconscient». L'oubli, le lapsus, l'acte manqué, le mot d'esprit ou le rêve sont, en effet, tous réglés par des enchaînements de langage particulier, qui ne font autre chose que d'exprimer un désir. Jacques Lacan s'est attaché dans son œuvre à systématiser cette problématique en la recentrant sur le concept de «signifiant». Le signifiant en linguistique Le terme de «signifiant» a été emprunté par Lacan à la linguistique, en particulier à F. de Saussure (Cours de linguistique générale, 1915) et à R. Jakobson (Deux Aspects du langage et deux types d'aphasies et Essais de linguistique générale). Pour Saussure, le «signe linguistique» est une entité psychique à deux faces: le «signifié», ou concept (par exemple, si l'on pense au mot «table», il s'agira de l'idée de la table, et non d'une table réelle), et le «signifiant» qui s'analyse également en une entité psychique, puisqu'il va s'agir non pas du son matériel que l'on produit en prononçant le mot «table», mais de l'image acoustique que provoque un tel son. Le «signe linguistique» de Saussure est alors représenté par l'algorithme s/S qui matérialise l'union d'un concept, le signifié s, à une image acoustique, le signifiant S. Selon Saussure, le signe linguistique est «arbitraire» dans une langue donnée, c'est-à-dire qu'il n'existe aucun rapport de nécessité entre s et S, si ce n'est ce qui fait consensus dans un groupe parlant la même langue. Par ailleurs, ce signe dans son arbitraire est «immuable», quoique pouvant subir des altérations. Enfin, il a surtout le caractère d'être «linéaire», ce qui implique que les signifiants s'agencent dans la langue en une suite que l'on appelle la «chaîne parlée», à laquelle Lacan donnera le nom de «chaîne signifiante». R. Jakobson, de son côté, poursuivant ces recherches, déterminera deux pôles de langage: la «métaphore» et la «métonymie». Évoquant L'interprétation des rêves de Freud, il s'attachera à démontrer que les mécanismes de formation des rêves, la «condensation» et le «déplacement», sont des mécanismes parallèles à ceux de la métaphore et de la métonymie, ce que Lacan reprendra par la suite. La conception lacanienne du signifiant Lacan va s'approprier les concepts de la linguistique structurale en les appliquant à l'expérience analytique. Ce changement de champ va entraîner un certain nombre de distorsions que Lacan s'est autorisé à faire, tout en convenant qu'il ne faisait pas de la linguistique, mais de la «linguisterie». Ces distorsions se révéleront fécondes pour la théorie psychanalytique. En premier lieu, l'algorithme saussurien va être inversé, et devenir S/s. Lacan veut mettre par là en évidence ce qu'il appelle la «suprématie du signifiant sur le signifié». Ce nouvel algorithme ne sera, dès lors, plus celui du signe linguistique, mais il sera inversé. Il en résulte que, selon Lacan, c'est le signifiant qui gouverne le discours et non pas l'inverse. Quant à la barre de l'algorithme située entre S et s, elle représente la «résistance à la signification», où l'on retrouve l'idée freudienne de «censure». C'est ainsi que Lacan a pu poser l'hypothèse de «l'inconscient […] structuré comme un langage», hypothèse qui sera également fondée sur les concepts de «métaphore» et de «métonymie». Métaphore et métonymie Ces deux concepts, comme celui de «signifiant» vont être détournés par Lacan de leur acception linguistique pure. La «métonymie» s'analyse en une figure de style qui consiste à désigner un objet par un autre terme que celui qui est habituellement employé, et qui lui est associé par contiguïté: c'est, par exemple, prendre une partie pour le tout et dire «une voile à l'horizon» pour évoquer un bateau; c'est aussi prendre la matière pour l'objet et dire «croiser le fer» pour décrire un combat. C'est enfin prendre le contenant pour le contenu et dire «boire un verre» pour exprimer le fait de prendre une consommation dans un café. Le mouvement de la métonymie est donc toujours le même: il consiste à réduire un ensemble à un détail, l'important à l'anodin, le primordial à l'accessoire. La «métaphore» est aussi une figure de style et consiste à transporter un mot de l'objet qu'il désigne d'ordinaire à un autre objet auquel il ne convient que par comparaison et par similarité: ainsi évoquera-t-on le courage d'un homme en l'appelant un «lion»; ou bien encore parlera-t-on de la «fleur de l'âge» pour désigner la jeunesse, ou de l'«hiver de la vie» pour illustrer la vieillesse. La métaphore consiste donc à utiliser un mot pour un autre et constitue un procédé souvent utilisé en poésie. «Sa gerbe n'était pas avare ni haineuse», dit le poète pour désigner Booz. La métaphore et la métonymie ont été reprises par Lacan dans une acception différente de celle de la linguistique. Dans son séminaire sur les Psychoses, il expose, en effet, que «d'une manière générale, ce que Freud appelle la condensation, c'est ce qu'on appelle en rhétorique la métaphore, et ce qu'il appelle le déplacement, c'est la métonymie». Le signifiant s'analyse donc, selon Lacan, comme l'instrument avec lequel s'exprime le signifié disparu. En psychanalyse, ce signifié disparu est constitué par les représentations refoulées dans l'inconscient. Il met l'accent sur la censure, donc sur l'objectif de travestissement et de déformation opéré à l'aide des mécanismes de la métaphore et de la métonymie, et préside à l'émergence des formations de l'inconscient et au travail du rêve. 5. Les Traitements Le traitement de la schizophrénie associe médication et thérapie de soutien. Selon l'importance des symptômes, le patient pourra être suivi à titre de malade externe ou, quelquefois, il devra être hospitalisé. Médication Un nouveau type de médicaments a été mis au point au cours des années 1950. Ces médicaments, appelés neuroleptiques ou antipsychotiques, sont très efficaces dans le traitement des symptômes positifs de la schizophrénie et permettent habituellement de supprimer certains de ces symptômes en quelques jours ou en quelques semaines seulement. Il faut généralement plusieurs mois avant que l'état du malade ne se stabilise complètement. Chez les personnes souffrant de schizophrénie récurrente, les neuroleptiques préviennent la réapparition des symptômes aigus. Malheureusement, l'efficacité des neuroleptiques contre les symptômes négatifs de la schizophrénie de nature plus chronique, tels la dépression et l'apathie, est fort limitée. Les neuroleptiques agissent par blocage des récepteurs de dopamine (substance chimique produite par le cerveau) présents sur les cellules nerveuses responsables de la transmission dopaminergique. La dopamine est l'un des neurotransmetteurs du cerveau; elle achemine des messages de certaines cellules nerveuses particulières à d'autres cellules particulières du cerveau. On croit de plus en plus que la schizophrénie, chez certaines personnes, pourrait être due à une surabondance de récepteurs dopaminergiques ou à une hypersensibilité des récepteurs à la dopamine. À cause de cela, le cerveau d'une personne atteinte de schizophrénie peut recevoir un trop grand nombre de messages le long de ces voies. Ces messages excédentaires interfèrent d'une certaine façon avec les signaux transmis par d'autres voies chimiques, ce qui peut provoquer des symptômes psychotiques. Cf. Schéma dopamine ci-dessous. Ci dessus est représentée la molécule de la Dopamine (DihydrOxyPhénylAlanine) qui peut être synthétisée à partir de la L-Dopa (molécule artificielle) par l'organisme. La molécule LDopa est injecté dans le cas où le malade est atteint d'une insuffisance. En Amérique du Nord, on compte une trentaine de neuroleptiques différents d'usage courant. Chaque médicament porte plusieurs noms : une dénomination commune ou officielle et le nom commercial donné par la société pharmaceutique qui l'a produit (voir Annexe I). Bien que tous les neuroleptiques d'usage courant interfèrent avec la dopamine, chacun d'entre eux se distingue par l'action particulière qu'il exerce sur les autres substances chimiques du cerveau. Pour cette raison, chaque patient réagit d'une façon différente aux divers neuroleptiques qui peuvent lui être administrés. Les réactions à une dose donnée diffèrent également selon la sensibilité de chaque patient au médicament. Au nombre des facteurs physiques qui influent sur la réaction des patients, mentionnons le sexe, le poids, le métabolisme, la santé physique et l'importance des symptômes. C'est seulement à l'essai qu'on parvient habituellement à trouver le neuroleptique et la dose appropriés; pour certains patients, on met parfois des mois, voire des années, à trouver la combinaison idéale. Il convient également de rappeler l'importance de surveiller régulièrement les doses administrées. Avec le temps, il est possible de diminuer les doses de presque tous les patients. La dose d'entretien correspond à la dose la plus faible permettant de garder stable l'état du patient. Le médecin pourra augmenter la dose si les symptômes réapparaissent, si certains signes laissent entrevoir une récidive prochaine ou si le patient est stressé. Les neuroleptiques se présentent sous la forme de comprimés, de soluté à boire ou d'injection intramusculaire. Au début du traitement, on administre habituellement le médicament par voie orale afin d'obtenir une libération lente et graduelle de la solution médicamenteuse. Dans le cas de patients vivant un épisode aigu de schizophrénie, on préfère souvent l'injection à action brève pour atténuer les symptômes les plus terrifiants, car le médicament, sous cette forme, agit plus rapidement que par voie orale. Les personnes suivis à titre de patients externes peuvent prendre le médicament sous forme de comprimés ou d'injections à action prolongée. Outre l'incompréhension de la maladie, la crainte des effets secondaires est la raison la plus fréquemment invoquée par les patients pour justifier leur refus de prendre leurs médicaments. Les effets secondaires sont incommodants à divers degrés et varient d'un patient à un autre. Les réactions médicamenteuses les plus fréquemment observées sont les suivantes : dystonie aiguë (problème caractérisé par le raidissement des muscles du cou et de la mâchoire, qui se manifeste peu après le début du traitement mais qui est facile à corriger), somnolence, étourdissement, léthargie, sécheresse de la bouche, vision trouble, hypersensibilité au soleil, augmentation du poids et constipation. On peut habituellement éliminer ces problèmes en changeant de neuroleptiques, en réduisant la dose ou en prescrivant un autre médicament pour corriger les effets secondaires. La dyskinésie tardive, effet secondaire qui peut se manifester après une longue période de médication, se caractérise par des mouvements involontaires du visage – spasmes de la langue et de la bouche. Ces mouvements spasmodiques peuvent dans certains cas s'étendre aux membres et à d'autres parties du corps. Une diminution de la posologie provoque une aggravation temporaire des symptômes avant d'entraîner l'amélioration souhaitée. Chez certains patients, la dyskinésie tardive peut devenir chronique. Le risque augmente avec l'âge, quoique cette complication soit parfois observée chez des patients plus jeunes. D'après les témoignages des familles consultées, certains patients sont plus incommodés que d'autres par les effets secondaires. Les mouvements involontaires peuvent être pour eux une source d'embarras, et leur manque d'énergie, une source de frustration. Ces personnes sont plus susceptibles de décider de cesser de prendre leurs médicaments. Les membres de la famille et les professionnels de la santé estiment qu'il peut alors être préférable de réduire la dose des médicaments, même si cela doit entraîner la persistance de certains symptômes mineurs. Il conviendra alors d'exposer clairement la situation au malade et d'en discuter avec lui. Les familles affirment également qu'il est important de bien comprendre les effets secondaires. Vous éviterez ainsi de nombreux malentendus dus à l'incompréhension – par exemple, vous ne confondrez pas léthargie et paresse ou vous ne serez pas terrorisé par les tremblements du malade – et vous serez capable de fournir des informations utiles au médecin. Ces familles vous conseillent de vous considérer comme une « infirmière » et de noter toutes les réactions du patient aux médicaments qui lui ont été prescrits. Vous pouvez également vous adresser à votre pharmacien pour obtenir des renseignements additionnels sur les effets secondaires. à comparer avec l'état normal sur le schéma ci-dessous : Thérapie de soutien Torrey décrit le rôle de la psychothérapie dans un ouvrage intitulé Surviving Schizophrenia. La thérapie de soutien « peut procurer au patient l'amitié et les encouragements dont il a besoin et des conseils pratiques qui lui permettront, par exemple, d'avoir accès aux ressources communautaires ou de mener une vie sociale plus active, ainsi que des services d'orientation professionnelle, des suggestions qui lui permettront de réduire au minimum les frictions avec les autres membres de la famille et, avant tout, l'espoir qu'il peut améliorer sa qualité de vie. Les discussions portent essentiellement sur l'instant présent, non sur le passé, et sur les problèmes de la vie qui font entrave aux efforts du malade de se conformer aux exigences du quotidien malgré le trouble mental dont il est atteint (p. 259). » Cet auteur établit également une distinction entre la psychothérapie de soutien et la « psychothérapie axée sur la compréhension de soi » – découverte et exploration des conflits inconscients. Il fait observer que la psychothérapie axée sur la compréhension de soi n'est d'aucune utilité en cas de schizophrénie (p. 220), ce qui ne veut cependant pas dire qu'une personne atteinte de schizophrénie n'a rien à gagner à mieux se comprendre elle-même. Si les symptômes ne sont pas trop sévères, un professionnel pourra, en début de thérapie de soutien, aider le malade à se remémorer les événements qui se sont produits et les émotions qu'il a ressenties durant un épisode aigu, de façon à ce qu'il puisse surveiller et reconnaître les signes avant-coureurs des troubles. Dans tous les cas, la thérapie de soutien est axée sur l'acquisition de certaines compétences telles que l'auto-administration des médicaments, l'acquisition des compétences nécessaires pour mener une vie sociale, la tenue d'un budget et la recherche d'emploi. Idéalement, on devrait s'efforcer d'établir des liens les plus étroits possibles entre les programmes pour patients hospitalisés et les programmes communautaires pertinents afin d'assurer une continuité dans les soins fournis au malade. Électrochocs Au fil des années, le recours à l'électrochoc a soulevé passablement de controverse. Utilisée pour la première fois en 1938, cette méthode thérapeutique a depuis subi de nombreuses améliorations. Aujourd'hui, on endort le patient et on lui administre un relaxant musculaire. On provoque ensuite une crise chez le malade en faisant passer un faible courant électrique au moyen de deux électrodes fixées aux tempes du patient. L'électrochoc s'est révélé une méthode thérapeutique très efficace en cas de dépression. On l'utilise également à l'occasion dans le cas de patients souffrant d'épisodes dépressifs associés à un trouble bipolaire (psychose maniaco-dépressive). Bien que son utilité semble plutôt limitée dans le cas de la schizophrénie, cette méthode est parfois appliquée à des patients potentiellement dangereux qui ne réagissent pas à la médication. En 1985, le Electro-Convulsive Therapy Committee, comité interdisciplinaire mis sur pied par le ministère de la Santé de l'Ontario, a recommandé dans son rapport qu'on continue de permettre aux personnes consentantes d'avoir accès à cette méthode thérapeutique, à condition de prendre des dispositions spéciales afin d'en rendre l'utilisation la plus sûre possible. Mais cette technique est maintenant beaucoup controversée sous prétexte d'être torturante pour le malade est trop douloureuse. De plus, les électrochocs ne sont jamais appelés « traitements de choc » par ceux à qui cela rapporte. Le mot « choc » contient trop de connotations menaçantes bien qu’exactes. Les psychiatres sont plus enclins à leur donner un nom rassurant, tel que « sismothérapie » ou « électroconvulsivothérapie » afin d’éviter toute réaction négative. Ils vous diront ouvertement qu’ils ne savent pas comment cela « marche », et ils sont incapables d’expliquer scientifiquement ce qui les a amenés à conclure que c’est une bonne idée de détruire les cellules de votre cerveau. La procédure est simple et rapide. Le patient ne doit ni boire ni manger quatre heures ou plus avant la procédure, pour éviter les vomissements pendant la séance. Une demi-heure avant, on administre de l’atropine, ce qui réduit les sécrétions dans la cavité buccale et dans les voies respiratoires. Ceci diminue les risques d’étouffement ou autres complications qui se présenteraient si le patient avalait sa salive. Les dentiers, bijoux et accessoires dans les cheveux sont enlevés pour éviter les blessures pendant les convulsions. Puis la personne est placée sur un lit. Sur un chariot près du lit sont placés des instruments d’urgence comme un défibrillateur pour redémarrer le cœur en cas d’arrêt cardiaque. Une gelée est alors appliquée aux tempes du patient pour améliorer la conductivité et éviter les brûlures. On injecte un anesthésiant dans la veine pour endormir le patient. Puis on lui administre un relaxant musculaire, ce qui provoque un arrêt de virtuellement toute activité musculaire. Le patient sera branché à un respirateur artificiel jusqu’à ce qu’il recommence à respirer par lui-même après la procédure. On lui met un ouvre-bouche de caoutchouc dans la bouche pour l’empêcher de se casser les dents ou de se mordre la langue. Enfin, les électrodes sont placées sur ses tempes. On appuie sur un bouton qui envoie un courant de 180 à 460 volts dans le cerveau, d’une tempe à l’autre (électrochoc bilatéral) ou du front à l’arrière de la tête sur un seul côté (électrochoc unilatéral). Ceci provoque une violente convulsion de longue durée identique à une crise d’épilepsie. Les relaxants musculaires masquant les réactions normales du corps, le psychiatre qui administre les électrochocs attend de voir les doigts de pieds s’agiter ou se recroqueviller pour s’assurer que le choc a « marché ». Lorsque ce signe n’apparaît pas, il arrive que l’on administre plusieurs chocs électriques d’affilée jusqu’à obtention de l’effet désiré. La procédure entière prend entre cinq et quinze minutes. On estime que cela rapporte environ trois milliards de dollars par an à l’industrie psychiatrique. La plupart des patients reçoivent un total de six à douze électrochocs en un traitement : un par jour, trois fois par semaine. Mais beaucoup reçoivent plus d’une série de traitements parce qu’ils ne ressentent jamais de soulagement permanent. Aux États-Unis, cela peut augmenter le revenu annuel d’un psychiatre d’environ 27 000 dollars. L’American Psychiatric Association (APA) [Association américaine de psychiatrie] a estimé que plus de 88 600 personnes reçoivent des électrochocs tous les ans aux États-Unis, et que le nombre total de traitements s’élève à 260 000. Cependant, ce chiffre n’est qu’une estimation, fondée sur des statistiques de l’APA vieilles de plus de quinze ans. Il semble que les psychiatres n’aient aucun désir de contrôler cette pratique qui, chaque année, estropie socialement des centaines de milliers de personnes. Des articles de quotidiens datant de 1993 indiquent que les Américains pourraient être jusqu’à 110 000 par an à subir des électrochocs. Le but des traitements de choc est de créer des lésions cérébrales. Comme l’explique le Dr Michael Chavin, « une onde de choc traverse le cerveau, qui décharge alors de l’énergie de façon extrêmement désordonnée. Ceci augmente le métabolisme à un niveau très élevé et prive le cerveau d’oxygène, ce qui peut en fait détruire des cellules du cerveau ».16 Ces lésions cérébrales sont la cause des pertes de mémoire, de l’incapacité d’apprendre et de la désorientation spatiale et temporelle qui suivent toujours ces traitements de choc. D'un point de vu physique, voici quelques données essentielles pour comprendre le fonctionnement des électrochocs et la douleur que cela peut provoquer. La loi d'Ohm Le passage du courant dans le corps humain est régi par : U = R x I. ou mieux dans notre cas, pour savoir quelle est environ l’intensité reçu des électrochocs, la relation précédente s’écrit I = U / R avec R ~ 103 Ω La résistance électrique C'est la résistance électrique de l'organisme qui détermine le degré de sévérité des lésions organiques. Plus elle est élevée, moins les dégâts sont grands. C'est principalement la résistance du revêtement épithélial qui entre en ligne de compte. Celle-ci varie notablement en fonction de paramètres tels que son degré d'humidité, sa nature muqueuse (plus conductrice que la peau), l'âge de la personne (plus l'âge est grand, plus la résistance augmente) La surface de contact et la pression de contact avec le conducteur influent notablement sur la résistance cutanée. Plus elles augmentent, plus la résistance diminue. La durée de contact avec le conducteur détermine la quantité de courant traversant l'organisme. L'intensité L'intensité joue un rôle important dans la gravité des électrisations : - 0,02 mA induisent une fibrillation ventriculaire (FV) s'ils sont appliqués directement sur le myocarde; - 0,36 mA représentent le seuil de perception cutané du courant. - 16 mA induisent une tétanisation musculaire. - 20 mA sont responsables d'une paralysie diaphragmatique et asphyxie mécanique. - 80 mA induisent une fibrillation ventriculaire. - 200 mA sont responsables d'une asystolie. - 800 mA appliqués sur le thorax pendant une seconde peuvent entraîner le décès. La fréquence La fréquence doit être prise en considération. Le courant domestique est sinusoïdal de fréquence 50 Hz. La fréquence maximale de survenue de troubles du rythme cardiaque se situe entre 40 et 150 Hz. Le courant alternatif est plus dangereux que le continu. Il induit une dépolarisation de la membrane cellulaire responsable d'une libération d'acétyl-choline synaptique. Il en résulte une tétanie musculaire prédominant sur les fléchisseurs et responsable du "Cannot let go" des Anglo-saxons (maintien de la préhension du conducteur par la victime). 6. Conclusion Alors que la schizophrénie touche beaucoup plus de personnes qu’on imagine, il est venu le temps de rechercher des remèdes pouvant améliorer les conditions de vie d’un schizophrène. La schizophrénie ne se guérit pas, mais peut, par l’intermédiaire de neuroleptiques, être moins prononcée chez l’individu malade. A elles seules, les pilules ne font pas de miracle, car, en effet, le risque de rechute après des années de traitements est important. Pour les médecins, il n’est possible de faire que des constatations a posteriori dans le cas du schizophrène, la schizophrénie étant encore aujourd’hui une énigme. Cette forme de psychose, se divise en divers catégories ; ce qui complique le travail des scientifiques quant aux moyens thérapeutiques. Si les différentes façons d’atténuer cette maladie progressent ces dernières années, la cause de la schizophrénie n’est pas encore entièrement élucidée. On a pu constater que plusieurs facteurs jouent un rôle dans son apparition et son évolution. Par ailleurs ,les symptômes diffèrent d’un individu à un autre. La schizophrénie est donc une maladie mentale, qui est la source de nombreuses interrogations aussi bien dans le passé que dans le futur. Enfin, cette maladie qui se caractérise souvent chez les malades par des idées délirantes ou bien des hallucinations peut dans certains cas devenir très préoccupante et même amener au suicide. 7. 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Editer chez NATHAN. Octobre 1999. La pratique de philosophie de A à Z. Edition Hatier. Mars 2001 Les schizophrénies. Edition PUF de la collection « Que sais-je ? » Psychiatrie de l’adulte. Collection Abregés. Editer chez MASSON en 1984. Nous a été prêté par Marc Levy.
